SCHMERZTHERAPIE 1 / 2006 - Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.

SCHMERZTHERAPIE 1 / 2006

Diese Datei wurde für Suchmaschinen generiert!
Wenn Sie die Zeitung lesen wollen öffnen Sie bitte das folgende PDF....

SCHMERZTHERAPIE 1 / 2006

Editorial

Hat Schmerztherapie Zukunft? ..... 2

Pharmakotherapie

Defined Daily Doses ..................... 3

DRG-System

Schmerztherapie und Palliativme-dizin unter DRG-Bedingungen ...... 5

EBM 2000plus

Die Zukunft der Schmerztherapie!? ....................... 8

Integrierte Versorgung

Vertrag zur Palliativversorgung in Wiesbaden-Taunus „unter Dach und Fach“! .................................... 9

Palliativmedizin

Notfallsituationen in der

Palliativmedizin ........................... 10

Der Deutsche Schmerztag 2006

Wenn das Bein schmerzt ............ 12

Mit Biofeedback gegen

Kopfschmerzen ........................... 13

Trance in der Schmerztherapie – weshalb, wozu, für wen? ............ 14

Wie Gene die Schmerztherapie

beeinflussen ................................ 16

Botulinumtoxin beim myo-

faszialen Schmerzsyndrom ......... 18

Ärztliches Berufsrecht

Neue Kooperations- möglichkeiten ............................. 20

Schmerz im Krankenhaus

Die orale patientenkontrollierte Analgesie .................................... 22

DGS-Veranstaltungen ............... 24

Schmerzkonsil .......................... 25

Kasuistik

Neuropathische Schmerzen ....... 27

Die Zukunft der Schmerztherapie

Der Deutsche Schmerztag 2006

www.dgschmerztherapie.de

ISSN 1613-9968

Editorial

Hat Schmerztherapie Zukunft?

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

„Die Zukunft der Schmerztherapie“ ist das zentrale Thema des Deutschen Schmerztages 2006.

„Hat Schmerztherapie Zukunft in Deutschland?“ möchte man fragen angesichts der zahlreichen Horrormeldungen aus dem ganzen Land. Wie schon im Vorfeld der Einführung des EBM 2000plus von unserer Gesellschaft angeprangert hat dieses neue Leistungsverzeichnis viele schmerztherapeutische Einrichtungen in existenzielle Nöte gebracht.

Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen

KBV trickst mit Statistik

Die Fakten lassen sich auch nicht durch Zahlenspiele der Kassenärztlichen Bundesvereinigung schönrechnen. Die Tatsache, dass die Krankenkassen insgesamt mehr Geld für die schmerztherapeutische Versorgung ausgegeben haben als im Vorjahres-Vergleichsquartal belegt nur, dass die Primärkassen, die in vielen KVen bisher schmerztherapeutische Versorgung als kostenlose Zugabe von Ärzten entgegengenommen haben, jetzt anfangen, für schmerztherapeutische Versorgung Geld auszugeben – eine ausreichende Honorierung lässt sich hieraus nicht ableiten.

KBV-Berechnung fehlerhaft

Die angebliche betriebswirtschaftliche Berechnung des EBM 2000plus hat, wie ein Gutachten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung feststellt, selbst für größere Arztgruppen nicht stattgefunden, geschweige denn für Schmerzpraxen. Die zugrunde gelegten Daten aus verschiedenen Quellen sind schlicht und einfach eine statistische Mogelpackung. Der zugrunde gelegte Punktwert von 5,11 Cent ist nirgends in der Republik realisiert. Durch floatende Punktwerte haben alle vorausgegangenen EBM-Berechnungen bereits eine Abwertung um 25% – 40% erfahren.

Versorgung bricht flächen- deckend zusammen

Die vorhersehbare Konsequenz ist, dass in vielen Kassenärztlichen Vereinigungen Schmerztherapie nur noch eingeschränkt oder überhaupt nicht mehr verfügbar ist. In Brandenburg sehen die Schmerztherapeuten keine wirtschaftliche Grundlage mehr für ihre Tätigkeit und schicken Patienten zum Hausarzt zurück. In Berlin haben schmerztherapeutisch tätige Ärzte nach offiziellen Angaben der KV Berlin ein Minus von 30% erwirtschaftet, eine Größenordnung, die auch hier die schmerztherapeutische Versorgung auf dieser Basis in Zukunft unmöglich macht.

Sicherstellungsauftrag wird zum Bumerang

Der in Zeiten der Vollbeschäftigung und voller Kassen komfortabel zu erfüllende Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen wird nun zum Bumerang. 30% – 40% aller Leistungen werden in allen Versorgungsbereichen auf Kosten der Ärzte erbracht: Die Krankenkassen und ihre Versicherten kaufen ein, ohne zu bezahlen. (Eine offizielle Bedarfsplanung der Schmerztherapie hat es bisher ohnedies in keiner einzigen KV gegeben.)

Kassenärztliche Bundesvereinigung und Kassenärztliche Vereinigungen halten an der Fiktion der globalen Versorgung („alles ist bezahlt“) fest und verbrämen sie durch floatende Punktwerte.

So können Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung jetzt unisono proklamieren, die schmerztherapeutische Versorgung sei flächendeckend sichergestellt, selbst wenn unter den aktuellen Bedingungen weder die allgemeine noch die spezielle Schmerztherapie kostendeckend erbracht werden kann.

Masse statt Klasse?

Wie wenig ernst es diesen Gremien mit der in § 135 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung) eingeforderten Qualität in der Schmerztherapie ist, zeigt die flächendeckend zugestandene Ausweitung der genehmigten Fallzahlen auf 500, 600, 700 und mehr Fälle pro Arzt und Quartal. Leider ist diese Mengenausweitung Wasser auf die Mühlen der Kassen, die immer gesagt haben, wenn man derartige Leistungen bei derart vielen Patienten erbringen kann, müssen und können diese Leistungen nicht höher bewertet sein.

So erleben wir jetzt die groteske Situation, dass Krankenkassen allgemeine Schmerztherapie einkaufen und sie mit Qualitätskriterien der spezialisierten Schmerztherapie hinterlegen.

Regionale Besonderheiten

Bis heute (Mitte Februar) hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung die im März 2005 zugesagten umgehenden und rückwirkenden Nachbesserungen des EMB 2000plus im Bereich der Schmerztherapie verweigert. Deshalb war es unerlässlich, wenigstens auf regio-naler Ebene in direktem Kontakt mit Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen zu versuchen, die schlimmsten Auswirkungen des EMB 2000plus über regionale Vereinbarungen abzufedern. Bezeichnenderweise konnten dort (Nordwürttemberg) die besten Übergangsbedingungen erzielt werden, wo die Schmerztherapeuten sich seit Jahren zu einer strikten Mengenbegrenzung bei qualitätsgesicherter Schmerztherapie verpflichtet hatten.

EBM 2000plus – Schrecken ohne Ende?

Das erklärte Ziel des EMB 2000plus, für ärztliche Leistungen kalkulierbare Eurobeträge festzulegen, wurde bravourös verfehlt. Stattdessen erweisen sich nun „betriebswirtschaftliche Berechnungen“ als nicht stichhaltig, re-gionale Honorarverteilungsmaßstäbe konterkarieren den Anspruch auf eine bundeseinheitliche Bezahlung für vergleichbare Leistungen. Dies ist umso fataler, als die geplante Ablösung des EBM 2000plus durch diagnosebezogene Fallvergütung (DRG) nicht Anfang 2007 eingeführt wird, sondern gerade um zwei Jahre verschoben wurde. Trotzdem möchte ich Sie dringend bitten, sich mit dieser neuen Vergütungsform auseinander zu setzen. Uwe Junker, Alexander Schleppers und Reinhard Thoma zeigen in ihrem Beitrag (Seite 5–7) auf, welche Gesichtspunkte in Zukunft bestimmend sein werden für die Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen. Dringend möchte ich Sie alle bitten, hier mit unseren Fachgesellschaften zusammen- zuarbeiten, damit wir in 2 ½ Jahren nicht ein ähnliches Desaster erleben wie mit dem EBM 2000plus. Eine von der Firma Grünenthal unterstützte und dem IGES-Institut durchgeführte Studie hat gerade ergeben, dass die bestehenden Schmerzdiagnosen des ICD-10 völlig unzulänglich sind und weder die schmerzbedingte Beeinträchtigung der Patienten noch den Umfang der daraus abzuleitenden Therapiemaßnahmen widerspiegeln. Dies wird aber entscheidend für die Vergütungsform der Zukunft sein.

Integrationsverträge – ein Rettungsanker?

Neue Versorgungsformen wie Integrationsverträge werden im Rahmen des Deutschen Schmerztages eine wesentliche Rolle spielen. Über den ersten umfassenden Vertrag zur integrierten Palliativersorgung in Hessen berichtet Thomas Nolte in diesem Heft (Seite 9).

Zukunft der Schmerztherapie in Praxis und Klinik

Der Deutsche Schmerztag 2006 wird selbstverständlich die zukünftige Schmerztherapie in einem gesundheitspolitisch schwierigen Umfeld in zahlreichen Veranstaltungen thematisieren. Darüber hinaus aber stehen Fragen der wissenschaftlichen Entwicklung der Schmerztherapie wie auch der Versorgungsformen der Zukunft und relevante Therapieverfahren im Zentrum dieses Kongresses.

Informationen zu einigen Highlights finden Sie in diesem Heft, so zum Beispiel in dem Beitrag Pharmakogenetik in der Schmerztherapie von Ulrike Stamer (S. 16), Hypnose und Trance in der Schmerztherapie von Hanne Seemann (S. 14), Verfahren wie Biofeedback von Rüdiger Schellenberg (S. 13) und Botulinumtoxin von Uwe Kern (S. 18).

Besonders empfehlen möchte ich Ihnen auch den Beitrag von Michael Überall zum Verständnis der durchschnittlichen Tagesdosen (S. 3). Da sich diese epidemiologisch wichtige Größe zu einem Damoklesschwert über dem Verordnungsverhalten von Ärzten zu entwickeln droht, lohnt es sich, hier gut informiert zu sein.

Schmerztherapie hat Zukunft

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

mehr denn je muss sich Medizin und medizinische Versorgung in Zeiten klammer Kassen am Versorgungsbedarf von Patienten und nicht nur an überkommenen Fachgebietsgrenzen orientieren. 40% aller Patienten in der Allgemeinpraxis leiden unter chronischen Schmerzen, in einzelnen Fachgebietspraxen sind dies bis zu 60%, in schmerztherapeutischen Schwerpunkteinrichtungen 100%. Eine abgestufte Versorgung dieser Patienten, die sich in Forschung, Lehre und Leistungsverzeichnissen widerspiegelt, wird nur durch ein gemeinsames Auftreten aller Beteiligten möglich sein. Besonders wichtig und wertvoll ist in diesem Zusammenhang sicher das gemeinsame Engagement und Auftreten unserer Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie mit unserer Partnergesellschaft DGSS sowie dem Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie. Wie das aktuelle EBM-Desaster einmal mehr beweist, ist die Verankerung eines Facharztes für Schmerztherapie und Palliativmedizin hierfür eine wesentliche Voraussetzung.

Lassen Sie uns in diesem Sinne alle Kräfte bündeln und gemeinsam darauf hinwirken, dass Schmerztherapie Zukunft hat.

Ich freue mich auf die gemeinsamen Tage mit Ihnen in Frankfurt und grüße Sie herzlich

Ihr

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe

Präsident

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

Bildarchiv Müller-Schwefe

Ärztedemonstration in Berlin

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Defined Daily Doses

Neuestes (Lieblings-)Instrument der Verordnungsregulierung sind die sog. „Defined Daily Doses“(DDD), mit denen Therapeuten aller Fachrichtungen landauf und landab mit dem Ziel einer Beschränkung der Arzneimittelausgaben konfrontiert werden. Was DDDs für die Arzneimitteltherapie und die Schmerztherapie bedeuten, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, DGS-Regionalzentrum Nürnberg.

Michael Überall, Erlangen

Mit der Umsetzung des GMG haben sich die Beziehungen zwischen Patienten, Krankenkassen, Ärzten und Kassenärztlichen Vereinigungen grundlegend geändert. Nach Auffassung des Gesetzgebers führte die ärztliche Therapiefreiheit zu schwer wiegenden Fehlentwicklungen und einem komplexen Dickicht von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Die ärztliche Therapiefreiheit (insbesondere bei der Arzneimittelverordnung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen) wurde als wesentlicher Kostentreiber im Gesundheitssystem identifiziert.

Unter kreativer Nutzung immer komplexerer Leit- und Richtlinien, aber auch durch die Entwicklung immer komplexerer Überwachungsinstrumente werden die Freiheiten ärztlichen Handelns am Patienten zunehmend eingeschränkt und der Arzt als (Haupt-)Verursacher unwirtschaftlicher Verordnungen von Arzneimitteln zur Rechenschaft gezogen.

Definition

Bei der „Defined Daily Dose“ (DDD) handelt es sich um eine technische Maßeinheit, die im Rahmen der ATC-Klassifikation* vom WHO Collaborative Centre for Drug Statistics Methodology berechnet wird. Die DDD gibt die angenommene mittlere Tagesdosis bei Erwachsenen für ein Medikament und deren Hauptindikation an. Primär dienen DDDs der Erhebung pharmakoepidemiologischer Daten bzgl. a) Verkaufs-/Abgabestatistik bestimmter Subs-tanzen, b) patientenbasierter Informationen zu Demographie, Therapiedauer, Nebenverschreibungen, Indikationen, Morbidität und Komorbidität, Outcome, c) Verordnungszahlen auf der Ebene des Gesundheitssystems oder von Krankenhäusern bzw. Praxen. Dabei erlaubt das ATC/DDD-System durch die standardisierte Gruppierung von Substanzen vergleichende Arzneimittelanwendungsbeobachtungen auf regionaler, nationaler und internationaler Ebene. Besondere Vorsicht ist bei Medikamenten mit unterschiedlichen Dosierungsempfehlungen bei gleicher Indikation (z.B. in Abhängigkeit von der Erkrankungsschwere), bei Substanzen mit unterschiedlichen Indikationen (und damit meist auch unterschiedlichen Dosierungen) und beim Vergleich von Wirkstoffen einer Substanzgruppe mit unterschiedlichen Darreichungsformen (z.B. intravenös vs. intramuskulär vs. subkutan vs. oral vs. rektal vs. transdermal) angezeigt.

Sinnvoll für die Epidemiologie

Bezüglich der Nutzung der DDDs zur Überprüfung bzw. Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen weist die WHO bereits vorbeugend darauf hin, dass es sich bei den DDDs um rein rechnerische/statistische Größen handelt, die nicht mit einer therapeutischen, empfohlenen oder verschriebenen Dosis verwechselt werden dürfen, sondern ausschließlich für Zwecke der epidemiologischen Arzneimittelverbrauchsforschung entwickelt wurden. Die Nutzung der DDDs für internationale, nationale oder regionale Preisvergleiche wird von der WHO klar als „Missbrauch der Methode“ verurteilt.

Entsprechende Hinweise finden sich in den vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung im Jahre 2004 herausgegebenen Richtlinien für die ATC-Klassifikation und die DDD-Festlegung:

„Die Verwendung der ATC-Klassifikation mit definierten Tagesdosen dient der Erleichterung von Vergleichen zwischen Arzneimitteln und gewährleistet für alle Hersteller und Präparate einen einheitlichen Bezug für die Angabe von Tagestherapiekosten. Dabei dienen die Tagesdosenangaben als Hilfsgröße, die nicht notwendigermaßen die empfohlene zugelassene oder die im individuellen Fall angewendete Dosierung eines Arzneimittels wiedergibt. Dies gilt entsprechend auch für die auf dieser Basis errechneten Tagestherapiekosten. Die auf diese Weise ermittelten Tagestherapiekosten sind eine grobe Hilfsgröße. Eine abschließende Bewertung über die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels im Sinne von gesetzlichen Vorgaben für die gesetzliche Krankenversorgung stellen sie nicht dar. Die auf der Basis der DDD berechneten Tagestherapiekosten sind somit auch nicht Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Verordnungsweise aufgrund von Vorgaben des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.“

Ungeeignet für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zunehmend werden nun jedoch von den Organen der ärztlichen Selbstverwaltung (KV), aber auch von den leistungserstattenden Krankenkassen DDD-Kalkulationen genutzt und als Grundlage einer Bewertung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen herangezogen. Dieses Vorgehen spiegelt den Zwang der beteiligten Institutionen wider, der „Explosion der Kosten“ im Gesundheitssystem regulativ entgegenzuwirken, und bedeutet eine weitere Einschränkung der ärztlichen Behandlungsfreiheit.

Da methodisch einwandfreie – und dann auch sinnvolle (!) – Preisvergleiche nur dann durchzuführen sind, wenn die zu vergleichenden Produkte nicht nur hinsichtlich der qualitativen und quantitativen Zusammensetzung ihrer Inhaltsstoffe, Darreichungsformen und Packungsgrößen vollkommen identisch sind, sondern auch bzgl. ihrer jeweiligen Zulassungen und ihrem Einsatz im klinischen Alltag, kommen zunehmend alternative/einfachere Vorgehensweisen zum Einsatz. Dabei ist das Konzept der DDD das aktuell gebräuchlichste Maß für die Standardisierung einer Arzneimittelmenge.

Neben den offensichtlichen medizinischen Problemen, die sich bei der Bewertung von Arzneimittelverordnungen aufgrund von statistischen Kennzahlen wie den DDDs ergeben (d.h. der fehlenden Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten, der individuellen Dosierung, den unterschiedlichen Darreichungsformen, den geltenden Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften etc.), unterliegt auch das Verfahren der DDD-Berechnung zahlreichen Limitierungen, die den gegenwärtig praktizierten breiten Einsatz zusätzlich infrage stellen. (So beruhen DDD-Berechungen z.B. auf Mischkalkulationen des Gesamtangebotes einzelner Hersteller bzgl. einer bestimmten Substanz und gehen in ihrer Umsetzung hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsbewertung einzelner Ärzte nicht auf deren tatsächliches Vorgehen ein etc.)

Fehlkalkulationen vorprogrammiert

Diese Differenz zwischen den mathematisch errechneten DDDs und den ärztlicherseits tatsächlich verordneten „Prescribed Daily Doses“ (PDD) wird bei den gegenwärtig praktizierten Wirtschaftlichkeitsbewertungen nicht berücksichtigt! Dies steht in krassem Widerspruch zu den aktuellen Empfehlungen des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), welches bei Kenntnis einer Differenz zwischen „prescribed“ und „defined“ DDs eines Therapeuten obligat eine entsprechende Berücksichtigung dieses Umstandes bei der Interpretation des Arzneimittelverbrauchs fordert.

Das eigentliche methodische Problem derartiger Vorgehensweisen wird bei einem Vergleich der von der WHO errechneten allgemeinen theoretischen DDDs und der in Deutschland tatsächlich eingesetzten DDDs (berechnet auf der Basis der von IMS Health für das 1. Halbjahr 2005 erfassten Abgabemengen) für verschiedene WHO-Stufe-3-Opio-ide (Tabelle 1).

Auch aus schmerztherapeutischer Sicht eignen sich DDDs nicht für rational begründete Preisvergleiche oder zur Wirtschaftlichkeitsbeurteilung von Arzneimittel-/Analgetikaverordnungen. So werden z.B. bzgl. des in der Tabelle vorgelegten Sachverhaltes behandlungsbedingte und für die Medikamentenauswahl wirklich relevante Faktoren wie die Berücksichtigung von Schmerzstärke, Schmerzursache und Behandlungsziel völlig vernachlässigt, sind die miteinander verglichenen Dosierungen der einzelnen Wirkstoffe nicht dosisäquivalent und werden Leitlinienempfehlungen der Fachgesellschaften für den adäquaten Einsatz von Opioidanalgetika nicht berücksichtigt.

Fazit

Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass DDDs eine abstrakte/technische Größe für die statistische Mengenberechnung zur Vergleichbarkeit der Medikamentenanwendung zwischen Gruppen auf der Basis internationaler Absprachen darstellen. In Verbindung mit der ATC-Klassifikation sind sie eine wertvolle Bereicherung pharmakoepidemiologischer Verfahren zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit und ermöglichen die Erstellung vergleichender Arzneimittelkataloge.

DDDs sind jedoch keine gesundheits-ökonomisch nutzbaren Instrumente, sie bilden weder tatsächlich verordnete Dosierungen ab noch reflektieren sie medizinische oder pharmazeutische Parameter, die vergleichende Rückschlüsse auf die Effizienz oder die ökonomische Bedeutung (Kosten) einzelner Wirkstoffe erlauben.

Michael Überall, Erlangen

*Anmerkung: Das Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikationssystem, offiziell Anatomical Therapeutic Chemical / Defined Daily Dose Classification ist eine 1976 von der European Pharmaceutical Market Research Association [EPhMRA] entwickelte, 1990 dann von der Weltgesundheitsorganisation adaptierte und offiziell herausgegebene internationale Klassifikation für Arzneistoffe.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Defined Daily Doses

Korrektes Verordnen wird immer mehr zum Drahtseilakt.

Tabelle 1: Vergleich der theoretischen (WHO) und tatsächlichen DDDs in Deutschland

Substanz Darreichungs- DDD DDD Tagestherapiekosten

form WHO Deutschland Deutschland*

Oxycodon oral 75 mg 44,06 mg € 4,58

Hydromorphon oral 20 mg 19,56 mg € 6,89

Fentanyl transdermal 0,6 mg (=25 µg/h) 1,18 mg (=50 µg/h) € 6,81

Buprenorphin transdermal 1,2 mg (=52,5 µg/h) 1,13 mg (=52,5 µg/h) € 6,02

*Anmerkung: Die auf der Grundlage von DDDs berechneten Tagestherapiekosten sind abhängig vom Preisstand in den jeweiligen Ländern/Regionen und aus diesem Grund für die WHO-DDDs nicht angegeben; Preisberechnungen beruhend auf den aktuellen Apothekenverkaufspreisen 2005)

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

DRG-System

Schmerztherapie und Palliativmedizin unter DRG-Bedingungen

Im März 2002 stimmte der Bundesrat dem sog. Fallpauschalengesetz zu und ebnete damit den Weg für die Einführung eines auf Diagnosen bezogenen und damit auch morbiditätsgebundenen Vergütungssystems nach dem Vorbild des australischen DRG-Systems (DRG = Diagnosis Related Gratification). Während im Mutterland der DRGs Schmerztherapie und Palliativmedizin weiterhin außerhalb des DRG-Systems vergütet werden, führte man beide Bereiche in das deutsche System ein (G-DRGs). Dieser Artikel ist eine aktuelle Bestandsanalyse von Dr. med. Uwe Junker, DGS-Leiter Remscheid¹, Dr. med. Alexander Schleppers, Mannheim², und Dr. med. Reinhard Thoma, Tutzing³.

Reinhard Thoma, Tutzing

Wir möchten an dieser Stelle darum bitten, die nachfolgend beschriebenen Leistungen auch sorgfältig zu dokumentieren, wenn sie erbracht werden. Denn nur dokumentierte Leistungen können für die entsprechenden Kostenkalkulationen durch das INEK (Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus) zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems berücksichtigt werden. Die derzeitige Erfassung schmerztherapeutischer Leistungen ist eindeutig noch nicht ausreichend.

Grundlagen

Das gesamte System beruht auf einer Klassifikation medizinischer Krankenhausleistungen. Dabei basieren die kostenhomogenen Fallgruppen auf der jeweiligen Hauptdiagnose und mittlerweile meist auch auf der Hauptprozedur. Innerhalb einer Fallgruppe erfolgt eine weitere Differenzierung hinsichtlich Neben- diagnosen, Prozeduren und Alter. Somit ist das in den letzten Jahren immer komplexer gewordene System hochgradig anfällig für Fehlkodierungen, die sich wiederum negativ auf die Erträge eines Krankenhauses auswirken können. Konsequenterweise gehen daher mehr und mehr Kliniken dazu über, hauptamtliche ärztliche Kodierer einzustellen, um optimale Vergütungen zu erzielen.

Die Hauptdiagnosen werden in Kategorien (MDCs) zusammengefasst, die entweder auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie aufbauen, die mit einem speziellen medizinischen Fachgebiet verbunden ist. Basis-DRGs bestehen aus einer oder mehreren DRGs, die grundsätzlich durch die gleiche Liste von Diagnose- und Prozedurenkodes definiert sind. Innerhalb einer Basis-DRG unterscheiden sich einzelne DRGs durch ihren Ressourcenverbrauch. Die endgültige Zuordnung zu einer DRG wird durch Faktoren wie komplizierende Diagnosen oder Eingriffe, Entlassungsgrund, Alter und den patientenbezogenen Gesamtschweregrad beeinflusst (PCCL= Patient’s Clinical Complexity Level).

Die systematische Nomenklatur der DRGs ist in Abb. 1 dargestellt. Die erste Stelle bezeichnet die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Hauptdiagnosegruppe, die Zahl an zweiter und dritter Position die jeweilige Partition (01–39: operative = O, 40–59: andere = A, 60–99: medizinische = M). An vierter Stelle folgt wieder ein Buchstabe, der Rückschlüsse auf den Schweregrad einer Erkrankung bzw. die Differenzierung des Ressourcenverbrauchs innerhalb einer Basis-DRG erlaubt (A: höchster, E: niedrigster Ressourcenverbrauch, Z: keine Unterteilung). Schweregrade von Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CCL) sind Schweregradabstufungen, die bei den Nebendiagnosen vergeben werden. Dabei kann eine Nebendiagnose in Abhängigkeit von der jeweiligen Basis-DRG unterschiedliche CCL-Werte aufweisen. Beispiel: Die Nebendiagnose „Akute respiratorische Insuffizienz“ führt in der Basis-DRG B 70 „Apoplex“ zu einem geringeren Komplexitätsgrad als in der Basis-DRG B 71 „Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven“. Insgesamt wer

Uwe Junker, Remscheid

Alexander Schleppers, Mannheim

1 Klinik für spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin, Sana Klinikum Remscheid (Chefarzt Dr. U. Junker) 2 Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerztherapie, Krankenhaus der Missions-Benediktinerinnen von Tutzing e. V. (Chefarzt Dr. R. Thoma) 3 Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Mannheim GmbH (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. K. van Ackern)

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

EBM 2000plus

Die Zukunft der Schmerztherapie!?

Das traurige Theater um den EBM 2000plus hat uns eins deutlich gemacht: Die Zukunft der Schmerztherapie liegt weder in den Händen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung noch in denen der LandesKVen. Die jämmerlichen Diskussionen der letzten Monate über die inhaltliche Gestaltung sowie das Honorar nach der Qualitätssicherungsvereinbarung „Schmerztherapie“ haben gezeigt, dass die Suche nach konstruktiven Lösungen weniger im Mittelpunkt gestanden hat als der Zeitgewinn um jeden Preis, damit unsere Forderungen im Sturm der jetzt allgemein aufbrausenden Empörung aller anderen Fachgruppen untergehen, kritisiert Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident DGS Wiesbaden.

Thomas Nolte, Wiesbaden

So konnten die geistigen Urväter dieser „Reform-Konzeption EBM 2000plus“ auch nicht verhehlen, dass die Schmerztherapie eine Aufgabe der gesamten Ärzteschaft ist, für die generell keine besondere Qualifikation erforderlich ist. Die Diskussionen um die Einführung einer allgemeinen schmerztherapeutischen Qualifikation, die auch mit einem Honorar belegt ist, waren deshalb auch schnell vom Tisch. Geblieben ist, dass jeder Hausarzt, jeder Facharzt jeden Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen so lange behandeln kann, wie er es für richtig hält oder der Patient diesen Zustand aushält, ohne Berücksichtigung von schmerztherapeutischen Leitlinien oder verbindlichen Interventionsgrenzen.

Schmerzkarrieren weiter vorprogrammiert

So mäandert der Rückenschmerzpatient durch die Versorgungslandschaft, wird entweder wochen- bis monatelang krank geschrieben, bis endlich ein (operations-)würdiger organpathologischer Befund Anlass zu konkretem Handeln bietet. Ebenso die vierzigjährige hyper-mobile Patientin, die nach der dritten arthroskopischen Fußoperation noch immer an den funktionellen Problemen ihrer ligamentären Insuffizienz leidet. Oder der Kopfschmerzpatient, der sich mit seinem behandelnden Arzt wundert, dass die Kopfschmerzen mit jeder Tablette eher mehr zunehmen. Oder der mutige Kollege, der mit seinem Patienten darüber verzweifelt, dass die vermeintlich gastrointestinal so gut verträglichen Schmerzpflaster bei opioidnaiven Patienten regelmäßig zu Übelkeit und Erbrechen führen. Oder der Zosterpatient, der trotz Paracetamol zur Schmerztherapie nach vier Wochen immer noch unter Schmerzen leidet. Um hier nur einige alltägliche Erfahrungen unserer neuen Patienten der letzten Wochen im Schmerz- und Palliativ-zentrum aufzuführen.

Ungelöste Fragen

Haben Sie im EBM eine Antwort auf diese seit Jahren ungelösten Probleme gefunden?

Haben Sie dort etwas zu den Fragen der Prävention der Schmerzchronifizierung nachlesen können?

Werden hier etwa Interventionsgrenzen definiert, die die konsiliarische oder therapeutische Mitwirkung eines Schmerztherapeuten obligat einfordern, wenn Schmerzen nach einer Zumutbarkeitsgrenze einfach nicht besser werden?

Wo sind im EBM Konzepte der Risiko-selektion verankert, die eine interdisziplinäre Abklärung von Rückenschmerzen einfordern, wenn alle „Yellow Flags“ aufleuchten und um Beachtung bitten?

Wann bitte wird ein Arzt am Risiko der Folgekosten beteiligt, wenn nach drei Monaten der Krankschreibung mit Rückenschmerzen erkennbar die Chance auf Rückkehr an den Arbeitsplatz gegen null tendiert?

Hier rächt sich eine rein monetär orientierte Reformschlacht, EBM 2000plus genannt, die sich an rein (standes-)politischen und ansonsten konzeptionslosen Gesichtspunkten der akrobatischen Geldverteilung orientiert hat.

So erhöhen unsere Standesvertreter in den KVen weiter die Gräben zwischen den Fachgebietsgrenzen und schmücken sie mit entsprechenden Regelleistungsvolumina und Medikamentenbudgets aus. Die Praxis-EDV wird darauf dressiert, uns Ärzte durch technische Signale darauf hinweisen, wann wir einen Patienten bitte aus Budgetgründen wegen Erreichen der Regelleistungsvolumengrenze und Ausschöpfung des Medikamentenbudgets weiterschicken sollten.

Die Schmerztherapie degeneriert im Milieu der Qualitätssicherungsvereinbarung zur letzten Instanz für die im System der Kuration austherapierten Patienten, diese alle ausgestattet mit den Insignien einer vollendeten Chronifizierung: Seit Jahren Schmerzen, bei allen Ärzten im Ort bekannt, endlos krank geschrieben oder Zeitrente schon bewilligt, alle Schmerzmedikamente inklusive Schmerzpflaster schon durchprobiert!

Zynismus statt Sachverstand

Am Ende der Chronifizierungskarriere eines Schmerzpatienten dann beim Schmerztherapeuten Erfolgskontrollen einzufordern unter der Vorstellung, der Schmerzpatient möge innerhalb von sechs Monaten doch bitte von der Schmerztherapie profitieren oder sogar besser nach zwei Jahren von seiner Schmerzkrankheit geheilt sein, spricht für völliges Fehlen eines konkreten Verständnisses über die Mechanismen der Schmerzchronifizierung und die damit verbundene Prognose oder ist nur Ausdruck eines vollendeten Zynismus.

Denn Qualitätskontrolle am Ende der Chronifizierungsspirale ist so effektiv wie Kariesprophylaxe bei den dritten Zähnen! Gott sei Dank haben hier die Regelungen des Bundesmanteltarifes aus dem Jahre 2004 Erbarmen mit den Schmerztherapeuten, die für die Fortführung der Begleitung im Stadium der vollendeten Chronifizierung mit jedem neu begonnenen Jahr der Behandlung bei demselben Patienten mit der Möglichkeit der Abrechnung eines neuen Krankheitsfalles belohnt werden. Also bloß nicht anstrengen, denn nach einem Jahr werden wir mit einer Prämie für ein Jahr der erzwungenen Ineffizienz belohnt. Durch tatkräftiges Zusammenwirken aller Beteiligten gelangt der Patient vollendet in die Endlosschleife der qualitätsgesicherten Schmerzchronifizierung, überwacht und zertifiziert durch die Prüfungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Düstere Zukunftsvisionen

So funktioniert die perfekte Verwaltung von chronisch schmerzkranken Patienten in einem System, das genau das produziert, was es eigentlich zu verhindern gilt! Sieht so die Zukunft der Schmerztherapie aus?

Nicht nur, dass wir mit einem lächerlichen Honorar für diese zuwendungsintensive, Kraft und Zeit zehrende Arbeit abgespeist werden, sondern zugleich werden wir um einen effizienten Einsatz unserer therapeutischen Möglichkeiten im Versorgungssystem gebracht, da nirgendwo Interventionsgrenzen für den verbindlichen Einsatz der „Speziellen Schmerztherapie“ festgelegt sind. Hier werden jeden Tag alle roten Ampeln, die für den Patienten obligat den Weg zu einer fachgerechten koordinierten und interdisziplinären Schmerztherapie weisen müssten, überfahren!

Wege aus diesem Dilemma ergeben sich aus dieser Analyse zwangsläufig erst dann, wenn die nivellierende, durch Honorarverteilungsvertrag und Regelleistungsvolumen geprägte Honorarkultur nicht weiter die Beständigkeit im Mittelmaß belohnt.

Diagnosebezogene Interventionsgrenzen

Erst wenn wir klare, diagnosebezogene und zeitlich gestaffelte Interventionsgrenzen zur Risikoselektion in die Versorgung implementieren, wird die qualifizierte Schmerztherapie auch zeigen können, was sie zu leisten vermag!

Dazu gehören auch vernetzte Budgets in Form von kommunizierenden Röhren, die Kosten auf der einen Seite mit Einsparungen in anderen Bereichen ausgleichen. Dazu gehören auch flexible Organisationsformen, die eine koordinierte Zusammenarbeit multiprofessionell und interdisziplinär in einer Struktur ermöglichen und nicht im Dickicht der Zuständigkeiten zwischen Zulassungsausschuss und Standesrecht der Landesärzte ersticken, um dann in einem medizinischen Versorgungszentrum mit einem praxisfernen Regelleistungsvolumen abgestraft zu werden! Und nicht zuletzt gehören dazu auch Leistungsanreize über Bonus- und Malus-Regelungen, die eine effiziente schmerztherapeutische Versorgung mit anhaltender Wiederherstellung der Lebensqualität auch zusätzlich honoriert.

Noch viele Hürden zur abgestuften Schmerztherapie

Auf dem Weg zu einer abgestuften und bedarfsgerechten Schmerztherapie sind noch viele Steine aus dem Weg zu räumen. Viele Kolleginnen und Kollegen mit hohem Engagement und zukunftsweisenden Ideen haben nach dem Desaster seit Einführung des EBM 2000plus längst das Handtuch geworfen. Und die wenigen zarten Pflänzchen alternativer Ansätze lassen keine Aufbruchstimmung aufkommen. Die Möglichkeiten der integrierten Versorgung erweisen sich zwar als Experimentierfeld für neue und kreative Ansätze in der Schmerztherapie außerhalb der Gettos der Regelversorgung, doch es fehlt an Dynamik in der Zahl der Projekte wie auch an Initiativen für eine wirkungsvolle flächendeckende Umsetzung.

Schade, denn mit dem Instrument der integrierten Versorgung wie auch den Möglichkeiten neuer Kooperationsformen sind die Weichen in eine hoffnungsvolle Zukunft der Schmerztherapie eigentlich schon gestellt, wenn sie denn entsprechend angenommen und im Konsens der Zuständigkeiten gefördert würden!

Vielleicht eröffnet erst der sich jetzt schon abzeichnende Zusammenbruch der Regelversorgung eine Chance für durchgreifende Reformen – mit klarer Aufgabenverteilung und -zuordnung für eine abgestufte, qualitätsgesicherte Schmerztherapie!

Thomas Nolte, Wiesbaden

nolte@dgschmerztherapie.de

Der Deutsche Schmerztag 2006: Die Zukunft der Schmerztherapie.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Integrierte Versorgung

Vertrag zur Palliativversorgung in Wiesbaden- Taunus „unter Dach und Fach“!

Nach mehr als sechs Monaten zäher Vertragsverhandlungen konnte nun endlich der erste integrierte Versorgungsvertrag zur Palliativversorgung in Hessen abgeschlossen werden, leider erst der vierte bundesweit. Über dieses zukunftsweisende Konzept berichtet Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident, Wiesbaden.

Vertragspartner sind die Techniker Krankenkasse sowie das Zentrum für ambulante Palliativversorgung (ZAPV), vertreten durch das Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden. Er beschränkt sich zunächst auf die Region Wiesbaden-Taunus. Eine Erweiterung auf andere Regionen wie auch andere Krankenkassen ist möglich und auch geplant.

Unter zahlreichen Gesichtspunkten ist dieses Konzept bahnbrechend und wegweisend, da es bestehende Verkrustungen in den Zuständigkeiten überwindet und auf den verschiedenen Versorgungsebenen neue Perspektiven der Kooperation aufzeigt. Die wesentlichen Gesichtspunkte sind:

• eine Verbesserung der vorrangig ambulanten Versorgung am Lebensende,

• ideale strukturelle Rahmenbedingungen in einem umfassenden, interdisziplinär ausgerichteten und multiprofessionellen Versorgungsnetz „PalliativNetz Wiesbaden“,

• eine weit reichende gemeinsame Verantwortung und Verbindlichkeit aller Koopera- tionspartner im Netz,

• ständige Erreichbarkeit der individuellen Ansprechpartner für den Patienten,

• ein Tagessatz als Komplexpauschale, der alle Leistungen im Netz finanziert,

• die volle Budgetverantwortung für alle am Netz beteiligten Leistungserbringer,

• die Kostenneutralität durch Umsteuerung der Gelder aus der bisherigen (Fehl-)Versorgung in das Palliativnetz.

Das PalliativNetz stellt eine Vernetzung hausärztlicher, fachärztlicher, schmerztherapeutisch-palliativmedizinischer und klinisch-stationärer Kompetenz mit hospizlichen und pflegerischen Einrichtungen wie auch der Bereiche „Palliativstation“ und „stationäres Hospiz“ dar. Alle Mitwirkenden arbeiten an der Verbesserung der Versorgung und der Lebensqualität von Patienten in der Lebensendphase mit. Sterbenden Menschen soll so ein möglichst schmerzfreies, würdevolles und selbstbestimmtes Leben bis zuletzt möglichst zu Hause und auf der Basis eines sektorenübergreifenden ganzheitlichen Ansatzes ermöglicht werden.

Lückenloses Versorgungsnetz

Die Besonderheiten der vollen Budgetverantwortung wie auch die tagessatzbasierte Honorierung bieten fernab der bisherigen organisatorischen Hürden und verstreuten Zuständigkeiten einen größtmöglichen Spielraum, um eine komplexe und problemorientierte Behandlung nach den individuellen Erfordernissen und Bedürfnissen des Schwerstkranken zusammenzustellen. Maxime dabei ist ein tragfähiges lückenloses Versorgungs-Palliativnetz für den Patienten und seine Angehörigen bis zum letzten Lebenstag.

Thomas Nolte, Wiesbaden

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Palliativmedizin

Notfallsituationen in der Palliativmedizin

Bei einem Notfall handelt es sich um ein akutes Ereignis, das vom Pa-tienten, dessen Angehörigen, aber auch vom betreuenden Team als potenziell (lebens-)bedrohlich empfunden wird und einen sofortigen Handlungsbedarf erfordert. Wie mit diesen Akutsituationen im Rahmen der palliativmedizinischen Patientenversorgung umzugehen ist, erläutert Dr. med. Mechthilde Burst, Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden.

Definitionsgemäß steht bei der palliativmedizinischen Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und fortgeschrittenen Erkrankung nicht die Lebensverlängerung, sondern der Erhalt bzw. die Verbesserung der Lebensqualität prioritär im Vordergrund. Aufgrund dieser Maxime können sich Umstände ergeben, in denen sich die Entscheidung für das weitere, sinnvolle Prozedere konfliktreich und schwierig gestaltet.

So muss man kritisch hinterfragen, ob eine Arrosionsblutung z.B. bei fortgeschrittenem Larynxkarzinom zwingend und immer eine therapeutische Konsequenz im Sinne der Blutstillung nach sich ziehen muss oder ob es – immer bezogen auf den individuellen Patienten – nicht sinnvoller und humaner ist, auf weit reichende Interventionen zu verzichten (z.B. Notfall-Klinikeinweisung) unter Beibehaltung bzw. Anpassung der palliativen Therapienmaßnahmen. Andererseits treten aber auch Akutsituationen auf, die sinnvollerweise und zügig therapiert werden sollten und ggf. müssen, besonders dann, wenn die Grunderkrankung des Patienten sowie die begleitenden Symptome bisher gut therapiert waren.

Akutsituationen/Notfälle in der Palliativmedizin:

• Schmerzexazerbation bzw. -attacken,

• akute Blutung, z.B. Arrosionsblutung bei fortgeschrittenem HNO-Karzinom oder bei Blutgerinnungsstörungen,

• Tumorobstruktionen der oberen Luftwege, der Blutgefäße, im Gastrointestinaltrakt, der ableitenden Harnwege,

– Dyspnoe,

– Ischämieschmerz,

– obere Einflussstauung,

– unstillbares Erbrechen,

– Harnverhalt,

• neurologische bzw. neuropsychiatrische Akutsituationen:

– Krampfanfall,

– delirantes Syndrom mit ausgeprägter motorischer Unruhe und möglicher Eigengefährdung,

– Rückenmarkkompression und drohender Querschnitt,

– intrakranielle Druckerhöhung,

– akute Angstsymptomatik mit Eigen- und Fremdgefährdung,

– Suizidgefahr,

• Hyperkalzämie.

Auf die psychosozialen Akutsituationen (z.B. Dekompensation in der Familie), die medizinisch-technischen Notfälle oder auch personelle Engpasssituationen im betreuenden Team soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden.

Neben den konkreten, auf die einzelne Akutsituation abgestimmten Vorgehensweisen sind folgende Maßnahmen empfehlenswert:

1. Vorausschauende Planung und Information

Eine mögliche Notfallsituation sollte frühzeitig mit dem Patienten, den Angehörigen und dem betreuenden Team an- und besprochen werden, z.B. das mögliche Auftreten eines Krampfanfalles im Rahmen eines ZNS-Tumors.

2. Einholen des Patientenwillens

Neben der Information über das möglicherweise eintretende Akutereignis müssen dann alle für diesen Notfall sinnvollen Maßnahmen erklärt werden. Gerade invasive Therapiemaßnahmen oder auch eine mögliche Krankenhauseinweisung müssen gezielt angesprochen werden. Der Patientenwille hat oberste Priorität und ist – wenn möglich – frühzeitig zu erfragen, damit das therapeutische Prozedere darauf abgestimmt werden kann.

3. Klare schriftliche Darlegung des Prozederes in der jeweiligen Akutsituation

Das akute, trotz aller Informationen dennoch meist unerwartete Auftreten von Notfallsitua-tionen bewirkt in der Regel große Ängste mit z.T. lähmendem oder kopflosem Erschrecken, sodass ein zielgerichtetes Handeln bei den Anwesenden zunächst eher unwahrscheinlich ist. In dieser Situation ist es hilfreich, wenn schriftliche Handlungsanweisungen über die mit dem Patientenwillen abgestimmten Maßnahmen vorliegen, denen Folge geleistet werden kann.

Die für die Therapie des Notfalls notwendigen Medikamente bzw. Hilfsmittel müssen besorgt werden und beim Patienten (am besten am Patientenbett) deponiert werden, z.B. Spreizer für Trachealkanüle, z.B. Diazepam rectal tube bei möglichem Krampfanfall etc.

4. 24-stündige Erreichbarkeit

Nicht nur für Notfallsituationen, auch für die palliativmedizinische „Routine“-Betreuung muss – besonders im ambulanten Bereich – eine 24-stündige Erreichbarkeit des behandelnden Teams organisiert werden. Neben der Sicherheit für den Patienten wie auch für die Angehörigen können so unnötige Notarzteinsätze und ggf. Krankenhauseinweisungen vermieden werden.

Allgemein gültige Empfehlungen zum Umgang mit Notfallsituationen in der Palliativmedizin können aufgrund der Einzigartigkeit eines jeden Patienten und seiner individuellen Situation (Stadium der Grunderkrankung, Effektivität der durchgeführten Symptomkont-rolle, psychosoziales Umfeld) nicht gegeben werden.

Patientenwillen beachten

Die im Einzelfall durchgeführte Therapie ist in erster Linie abhängig vom geäußerten oder mutmaßlichen Patientenwillen. Gerade in palliativmedizinischen Akutsituationen wird jedoch das Spannungsfeld zwischen medizinisch-technisch Machbarem und ethisch-sinnvoll Vertretbarem besonders deutlich. Um den jeweiligen Patienten und dessen Angehörigen adäquat unterstützen und betreuen zu können, ist ein multiprofessionelles, interdisziplinäres Team zwingend notwendig und erfordert ein auf die jeweilige Situation abgestimmtes, couragiertes Handeln.

Therapievorschläge und Anregungen für die besonderen Herausforderungen in der palliativmedizinischen Patientenversorgung werden in diesbezüglich angebotenen Fort- und Weiterbildungen, z.B. auch der palliativmedizinischen Zusatzqualifikation, gegeben.

Mechthilde Burst, Wiesbaden

dr.burst@schmerzzentrum-wiesbaden.de

Mechthilde Burst, Wiesbaden

Therapiemöglichkeiten: Obere Einflussstauung

Obere Einflussstauung ist nur dann ein Notfall, wenn akut eine Kompression der Atemwege, eine verminderte kardiale Auswurfleistung oder ein Hirnödem auftreten.

Allgemeine Maßnahmen:

• Hochlagerung des Oberkörpers

• Sauerstoffgabe 2–4 l/min

• Diuretische Therapie: Furosemid 40 mg i.v.

• Steroidtherapie: initial 16–24 mg Dexamethason p. o. /i. v., danach langsame Dosisreduktion

Ggf. spezielle Maßnahmen:

• Strahlentherapie: z.B. 20–30 Gy in 1–2 Wochen

• Chemotherapie ggf. bei chemotherapiesensiblen, bislang nicht therapierten Tumoren

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Palliativmedizin

Therapiemöglichkeiten: Akute starke Blutung

Diese Hospizpatientin litt an stärksten Schmerzexazerbationen, die ein umgehendes Handeln notwendig machten.

Mögliche Therapiemaßnahmen:

• Lagerungsdrainage, ggf. Absaugen, Verbandswechsel

• Lokale Therapie, wenn möglich:

– Kompression, Tamponieren (evtl. mit Hämostyptika)

– Lokal Suprarenin 1:10 mit NaCl 0,9% mit Kompresse auftragen

oder 1% Alaun-Lösung auftupfen

– Lokale Umstechung

• Ggf. Sedierung mit Opioiden und/ oder Benzodiazepinen (nach vorheriger Absprache)

• Ggf. kausale Therapie:

– Endoskopische Laserung

– Unterspritzen, Unterbinden oder Sklero- sieren

– Kurzzeitige hoch dosierte Bestrahlung ulzerierter Tumoren

– Hormontherapie (Gestagene) bei vagina- ler Blutung

• Prophylaxe weiterer Blutungen, so- weit möglich:

– Absetzen gerinnungshemmender Sub- stanzen

– Bei entzündlicher Komponente (z.B. exul- zerierte Tumoren, untere GI-Blutung): Antibiotika, z.B. Metronidazol 250 mg 1–2x/die

– Ggf. Substitution von gerinnungsaktiven Substanzen

Therapiemöglichkeiten: Dyspnoe

1. Allgemeine Maßnahmen:

• Schaffung einer ruhigen, sicheren At- mosphäre

• Information und Aufklärung des Patien- ten, der Angehörigen

• Oberkörperhochlagerung, ggf. Lage- rungsdrainage nach Wunsch des Patienten

• Frischluftzufuhr sichern: Fenster öffnen, Ventilator, selten: Sauerstoffgabe

• Befeuchtung der Atemluft

2. Medikamentöse Therapie:

Die medikamentöse Therapie muss abgestimmt werden auf die zugrunde liegende Ursache bzw. auf den erwünschten Effekt.

• Ggf. Sedierung

– Benzodiazepine:

Lorazepam: 0,5–1 mg p. o.

Midazolam: 1–5 mg s. c., i. v.

Diazepam: 2–10 mg p. o., i. v., rektal

– Neuroleptika:

Promethazin: 25–50 mg p.o., i.m., s.c., i.v.

Levomepromazin: 12,5–25 mg i.m.

• Zur Linderung des Gefühls der Atemnot: Gabe von Morphin

– Opioidnaive: 5–10 mg p. o. in Form von Morphin-Tr. oder 1–2 mg i. v. oder 2,5–5 mg s. c., ggf. Wiederholung bis Dyspnoe gebessert

– Opioidgewohnte: 1/6 bis 1/4 der vor- bestehenden Morphintherapie, ggf. Wiederholung bis Dyspnoe gebessert

• Ggf. Bronchodilatation bei Spastik

– Inhalativ:

ß2-Sympathikomimetika,

z.B. Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin: 1–2 Hübe

– Systemisch:

Methylxanthine (Theophyllin): 300 mg als Kurzinfusion über 30 min

ß2-Sympathikomimetika (Terbutalin) 0,25–0,5 mg s. c.

• Bei gleichzeitigem Husten:

– Opioid (z.B. Hydrocodon-HCl): 7,5–15 mg s. c.

• Bei asthmatischer Komponente, möglicher Tumorobstruktion:

– Steroid:

inhalativ: z.B. Beclomethason 2–4 Hübe

systemisch: z.B. Dexamethason 8–16 mg i. v., s. c., p. o.

3. Ggf. kausale Therapie

– z.B. Pleura-, Aszitespunktion, Radiatio, Stenteinlage, Chemotherapie

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

Evers

Wenn das Bein schmerzt ...

Beinschmerzen können vielfältige Ursachen haben und dennoch Betroffene als einziges Symptom in die Schmerztherapie führen, da die Ätiologie nicht geklärt werden konnte und die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt ist. Es ist daher sinnvoll, wenn auch Schmerztherapeuten zumindest schematisch differenzialdiagnostische Überlegungen zu isolierten Beinschmerzen anstellen können, um adäquate fachärztliche Untersuchungen zu veranlassen. Eine Übersicht über die möglichen Ursachen von Beinschmerzen in den verschiedenen Disziplinen gibt Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers, Universität Münster, die auch im Mittelpunkt der Sitzung beim Deutschen Schmerztag 2006 stehen werden.

Abb. 1: Sneddon-Syndrom mit Beinschmerz.

In den letzten Jahren hat die Diskussion um das Restless-Legs-Syndrom (RLS) den Blick für Beinschmerzen geschärft. Auch wenn diese Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von 5%–10% sicherlich die häufigste Ursache von Beinschmerzen ist, können doch ähnliche Beschwerden bei einer Vielzahl von anderen Erkrankungen ebenfalls auftreten. Sinn dieser kurzen Übersicht soll es sein, auf die möglichen Ursachen von Beinschmerzen hinzuweisen. Das RLS wird dabei absichtlich nicht berücksichtigt.

Neurologische Differenzial- diagnosen

Auf neurologischem Fachgebiet muss an folgende Differenzialdiagnosen gedacht werden:

• Schmerzhafte Neuropathien

– Diabetisch

– Infektiös (postzosterisch, HIV)

– Toxisch (Alkohol)

– Hereditär (HSAN I, CMT2b)

• C-Faser-Erkrankungen:

– Burning-Feet-Syndrom

– Erythromelalgie (Abb. 2)

• Engpasssyndrome

– Tarsaltunnel, Metatarsalgie, Fibulakopf

– Meralgia paraesthetica

• Zentraler Deafferenzierungsschmerz

– Nach Schlaganfall oder MS

– Phantomschmerz

– Läsionen des Myelons.

Die große Gruppe der schmerzhaften Neuropathien ist dabei sicherlich die häufigste Ursache von Beinschmerzen. Die diabetische Polyneuropathie führt typischerweise früh zu Schmerzen, während bei der alkoholtoxischen oder den hereditären Formen Schmerzen erst sehr spät im Verlauf der Erkrankung auftreten. Eine Polyneuropathie kann zu einem symptomatischen RLS führen, ein RLS ist aber nicht zwingend mit einer Polyneuropathie assoziiert. Bei den Engpasssyndromen ist die Meralgia paraesthetica des N. cutaneus femoris lateralis die häufigste Form; diese sollten in erster Linie konservativ medikamentös behandelt werden. Neurolysen von peripheren Beinnerven beinhalten die Gefahr eines chronischen Deafferenzierungsschmerzes.

Internistische Differenzial- diagnosen

Auf internistisch-angiologischem Fachgebiet kommen die folgenden Ursachen für Beinschmerzen in Betracht:

• Angiologisch

– PAVK

– Venöse Insuffizienz

• Metabolisch

– Lebererkrankungen (z.B. Bilirubin)

– Nierenerkrankungen (z.B. Harnstoff)

– Diabetes mellitus

• Autoimmunerkrankungen

– Sneddon-Syndrom (Abb. 1)

– Lupus erythematodes

Hier werden häufig angiologische und neuropathische Ursachen miteinander verwechselt oder auch voneinander ausgeschlossen. Gerade beim Diabetes mellitus können Beinschmerzen aber sowohl durch die diabetische Neuropathie als auch durch eine Makro- oder Mikroangiopathie auftreten.

Auch der Orthopäde ist gefragt!

Orthopädische Ursachen für Beinschmerzen können sein:

• Claudicatio spinalis

• Wurzelreizsyndrome inkl. „Ischias“

• Aseptische Knochennekrosen, u.a.

– M. Perthes (Femur)

– M. Osgood-Schlatter (Tibia)

• Degenerative Knochenerkrankungen

– Arthrose

– Osteochondrose

• Knochentumoren

• Ostitis, Osteomyelitis.

Dabei sind die meisten orthopädischen Ursachen durch eine charakteristische Klinik und durch typische bildgebende Befunde gut zu diagnostizieren. Bei leichtgradigen degenerativen Veränderungen und Beinschmerzen muss immer auch an eine somatoforme Störung gedacht werden.

Wenn die Haut schmerzt ...

Schließlich dürfen auch dermatologische Ursachen von Beinschmerzen nicht übersehen werden. Sie können, z.B. beim idiopathischen Pruritus, auch ohne sichtbare Hautveränderungen einhergehen. Insbesondere muss gedacht werden an

• Hautinfektionen

– Erysipel

– Wundinfektionen

– Herpes zoster

• Prurigo

– Idiopathisch

– Toxisch/metabolisch

• Autoimmune Hauterkrankungen, u.a.

– Pemphigoid

– Sneddon-Syndrom (Abb. 1)

– Sklerodermie

• Toxisch (z.B. Pflanzen)

• Dermatozoenwahn

• Suchterkrankungen

• Nebenwirkungen von Psychopharmaka

– Akathisie

– Allergische Reaktionen

• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

• Dissoziative Störung

• Somatisierungsstörung.

Fazit

Zusammenfassend stellen isolierte oder zumindest dominierende Beinschmerzen eine heterogene Gruppe von somatischen oder psychischen Erkrankungen dar, bei denen dem Schmerztherapeuten die Aufgabe zukommt, adäquate fachärztliche Diagnostik zu veranlassen und bei ungeklärter Ätiologie eine symptomatische Therapie durchzuführen. Nicht vergessen werden darf dabei, dass die mit Abstand häufigste Ursache für isolierte Beinschmerzen das RLS ist.

Stefan Evers, Münster

Evers

Abb. 2: Erythromelalgie (Aufnahme morgens mit starken Schmerzen).

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

Mit Biofeedback gegen Kopfschmerzen

Wenn der Kopf weh tut, dann handelt es sich dabei meist um Migräne oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Biofeedback ist für diese Krankheitsbilder als Vasokonstriktions- bzw. Schwellenwerttraining eine aussichtsreiche nicht medikamentöse Behandlungsform, berichtet Priv.Doz. Dr. med. habil. Rüdiger Schellenberg, Gründungspräsident der Deutschen Gesellschaft für Biofeedback e.V. Hüttenberg.

Rüdiger Schellenberg, Hüttenberg

Migräne kann mit Erfahrung und Kenntnis der Symptome und deren Entstehung leicht diagnostiziert werden. Die International Headache Society fasst die wesentlichen diagnostischen Möglichkeiten zusammen: Wenn zwei Kriterien aus der Palette „Einseitigkeit“, „pulsierend“, „mittelschwere bis schwere Schmerzintensität“ und „Verschlechterung bei Bewegungen“ und ein Kriterium aus der Palette „Übelkeit und/oder Erbrechen“ und „Licht- und Lärmempfindlichkeit“ gegeben sind, dann handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um Migräne.

Schwieriger kann es bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp sein. Die Ursachen können vielschichtig sein und von organischen Beschwerden wie nicht optimal eingestellte Kurzsichtigkeit und asymmetrischem Biss im Zahnbereich bis hin zu psychischen Beschwerden wie Depressionen und Angstzuständen reichen. Auch ist an einen möglichen Missbrauch von Schmerzmitteln zu denken, der den medikamenteninduzierten Kopfschmerz auslösen kann.

Mit zehn Sitzungen gegen Migräne

Entsprechend multimodal kann auch die Behandlung sein. Die offiziellen, evidenzbasierten Therapieempfehlungen (DMKG) weisen auch nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten aus. Neben reinen Entspannungstechniken kommt auch dem Biofeedback ein hoher Stellenwert zu.

So existiert zur Behandlung der akuten Migräneattacke wie auch zur Prophylaxe ein geprüftes Therapieschema, welches aus zehn Sitzungen besteht und nach erfolgreicher Konditionierung der erlernten Mechanismen zur Vasokonstriktion und damit Attackenausschaltung effektiv angewendet werden kann. Eigene umfangreiche Erfahrungen belegen eine Responderrate (Abnahme der Anzahl der Migräneattacken um über 50%) von 70%. Auch kindliche Migräneattacken können mit Vasokonstriktionstraining sehr erfolgreich behandelt werden.

Spannungskopfschmerzen

Biofeedback bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp basiert auf der bewussten Wahrnehmung und Beeinflussung des Muskeltonus vor allem der Mimik-, aber auch der Schulter- und Rückenmuskulatur. Dazu wird die EMG-Aktivität gemessen und dem Patienten auf einem Bildschirm oder akustisch zurück-gemeldet (Feedback). Die ersten EMG-Biofeedback-Sitzungen sind dabei rein diagnostischer Natur. Es ist wichtig herauszufinden, in welchen körperlichen und/oder psychischen Situationen die absolute Muskelaktivität über die bekannten Normbereiche hi-nausgeht. Dazu wird das EMG in verschiedenen Körperhaltungen, bei verschiedenen Bewegungsabläufen und psychischen Stresssituationen gemessen.

Die therapeutischen Sitzungen bestehen in der Regel aus einem Schwellenwerttraining. Dabei erlernt der Patient, verschiedene Muskelaktivitäten während unterschiedlicher funktioneller Zustände bewusst wahrzunehmen. Wenn diese Wahrnehmungen erfolgreich in den Alltagsablauf transferiert werden, verlieren sich meistens die den Kopfschmerz auslösenden Reize. Mehrere Studien belegen auch dazu die therapeutische Wirksamkeit.

Tipps zur Abrechnung

Abrechnungstechnisch ist Biofeedback eine IgeL-Leistung. Da Biofeedback unter wissenschaftlichem Aspekt eine Art der Verhaltenstherapie ist, sollte auch der dazu gehörende Punktwert (750 Punkte) nach GOÄ (Ziffer 870 mit Faktor 2,3) abgerechnet werden. Die Ziffer 870 sollte als Analogziffer deklariert werden, da Verhaltenstherapie sonst nur von Verhaltenstherapeuten abgerechnet werden darf. Auch der Zeitaufwand für eine Sitzung umfasst inklusive der Vor- und Nachbereitung den vorgeschriebenen Rahmen von 50 Minuten. Auf diesem Wege kann Biofeedback durchaus ökonomisch und gewinnbringend im Praxisalltag eingesetzt werden.

Rüdiger Schellenberg, Hüttenberg

Schellenberg

Abb.1: Biofeedbackanwendung bei Kopfschmerzen.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

Trance in der Schmerztherapie – weshalb, wozu, für wen?

Trance ist ein Zustand des Bewusstseins, in dem der Mensch seine Aufmerksamkeit auf etwas Bestimmtes richtet, alles andere ausblendet und die Zeit vergisst. Wieso sich diese Zustände auch in der Schmerztherapie therapeutisch nutzen lassen, beschreibt Dipl.-Psych. Hanne Seemann, Heidelberg, bei einem Workshop auf dem Deutschen Schmerztag.

Hanne Seemann, Heidelberg

Wenn man diese Beschreibung von Trancezuständen verwendet, kann man feststellen, dass wir uns einen Großteil des Tages in Trance befinden. Insbesondere wenn wir Probleme haben, die unsere Aufmerksamkeit emotional und kognitiv binden, gleiten wir leicht in eine „Problemtrance“ ab und bemerken, dass wir uns auf andere Dinge schlecht konzentrieren können. Desgleichen natürlich auch in positiver Hinsicht, was jeder kennt, wenn er z. B. verliebt ist.

Im schmerztherapeutischen Kontext ist es günstig, Trancezustände zu nutzen, wenn sich Schmerzpatienten mit ihrer Aufmerksamkeit bereits in einer Schmerztrance befinden – was man ja oft bemerkt: Alles dreht sich um den Schmerz, für etwas anderes ist kein Platz im Bewusstsein. Hier nun benützt der Therapeut den bereits vorhandenen Trancezustand und lenkt ihn inhaltlich auf etwas ganz anderes: etwas emotional Positives in der Gegenwart (falls es so etwas gibt), der Vergangenheit oder der gewünschten Zukunft. Man könnte natürlich auch im Wachzustand sagen: Think positiv!, aber das ist anstrengend, und das Gehirn glaubt, wenn es wach ist, solchen positiven Gedankenspielen nicht so recht, weil es sie mit der konkreten Realität vergleicht und innerlich abwinkt.

Der Zustand der Trance hat den Vorteil, dass die normen- und realitätsorientierten Denkvorgänge dabei abgeschwächt sind und das „emotionale“ Gehirn dominiert.

Schmerztrance emotional besetzt

Da Schmerzen, insbesondere solche, die als leidvoll und emotional belastend empfunden werden (oft sind das z.B. Schmerzen ohne Organbefund, Krebsschmerzen, funktional sehr behindernde Schmerzen) sich vor allem in den Hirnarealen abspielen, die durch die Trance gut ansprechbar sind, bietet es sich an, therapeutisch „direkt“ auf sie Einfluss zu nehmen. Das emotionale Gehirn reagiert auf Bilder und Metaphern leichter und nachhaltiger als auf abstrakte Begriffe. Die therapeutische Trance in der Schmerztherapie arbeitet imaginativ mit einer Bilder- und Metaphernsprache.

Trance als Zugang zu den Gefühlen

Ein weiterer Grund, mittels Trancezuständen in der „Innenwelt“ der Patienten zu arbeiten, liegt darin, dass wir es bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen oft mit Menschen zu tun haben, die man als „alexithym“ bezeichnen könnte. Das sind Menschen, die gewohnheitsmäßig auf die konkrete Realität hin orientiert sind. Sie sind in ihrer Alltagswelt erfolgreich und richten ihre Aufmerksamkeit nach „außen“ – sie haben aber keinen oder wenig Zugang zu ihren psychischen Innenwelten, zu Träumen, Wünschen, Gefühlen, Stimmungen. Sie sind eher instrumentell orientiert und nehmen auch psychosomatische Symptome kaum wahr. Der Schmerz ist allerdings unüberhörbar. Er macht solche Menschen hilflos, sie können mit ihm wenig anfangen. Sie empfinden den Schmerz als feindlich und reichen ihn zur „Behandlung“ an den Arzt weiter.

Es nützt in therapeutischer Hinsicht wenig, diese Sachverhalte mit dem Schmerzpatienten zu besprechen. In einer Trance gelingt es leichter, die Aufmerksamkeit nach innen zu lenken und das Symptom zu Wort kommen zu lassen. Im Übrigen ist es im Sinne der Vollständigkeit wünschenswert, dass Menschen sowohl Zugang in die Außenwelt als auch in ihre Innenräume haben – auch das ist eine therapeutisch sinnvolle Nebenwirkung der therapeutischen Trance.

Hanne Seemann, Heidelberg

Der Deutsche Schmerztag 2006 19.03.–25.03.2006 − Congress Center Messe Frankfurt/Main

Im Fokus: Die Zukunft der Schmerztherapie in Praxis und Klinik

Sonntag bis Dienstag

19.03. - 21.03.2006

Mittwoch

22.03.2005

Donnerstag

23.03.2005

Freitag

24.03.2005

Plenarsaal Harmonie

7:00

8:00

Eröffnung Industrieausstellung

Auftaktvortrag

Ambulante Versorgung

von Schmerz- und Palliativpatienten

Hands-On-Workshop

„Gefäßerkrankungen“

08:30-10.00 Illusion 1+2

Zukunft der medikamentösen Rückenschmerztherapie

8:30–10:00

CURRICULUM

Spezielle Schmerz-

therapie

Teil 1

08:30–18.15

CURRICULUM

Spezielle Schmerz-

therapie

Fortsetzung

Teil 1

08:30–18.15

9:00

Vorstands-

sitzung DGS

09:00–11:00

Fantasie 1+2

10:00

Pause/Industrieausstell.Posterpräsentation

Pause/Industrieausstell.

Hands-On-Workshop

Medizinisches Versorgungszentrum

Illusion 1+2

10:30–12:00

Sicherheit und Zukunft in der Opioidtherapie

Plenum

10:30–12:00

Neue Therapieoptionen bei Schmerzen

10:30–12.00

Plenum

11:00

Presse-

konferenz

11:00

Presse-

konferenz

11:00–12.30

Presse-

konferenz

11:00

12:00

Pause/Industrieausstell.Posterpräsentation

Bewegungsschmerz

12:10–13:30

Fantasie 1+2

Chronischer Rückenschmerz

12:10–13:30

Spektrum 1+2

Perioperative Schmerztherapie

12:10–13:30

Illusion 1+2

13:00

Schlucken oder Kleben?

13:45–15:15

Schmerztherapeutische Herausforderung

13:45–15:15

14:00

Juristische Beratung für DGS- Mitglieder

14:00–17:00

VIP-Lounge

Hands-On-Workshop

Somatoforme Störungen

Illusion 1+2 13:45–15:15

Juristische Beratung für DGS-Mitglieder

14:00–17:00

VIP-Lounge

Hands-On-Workshop

Stand. Dokumentation

Conclusio 1+2 13:45–15:15

Internet-Café

14:00–18:00

Conclusio 1+2

DGS-Leiter-Tagung

14:00–15.30

Spektrum 1+2

15:00

Pause/Industrieausstell.

Posterpräsentation

Mitgliederversammlung DGS

15.45

Spektrum 1+2

Hands-OnWorkshop

Ärztliches Handeln und Verkauf

Illusion 1+2

15:45–17:15

Arbeit der Schmerz-

therapiekommissionen

Fantasie 1+2

Migräneprophylaxe

(zeitgemäß)

15.45–17.15

Mitgliederversammlung der GGMM

16:30–17:15

Welchen Stellenwert haben entzündungshemmende Analgetika im Alltag?

15:45–17:15

16:00

17:00

DGS-Leiter-Tagung

Fantasie 1+2

Pause/Industrieausstell./Posterpräsentation

Pause/Industrieausstell.

Hands-OnWorkshop Sensomotorische Körpertherapie

Illusion 3

17:30–19:00

Hands-On-Workshop

Medikamentenabhängigkeit

Illusion 1+2 17:30–19:00

Neuropathische Schmerzen

17:30–19:00

Plenum

Schmerztherapie mit Opioiden

17.30–19.00

18:00

19:00

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

Der Deutsche Schmerztag 2006 19.03.–25.03.2006 − Congress Center Messe Frankfurt/Main

Im Fokus: Die Zukunft der Schmerztherapie in Praxis und Klinik

Freitag

24.03.2005

Samstag

25.03.2004

Plenarsaal Harmonie

7:00

Frühstücks-seminar

Coffein

Spektrum 1+2

7.00–8.20

Frühstücks-seminar

Diagnostik und Therapie

Fantasie

7.00–8.20

Freie Vorträge Session I

Illusion 1 7.00–8.20

Freie Vorträge Session II

Illusion 2 7.00–8.20

Freie Vorträge Session IV

Illusion 3

7.30–8.50

Freie Vorträge Session III

Illusion 1+2 7.30–8.50

Frühstücks-seminar

Nordic Walking

Frühstücks-seminar

Störungen im

Bewegungssystem

8:00

Hands-On-Workshop

Arzthaftung Berufsrecht

Illusion 1+2

8.30-10.00

Hands-On-Workshop

Schmerztherapie dur TLA

Illusion 3

8.30-10.00

DGS-

Exklusiv-workshop

für Medizinstudenten

8:45–17:30

Hotel Maritim

9:00

Hand-on Workshop

Trance

Illusion 1+2

9.00–10.30

Wie neuropathisch sind chronische Schmerzen?

09.00–10.30

10:00

Curriculum Algesiologische

Fachassistenz

Maritim I–III

Internet-Café

10.00–18.00

Conclusio 1+2

ALFA- Prüfungen

10.00–14.00

Terminus

Internet-Café

10.00–16.00

Conclusio 1+2

Arzthaftung, Berufsrecht, Werbung, Kooperationsformen

Illusion 1+2

10.30–12.00

Hands-On-Workshop

Zeitmanagement

Fantasie 1+2

10.30–12.00

Hands-On-Workshop

Mindestprogramm Untersuchung

Illusion 3

10.30–12.00

ALFA-Seminar

Praxis- marketing

Spektrum 1+2

10.30–14.45

Pause/Industrieausstell.Posterpräsentation

11:00

Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie

11.00–13.00

ALFA- Seminar

12:00

Hands-On-Workshop

Analgetika

Illusion 1+2

12.10–13.30

Osteoporosetherapie

12:10–13:30

Fantasie 1+2

Interneuronenblockade

12:10–13:30

Spektrum 1+2

13:00

Pause/Industrieausstell.Posterpräsentation

Lunchseminar

Entwicklung im Triptanmarkt

Fantasie 1+2

Lunchseminar

Schmerz im Krankenhaus

13.10–14.30

ALFA-Seminar

Palliativmedizin

Spektrum 1+2

13.45–14.45

Hands-On-Workshop

TENS unverzichtbar

Illusion 1+2

13.45–15.15

Hands-On-Workshop

Stand. Dokumentation

Conclusio 1+2

13.45–15.15

14:00

Schmerztherapie

in der Zukunft

14.45–16.15

Hands-OnWorkshop

Biofeedback

Fantasie 1+2

14.45–16.15

15:00

Hands-On-Workshop

Botulinumtoxin-A bei chronischen myofascialen Syndromen

Illusion 1+2

15.45–17.15

16:00

Mitgliederversammlung DGAF

16.00–17.00

Mitgliederversammlung VDÄA

Fantasie

16.00–17.00

Sitzung Kommission DGS/DGSS

16.00–17.00

Gesundheitspolitisches Forum

16.30–18.30

17:00

Tag der

Öffentlichkeit

Maritim I–III

Hands-On-Workshop

Trance

Illusion 1+2

17.30–19.00

18:00

Festabend im Hotel Mariott

19:00

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

Botulinumtoxin beim myofaszialen Schmerzsyndrom

Das myofasziale Schmerzsyndrom (MPS) stellt eine der häufigsten Ursachen chronischer Schmerzzustände dar. Neben verschiedenen Formen myofaszialer Schmerzen ohne Nachweis von Triggerpunkten ist der aktive myofasziale Triggerpunkt der klinisch wegweisende Befund. Unter einem myofaszialen Schmerzsyndrom leiden bis zu 85% der chronischen Schmerzpatienten, und die lokale Therapie mit Botulinumtoxin stellt ein zukunftsträchtiges Verfahren dar, das Dr. med. Uwe Kern, Wiesbaden, in Frankfurt/Main vorstellen wird.

Definition

Der aktive myofasziale Triggerpunkt ist ein lokal schmerzhafter Kontraktionsknoten von Muskelfasern („trigger point“) innerhalb eines gestrafften Muskelfaserbündels („taut band“), welcher bei Palpation neben einer lokalen Zuckantwort („twitch response“) ein ausstrahlendes Schmerzmuster („referred pain“) generieren kann, das zu einem eingeschränkten Bewegungsumfang („limited motion“) führen kann. Dieser ist für die vom Patienten beklagten Symptome („recognition of pain“) verantwortlich. Neben diesen klinischen Charakteristika wurden bisher keine einheitlichen Diagnosekriterien veröffentlicht.

Therapie des MPS

Die Therapie des chronifizierten myofaszialen Schmerzsyndroms ergibt sich meist als interdisziplinäre und individuelle Kombinationstherapie abhängig von der Art, Ausdehnung und Chronifizierung des jeweiligen Schmerzsyndroms.

An erster Stelle der Behandlungsverfahren stehen physiotherapeutische Maßnahmen, insbesondere Dehnungsübungen, welche durch den gleichzeitigen Einsatz von Kühlsprays („Spray and Stretch“-Verfahren) und postisometrischer Relaxation ergänzt werden können. Zur Förderung der muskelrelaxierenden Wirkung können detonisierende Massagen sowie Wärmeanwendungen nach der Dehnungsbehandlung zum Einsatz kommen. Auch die vorübergehende Therapie mit Muskelrelaxanzien und Analgetika hat sich in der Praxis bewährt.

Bei sehr chronifizierten und therapieresistenten Formen wird häufig der Einsatz invasiverer Methoden, der so genannten Nadeltechniken, notwendig. Darunter versteht man das so genannte „Dry Needling“ mit dem Ziel der mechanischen Zerstörung des myofaszialen Triggerpunkts sowie Injektionen verschiedener Substanzen wie Kochsalzlösung oder Lokalanästhetika.

Grundlagen des Einsatzes von Botulinumtoxin beim MPS

Bis jetzt konnte noch nicht abschließend geklärt werden, worauf sich die gesamte Wirkung von Botulinumtoxin beim myofaszialen Schmerz gründet. Der primäre Wirkmechanismus ist vorwiegend peripher lokalisiert und wirkt sowohl über motorische als auch über nozizeptive Mechanismen, während zusätzliche neuroplastische Veränderungen durch spinale und supraspinale Mechanismen zu diskutieren sind. Unbestritten ist die cholinerge Denervation an der neuromuskulären Endplatte und somit ein kausaler Effekt mit konsekutiver Verbesserung der Muskelfaserkontraktion, der lokalen Hypoxie und der Energiekrise. Allein diese Mechanismen führen in der Folge auch zur verminderten Erregung des nozizeptiven Systems. Inwiefern direkte analgetische Mechanismen zusätzlich zur Wirkung beim myofaszialen Schmerzsyndrom beitragen, ist derzeit noch umstritten.

Indikationsstellung für die Therapie mit Botulinumtoxin

Aufgrund der vorliegenden Erfahrungen und der derzeitigen Datenlage sollte an eine Therapie mit Botulinumtoxin gedacht werden, wenn der Patient ein klinisch gesichertes chronisches myofasziales Schmerzsyndrom hat und trotz Ausschöpfung von physikalischer und manueller Therapie unterstützt durch medikamentöse Therapieansätze über wenigstens einen Monat Dauer nur eine klinisch unzureichende Besserung zeigte. Gerade aus pathophysiologischer Sicht unter Berücksichtigung des frühzeitigen Einsetzens von neuroplastischen Veränderungen und im Hinblick auf Risikofaktoren, die eine Chronifizierung beschleunigen können, lässt sich ein frühzeitiger Einsatz beim therapieresistenten myofaszialen Schmerzsyndrom rechtfertigen. Der Einsatz von Botulinumtoxin sollte nur von erfahrenen Ärzten, die im Umgang mit Botulinumtoxin und in der Diagnose und Behandlung eines myofaszialen Schmerzsyndroms vertraut sind, angewendet werden.

Injektionstechnik

Die wesentliche Grundlage für die erfolgreiche Behandlung myofaszialer Schmerzen stellt die korrekte Diagnose sowie die umfassende und genaue Untersuchung der betroffenen Muskulatur dar. Das Konzept „follow the pain“ stellt in diesem Zusammenhang eine meist miss-verstandene Bezeichnung dar, denn eine Injek-tion im beklagten Schmerzareal kann un- ter Berücksichtigung des ausstrahlenden Schmerzmusters („referred pain pattern“) dazu führen, dass die Schmerz generierenden myo-faszialen Triggerpunkte in benachbarten Muskeln übersehen und so nur unzureichend behandelt werden. Eine umfassende Untersuchung und Verständnis des ausstrahlenden Schmerzmusters ist also vor der Injektion erforderlich. Mögliche Injektionstechniken stellen Compartment-Injektionen sowie triggerpunktbezogene Techniken dar, letztere z.B. als „Near by“-Technik (Injektion möglichst in den Triggerpunkt nach sorgfältiger Palpation) oder „Into“-Technik mit EMG- und Ultraschallunterstützung. Die Wahl der Technik ist abhängig von der Lage und Erreichbarkeit des jeweiligen Muskels. Eine dieser triggerpunktbezogenen Techniken ist vorzuziehen. Die Anzahl der zu injizierenden Triggerpunkte ist individuell unterschiedlich. Es sollten jedoch möglichst alle Triggerpunkte injiziert werden, die für das komplette Schmerzmuster verantwortlich zu machen sind.

Hinsichtlich der Dosis sind bei oberflächlichen Muskeln kleine Dosen meist ausreichend, die jedoch bei mindestens 10 MU Botulinumtoxin A für Botox^® und Xeomin^® und 25–30 MU für Dysport^® liegen sollten, bei tiefer gelegenen und größeren Muskeln können deutlich größere Dosen erforderlich werden. Die Verdünnung ist zwischen 2 und 4 ml zu wählen, kann bei Compartment-Injektionen größerer Muskeln jedoch auch darüber liegen.

Zur Frage, ob die gleichzeitige Injektion von Lokalanästhetika befürwortet werden kann, gibt es derzeit eine aktuelle Untersuchung, die keine nachteiligen Wirkungen einer Kombination ergab. Üblicherweise ist die alleinige Toxininjektion ausreichend wirksam, eine getrennte Injektion vor Toxinapplikation kann jedoch erforderlich werden, wenn unmittelbar danach eine manuelle Therapie durchgeführt werden soll.

Datenlage

Mittlerweile liegen mehrere Studien vor, insbesondere auch plazebokontrollierte Doppelblindstudien. Die Datenlage ist besser als bei den meisten Medikamenten und der physikalischen Therapie, die zur Behandlung des myofaszialen Syndroms empfohlen werden. Injektionen in die Triggerpunkte und zusätzliche physikalische Therapie scheinen den alleinigen Injektionen überlegen zu sein. Dennoch reichen die Studien für eine Zulassung des Toxins für den Einsatzbereich der myofaszialen Schmerzen nicht aus, sodass der Einsatz mit Botulinumtoxin nach wie vor eine Off-Label-Therapie ist. Weitere Studien sind somit nötig, insbesondere auch zur Klärung der potenziellen direkten analgetischen Wirkung.

Anwendung von Botulinumtoxin beim MPS

Die Injektionen sollten nur an Zentren durchgeführt werden, die einerseits über eine langjährige Erfahrung sowohl in der Therapie myofaszialer Schmerzen als auch der Behandlung mit Botulinumtoxin verfügen. Die Injektionen von Botulinumtoxin müssen in ein multimodales Therapiekonzept, d.h. unter anderem Entspannungsübungen und Physiotherapie eingebunden sein. Zusammenfassend stellt die Injektion von Botulinumtoxin beim chronischen myofaszialen Schmerzsyndrom eine mögliche Therapieoption dar. Eine abschließende Bewertung ist noch nicht möglich, hierfür sind die Ergebnisse weiterer Studien notwendig.

Uwe Kern, Wiesbaden

Archiv

Abb. 1: Vor Injektion müssen die Triggerpunkte genau lokalisiert werden.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2006

„Teure Injektionstherapie für Experten“

Botulinumtoxin ist derzeit ein Off-Label-Verfahren beim myofaszialen Schmerzsyndrom. Über seine Erfahrungen in der Praxis mit dieser innovativen Therapie berichtet Dr. Uwe Kern, Wiesbaden.

?Wie häufig setzen Sie diese Technik in Ihrer Praxis ein?

Kern: Wir führen diese Therapie zwar regelmäßig durch, aber insgesamt setzen wir sie doch eher selten mit einer Frequenz von ein- bis etwa dreimal die Woche in unserem Schmerzzentrum ein.

?Wie lange hält der Therapieerfolg an?

Kern: Hier gibt es verschiedene Verläufe: In manchen Fällen wird der Muskeltonus bereits mit einer Injektion dauerhaft gesenkt und baut sich danach nicht wieder auf. Bei den meisten Patienten kehren die Beschwerden, allerdings in abgeschwächter Form, innerhalb von ca. acht bis zwölf Wochen zurück. Nach zwei- bis dreimaliger Therapie reguliert es sich dann häufig auf ein für den Patienten erträgliches Niveau dauerhaft herunter, sodass er dann auf die weitere Injektionstherapie verzichtet.

In anderen Einzelfällen wie z.B. bei einem meiner Patienten mit dramatischen posttraumatischen Kopfschmerzen kehren die stärksten, ursprünglich opioidbedürftigen Kopfschmerzen innerhalb von wenigen Monaten wieder auf das alte Niveau zurück, sodass sich dieser Patient im Abstand von drei Monaten wiederholt immer mit dem gleichen Akuterfolg injizieren lässt.

?Wer erstattet diese Behandlung, bzw. was kostet den Patienten ein Behandlungsversuch?

Kern: Die Therapie erfordert teures Material, da eine Flasche Botulinumtoxin je nach Präparat rund 350–450 Euro kostet. Die genauen Kosten hängen von der Muskelmasse ab. Je nach der Anzahl der Injektionspunkte und der Größe der Muskelbezirke benötigen wir unterschiedliche Mengen, im Durchschnitt benötigen wir aber Materialmengen, die sich im Kostenbereich von etwa 200 Euro bewegen, die ärztliche Therapie dazu kostet etwa 38 Euro.

Ein Erstattungsanspruch besteht auch für Privatpatienten nicht, aber in der Regel übernehmen die Privatkassen die Kosten bisher ohne große Probleme, zumal bei Erfolg über Wochen andere Behandlungskosten sinken. In unserem Schmerzzentrum setzen wir es aber durchaus auch bei Kassenpatienten ein, da die Patienten nach einer entsprechenden Aufklärung über die Therapiechancen auch zur Übernahme der Kosten bereit sind, angesichts der verzweifelten chronifizierten Schmerzsituationen, in denen sie sich befinden. Wegen der hohen Materialkosten erfolgt die Behandlung allerdings für alle Patienten gegen Vorauskasse. Wenn ich diese Therapie für eine realistische Option halte, kläre ich geeignete Patienten über diese Methode auf. Dies wird in der Regel auch angenommen. Der Erfolg ist auch bei einer Reihe von Patienten so beeindruckend, dass einige Patienten die Behandlung wiederholt durchführen lassen.

?Rechnen Sie mit der Zulassung, oder denken Sie, es bleibt auch in der Zukunft ein Off-Label-Verfahren?

Kern: In absehbarer Zeit rechnen wir nicht mit einer Zulassung zur Schmerztherapie, sodass es weiterhin dem einzelnen Patienten überlassen bleiben wird, ob er die Kosten übernehmen will.

Botulinumtoxin ist kein Allheilmittel für diffuse Rückenschmerzen, daher bedauere ich den Off-Label-Status nur bei den geeigneten Indikationen wie z.B. regional umschriebenen, myofaszialen Schmerzsyndromen mit krampfartigen, messerscharfen lokalisierten Muskelschmerzattacken, Spannungskopfschmerzen mit muskulären Triggerpunkten und prophylaxepflichtigen Migräneerkrankungen.

Uwe Kern, Wiesbaden

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Ärztliches Berufsrecht

Neue Kooperationsmöglichkeiten

Vor dem Hintergrund des zunehmenden Wettbewerbs zwischen niedergelassenen Ärzten untereinander, aber auch zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern wurde auf dem 107. Deutschen Ärztetag 2004 in Bremen eine Änderung der Musterberufsordnung (MBO) beschlossen. Ziele dieser Neufassung waren insbesondere die Stärkung der Kooperation von Ärzten untereinander sowie die Nutzung von Synergieeffekten verschiedener Fachgebiete zur Verbesserung der Patientenversorgung. Darüber hinaus sollte mit der Neufassung die Konkurrenzfähigkeit niedergelassener Ärzte in Anbetracht neuer vertragsärztlicher Koopera-tionsmöglichkeiten im Zuge des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (vgl. den Beitrag zum MVZ in Heft 3/04) gestärkt werden. Rechtsanwältin Müller erläutert die wichtigsten neuen Kooperationsmöglichkeiten.

Heike Müller, Sindelfingen

Niederlassung und Praxissitz

Unter der Voraussetzung, dass entsprechende Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten an allen Orten der Tätigkeit getroffen sind, ist es Ärzten gem. § 17 Abs. 2 MBO nunmehr gestattet, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein. Zwar war dies den Ärzten im Rahmen von „ausgelagerten Praxisstätten“ und „Zweigpraxen“ auch nach der bisherigen Regelung gem. § 18 Abs. 1 und 2 MBO möglich. Eine Vereinfachung ist jedoch insoweit eingetreten, als nicht mehr zwischen den beiden Begriffen „ausgelagerte Praxisstätte“ und „Zweigpraxis“ unterschieden wird und damit an jedem Ort der Tätigkeit sowohl ein Erstkontakt mit den Patienten stattfinden kann als auch identische Leistungen an allen Orten der Tätigkeit angeboten werden können. Darüber hinaus ist die Tätigkeit an einem oder zwei weiteren Orten nicht mehr genehmigungs-, sondern gem. § 17 Abs. 5 MBO lediglich anzeigepflichtig. Die Neuregelung stellt eine bedeutende Vo-raussetzung für die neuen Ko-operationsmöglichkeiten dar.

Überörtliche Berufsausübungs- gemeinschaften

Während überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften in der Vergangenheit nur nicht unmittelbar patientenbezogen tätigen Ärzten (z.B. Laborärzten, Pathologen) gestattet waren, ist diese Möglichkeit im Zuge der Änderung der MBO allen Ärzten eröffnet. Voraussetzung einer solchen überörtlichen Berufsaus-übungsgemeinschaft mit mehreren Praxissitzen ist, dass an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist, § 18 Abs. 3 S. 3 MBO. In Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird man von einer solchen hauptberuflichen Tätigkeit am Praxissitz ausgehen können, wenn die Tätigkeit an den anderen Orten nicht mehr als ca. 13 h/Woche beträgt. Neu ist zudem, dass auch die Zugehörigkeit zu mehreren Berufsausübungsgemeinschaften zulässig ist. Gem. § 18 a Abs. 1 MBO ist neben der Gesellschaftsform, dem Namen und den Arztbezeichnungen aller in der Gemeinschaft zusammengeschlossenen Ärzte jeder Praxissitz gesondert anzukündigen.

Teilgemeinschaftspraxen

Gem. § 18 Abs. 1 MBO ist es Ärzten nunmehr auch gestattet, sich zu Berufsausübungsgemeinschaften, beschränkt auf einzelne Leistungen, zusammenzuschließen. Dies bedeutet, dass Ärzte z.B. hinsichtlich ihres Leistungsschwerpunktes an ihrer Einzelpraxis festhalten, bezüglich bestimmter Leistungen jedoch eine Berufsaus-übungsgemeinschaft mit anderen Ärzten eingehen können. Da die Patienten innerhalb dieser Teil-Berufsausübungsgemeinschaft gemeinsam behandelt werden, ist eine formale Überweisung nicht erforderlich. Die Behandlung kann hierbei in einer der kooperierenden Praxen oder in ausgelagerten Räumlichkeiten stattfinden. Durch diese Möglichkeit der engen Ko-operation kann das Leistungsangebot eines Arztes erweitert werden, ohne dass er sich sorgen muss, seine Selbstständigkeit zu verlieren. Zu beachten ist, dass auch solche Teil-Berufsausübungsgemeinschaften gem. § 18a Abs. 1 MBO am Ort der Leistungserbringung anzukündigen sind.

Anstellung fachfremder Ärzte

Kann ein Behandlungsauftrag des Patienten regelmäßig nur von Ärzten verschiedener Fachgebiete gemeinschaftlich durchgeführt werden, ist es Ärzten nach § 19 Abs. 2 MBO gestattet, die fachgebietsfremde ärztliche Leistung durch einen angestellten Arzt der anderen Fachgruppe erbringen zu lassen. Die Patienten sind über die Tätigkeit der angestellten Ärzte und Ärztinnen gem. § 19 Abs. 4 MBO in geeigneter Weise zu informieren. Damit ist sichergestellt, dass im Gegensatz zur bisherigen Regelung auch die Beschäftigung von angestellten Ärzten auf dem Praxisschild angekündigt werden kann. Problematisch bei der Anstellung fachfremder Ärzte ist allerdings, dass dem angestellten Arzt ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt werden muss, um dem in § 4 Abs. 2 GOÄ geregelten Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung Rechnung zu tragen. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die GOÄ mit Blick auf die Änderung der Musterberufsordnung angepasst wird.

Anpassung des Vertragsarztrechts

Leider sind die genannten erweiterten Kooperationsmöglichkeiten derzeit lediglich im Bereich der Behandlung von Privatpatienten oder von IGeL-Leistungen eröffnet. In der vertragsärztlichen Versorgung sind diese neuen Ko-operationsmöglichkeiten erst nach einer Änderung des SGB V, der Ärzte-ZV sowie der Bundesmantelverträge zulässig. Dies gilt vor allem deshalb, da die neuen Kooperationsmöglichkeiten erheblichen Einfluss auf die Bedarfsplanung haben. Diesbezüglich liegt bereits ein Arbeitsentwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung des Vertragsarztrechts (Stand 08.08.2005) vor. Nachdem ursprünglich mit einem In-Kraft-Treten der Änderungen bis Mitte 2006 gerechnet wurde, ist der Zeitplan derzeit leider ungewiss.

Ausblick

Auch wenn die neuen Kooperationsmöglichkeiten noch nicht im vertragsärztlichen Bereich zulässig sind, ergeben sich hieraus positive Perspektiven, insbesondere für interdisziplinär tätige Schmerztherapeuten. Vor allem aber bieten die neuen Kooperationsmöglichkeiten eine sinnvolle Alternative zu den medizinischen Versorgungszentren, die teilweise gravierende Einschnitte in die Selbstständigkeit des einzelnen Arztes zur Folge haben. Die Verzögerung bei der Umsetzung der Neuerungen ist zwar ärgerlich, doch eines dürfte sicher sein: Die Änderung kommt.

Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

DGS-Interna

Treffen der DGS-Regionalleiter in Dresden

Wie jedes Jahr trafen sich am dritten Novemberwochenende die Regionalleiter der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) im Rahmen eines Exklusivworkshops in Dresden. Diskussionsthemen waren insbesondere die Folgen der Einführung des EBM 2000plus und neue Entwicklungen/Trends auf dem Gebiet der pharmakologischen Schmerztherapie.

Katastrophale Vergütungs- situation

Ausführlich wurden an diesem Wochenende die schwer wiegenden Folgen der katastrophalen Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen erörtert. Kollegen aus dem gesamten Bundesgebiet legten offen, welche Änderungen sich durch die Einführung des EBM 2000plus hinsichtlich ihrer Tätigkeit im zweiten Quartal 2005 im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres ergeben haben. Dabei wurde das ganze Ausmaß der katastrophalen Fehlentwicklungen der neuen Vergütungsrichtlinien für niedergelassene Schmerztherapeuten offensichtlich. Zusätzliche Probleme (wie z.B. floatende und regional/KV-abhängig variierende Punktwertfestlegungen auf Werte weit unterhalb der ursprünglichen Kalkulationsgrundlage etc.) führten in Verbindung mit EBM 2000plus zu Umsatzrückgängen zwischen 10 und 50%.

Obwohl es in zahlreichen Regionen gelungen ist, die direkten wirtschaftlichen Folgen dieser Umsatzeinbußen durch befristet geltende Übergangsregelungen oder Ausgleichszahlungen vorübergehend zu mildern, war die Stimmung geprägt von Frus-trationen, Unmut und Ärger.

Entsprechend waren auch die mehrstündigen Diskussionen an allen drei Tagen geprägt von zum Teil emotionalen, hitzigen und kontroversen Beiträgen zum weiteren Vorgehen und zu weiteren regionalen und bundesweiten Aktionen der DGS, ihrer Partnerorganisationen (DGSS & VDÄA) und der Deutschen Schmerzliga.

Regionale Arbeitsgruppen

Bzgl. des weiteren Vorgehens empfahl der Vorstand – als Reaktion auf die Erfahrungen der zurückliegenden Wochen und Monate – die Bildung (KV-bezogener) regionaler DGS-Arbeitsgruppen. Dies nicht nur, um in den einzelnen KV-Regionen schneller auf die individuellen Besonderheiten und Gegebenheiten reagieren zu können, sondern auch mit dem Vorsatz, die Aktivitäten aller regional tätigen DGS-Kollegen durch ein entsprechendes Votum der Gesellschaft zu unterstützen. Dieser Vorschlag wurde einstimmig von allen anwesenden Regionalleitern angenommen und es wurde eine Abstimmung der regionalen und bundesweiten Aktionen durch regelmäßige Treffen der „Regionalsprecher“ der einzelnen Gruppen mit dem Vorstand vereinbart.

Als wesentliches Manko für die anstehenden berufspolitischen Aktionen wurde allseits das Fehlen der durch die Einführung des EBM 2000plus bedingten Änderungen der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen beanstandet. Als Reaktion wurde vereinbart, der mehrmaligen Aufforderung um Übersendung entsprechender Abrechnungsnachweise an die DGS-Geschäftsstelle möglichst zeitnah nachzukommen, um die DGS-Vertreter in ihren Bemühungen und für die anstehenden Verhandlungen ausreichend zu munitionieren.

Letztlich wurde nochmals ausführlich über alternative Vergütungsoptionen und die diesbezüglich durch den Vorstand bereits vollzogenen Schritte informiert, die Vor- und Nachteile entsprechender Verfahren (z.B. IV-Verträge etc.) diskutiert und abschließend der Vorstand aufgefordert, entsprechend Aktivitäten zum Nutzen aller DGS-Schmerztherapeuten weiter voranzutreiben.

Exklusiv-Workshops zu neuen Trends

In Ergänzung dieses Rahmens wurden am Samstag in mehreren Exklusiv-Workshops interessante neue Therapieoptionen mit selektiven Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmstoffen bei der Behandlung von Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Neuropathie, alternative Optionen zur Behandlung chronisch destruktiver Gelenk-/ Knochenerkrankungen mit Radionukliden, aktuelle Aspekte zum Langzeitmanagement primärer Kopfschmerzerkrankungen und neuere Überlegungen zur Beteiligung von Patienten bei der Definition schmerztherapeutischer Behandlungsziele (im Sinne des Shared-Decision-Making) von qualifizierten Referenten vorgestellt und diskutiert.

Michael Überall, Nürnberg

Das Wahrzeichen von Dresden: die Frauenkirche.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Schmerz im Krankenhaus

Die orale patientenkontrollierte Analgesie

In Zeiten kürzerer Liegedauern und eines starken wirtschaftlichen Drucks auf die Krankenhäuser steht die perioperative Schmerztherapie unter besonderen Herausforderungen. Mit der intravenösen und der oralen patientenkontrollierten Analgesie stehen postoperativ einfache und effektive Verfahren zur Verfügung, erläutert Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal.

Thomas Cegla, Wuppertal

Mehrere Studien zeigen, dass das Behandlungsergebnis bei operierten Patienten durch eine suffiziente Schmerztherapie verbessert wird und intensivmedizinische Aufenthalte sowie die gesamte Liegedauer verkürzt sind.

Regionalanästhesie

Dabei sind regionalanästhesiologische Maßnahmen ein Vorteil. Kommen Patienten für ein Katheterverfahren infrage, so sollte ihnen dies auch angeboten werden. Insgesamt ist der Aufwand für die Anästhesie größer und es müssen vom Schmerzdienst regelmäßige postoperative Visiten vorgenommen werden. Des Weiteren bestehen auch potenzielle Risiken bei der Katheteranlage sowie eine gewisse Misserfolgsrate. Ökonomisch gesehen handelt es sich um Verfahren, die personalintensiv sind und sich nur bei guter Organisation über die verbesserte Patientenversorgung und kürzere Liegedauer rechnen. Auch können sie nicht jedem Patienten angeboten werden, sodass man bei einer großen Patientenzahl auf alternative Therapiemethoden umsteigen muss.

Patientenkontrollierte Analgesie

Der Goldstandard hier ist immer noch die patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Sie ist das effektivste Prinzip in der postoperativen Schmerztherapie. Durch die intravenöse Applikation kommt es zu einem schnellen Wirkeintritt, der in der postoperativen Phase auch benötigt wird. Durch die Anpassung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten wird ein guter analgetischer Effekt erzielt.

In der Regel kommen hier Opioide zum Einsatz wie Piritramid, Morphin oder Tramadol.

Eine mögliche Einstellung wäre hier: Piritramid mit einer Basalrate von 1,5 mg/Std., einer Sperrzeit von 15 Min., in der der Patient keine weiteren Boli auslösen kann, und eine mögliche Bolusapplikation von 1,5 mg.

Eine Basalrate sollte nur bei Überwachung des Patienten gegeben werden, d. h. im Aufwachraum oder auf der Intensivstation. Abhängig vom operativen Eingriff kann eine Kombination mit Stufe-I-Analgetika erfolgen.

Hierbei handelt sich jedoch auch um ein invasives Schmerztherapieverfahren, bei dem ein intravenöser Zugang notwendig ist und auch technische Defekte auftreten können. Der Schmerzdienst sollte mindestens zweimal täglich Visiten bei solchen Patienten durchführen. Auch die Schwestern der betreuenden Station müssen Kenntnis im Umgang mit den PCA-Pumpen besitzen. Dieses Verfahren ist sehr effektiv, aber auch personal- und kostenintensiv.

Organisation

Die größere Zahl der Patienten wird mit einer medikamentösen Einstellung (Verabreichung: oral oder als Suppositorien) – in der Regel im Aufwachraum begonnen und dort weiterverordnet – auf die Allgemeinstation entlassen. Diese Patienten werden dann häufig auch nicht mehr vom Schmerzdienst betreut.

Bei all diesen Patienten sollte die Schmerzmessung und -dokumentation selbstverständlich werden. Greifen die normalen standardmäßigen Schmerztherapieverfahren nicht, sollte der Schmerzdienst automatisch benachrichtigt werden. Es ist dann wichtig zu klären, ob es sich bei dem zunehmenden Schmerz um ein Warnsymptom und ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium handelt oder ob eine unzureichende perioperative Analgesie die Ursache ist.

In der unmittelbaren postoperativen Phase ist die intravenöse Opiatapplikation das suffizienteste Verfahren. Dieses kann unmittelbar nach der Narkose oder im Aufwachraum durchgeführt werden.

Welche Schemata sollten hierbei zur Anwendung kommen? Die Diskussion um die Coxibe, deren Indikationsgebiet eigentlich gar nicht die postoperative Schmerztherapie war, wenngleich sie dort häufig eingesetzt wurden, hat vielfach zu einer Verunsicherung geführt. Hier wird jetzt wieder, wie im Bereich der Therapie chronischer Schmerzen, auf nicht steroidale Antirheumatika zurückgegriffen. Abhängig vom Zustand des Patienten (Vorliegen von Nierenfunktionsstörung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Magenanamnese) muss nach Alternativen wie verträglichen Opioiden gesucht werden.

Dabei besteht auf der Normalstation beim postoperativen Schmerz folgendes Problem: Der Patient wartet in der Regel, bis er die Schwester ruft, die dann auch nach einer gewissen Zeit kommt, ein Medikament holt und es ihm bringt. Der Patient muss es aufnehmen, es muss wirken und lindern. Dies ist eine unnötige zeitliche Verzögerung.

Orale PCA

Deshalb ist neben einer Basisanalgesie dem Patienten eine schnell verfügbare stark wirkende Substanz zur Verfügung zu stellen. Dies kann im Sinne einer oralen PCA (oPCA) geschehen, das heißt, der Patient nimmt nach festem zeitlichen Schema ein Analge- tikum ein und bei Bedarf hat er am Bett in Griffnähe eine schnell wirksame Substanz. Nimmt er diese ein, meldet er sich bei der Schwester; dort wird die Einnahme dokumentiert und die zweite Substanz zur Verfügung gestellt.

Postoperative Schmerztherapie

Hierbei könnte zur postoperativen Analgesie folgendes Schema aufgestellt werden: Abhängig von der Operation und dem unmittelbaren postoperativen Verlauf sollte bei unkomplizierten Patienten, geringen oder mittleren Schmerzen, guter Patientenzufriedenheit im Aufwachraum entweder eine regelmäßige Analgesie oder eine Bedarfsanalgesie verordnet werden. Hier können Paracetamol, Diclofenac, aber auch Tramadol- oder Tilidin-/Naloxon-Tropfen

Bildarchiv Cegla

Bedarfsmedikamente – griffbereit am Nachttisch zur Verfügung stellen

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

DGS-Veranstaltungen

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel,

Tel.: 06171/ 286020 · Fax: 06171/ 286022 · E-Mail: info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter

www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.

März 2006

Reanimation Refresherkurs

15.03.2006 in Frankfurt am Main; Regionales Schmerzzentrum DGS – Frankfurt am Main

Nackenschulterschmerz - Therapieansätze bei BSV

15.03.2006 in Rödermark; Regionales Schmerzzentrum DGS – Rödermark

Myofaziale Schmerzsyndrome und Fibromyalgie

17.03.2006 in Emden; Regionales Schmerzzentrum DGS – Emden

Autonome Osteopathische Repositionstechnik (AORT) Die Behandlung von Wirbelsäule und Gelenken über die Triggerpunkte

17.03. bis 19.03.2006 in Hartmannsdorf / Zwickau; Regionales Schmerzzentrum DGS – Zwickau

Akute und chronische muskuloskelettale Schmerzen – Diagnostik, Therapie, Prävention; Im Fokus: Kurzer Fuß nach Janda

18.03.2006 in Bernau; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bernau

Systematik III

18.03. bis 19.03.2006 in Randersacker; Regionales Schmerzzentrum DGS – Würzburg

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Teil 1

19.03. bis 22.03.2006 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

Osteoporose - Therapie / Schmerztherapie

22.03.2006 in Künzelsau; Regionales Schmerzzentrum DGS – Künzelsau/Hohenlohe

Anerkennung zur Algesiologischen Fachassistenz DGS/DGfA, Prüfungstermin

24.03.2006 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

Curriculum Algesiologische Fachassistenz; Kursteil 1 - Einführungsveranstaltung

25.03.2006 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

Missbraucher und Missbrauchte: Gibt es einen männlichen und weiblichen Narzissmus?

28.03.2006 in Gedern; Regionales Schmerzzentrum DGS – Schotten (Gedern)

Beckenbodenschmerzen - eine interdisziplinäre Herausforderung

29.03.2006 in Dinslaken; Regionales Schmerzzentrum DGS – Dinslaken

Schmerztherapie bei Brustkrebs

29.03.2006 in Haan; Regionales Schmerzzentrum DGS – Haan

Kopfschmerz / Orofaziales Syndrom

31.03. bis 02.04.2006 in Halberstadt; Geschäftsstelle GGMM e. V.

April 2006

Schmerztherapie bei Tumorpatienten - eine interdisziplinäre Aufgabe

01.04.2006 in Nagold; Regionales Schmerzzentrum DGS – Calw

Gemeinsame Veranstaltung mit dem Regionalen Schmerzzentrum DGS – Pforzheim

Teil A – Kurs Neuraltherapie (20 Stunden)

01.04.-bis 02.04.2006 in Ludwigshafen am Rhein; Geschäftsstelle der DAfNA

Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 3. Wochenende

01.04. bis 02.04.2006 in Heidelberg; Geschäftsstelle DGS

Biofeedback – Grundlagenseminar G 1 Ausbildungszyklus Süd

01.04.bis 02.04.2006 in Stuttgart; Auskunft: Geschäftsstelle DGS

Psychosomatische Aspekte beim chronischen Rückenschmerz

05.04.2006 in Hechingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Albstadt

Chronische Gelenkschmerzen 12. Ahrenshooper Schmerzsymposium

05.04.2006 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bielefeld

Therapie chronischer Schmerzen – ein multimodaler Therapieansatz

05.04.2006 in Potsdam; Regionales Schmerzzentrum DGS – Potsdam

Kopf-, Nacken-, Schulter-, Arm-, Handschmerzen Diagnostik, Therapie – Theorie und Praxis

07.04.2006 in Dresden; Regionales Schmerzzentrum DGS – Dresden

Muskelfunktionsstörungen

07.04. bis 09.04.2006 in Rostock; Geschäftsstelle GGMM e. V.

Neue DGS-Leiter

DGS-Zentrum Bad Camberg

Wir begrüßen Dr. med. Manfred Oberling, Facharzt für Anästhesie, Zusatzbezeichnungen Spezielle Schmerztherapie, Akupunktur, Notfallmedizin mit den Schwerpunkten medikamentöse Schmerztherapie, Akupunktur und algesiologische Regionalblockaden niedergelassen in fachübergreifender Gemeinschaftspraxis als Leiter des DGS Bad Camberg.

DGS-Zentrum Alsfeld

Wir begrüßen Dr. med. Reinhard G. Runkel, Facharzt für Anästhesiologie, Spezielle Schmerztherapie, Naturheilverfahren, Chefarzt der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin am Kreiskrankenhaus des Vogelsbergkreises als Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS Alsfeld.

Manfred Oberling, Bad Camberg

Reinhard G. Runkel, Alsfeld

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Schmerzkonsil

Teilbarkeit von retardierten Opioidanalgetika?

Bei starken Opioiden werden oft die kleinsten Dosierungen zum Einschleichen der Therapie gemäß der WHO-Regel („start low and go slow“) empfohlen. Andererseits gilt aber auch das Motto „nicht kleckern, sondern klotzen“ gerade bei starken Schmerzen, denn die Chronifizierung wird schon in den ersten Stunden aufgrund der Neuroplastizität eingeleitet. Können wir bei starken Schmerzen die Therapie mit der kleinstmöglichen Dosis beginnen? Diese Frage beantwortet Frau Dr. med. Ingrid Spohr, Leiterin Medizinische Information & Dokumentation Mundipharma GmbH, für die Opioide Oxycodon, Hydromorphon und Morphin.

Ingrid Spohr, Limburg/Lahn

?Dr. G. H., Prien, behandelt einen 75-jährigen Kollegen, der unter stärksten Tumorschmerzen leidet, aber als Mediziner stets zu starke Nebenwirkungen fürchtet und nahezu alle Verordnungen erst einmal in der halben Dosierung versucht. Sind die modernen Retardopioide so ohne Weiteres teilbar?

Dr. Ingrid Spohr von der wissenschaftlichen Abteilung der Firma Mundipharma, Limburg/ Lahn: Bei allen Wirkstärken von OXYGESIC^® handelt es sich um retardierte Matrixtabletten, die keinesfalls geteilt werden sollten.

Das bei OXYGESIC^® verwendete neuartige Matrixsystem (Acrocontin^®-System) enthält das hydrophobe Acrylpolymer Eudragit^® RS. Nachdem ein geringer Teil des Wirkstoffes Oxycodon aus der äußersten Tablettenschicht freigesetzt ist, was aufgrund der kurzen Diffusionsstrecke innerhalb von ca. 30 Minuten erfolgt, quillt das Eudragit^® RS. Dadurch kommt es zu einer Erniedrigung des Diffusionskoeffizienten und damit zu einer langsameren, retardierten Freisetzung des Wirkstoffes aus der Matrix über einen Zeitraum von zwölf Stunden.

Bei einer Teilung der Tablette wird dieses Matrixsystem zerstört und der Wirkstoff wird zu schnell und unkontrolliert freigesetzt. Es kann zu relativen Überdosierungen bei nicht ausreichender Wirkdauer kommen.

Durch die Einführung von OXYGESIC^® 5 mg kann mittlerweile jede beliebige Dosierung durch Kombination verschiedener Wirkstärken erreicht werden. In Anbetracht der Tatsache, dass OXYGESIC^® 5 mg der analgetischen Stärke von 10 mg Morphin bzw. etwa 50 mg Tramadol oder Tilidin/Naloxon entspricht, kommen selbst kachektische oder alte Patienten mit geringem Körpergewicht mit dieser geringen Dosis in der Regel problemlos zurecht.

Bei Palladon^® retard (zwölfstündliche Gabe) handelt es sich um Hartgelatinekapseln, die mit retardierten Granula gefüllt sind. Die Hartgelatinekapseln dienen nur als „Transportmedium“, haben selbst keine Retardfunktion und lösen sich innerhalb weniger Minuten im Magen auf. Sie können daher theoretisch auch geöffnet und der Inhalt auf weiche Nahrung gestreut werden.

Die Wirksubstanz Hydromorphon ist in filmüberzogene Retardpellets eingebettet. Die Freisetzungsrate des Wirkstoffes aus diesen Sphäroiden bzw. Granula wird durch diesen Filmüberzug kontrolliert. Der Filmüberzug ist teilweise wasserlöslich, wodurch nach der Einnahme feinste Poren gebildet werden, durch die das Hydromorphon freigesetzt wird. Durch die unterschiedliche Größe dieser Granula wird die Wirkdauer gesteuert.

Die Granula dürfen daher nicht weiter zerkleinert werden (nicht zerkauen!). Auch eine Teilung des Kapselinhaltes in gleich große Portionen ist fast nicht durchzuführen. Aufgrund der unterschiedlichen Größe der Granula müssten von jeder Granulagröße die gleichen Mengen in den verschiedenen Portionen sein, das ist technisch fast unmöglich.

Bei Palladon^® 1,3/2,6 mg Hartkapseln (unretardiert) ist das Hydromorphon-Hydrochlorid dagegen in Granula ohne Filmüberzug eingebettet. Die unretardierten Granula können daher aus pharmazeutischer Sicht unbedenklich zerkleinert oder in Wasser suspendiert werden. Bei oraler Gabe erfolgt die Freigabe aus der Kapselhülle und das Auflösen der Granula innerhalb weniger Minuten.

Auch bei MST-Mundipharma (retardiertes Morphin) handelt es sich um retardierte Matrixtabletten, die keinesfalls geteilt werden sollten. Bei Teilung wird der Wirkstoff zu schnell und unkontrolliert freigesetzt. Es kann zu relativen Überdosierungen bei nicht ausreichender Wirkdauer kommen.

Fragen, Kritik, Anregungen: Schreiben Sie der Redaktion!

redaktion@dgschmerztherapie.de

Palladon^®: retardiert und Hartkapseln

OXYGESIC® 5/10/20/40/80 mg

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Bücherecke

Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie

TCM und Akupunktur in Stichworten

Geballtes Wissen: Vom Notfall bis zum chronischen Schmerz

Franz Thews und Udo Fritz: TCM und Akupunktur in Merksätzen, 240 S., 19 Abb., 73 Tab., kartoniert, € 39,95, ISBN 3-8304-9130-1, Sonntag Verlag, Stuttgart, 2006.

Franz-Josef Kretz und Jürgen Schäffer: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. 4., neu bearbeitete Auflage , 114 Abb., 43 Tab., 455 S., € 29,95, 2006, ISBN 3-540-25698-9, Springer Verlag, Heidelberg.

Alfons Hugger, Hartmut Göbel, Markus Schilgen (Hrsg.): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht. 277 S., geb., 28 Abb., 55 Tab., € 49,95, ISBN 3-540-23052-1, 2006, Springer Verlag, Heidelberg.

Nach wie vor fehlt es im deutschsprachigen Raum an Interdisziplinarität und fachübergreifenden Betrachtungsweisen, obwohl diese gerade bei Kopf- und Gesichtsschmerzen für einen Therapieerfolg dringend gefordert sind. Daher schließt dieses Lehrbuch mit seinen zahlreichen Autoren aus den verschiedensten Fachgebieten eine wichtige Lücke und sollte jedem Schmerztherapeuten, aber auch Allgemeinmediziner, die bei diesen Beschwerden ja oft die erste Anlaufstelle sind, dringend zur Lektüre ans Herz gelegt werden. Schmerzen im Kopfbereich beschreibt Prof. Hartmut Göbel, der DGS-Leiter vom Schmerzzentrum in Kiel. Abgerundet wird das Buch mit übersichtlichen differenzialdiagnostischen Tabellen. StK

Aus den Lehrbüchern für Anästhesie ist dieses prüfungsnahe Buch, das alle Bereiche der Anästhesie kompakt und übersichtlich darstellt, nicht mehr wegzudenken. Nach den Grundlagen der Anästhesie (Pharmakologie, Narkosesysteme und -geräte) wird die Praxis der Anästhesie von der Prämedikationsvisite bis hin zur postoperativen Phase anschaulichst und übersichtlich illustriert. Auch die postoperative Intensivmedizin wird detailliert und ausführlich auf 100 Seiten beschrieben. Da die Schmerztherapie aber in der neuen Approbationsordnung kaum gefordert ist, wundert es nicht, dass in diesem Klassiker zur Prüfungsvorbereitung die gesamte Schmerztherapie auf knappen 30 Seiten komprimiert wird! StK

Komplexe Inhalte mit kurzen Merksätzen zu vermitteln und das Verständnis dafür mit Kommentaren zu vertiefen, diese ehrgeizigen Ziele haben sich die beiden Autoren als erfahrene Heilpraktiker und Dozenten für Akupunktur mit diesem Kompendium gesetzt. Das gesamte Lehrwissen zur Akupunktur und Traditionellen Chinesischen Medizin wird pädagogisch aufbereitet und durch viele Illustrationen leicht verständlich weitergegeben. Nach den Grundlagen werden die Lebenssubstanzen, die Krankheitsursachen, die Diagnostik, das Zang-Fu-System sowie die Akupunkturpunkte-Familien und Punktekombinationen beschrieben. Für den Einstieg in die chinesische Medizin sicher ein origineller Ansatz! StK

Impressum

Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie

Herausgeber Gerhard Müller-Schwefe, Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de

Schriftleitung Oliver Emrich, Ludwigshafen; Thomas Flöter, Frankfurt; Winfried Hoerster, Gießen; Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; Stephanie Kraus, (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031; Thomas Nolte, Wiesbaden; Hanne Seemann, Heidelberg; Michael Überall, Nürnberg

Beirat Joachim Barthels, Bad Salzungen; Wolfgang Bartel, Halber- stadt; Heinz-Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesbaden; Andreas Ernst, Berlin; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning Harke, Krefeld; Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-Busch, Berlin; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten e.V., Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V., Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. und Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt.

Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 22. Jahrgang.

Verlag

Leitung Medical Communication: Ulrich Huber (verantw.)

Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn

Herstellung/Layout: Martin Lipah

Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH & Co. KG, Höchberg

Titelbild: Superbild

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)

Der Schmerzfall aus der Praxis

EBM 2005 – Beispiele

Neuropathische Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie

Ersttermin

03210 Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronisch internistischer(n) Grunderkrankung(en), Prüfzeit 18 Minuten (Quartal), 3 Patientenkontakte, 455 Punkte

03312 klinisch neurologische Basisdiagnostik, Prüfzeit 7 Minuten (Quartal) 175 Punkte

Folgetermine

03115 Konsultationsgebühr plus ggf. Komplex- oder Einzelleistungen (siehe oben bzw. EBM)

GOÄ (Nur diagnostische „Basisleistungen“)

Ersttermin

3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung – auch mittels Fernsprecher (Dauer mindestens 10 Minuten), 150 Punkte als alleinige Leistung – oder nur neben 5, 6, 7, 8, 800, 801, je nach tatsächlicher Erbringung

Folgetermine

1 Beratung, auch mittels Fernsprecher, 80 Punkte

5 symptombezogene Untersuchungen, 80 Punkte

Bei postzosterischen Neuralgien zeigen die immer wieder empfohlenen Analgetika der WHO-Stufe 1 nur selten eine zufrieden stellende Beschwerdelinderung, sodass nach Abheilung entzündlicher Läsionen relativ rasch potentere Analgetika der WHO-Stufe 2 oder 3 wie das Oxycodon eingesetzt werden sollten. Bei ausgeprägter neuralgischer Schmerzsymptomatik sollte das Opioid frühzeitig mit einem Antikonvulsivum oder auch analgetisch wirksamen Antidepressivum kombiniert werden, schildern Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Nürnberg, und Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen.

Archiv

Praxisfall

Ein 16-jähriger Patient stellt sich mit einem Mischbild, bestehend aus schwersten anhaltenden, tief drückenden Dauerschmerzen (VAS 5–7) und blitzartig einschießenden, brennend-stechenden Schmerzen (VAS 8–9) im Bereich des linken Ober- und Unterkiefers, vor. Ursächlich verantwortlich war ein Herpes zoster, den der Patient während der Erstmanifestation eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus ca. sechs Monate vor der aktuellen Vorstellung entwickelt hat. Aktuell erhielt der Patient – neben seiner Insulintherapie – zur Schmerzlinderung eine Kombinationsbehandlung bestehend aus Levomepromazin (3 x 25 mg), Gabapentin (3 x 1200 mg) und Tilidin/Naloxon (3 x 150 mg) sowie – zur Behandlung der einschießenden Schmerzattacken – bei Bedarf Lorazepam 1 mg Schmelztabletten. Vorausgegangen waren Behandlungsversuche mit Carbamazepin, Tramadol, Amitriptylin, Maprotilin, Doxepin, Paracet-amol und Ibuprofen.

Befund und Diagnose

Der hinsichtlich Größe und Gewicht altersentsprechend entwickelte Patient zeigte keine sichtbaren pathologischen Befunde, die anamnestisch berichteten Hautveränderungen im Rahmen des Herpes zoster waren narbenlos abgeheilt. Im Bereich des rechten Ober- und Unterkiefers fand sich ein Mischbild verschiedener positiver und negativer Sensibilitätsstörungen mit den Kardinalsymptomen Thermhypästhesie, Hyperpathie, Hyperalgesie und Allodynie (mechanisch). In der sensorischen Quantifizierung des klinischen Untersuchungsbefundes konnte durch elektrophysiologische Untersuchungen (Trigeminus-SEP) die herabgesetzte Reizschwelle für den zweiten und dritten Trigeminusast objektiviert werden. In der standardisierten Schmerzdokumentation ergaben sich auffällige Werte für eine Angststörung (HADS-A: 14) sowie Hinweise auf eine depressive Verstimmung (HADS-D: 11). Diagnose: postzosterische Neuralgie.

Therapie und Verlauf

Nachdem der Patient bislang unter den, entsprechend den Empfehlungen der AWMF durchgeführten Therapieversuchen keine nennenswerte bzw. anhaltende Beschwerdelinderung zeigte und eine Behandlung mit dem in aller Regel Erfolg versprechenden Antikonvulsivum Pregabalin wegen Nebenwirkungen vorzeitig abgebrochen werden musste, erfolgte eine Umstellung der analgetischen Therapie von Tilidin/Naloxon auf Oxycodon (zunächst zwölfstündlich 5 mg, weitere schrittweise Dosiserhöhung um jeweils 5 mg/Tag bis zu einer Tagesdosis von zwölfstündlich 30 mg). Hierunter deutliche Linderung der Dauerschmerzen. Ab zwölfstündlich 20 mg ausschleichende Beendigung der Neuroleptikatherapie und der Gabapentinbehandlung. Wegen der zwar quantitativ abnehmenden, jedoch nicht sistierenden Schmerzattacken Einleitung einer Zusatzbehandlung mit Duloxetin (initial 30 mg, im Verlauf 60 mg/d), wo-raufhin die einschießenden Schmerzen auch qualitativ milder wurden und drei Wochen nach Beginn der Umstellung verschwanden. Bereits nach der Umstellung auf Oxycodon zeigte sich ein deutlicher Rückgang der initial auffälligen Affektivscores, die sich später unter Duloxetin völlig normalisierten.

Diskussion

Die Therapie der etablierten postzosterischen Neuralgie muss patientenspezifische und auch nebenwirkungsorientierte Aspekte der Schmerztherapie berücksichtigen.

Auch bei Kindern und Jugendlichen ist der Einsatz stark wirksamer Opioidanalgetika der WHO-Stufe 3 zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzsyndrome indiziert und – bei adäquater Durchführung – durch eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit charakterisiert. Durch die Verfügbarkeit niedrig dosierter Darreichungsformen – wie die retardierten Oxycodon-5-mg-Tabletten – eröffnen sich gerade auch für diesen Indikationsbereich neue Anwendungsoptionen und Behandlungsalternativen. Dabei sollte frühzeitig versucht werden, durch die Kombination alternativer Wirkmechanismen – z.B. mit adjuvant agierenden Kotherapeutika – die Wirkung der Opioide auf die körpereigenen schmerzlindernden Systeme zu unterstützen.

Herabgesetzte Reizschwellen im Bereich des zweiten und dritten Trigeminusastes.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 1/2006 (22. Jg.)