Nummer 03
9. März 2005
Presse-Mitteilung
Wenn jede Bewegung weh tut

Schmerzen im Bewegungssystem, an denen in Deutschland etwa zwölf Millionen Menschen leiden, sind ein Fokusthema des Deutschen Schmerztages 2005. Inzwischen wissen die Experten, dass es mit Krankengymnastik alleine in solchen Fällen nicht getan ist. Das A und O der Behandlung ist eine gute Schmerztherapie, die den Betroffenen dabei hilft, in Bewegung zu kommen. Nur so lässt sich der Teufelskreis aus Schmerz und Bewegungsmangel durchbrechen.

Bewegungsschmerzen sind häufig. In Deutschland leiden etwa 15 bis 16 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen, etwa drei Viertel davon, schätzungsweise 12 Millionen, haben Bewegungsschmerzen. Dabei handelt es sich zum einen um Schmerzsyndrome, die ihren Ursprung in Störungen des Bewegungssystems, in Gelenken, der Wirbelsäule, in Muskeln und Bändern haben. Umgekehrt verursachen aber auch Schmerzsyndrome mit anderen Ursachen Veränderungen und Schmerzen im Bewegungssystem – beispielsweise durch Fehlhaltungen. Darum steht der Bewegungsschmerz im Mittelpunkt des Deutschen Schmerztages, der vom 10. bis 12. März 2005 im Congress Center Messe Frankfurt stattfindet.
Der Schmerz kann verursacht werden von entzündlichen und degenerativen Erkrankungen, von funktionellen Störungen und psychischen Ursachen. »Entsprechend vielfältig müssen der diagnostische Zugang und das therapeutische Spektrum sein«, betont Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Deutschen Schmerztages. Darum diskutieren die rund 2000 Teilnehmer auf der Tagung die ganze Palette der therapeutischen Strategien – von Medikamenten über Bewegungs- und Verhaltenstherapien, Biofeedback, Akupunktur bis hin zur Hypnotherapie. Denn sicher ist, dass es die alleinige Therapiemethode oder gar eine Wunderpille, die jeden Schmerz kuriert, nicht gibt und wohl auch niemals geben wird.
Früher wurden Patienten mit Bewegungsschmerzen häufig nur zur Krankengymnastik geschickt. Inzwischen wissen die Experten, dass Gymnastik ohne Schmerztherapie eher kontraproduktiv ist. Wenn Schmerzen verhindern, dass die Patienten die Übungen machen können, sind alle Bemühungen vergeblich. Müller-Schwefe: »Das A und O ist eine gute Schmerztherapie. Das belegen unsere Untersuchungen an Reha-Patienten.«
Grundsätzlich ruht die Behandlung chronischer (Bewegungs-)Schmerzen daher auf vier Säulen:
Die Chronifizierung von Schmerzen verhindern. Durch eine frühzeitige Behandlung können »Lernprozesse« vermieden werden, die zur Ausbildung eines so genannten Schmerzgedächtnisses führen. Hat sich dieses erst einmal gebildet, reagiert das Nervensystem selbst bei leichten Reizen mit heftigen Schmerzsignalen. Sind die Schmerzen bereits chronisch, müssen Ärzte versuchen, das Gelernte durch neue, positive Lernprozesse zu »überschreiben«.
Die körpereigene Schmerzkontrolle stärken. Der Körper besitzt ein eigenes Schmerzhemmsystem. Dieses arbeitet unter anderem mit Endorphinen, Verwandten des Morphiums, und mit körpereigenem Cannabinoiden. Serotonin spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Diese körpereigene Schmerzhemmung versucht die Schmerztherapie mit Medikamenten und psychologisch-verhaltensmedizinischen Methoden, zu stärken.
Gestörte Körperfunktionen verbessern. Haben Patienten Schmerzen, schränken diese die Beweglichkeit ein. Bewegungsarmut sorgt dafür, dass Muskeln schwächer werden und andere sich verkürzen. Auch die Gelenke »rosten« und werden in ihrer Funktion beeinträchtigt, wenn sie nicht regelmäßig bewegt werden. Darum ist eine Bewegungstherapie unverzichtbar.
Die soziale Isolation durchbrechen. Schmerzpatienten ziehen sich oft aus dem sozialen Leben zurück, sie sind niedergeschlagen, depressiv und glauben, dass es für sie keine Hilfe mehr gibt. Schmerztherapeuten sprechen hier von einem schmerzbedingten Psychosyndrom. Die Reintegration in das soziale Leben ist deshalb ebenfalls ein wichtiges Standbein der Schmerztherapie. Selbsthilfegruppen können den Weg ins Leben zurück deutlich erleichtern.
Der Einsatz von NSAR und Coxiben fordert kritisches Abwägen. Nach der weltweiten Rücknahme von Rofecoxib (Vioxx) haben die Arzneimittelbehörden in den USA und Europa den Meinungsbildungsprozess zum Einsatz der Coxibe und NSAR weitestgehend abgeschlossen, selbst wenn formale Entscheidungen in den USA beispielsweise noch ausstehen. Fazit der Experten: Alle Coxibe haben wahrscheinlich unerwünschte Nebenwirkungen auf Herz und Hirn, allerdings in unterschiedlichem Ausmaß und abhängig von der Dosis sowie der Dauer der Einnahme. Was die Beurteilung der Risikoprofile erschwert, ist nach Aussagen der Experten der Mangel an wissenschaftlichen Untersuchungen.
Da die Medikamente – im Vergleich zu älteren nicht-steroidalen Entzündungshemmern wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen – seltener und weniger schwere Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt verursachen, fällt die Nutzen-Risiko-Bewertung nach wie vor zu Gunsten der Coxibe aus. Allerdings wird der Einsatz der Mittel , durch Warnhinweise und Kontraindikationen eingeschränkt. Sowohl in den USA als auch in Europa sollen die Coxibe nicht mehr von Patienten genommen werden, die an Durchblutungsstörungen des Herzens leiden oder bereits einen Schlaganfall hatten. Zur Vorsicht raten die Behörden auch bei Patienten mit erhöhtem Risiko für solche Erkrankungen.
Der Bannstrahl der Experten trifft indes nicht nur die Coxibe: Deutlich wurde bei der Anhörung, dass sich die Forscher mittlerweile nicht mehr sicher sind, ob nicht auch manche scheinbar „bewährten“ NSAR das Risiko für Herzkreislauferkrankungen erhöhen. Langzeitstudien wie jene mit den Coxiben gab es bei diesen nämlich nie.
»Ärzte und Patienten müssen also in der Zukunft die für den individuellen Fall risikoärmste Therapie suchen und mit den Substanzen kritischer umgehen. Denn jedes wirksame Medikament hat Nebenwirkungen«, erklärt Privatdozent Dr. Michael Überall, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie. »Zunächst muss der Arzt prüfen, ob der Schmerz eines Patienten überhaupt eine medikamentöse Therapie benötigt und – wenn ja – ob er den Einsatz von Entzündungshemmern erfordert«, erklärt Überall. Sind Entzündungshemmer nötig, müssen die Riskofaktoren des Patienten geprüft werden. Schließen diese eine entzündungshemmende Therapie aus, gilt dies sowohl für Coxibe als auch für NSARs. Überall: »In diesem Fall muss man den Einsatz von Opioiden erwägen.« Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis kann eine Basistherapie den Bedarf an Coxiben oder NSARs reduzieren.
Ein neues Mass für den Erfolg: Individuelle behandlungsziele. Inzwischen überprüfen die Schmerzmediziner ihre Methoden, mit denen sie den Erfolg einer Therapie bestimmen. In klinischen Studien wird bislang die Halbierung der Schmerzintensität bei chronischen Schmerzen als bedeutsam angesehen.
Doch welche Schmerzintensität hält ein Patient für subjektiv erträglich, d.h. welche Schmerzreduktion ist das Ziel des Patienten? »Wenn wir Schmerz als subjektives Gefühl messen, müssen wir analog auch jene individuellen und subjektiven Behandlungsziele erfassen, die ein Patient erreichen will«, betont Müller-Schwefe. Diese Frage nach den individuellen Behandlungszielen (IBZ) eines Patienten ist darum seit einigen Jahren Bestandteil des Schmerzfragebogens der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, den jeder Patient zu Beginn einer Behandlung ausfüllt. Die Antwort nutzen die Spezialisten, um mit dem Patienten gemeinsame Ziele zu vereinbaren und zu überprüfen.
Untersuchungen belegen, dass sich das individuelle Behandlungsziel der Patienten von den standardisierten Zielen der Forschung unterscheidet. Der Vergleich zwischen individuellen und standardisierten Behandlungszielen in einer Studie mit 5000 Patienten zeigt, dass nur bei 17 Prozent der Patienten die 50-prozentige Schmerzreduktion auch dem individuellen Behandlungsziel entspricht. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten (82,7%), die das standardisierte Behandlungsziel erreichten, stimmte dieses keineswegs mit dem persönlichen Therapieziel überein. »Diese Diskrepanz bedeutet«, so Müller Schwefe, „dass die bislang üblichen standardisierten Behandlungsziele nur für einen Bruchteil der Patienten mit chronischen Schmerzen überhaupt relevant sind.“ Dies könnte erklären, warum Therapien, die sich in Studien als hochwirksam erweisen, im Alltag häufig von den Patienten weniger gut beurteilt werden.

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