Fragebogen zur Aufnahme/Wiederaufnahme in den
Schmerztherapieführer Deutschland
Die PDF Version zum Download finden Sie hier... Das PDF kann komplett am Bildschirm ausgefüllt werden Mitgliedsnummer DGS: Ich bin noch kein Mitglied habe aber Interesse!!
1. Persönliche Daten
Privatadresse:
Titel:
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Tel.:
Fax:
Email:
Geb. Datum:
Fachgebiet:
Zusatzbez.:
2. Daten zur schmerztherapeutischen Einrichtung
Dienstliche Adresse:
Praxis/Klinik:
Homepage:
Ausführliche Darstellung der Angaben im STF nur für Mitglieder mit verbandsinterner Zertifizierung (Algesiologe / Psycholog. Schmerztherapeut DGS), alle übrigen Mitglieder werden mit Kurzdarstellung abgebildet!
Öffnungszeiten:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Behindertengerecht: ja nein Art der Einrichtung:
Schmerzpraxis bzw. Psychotherapeutische Praxis
ambulante Behandlung
mit Tagesklinik
mit Belegbetten
Schmerzzentrum
Schmerzambulanz an einer Klinik
mit Bettenstation für Schmerzpatienten
Schmerzabteilung, Schmerzklinik
stationäre Behandlung
auch ambulante Behandlung
Kur-bzw. Reha-Einrichtung
nur stationär
3. Fachliche Daten Spezialisiert auf folgende Schmerzsyndrome:
Gesichtsschmerzen Herpes Zoster Kopfschmerzen Krebsschmerzen/Palliativmedizin Kreuz-/Rückenschmerzen Neuralgien Phantomschmerzen Polyneuropathien Rheumaschmerzen
Schmerzen bei Durchblutungsstörungen Schmerzen bei spinaler Spastik Schmerzen des Bewegungsapparates somatoforme Schmerzsyndrome CRPS weitere Syndrome: Schwerpunkt:
Spezialisiert auf folgende therapeutische Verfahren:
(Algesiologen) Akupunktur Autogenes Training Biofeedback Botulinumtoxin Denervationsverfahren Entzugsbehandlung Hypnose Intrathek. Baclofentherapie Pumpen-Implantation Körperorient. Psychotherapie Laser Manuelle Therapie Naturheilverfahren Pharmakotherapie
Physikalische Therapie Plexus-/Rückenmarksnahe Anästhesie Progressive Muskelrelaxion Psychosomatischen Grundversorgung Rückenmarksnahe Opioidapplikation Sympathikusblockaden Therapeutische Lokalanästhesie TENS Zentrale Stimulation Sonstige:
Schwerpunkt:
(Psychol. Schmerztherap.) Biofeedback Einzeltherapie Entspannung/Imagination Entzugsbehandlung EMDR Gesprächspsychotherapie Gruppenbehandlung Hypnose kogn. Verhaltenstherapie Körperorient. Psychother. neurolinguist. Programm. Paar-/Familientherapie Psychoanalyt. Verfahren Sonstige: Schwerpunkt:
4. Qualifikationen/Schmerzkonferenzen
Besitzen Sie die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie?
janein
Beschäftigen Sie in Ihrer Praxis eine algesiologische Fachassistenz?
Bei welcher Einrichtung/Praxis (bitte Adresse angeben)
Tel. für Patientenanmeldung:
Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Patienten-Selbsthilfegruppe? Wenn ja, mit welcher? ja nein
(Name und Kontaktadresse des Selbsthilfe-Gruppenleiters)
5. Bitte nennen Sie uns jeweils bis zu 5 Schwerpunkte Ihrer Arbeit:
Ich möchte nicht, dass meine Daten im Schmerztherapieführer Deutschland veröffentlicht werden und bin nicht mit der Weitergabe meiner Daten einverstanden.
6. Daten für unsere Mitgliederstatistik (werden nicht veröffentlicht)
An welche Adresse sollen wir Ihnen die Unterlagen der DGS zusenden? Privatadresse Praxisadresse Emailadresse Welchem Ärztekammerbereich/ bzw. KV-Bereich gehören Sie an? / Von welchem Konto sollen wir Ihre Mitgliedsbeiträge künftig abbuchen? die Kontoverbindung ist unverändert geblieben. die neue Kontoverbindung lautet: Kontonummer: BLZ: Kreditinstitut: Sind Sie Mitglied in weiteren ärztlichen Vereinigungen? DÄGfA DGFAN DGSS DMKG GGMM IASP BDA
sonstige:
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