Der Frankfurter Konsensus - Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.

DGS initiiert weltweites Aktionsprogramm zur besseren Versorgung von Schmerzpatienten Internationale Standards in der Schmerztherapie hat eine Expertenkommission am Deutschen Schmerztag 1998 in Frankfurt/M. definiert und ein weltweites Aktionsprogramm zur besseren Versorgung von Schmerzpatienten beschlossen.

Opioide, Lokalanästhetika, psychologische Schmerztherapie und die Ausbildung zum Algesiologen sind die zentralen Themen der Konsensusstatements.

Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. und Tagungspräsident des Deutschen Schmerztages 1998, hat 25 Experten aus 15 Ländern zu dieser internationalen Konsensuskonferenz eingeladen und berichtet hier über die wichtigsten Ergebnisse.

In intensiver Kommunikation wurden zwischen November 1997 und Februar 1998 unter den Experten, überwiegend Präsidenten der nationalen IASP-Chapters, Grundlagenforscher und renommierte Schmerztherapeuten, eine Bestandsaufnahme für wichtige Bereiche der Schmerztherapie erhoben und Leitlinien erstellt, die am Deutschen Schmerztag 1998 in zwei Konsensuskonferenzen abschließend diskutiert und vorgestellt wurden. Hier die wesentlichen Inhalte:

Opioide in der Schmerztherapie

Opioide sind die am stärksten wirksamen Medikamente für die meisten Schmerzformen. Ungeachtet ihrer Wirksamkeit und des völligen Fehlens von direkter Organtoxizität besteht weiterhin Unklarheit sowohl unter Ärzten als auch unter Laien, für welche Patienten diese Substanzen indiziert sind. Die Folgen: Der Versorgungsgrad für Patienten mit opioidpflichtigen Schmerzen liegt durchschnittlich unter 30 %, in Deutschland sogar unter 10 %.

Indikationen

Es besteht einstimmiger Konsens, daß sowohl Schmerzen maligner Genese wie auch Schmerzen bei Aids gute Indikationen für die Anwendung von Opioiden sind. Ebenso hilfreich sind Opioide bei der Behandlung von chronischen Schmerzen nichtmaligner Genese, da hinsichtlich der Pathoätiologie der Schmerzen kein Unterschied zwischen nicht karzinombedingten Schmerzen und karzinombedingten Schmerzen besteht.

Die Langzeitgabe von Opioiden ist bei allen Formen chronischer Schmerzen indiziert, bei denen andere Therapiemaßnahmen versagt haben und bei denen sich Opioide als wirksam erweisen.

Diese opioidpflichtigen Schmerzen schließen alle Formen chronischer Schmerzen ein, nämlich:

Nocizeptive Schmerzen wie z.B. Arthritis, Arthrose, Osteoporose

neuropathische Schmerzen mit zentralem und/oder peripherem Verteilungs-muster,

Complex Regional Pain Syndrom Typ 1 (SRD),

Complex Regional Pain Syndrom Typ 11 (Kausalgie),

gemischte Schmerzbilder wie beispielsweise "failed back surgery"
und chronische Rückenschmerzen.

Da es keine zuverlässigen Prädiktoren gibt, welche Schmerzart auf Opioide anspricht, ist es gerechtfertigt, in jedem Fall einen individuellen Behandlungsversuch mit Opioiden durchzuführen, wenn es auch Hinweise gibt, daß manche Arten von chronischen Schmerzen, wie beispielsweise neuropathische Schmerzen, weniger gut auf Opioide ansprechen.

Da die Anzahl von Patienten mit Schmerzen nichtmaligner Genese die Karzinom-Schmerzpatientengruppe bei weitem übertrifft, befindet sich hier auch das Hauptkontingent von Patienten mit opioidpflichtigen Schmerzen.

Eine wichtige Rolle spielt die aus der Grundlagenforschung bekannte Tatsache, daß unbehandelte akute Schmerzen nicht nur lang dauernde psychische Alterationen verursachen, sondern ebenso morphologische Veränderungen im Zentralnervensystem. Aus diesem Grund sollten viele akute Schmerzsyndrome zur Prävention der Schmerzchronifizierung mit Opioiden behandelt werden.

Die Indikation zur Opioidtherapie, auch bei Langzeittherapie, sollte von jedem praktizierenden Arzt gestellt werden können, vorausgesetzt er hat Zugang zu einer interdisziplinären Schmerzkonferenz.

Verfügbarkeit und Versorgung mit Opioiden

Für die oben beschriebene Mangelversorgung sind drei Hauptgründe verantwortlich:

In den meisten Ländern unterliegen stark wirksame Opioide
speziellen Verschreibungsvorschriften.

Vorurteile unter Laien und

unzureichende Ausbildung von Ärzten.

Die Mehrheit der Experten ist der Ansicht, daß Opioide überhaupt nicht unter besondere Verordnungsvorschriften fallen sollten. Zumindest sollten Opioide in Retardgalenik aus besonderen Verschreibungsverordnungen herausgenommen werden.

Die Information von Laien, Öffentlichkeit und intensive Ausbildung von Ärzten sind wichtige Aufgaben für die Zukunft, um die bestehenden Defizite abzubauen. Dies erfordert gemeinsames Handeln von allen Teilnehmern - Spezialisten, Pharmaindustrie und Politikern.

Kontraindikationen, Abhängigkeit und Toleranz

Die Experten stellten fest, daß es keine absoluten Kontraindikationen für Opioide gibt, außer einer Allergie gegen Opioide in der Anamnese. Selbst kurz oder länger zurückliegende Medikamentenabhängigkeit limitiert nicht den Einsatz von Opioiden.

Die Entwicklung von Abhängigkeit spielt bei der Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden keine Rolle, vorausgesetzt die Regeln der rationalen Pharmakotherapie werden eingehalten. Diese beinhalten die Verwendung von retardierten Opioiden und die Gabe nach festem Zeitschema mit daraus resultierenden geringen Konzentrationsschwankungen an den Opioidrezeptoren.

Unter diesen Bedingungen limitieren weder die Entwicklung einer Abhängigkeit noch eine Toleranz die Langzeitanwendung von Opioiden

Richtlinien für die Anwendung von Opioiden

Das WHO-Stufenschema hat sich weltweit als hilfreiche Richtlinie erwiesen, nicht nur für die Behandlung von krebsbedingten Schmerzen, sondern für alle Arten von Schmerzen.

Ein wesentlicher Gesichtspunkt ist, daß die exakte Schmerzanalyse auch zu Variationen dieses Schemas führen kann, z.B. zum unmittelbaren Übergehen von Stufe I auf Stufe III. Die Kombination von Opioid Analgetika mit Nichtopioid-Analgetika in Stufe II und III, wie im WHO-Stufenschema, ist generell hilfreich, aber kein absolutes Muß.

WHO-Schema Stufe IV

Die überwiegende Mehrheit (65%) der Expertengruppe plädiert für die Aufnahme einer weiteren Stufe V zu dem WHO-Stufenschema. Diese beinhaltet die zentralnervöse (intraspinale oder intrazerebrale) Opioid-Applikation.

Applikationsweg

Für die Langzeittherapie sollten orale Opioide in einer retardierten Galenik bevorzugt werden. In der Reihenfolge ihrer Wertigkeit folgen subarachnoidale Applikation, transdermale, epidurale und subcutane Gabe. Die i.m.-Bolusgabe sollte als obsolet angesehen und verlassen werden.

Zusammenfassend stellt die Expertenkommission fest:

Ungeachtet der zunehmenden Kenntnisse über den Nutzen von Opioiden für die Prävention der Schmerzchronifizierung, wie auch für die Behandlung der meisten Schmerzsyndrome, bestimmen immer noch Opiophobie (die Angst, Morphinpräparate zu benützen), Mythen und längst widerlegte Vorurteile die ärztliche und Laienmeinung und verdammen Tausende von Patienten jede Woche zu sinnlosem Leiden.

Diese Konferenz wird deshalb ein weltweites Aktionsprogramm initiieren, um die Prävention der Schmerzchronifizierung und die Verbesserung der Therapie chronischer Schmerzen zu ermöglichen.

Das Aktionsprogramm umfaßt neben exakten Erhebungen eine Vielzahl von Aktivitäten zur Aufklärung von Laien und Ärzten sowie praktische Hilfestellungen für Ärzte, um den täglichen Umgang mit Opioiden zu erleichtern und sinnlose Hemmschwellen abzubauen.

Als erster Baustein ist der Opioid-Ausweis bei der Geschäftsstelle der DGS erhältlich.

INFORMATION Opioid-Ausweis

Lokalanästhetika in der Schmerztherapie

Den Stellenwert von Lokalanästhetika in der Schmerztherapie hat die Expertenkommission evaluiert und folgende Feststellungen getroffen:

Lokalanästhetika spielen eine wichtige Rolle in der Schmerzbehandlung. Mit Hilfe von unterschiedlichen Studien konnte nachgewiesen werden, daß Patienten, die unter Allgemeinanästhesie operiert wurden, während der postoperativen Periode dann signifikant weniger Schmerzen haben und weniger Bedarf an Analgetika zeigen, wenn zusätzlich vor oder während der Operation eine Infiltration oder eine Regionalanästhesie mit einem Lokalanästhetikum angewendet wird.

In den letzten Jahren wurde eine Zunahme der Anwendung von Lokalanästhetika auch für die Behandlung von chronischen Schmerzen registriert.

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sind mit die wichtigsten Anwendungen von Lokalanästhetika folgende:

1. Wiederholte Leitungsanästhesien mit oder ohne Steroidzusatz in Höhe der Spinalwurzel reduzieren die Spontanaktivität bzw. das Feuern des Ganglions als Reaktion auf eine Verletzung oder eine mechanische Irritation der Nervenwurzel.

2. Auch wiederholte intravenöse Infusionen von Lokalanästhetika, insbesondere mit Lidocain, vermindern neuropathischen Schmerz.

3. Patienten, deren Schmerzen durch eine spinal applizierte Dauerbehandlung mit Opioiden nicht ausreichend gelindert werden können, oder bei denen Toleranz auftritt, erfahren bei Zugabe von niedrig dosierten Lokalanästhetika oft Schmerzlinderung.

4. Bei Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen tragen wiederholte Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetika entscheidend zur Verbesserung der peripheren Durchblutung bei.

5. Wiederholte Leitungsanästhesien bei Patienten mit komplexen regionalen Schmerzsyndromen von Typ 1 und 2 (Sympathische Reflexdystrophie und Kausalgie) ermöglichen erst die aktivierende physiotherapeutische Behandlung des betroffenen Gliedes, so daß Funktionseinbußen und Osteoporose verhindert werden können.

6. Es gibt bisher keine validen Daten, die allgemeine Richtlinien für die Frequenz oder zahlenmäßige Begrenzung von Regionalanästhesien bei spezifischen Schmerzsyndromen erlauben würden.

7. Die Anwendung von Lokalanästhetika sollte einen Teil eines integrierten schmerztherapeutischen Konzeptes darstellen.

Der vollständige Text des Frankfurter Konsensus wird viersprachig (deutsch, englisch, französisch und spanisch) publiziert werden. Hierin sind auch die weiteren Konsensusstatements zur psychologischen Schmerztherapie und zur Aus- und Weiterbildung in der Schmerztherapie enthalten.

GERHARD MÜLLER-SCHWEFE, Göppingen