Liebe Kolleginnen und Kollegen, „Vollkostenkalkulation bei 85% der Leistungen des EBM 000plus“ unterschreibt die Kassenärztliche Bundesvereinigung ihre eigene Leistung in einem Artikel ihrer Broschüre „Klartext“ vom April 006. Wer genauer hinliest, sieht allerdings, dass genau dieses nicht geschehen ist. Ein Gutachten zur Evaluierung der Datengrundlage des EBM 000plus zeigt Mängel in der Datengrundlage auf.

ls Konsequenz schließt das Gutachten Unterbewertungen für einige Leistungsbereiche nicht aus. „Es besteht das Risiko, dass der durchschnittliche Auszahlungspunktwert dort meist deutlich unter dem kalkulatorisch angesetzten Punktwert von 5,11 Cent liegt“, resümiert Dr. Bernhard Rochell, Leiter des Dezernats „Gebührenordnung und Vergütung“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Im Hinblick auf diese Untersuchungsergebnisse hat der KBV-Vorstand Arztgruppen benannt, deren Leistungen und deren dafür in die Kalkulation einbezogene Kostendaten kurzfristig überprüft und ggf. angepasst werden sollen, frühestens zum 01.10.2006. Zu diesen Arztgruppen gehören Nervenärzte, Neurologen, Psychologen, Psychiater, Internisten mit Schwerpunkt, insbesondere Kardiologen, Strahlentherapeuten und Radiologen sowie Phoniater und Pädaudiologen. Von Schmerztherapeuten ist in diesem Zusammenhang nicht die Rede.

Punktwert 5,11 Cent kaum realisiert

Wenn Sie Ihre eigenen Quartalsabrechnungen der zurückliegenden Quartale anschauen, werden die wenigsten von Ihnen einen Punktwert von 5,11 Cent realisiert sehen. Auch die betriebswirtschaftliche Berechnung für schmerztherapeutisch tätige Ärzte, gleichgültig ob mit Schwerpunkt Schmerztherapie oder ausschließlich schmerztherapeutisch tätig, steht, wenn sie denn überhaupt stattgefunden hat, auf wackeligen Datenfüßen.

Ich habe deshalb den Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgefordert, wie bei den aufgeführten anderen Arztgruppen auch für die Schmerztherapie die Kalkulationsgrundlagen neu zu berechnen.



Die Realität für viele schmerztherapeutisch tätige Ärzte sieht leider so aus, dass zahlreiche Kolleginnen und Kollegen aufgrund der miserablen Vergütungssituation der Schmerztherapie in den meisten KV-Bezirken der Bundesrepublik ihre schmerztherapeutische Tätigkeit teilweise oder vollständig eingestellt haben.

Schmerztherapeutisch tätige Ärzte protestieren

Einstimmig haben sich deshalb die über 2000 Teilnehmer des Deutschen Schmerztages 2006 am 24. März den in Berlin demonstrierenden Kolleginnen und Kollegen angeschlossen und die Berlin–Essener Resolution unterstützt (www.protestag.de).

Ein unmoralisches Gesetz

Unmoralisch, liebe Kolleginnen und Kollegen, ist es, und mit ärztlichem Berufsrecht nicht vereinbar, wenn Ärzte aus ihrem Verordnungsverhalten von Medikamenten persönlich Vorteil ziehen. Genau dieses unmoralische Verhalten, das Ärzten im Umgang mit der Pharmaindustrie seit Jahren zu Unrecht und ohne jeden Beleg vorgeworfen wird, wird nun als Arzneimittel-Verordnungs-Wirtschaftlichkeits-Gesetz (AVWG) zur Pflicht. Dies ist kein unmoralisches Angebot mehr, sondern die Verpflichtung zu unmoralischem Handeln. Kassenärztliche Vereinigungen, die die Inhalte dieses Gesetzes bereits vor seinem Inkrafttreten ohne jede Not in vorauseilendem Gehorsam umgesetzt haben, wie beispielsweise der KV-Chef von Nordrhein, Kollege Dr. Hansen, haben bewirkt, dass Hunderte von Schmerzpatienten von für sie gut ver träglichen und wirksamen retardierten Opioiden mit Verordnungen des billigsten generischen Morphins in der Apotheke oder spätestens bei der ersten Einnahme ein ^{Gerhard Müller}

_{böses Erwachen} Schwefe, Göppingen

erleben.

Pharmakokinetik, Halbwertszeiten, aktive Metaboliten und Pharmakogenetik sind für diese Protagonisten offensichtlich Fremdworte, das Pharmakologiestudium erübrigt sich und der Kenntnisstand wird auf die Lektüre von Beipackzetteln reduziert.

Nicht besonders überraschend waren die Bedenken des Bundesrats gegen dieses Gesetz nach Abschluss der anstehenden Landtagswahlen bereits verflogen.

DGS unterstützt den 3. Nationalen Protesttag 19. Mai 2006

Unsere Bedenken und unser Widerstand bleiben allerdings bestehen, und deshalb möchte ich Sie heute herzlich bitten, sich am dritten Nationalen Protesttag am 19. Mai 2006 zu beteiligen. Schließen Sie bitte Ihre Praxen und organisieren Sie einen Notdienst. Kommen Sie bitte zu den zentralen Demonstrationen nach Berlin, Köln oder Stuttgart.

Akupunktur als Kassenleistung

Auf der Grundlage der verschiedenen durchgeführten Datensammlungen und Studien hat der gemeinsame Bundesausschuss am 18. April 2006 Akupunktur bei Gonarthrose und

Ärzte protestieren: Gemeinsam vor dem Congress Center am Deutschen Schmerztag.

SCHMERZTHERAPIE Nr. /006 (. Jg.)

Copyright Andonovic

Der Präsident und die Vizepräsidenten DGS v. l.: Gerhard Müller-Schwefe, Uwe Junker, Thomas Nolte, Michael Überall, Olaf Günther,

Reinhard Thoma.

Rückenschmerzen, gekoppelt an eine ausführliche Akupunkturausbildung sowie an schmerztherapeutische Qualifikation als GKV-Leistung definiert. Dieser Beschluss könnte sich schnell als Pyrrhussieg herausstellen, da mit dieser Entscheidung Akupunktur im Rahmen der befreienden Gesamtvergütung durch die Krankenkassen mitbezahlt ist, die ausstehende Preisfindung dürfte für viele Kollegen ernüchternd werden.

Völlig unverständlich bleibt auch, dass Kopfschmerzpatienten kein Recht auf Akupunktur als Kassenleistung haben sollen, nicht einmal Kinder oder Schwangere. Hier entstehen bei gleichen Beitragssätzen gesetzlich Versicherte erster und zweiter Klasse.

Die Zukunft der Schmerztherapie

war das Leitthema des Deutschen Schmerztages 2006 in Frankfurt am Main. Trotz aller gesundheitspolitischen Widrigkeiten bleibt die Prävention und Therapie chronischer Schmerzen eine der großen Herausforderungen des

21. Jahrhunderts. Zahlreiche Aspekte der Zukunft der Schmerztherapie wurden auf dem diesjährigen Deutschen Schmerztag in Symposien, Workshops und Roundtables vorgestellt und diskutiert. Einige davon finden Sie in diesem Heft SCHMERZTHERAPIE wieder. Besonders empfehlen möchte ich Ihnen unter anderem die Beiträge über Zeitmanagement in der ärztlichen Praxis (S. 17), die Berichte über Muskelschmerz wie auch das hierzu geführte Interview mit dem diesjährigen Preisträger des Ehrenpreises des Deutschen Schmerzpreises 2006, Professor Siegfried Mense (S.14) wie auch die Erfahrungen mit einem multimodalen ambulanten Behandlungskonzept bei Fibromyalgiesyndrom, vorgestellt von Hilmar Hüneburg und Helen Szemendera, Bonn (S. 9).

Besonders empfehlen möchte ich Ihnen auch den Beitrag von Armin Hofmaier, Thomas Cegla, Jörg Lersmacher, Wuppertal, über Vertebro- und Kyphoplastie, ein Verfahren, das sicherlich bei einem breiten Indikationsspektrum noch viel zu wenig Verbreitung gefunden hat (S. 18).

Neuer Vorstand der DGS

Schließlich möchte ich Ihnen gerne noch den neu gewählten Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. vorstellen.

Im Rahmen der Mitgliederversammlung wurden am 22.03.2006 folgende Kollegen gewählt:

Präsident:

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe gerhard.mueller-schwefe@mueller-schwefe.de

Vizepräsidenten:

PD Dr. med. Olaf Günther drs.orguenther@t-online.de Dr. med. Uwe Junker junker@dgschmerztherapie.de Dr. med. Thomas Nolte nolte@dgschmerztherapie.de Dr. med. Reinhard Thoma r.thoma@krankenhaus-tutzing.de PD Dr. med. Michael Überall michael.ueberall@dgschmerztherapie.de.

Ich versichere Ihnen, dass wir gemeinsam alle Anstrengungen unternehmen werden, unserer Gesellschaft zu dienen und ihre Ziele umzusetzen.

Dass die Verbesserung der Versorgung chronisch Schmerzkranker nicht nur durch Fortbildungsveranstaltungen und die Etablierung neuer regionaler Zentren zu erreichen ist, sondern auch ein hohes Engagement notwendig ist, um die politischen Rahmenbedingungen zu verbessern, ist selbstverständlich.

Als wichtiger Schritt in diese Richtung ist entsprechend dem Auftrag der Mitgliederversammlung die Gründung eines gemeinsamen Berufsverbandes mit der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und dem Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie in die Wege geleitet.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, lassen Sie uns gemeinsam kämpfen für eine bessere Situation der Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland wie auch der sie versorgenden Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Schwestern und Pfleger sowie Arzthelferinnen. In diesem Sinne grüße ich Sie herzlich Ihr

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

Traditionell findet der Deutsche Schmerztag am Congess Center Messe Frankfurt/Main statt.

Bildfolio/ Bostelmann

Mit über 2000 Teilnehmern war der Deutsche Schmerztag 2006 wieder ein voller Erfolg, wenn auch die gesundheitspolitischen Entwicklungen gerade in der Schmerztherapie wenig Anlass zum Optimismus geben. Mit einer gemeinsamen Resolution unterstützten die Schmerztherapeuten den Ärzteprotest in Berlin und zeigten der aktuellen Gesundheitspolitik

die rote Karte. Wie die Zukunft der Schmerztherapie mit innovativen Medikamenten und Diagnosetools aussehen könnte, und welche Paradigmenwechsel im Lichte neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse angezeigt sind, wurde in den wissenschaftlichen Symposien von den Experten aufgezeigt.

Bildfolio/ Bostelmann

Congress Center Messe Frankfurt, der Tagungsort.

Protest gegen weitere Schikanen

Immer mehr Schmerztherapeuten werden durch die aktuelle Gesundheitspolitik gezwungen, sich aus der Versorgung zurückzuziehen und die geplante Bonus-Malus-Regelung wird zu weiteren dramatischen Einbußen führen. In ihrer gemeinsamen Berlin-Essener Resolution wendeten sich daher auch die Schmerztherapeuten gegen diese Koppelung des Verordnungsverhaltens an ihre Vergütung und forderten unter anderem eine Mindestvergütung auf Basis eines Punktwertes von 5,11 Cent. Staatliche Rationierungsbürokratie darf nicht länger auf die Ärzte abgewälzt werden und ein Wechsel zu einem transparenten Kostenerstattungsprinzip ist überfällig.

Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie

„Schmerzen sind so individuell wie der Mensch selbst und daher ist bei einer maßgeschneiderten Therapie auch stets das individuelle Behandlungsziel (IBZ) zu klären“, erläuterte Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen. Nur der Patient selbst kann entscheiden, welches Schmerzniveau für ihn erträglich ist. Daher gilt es, dieses vor der Behandlung mit der

visuellen Analogskala zu bestimmen. Die in den klinischen Studien geforderte Schmerzreduktion um 30% oder 50% liefert in der Praxis oft für den Schmerzkranken völlig unbefriedigende Ergebnisse, kritisierte Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg. Wird dagegen das individuell vom Patienten definierte Behandlungsziel, bei dem für ihn die Schmerzen tolerabel sind, erreicht, sind die Patienten mit der Therapie zufrieden. So zeigte eine aktuelle multizentrische Beobachtungsstudie mit Oxycodon an Patienten mit initial sehr starken Bewegungsschmerzen, dass sich die Schmerzsituation damit zu 91% deutlich bessern ließ. 84,8% der 256 Patienten erreichten ihr individuelles Behandlungsziel und gaben unter der Behandlung an, nur noch leichte oder mäßige Schmerzen zu haben. 80% bewerteten dieses Opioidanalgetikum als viel oder sogar sehr viel besser als andere Schmerzmittel. Mithilfe des starken Opioidanalgetikums konnten, so Überall, die Patienten ihren Alltag wieder bewältigen und fühlten sich nicht mehr oder nur noch wenig in ihren Tätigkeiten und Bedürfnissen beeinträchtigt. Dies deckt sich auch mit einer weiteren Studie der DGS an mehr als 400 Rückenschmerzpatienten, die mit retardiertem Oxycodon behandelt wurden.

Schmerztherapie im Alter – Schmerz60plus

„So wenig wie möglich und so viel wie nötig“ ist das Credo der optimalen Schmerztherapie im Alter, erläuterte Dr. med. Uwe Junker, DGS-Leiter Remscheid. Gerade bei älteren multimorbiden Patienten müssen die Analgetika mit einem geringen Interaktionspotenzial und starker analgetischer Wirkung zum Einsatz kommen. Charakteristisch für ältere Patienten sind die Multimorbidität und Polymedikation, die um so problematischer sind, da die Organe wie Niere und Leber bereits altersbedingt in ihrer Funktion eingeschränkt sind. Im Durchschnitt nehmen über 60-Jährige täglich sieben Medikamente ein. Die meisten Medikamente werden über das Cytochrom-P450-System abgebaut. Die Gefahr von Wechselwirkungen steigt mit jeder zusätzlichen Substanz an. Das retardierte Hydromorphon stellt auch in diesen Fällen ein ideales Schmerzmittel für multimorbide Schmerzpatienten dar, da es CYP-neutral über Glukuronidierung abgebaut wird. Zusätzliche Sicherheit in der Therapie bietet Hydromorphon durch eine geringe Plasmaeiweißbindung. Hydromorphon besitzt keine aktiven Metaboliten und damit auch keine Akkumula-

Michael Überall und Gerhard Müller-Schwefe forderten ei-

Fast zwei Drittel dieser Patienten erreichten ihr IBZ im Gegensatz zu nur einem Drittel bei Gabe anderer Schmerzmittel der Stufen I bis III. Die Ergebnisse dieser Studien machen deutlich, dass bei starken Schmerzen oft ein Stufe-III-Opioidanalgetikum wie Oxycodon das Mittel der Wahl ist. Ein Vorgehen nach der WHO-Stufenleiter im Sinne der Step-by-Step-Technik ist,nicht mehr up-to-date, sondern der Übergang von Stufe I auf Stufe III oder der Beginn mit Stufe III sind

nen Paradigmenwechsel. möglich. wirkungen als unter Fentanyl (TF).

tionsgefahr. Die orale 12-Stunden-Darrei-chungsform erlaubt es zudem flexibel nach der individuellen Tagesrhythmik der Schmerzen effektiv zu dosieren und mit den kurz wirksamen Formen auf individuelle Schmerzspitzen zu reagieren. Vorteile bietet diese Substanz, so ergänzte Thomas Nolte, Wiesbaden, auch im Vergleich zu einem transdermalen Opioid wie Fentanyl. Dies zeigte eine multizentrische Kohortenstudie an 76 Tumorkranken: Unter retardiertem Hydromorphon benötigten die Patienten nicht nur weniger Bedarfsmedikation als unter der Fentanylpflastertherapie. Auch die gastrointestinale Verträglichkeit des oralen Opioids (retardiertes Hydromorphon) war höher als die des Pflasters und zudem schliefen die Hydromorphonpatienten besser und waren inihren Tagesaktivitäten weniger eingeschränkt (siehe Abb. S. 4).

Die Deutsche Schmerzliga hat einen Therapiekompass für ihre Mitglieder in Erprobung, dessen Muster von Harry Kletzko bei der Pressekonferenz am Deutschen Schmerztag vorgestellt wurde. Neben den medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten sind auf dieser Scheibe alle nichtmedikamentösen Verfahren wie Verhaltenstherapie, Physiotherapie, alternative und invasive Methoden aufgelistet. Arzt und Patient können die angewandten Medikamente und Therapieverfahren markieren und ihre jeweilige Wirksamkeit auf der Pain-Disc dokumentieren.

Therapieüberwachung mittels Pain-Disc, Handy und Telefon

Dieser Therapiekompass soll den Patienten dazu ermuntern, seine eigene Therapie mit zu überwachen und beizeiten komplementäre Behandlungen einzufordern. Derzeit wird der Prototyp erprobt, sodass die evaluierte Scheibe erst in einigen Wochen verfügbar sein wird, erläuterte Harry Kletzko.

Die Überwachung von Kopfschmerz- und Migränepatienten kann mit Handy und einem speziell dafür entwickelten Softwarepaket zeitnah und im Real-Time-Verfahren deutlich verbessert werden, berichtete Dr. med. Francis Baudet, Aachen. Die Patienten schildern im Moment ihrer Attacken das Ansprechen auf die Therapie. Diese zeitnahe Erfassung verhindert, dass die Hälfte vergessen wird, und ermöglicht eine detailliertere Betreuung und individuell maßgeschneiderte Therapie. Eine weitere Anwendung von Mobiltelefonen ist die Überwachung der postoperativen Phase nach interventionellen Eingriffen. Mithilfe der Handys können die Patienten dem Arzt die Daten ihres Schmerztagebuches zeitnah überspielen. Dies ist gerade bei ländlichen Zentren, wo die häufige und enge Überwachung durch die Entfernungen erschwert ist, ein sehr zukunftsträchtiges Verfahren, ergänzte Dr. med. Jochen Leifeld, Rendsburg, das als IGeL-Leistung auch abgerechnet werden kann. Ein weiteres Anwendungsgebiet für die moderne Telekommunikation ist eine aktive Telefonüberwachung für Schmerzkranke, die erstmals auf ein Opioidpflaster eingestellt werden. Die hohe Rate der vorzeitigen Therapieabbrüche lässt sich demnach durch eine engmaschigere Betreuung in der Einstellungsphase reduzieren. Daher gibt es über die Firma Grünenthal die Möglichkeit, an diesem so genannten Call Care Service teilzunehmen, bei dem die Patienten von psychologisch geschulten Betreuern aktiv zehnmal angerufen werden.Treten ernste Komplikationen auf, wird der Kontakt zum betreuenden Arzt aufgenommen, schilderte Fritz Ketteler, Aachen.

Schmerztherapie der Zukunft?

Das deutsche Gesundheitswesen steht in einem radikalen Wandel, da die Einnahmen in den gesetzlichen Krankenkassen dramatisch geschwunden sind und in Anbetracht der demographischen Entwicklung die Kosten auf der anderen Seite ständig wachsen. Das zu Bismarcks Zeiten eingeführte System der gesetzlichen Krankenkassen hat sich inzwischen selbst überlebt, und es wäre, so kritisierte G. Müller-Schwefe, Göppingen, höchste Zeit, dass dies auch öffentlich kundgetan wird und nicht mehr länger die Ärzte zu Prügelknaben in diesem System gemacht werden. Der globale Sicherstellungsauftrag ist längst für dieses System zum Bumerang geworden, mahnte Müller-Schwefe. Nach wie vor versprechen die gesetzlichen Krankenkassen einen vollen Versicherungsschutz, der nach dem wissenschaftlichen Stand der Medizin ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sollte. Völlig offen ist dabei allerdings, wer diesen Stand defi-nieren darf. Daher ist auch das neue dafür geschaffene Abrechnungswerk, der EBM 2000plus, sehr willkürlich und erfolgte ohne jede Bedarfsplanung. Hierzulande gibt es rund 15 Millionen chronisch Schmerzkranke, aber dennoch sind die Fächer Schmerztherapie und Palliativmedizin kein Pflichtfach in der ärztlichen Approbationsordnung. Nach dem Grundgesetz haben Menschen einen Rechtsanspruch auf körperliche Unversehrtheit, und Ärzte, die Schmerzen unbehandelt lassen, können bei Suiziden ihrer Patienten wegen eines Tötungsdelikts angezeigt werden. Aber dennoch sind die schmerztherapeutischen Leistungen sowohl im EBM als auch im DRG-System der Krankenhäuser nur unzureichend abgebildet. Dem hohen Zeitaufwand, den chronisch Schmerzkranke aufgrund des biopsychosozialen Krankheitsmodells erforderlich machen, wird in dem derzeit gültigen EBM nicht Rechnung getragen. Es fehlen dort u.a. ein Basiskomplex für Schmerztherapie, ein Ordinationskomplex für Algesiologen ebenso wie Schmerzkonferenzen, interdisziplinäre Konsile sowie eine qualifikationsgebundene Palliativmedizin. Die derzeit gültigen Abrechnungssysteme EBM (DRG) bilden Fachgebiete ab. Deshalb kann nur die Schaffung des Fachgebietes Schmerztherapie und Palliativmedizin langfristig die Schmerztherapie in Forschung, Lehre und der GKV- und PKV-Ver-sorgung sichern. Momentan ist die flächendeckende Versorgung infrage gestellt, da die überwiegend schmerztherapeutisch tätigen Praxen und Ambulanzen, die sich an Qualitätssicherung und Mengenbegrenzung orientieren, mit Einbußen über 60% nicht mehr existenzfähig sind. Die angeblich flächendeckende Versorgung hat so zu einer globalen Minderversorgung geführt, kritisierte der Göppinger Experte. Auswege aus diesem Dilemma und die flächendeckende Versorgung werden nicht durch diesen Etikettenschwindel gelöst, sondern entstehen nur dadurch, dass die Schmerztherapie und Palliativmedizin ein Pflichtfach für Ärzte wird und eine abgestufte Versorgung durch eine seriöse Kalkulationsgrundlage im EBM mit einer Kostenerstattung statt einer Fehlkalkulation der KV eingeführt wird.

Neue Vergütungsmodelle problematisch

Wenig positiv scheinen allerdings auch die geplanten neuen Vergütungsmodelle für die Schmerztherapie. Diese sollen zwar die unkalkulierbaren Punktwerte ersetzen, aber bei den geplanten Regelleistungsvolumina wird die Morbiditätsorientierung (Alter, Geschlecht, Morbidität) auf der Basis des ICD-10, der internationalen Klassifikation, eine wichtige Rolle spielen, erläuterte Dr. Marc Kurepkat vom Institut für Gesundheits-und Sozialforschung in Berlin. Die ICD-Kodierung ist bei der Schmerztherapie völlig insuffizient. Daher wurde ein Antrag bei der DIMDI gestellt, diese anzupassen. Derzeit ist zu befürchten, dass auch in diesem Vergütungsmodell die umfangreichen Anwendungen nicht adäquat abzubilden sind und wieder nicht entsprechend vergütet wer-den.Wichtig ist es unbedingt, im Vorfeld diesen Mehraufwand festzustellen und die Grouperanpassung zu initiieren. Prof. Michael Zenz, Bochum, ergänzte in der Diskussion, dass sich mit diesem Antrag bei der DIMDI auch die große Chance verbindet, dass die Schmerzkranken endlich aus der unzutreffenden Kodierung in der Psychogruppe herauskommen und die schmerztherapeutischen Leistungen adäquater dargestellt werden könnten.

Wem gehört das Leben?

Dem provokativen Thema „Tötungshilfe und die Medizin am Scheideweg“ widmete sich das gesundheitspolitische Forum zum Ausklang des Deutschen Schmerztages. Mit Ludwig A. Minelli nahm daran der erste Vorsitzende der Dignitate-Deutschland teil, eines Vereins, der sich für die Tötungshilfe einsetzt, um die Autonomie des Individuums sicherzustellen. Auch wenn die Möglichkeit zum assistierten Selbstmord besteht, wählen nach seinen Ausführungen in der Schweiz nur sehr wenige, eine extreme Minderheit, diesen Weg. Problematisch ist das Angebot zum assistierten Selbstmord auch bei schweren Erkrankungen, da oft in lin, führt den starken Ruf nach Patientenverfügungen und Sterbehilfe in erster Linie auf die Angst vor Abhängigkeit, Schmerzen und Alleinsein zurück. Die meisten wollen nicht im Krankenhaus sterben. Daher wurde von der Bundesregierung auch die ambulante Betreuung und die Palliativmedizin

stark gefördert. Bundesweit sol-

len mit einer Unterstützung von

einer Million Euro 250 bundes

weite Palliative Care Teams

geschaffen werden. Dies be-

Die arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist eine unterschätzte Erkrankung in der Allgemeinarztpraxis. Bei der Abklärung von Schmerzen im ^{zurückgeführt.}

Wie aktuelle

Rücken-/Becken-/Beinbereich wird zu wenig berücksichtigt, dass auch _{Studien (get-ABI-}arterielle, venöse oder lymphatische Gefäßerkrankungen für die Symp-Studie) zeigen [1], tomatik infrage kommen können. Die Differenzialdiagnostik der pAVK wird die Häufigkeit

der pAVK in der

wurde daher von Dr. med. Bodo Everts, Chefarzt Ernst-Ludwig-Klinik, Breuberg/Odw.,in einem Hands-on-Workshop beim Deutschen Schmerz-^{allg e m ein ä r z tli}

chen Versorgung ^{tag vorgestellt.} unterschätzt. Bei Patienten mit Risi-Bodo Everts,

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

schall-Druckmessung mit einem Belastungstest kombiniert werden muss. Die Belastung kann auf dem Laufband und auch mit Zehenständen durchgeführt werden.

Falls nach Feststellung einer pAVK die Frage der Lokalisation bzw. das Ausmaß der Stenose oder Verschlüsse für die weitere Therapieplanung von Bedeutung ist, sollten weitere Untersuchungen wie die direktionale Dopplersonographie oder die Duplexsonographie veranlasst werden.

Häufigkeit der arteriellen Verschlusskrankheit

Die pAVK unterhalb der Aortenbifurkation wird hinsichtlich ihrer Häufigkeit, ihres Stellenwertes und ihrer Implikationen drastisch unterschätzt.

Bei der im Oktober 2001 initiierten get-ABI-Studie in Allgemeinpraxen in Deutschland mit insgesamt 6880 Patienten wurden neben der körperlichen Untersuchung die Anamnese erhoben und der ABI-Wert bei nicht selektionierten Patienten dopplersonographisch bestimmt [6].

Die Ergebnisse bei älteren Patienten zeigten, dass etwa jeder fünfte ältere Patient (ABI < 0,9) eine periphere arterielle Ver

Das Fibromyalgiesyndrom ist mit einer Prävalenz von 2–4% die häufigste Ursache generalisierter Schmerzen am Bewegungsapparat und jeder zweite Betroffene wird innerhalb von fünf Jahren berentet. Für dieses volkswirtschaftlich enorm wichtige Krankheitsbild stellten Dr. med. Hilmar Hüneburg und Dipl.-Psy-chologin Helen Szemendera, Bonn, beim Deutschen Schmerztag ein ambulantes multimodales Behandlungskonzept vor. Helen Szemendera, Hilmar Hüneburg,

Bonn Bonn

Bildarchiv Hüneburg Goldenberg et al., JAMA 2004

Abb. 1: Evaluierte Therapieverfahren für das Fibromyalgiesyndrom (FMS)

in den Bereichen Kraft und Ausdauer. In Studien ist erwiesen, dass dieses Ergebnis generell durch medizinische Trainingstherapie zu erzielen ist (Konsequenzerwartung). Erforderlich ist jedoch zusätzlich eine individuelle Einstellung wie „Ich selbst traue mir Trainingstherapie zu“ (Kompetenzerwartung).

Multimodales Therapiekonzept

Die ambulante Fibromyalgieillustrieren die weiteren Bausteine. Inhaltlich werden die zwei Schulungswochen mit psychologischer Schmerz-und Stressbewältigung, medizinischer Trainingstherapie, Entspannungsverfahren und Qigong gestaltet. Die psychologische Anleitung gründet auf einer intensiven Edukation zum psychosomatischen Schmerzverständnis und der Einordnung fibromyalgiespezifischer Prozesse der Schmerzentstehung, -chronifizierung und -beeinflussung. Die Erkenntnis einer „Hemmung der Schmerzhemmung“ und Entschärfung der Annahme, Schmerzen seien Zeichen dafür, dass etwas „kaputtgeht“, ist häufig neu für die Patienten. Dies sowie die kognitive Umstrukturie

. Schulung findet an zehn auf-rung negativer, ängstlicher oder von Hilflosigeinander folgenden Tagen in keit geprägter Gedanken wird von allen Thera

im Fibromyalgiesyndrom handelt es

_B^e

sich um ein multifaktorielles Krankheitsbild, das eine multimodale Therapie unter Berücksichtigung verschiedener Fachdisziplinen erfordert. Abb. 1 zeigt die evidenzbasierte Therapie des FMS. In der Bonner Fibromyalgieschulung steht als oberstes Ziel eine verbesserte Schmerzbewältigungskompetenz. Als ein Einflussfaktor und erwünschtes Ergebnis gilt eine verbesserte körperliche Belastbarkeit einem kleinen Gruppenverband von vier bis sieben Teilnehmern statt. Die Patienten werden von einem therapeutischen Team mit Psychologin, Physiotherapeuten, Ärztin für Traditionelle Chinesische Medizin und Ernährungsberaterin begleitet. Die rheumatologischschmerztherapeutische Behandlung setzt sich aus einer Patientenschulung und -aufklärung zusammen, bei der auch die medikamentöse Therapie optimiert wird. Die Abbildungen 2–4 peutengruppen dazu genutzt, bei den Patienten in den Schulungsaktivitäten mehr Zutrauen in ihr Handeln zu verstärken. Diese konsequente Anleitung zur aktiven Schmerzbewältigung kann trotz initialer Schmerzexazerbation von den Schulungsteilnehmern meist gut angenommen werden, da sie sich zugleich von der Gruppendynamik getragen und in ihren Defiziten ernst genommen fühlen. Für viele stellt die Erfahrung, trotz akuter Schmerzzu-

Abb. 2: Programmablauf Trainingstherapie. Abb. 3: Psychologische Bausteine. Abb. 4: TCM Qigong.

stände an Aktivitäten und sozialem Austausch teilnehmen zu können, einen zentralen Schritt auf eine neue Ebene von Selbstwirksamkeitserleben dar. Wie eine kontrollierte Studie der Bonner Gruppe an 30 Patienten zeigte, profitieren die Patienten von diesem medizinischen Trainingsprogramm und es ergaben sich bei der Interventionsgruppe beeindruckende Verbesserungen, gemessen mit dem SF36-Fragebogen (Abb. 5) und dem FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire).

Dennoch Zukunft?

Wir führen unser Programm nur noch ambulant durch, da es stationär weder erforderlich, noch finanzierbar war. Allerdings zahlen wir beim ambulanten Programm zu.

Hilmar Hüneburg, Bonn Helen Szemendera, Bonn Abb. 5: Veränderungen im SF36-Fragebogen durch die multimodale Intervention.

Schmerztag vorstellte.

chmerzen treten bei Osteoporose vielfach bereits vor den ersten Wirbelfrakturen auf und äußern sich im Frühstadium als dumpfe, meist diffuse Wirbelsäulenschmerzen.

Prävalenz und Klinik

Pathogenetisch werden hier Mikrofrakturen von Spongiosatrabekeln, eventuell mit Einblutungen oder Ödemen im Knochenmark oder Periostläsionen, als Ursachen diskutiert. Im weiteren Verlauf kommt es dann bei Wirbelfrakturen zu akuten heftigen, meist lokalisierten Schmerzen, die durch die Wirbeldestruktion einen Muskelhartspann auslösen. Schwere quälende Schmerzen mit akuten Exazerbationen prägen das Spätstadium, bei dem sich die Schmerzen aus osteogenen, myogenen, arthrogenen und neurogenen Komponenten zusammensetzen, die individuell erheblich variieren können (Tab. 1). Zwar gibt es keinen für die Osteoporosediagnose wegweisenden Rückenschmerz, aber wertvolle Hinweise kann der tageszeitliche Schmerzverlauf geben: Im Gegensatz zu de

10

generativen Wirbelsäulenveränderungen, der Osteoarthrose, bei dem sich die morgendlichen Rückenschmerzen im Verlauf von einigen Stunden bessern, nehmen die Osteoporoseschmerzen im Rückenbereich mit aufrechter Körperhaltung und zunehmender physischer Belastung meist im Verlauf zu. Die Patienten haben zunehmend das Bedürfnis, sich auszuruhen und hinzulegen. Diese Unterscheidung sollte den Verdacht auf eine Osteoporose lenken. Allerdings gibt es im Spätstadium auch vielfach Mischbilder aus Osteoporose und Osteoarthrose, sodass ich hier auch die Symptomatologie verschiebt. 20% der Osteoporoseerkrankungen betreffen Männer und daher sollte an diese Grunderkrankung bei allen Patienten mit den typischen Untersuchungsbefunden früh gedacht werden. Tabelle 2 zeigt die typischen Untersuchungsbefunde und die Symptomatologie der manifesten Osteoporose.

Moderne kausale Therapie

Große Fortschritte wurden in der Therapie vor allem durch die Entwicklung der Bisphosphonate gemacht, die die zellulären Knochenumbauvorgänge im Sinne einer Stabilisierung der Knochenmikroarchitektur beeinflussen. Durch diese kausale Therapie lassen sich weitere _{Johann D. Ringe,} Wirbelfrakturen ver-_Leverkusen meiden und die Rückenschmerzen nehmen darunter auch relativ rasch und deutlich ab. Für die heute am meisten verordneten Medikamente, Alendronat, Risedronat und Ibandronat, ist jedoch die intrinsische, skelettunabhängige eigenständige analgetische Wirksamkeit nicht belegt. In allen Studien zu diesen Substanzen sind lediglich die Knochendichte und die Frakturrate die primären Studienendpunkte, das Leitsymptom Schmerz wurde dagegen vielfach gar nicht beachtet. Hinweise auf eine eigenständige analgetische Wirkung gibt es lediglich beim Calcitonin-Nasenspray und bei Calcitonin-Suppositorien.Wichtig ist es, die kausale Therapie leitliniengerecht durchzuführen, aber die alleinige antiresorptive Behandlung mit Bisphosphonaten oder einer anabolen Therapie mit Teriparatid genügen nicht, um die Schmerzen rasch zu beseitigen und die Gefahr der Inaktivität und Immobilität zu vermeiden. Intravenös applizierte Bisphosphonate scheinen eher analgetisch zu wirken als die oralen Substanzen wie Alendronat und Risedronat, aber systematische Untersuchungen dazu fehlen. Schmerzchronifizierung droht, wenn nur kausal behandelt wird. Die analgetische Potenz der Bisphosphonate ist nur bei lokalisierten Osteopathien wie z.B. dem Morbus Paget und transienter Osteoporose der Hüfte kasuistisch recht gut belegt.

Auch die beste moderne Osteoporosetherapie senkt das Wirbelfrakturrisiko bestenfalls um 40–60%!

Schmerz als Schrittmacher der Osteoporose

Schmerzen sind zum einen das klinische Hauptproblem der Osteoporosekrankheit. Aus ärztlicher Sicht ist die Schmerztherapie aber

doppelt wichtig, da unbehandelte Schmerzen ein erhebliches Risiko für die Progression der Osteoporosekrankheit darstellen. Körperliche Inaktivität und Immobilität führen zum dramatischen Abbau der Knochensubstanz und somit ist es zwingend, den deletären Teufelskreis zwischen Osteoporose und Schmerz frühzeitig zu durchbrechen.

Adäquate effektive Schmerztherapie

Nach wie vor wird die Schmerztherapie der Osteoporose vernachlässigt. Für viele Patienten bedeutet dies eine erhebliche Verzögerung der erwünschten Schmerzlinderung. Die Scheu, bei starken Schmerzen primär hoch- wirksame Opioide einzusetzen, ist leider im

mer noch weit verbreitet. Wichtig ist es, vor der Schmerztherapie eine möglichst detaillierte Schmerzanamnese zu erheben, bei der neben der Dauer der Schmerzen, der Charakter und die Intensität, der Schmerzverlauf und die Abhängigkeit von Bewegung und Belastung abzufragen sind. Entscheidend ist die aktuelle Schmerzintensität und die dadurch limitierte Beweglichkeit. Sofern der Schmerzcharakter zusätzlich Hinweise auf neurogene, ossäre, myogene oder neuropathisch-radiku-läre Komponenten ergibt, sollte die Schmerztherapie entsprechend diversifiziert und kombiniert geplant werden (Tabelle 3). Opioide eignen sich auch für die Behandlung schwerer chronischer Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates und erlauben bei diesen Krankheitsbildern eine lang anhaltende, risikoarme und kostengünstige Analgesie. Pilotstudien mit Osteoporosepatienten liegen für Fentanyl, Buprenorphin und das orale Oxycodon vor. Nach eigenen Erfahrungen mit zweimal täglich 20 mg Oxycodon retard bei starken Osteoporoseschmerzen gelingt mit diesem zwölfstündlich einzunehmenden oralen Opioid eine exzellente Schmerzlinderung bei guter Verträglichkeit.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

Fazit

Die analgetische Therapie mit Opioiden verspricht eine gute Schmerzkontrolle mit rascher Verbesserung der Lebensqualität und einer raschen Mobilisation. Der Schmerz als erheblicher Risikofaktor für den immobilitätsbedingten Progress wird damit weit gehend ausgeschaltet. Für die Zukunft wären Studien über die Langzeiterfahrungen mit der Opioidtherapie zu fordern, um diese Behandlungskomponente bei der Volkskrankheit Osteoporose wissenschaftlich abzusichern und zu klären, ob eine optimale Schmerztherapie additiv zur osteologischen Behandlung den Gesamtverlauf günstig beeinflusst. Sorgen vor Sucht, Toleranzentwicklung und Problemen beim Absetzen sind prinzipiell unberechtigt.

Johann D. Ringe, Leverkusen

11

Stellvertretend für die Deutsche Schmerzliga bedankte sich die Präsidentin der Deutschen Schmerzliga Dr. med. Marianne Koch, Tutzing, für diese Auszeichnung und schilderte in ihrem Festvortrag beim Deutschen Schmerztag die Erfolgsdaten dieser ständig wachsenden Selbsthilfeor-

Marianne Koch, Tutzing

Hilfen für die Alltagsbewältigung und sind, vor allem wenn sie sich zu großen Vereinigungen zusammenschließen, wie dies gerade für die Schmerzliga zutrifft, ein Machtfaktor gegenüber Behörden bis hin zu den Gesetz gebenden Gremien.

Ich sehe die Selbsthilfegruppen als die kleinsten Zellen einer Solidargesellschaft, wie sie unsere zivilisierte Welt eigentlich auch im Großen sein sollte, aber, wie wir alle wissen, nicht ist.

Praktische Hilfen und Rechtsbeistand

Die Deutsche Schmerzliga will für ihre Mitglieder und darüber hinaus für alle Patienten mit chronischen Schmerzen eine angemessene ärztliche Versorgung und eine Achtung ihrer Rechte, menschliche wie juristische, einfordern.

Da ist es gut, dass sie auch nach außen hin zu einer Impulse gebenden Gruppierung geworden ist. Mit unseren über 5000 Mitgliedern, 110 Selbsthilfegruppen und einer Geschäftsstelle, die im vorigen Jahr 24 000

ganisation.

unächst danke ich der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie auch im Namen des Vorstands, aller Mitarbeiter und der Selbsthilfegruppen für diese wunderbare Auszeichnung.

Beispielloser Siegeszug der Selbsthilfeidee

Als die Deutsche Schmerzliga vor 15 Jahren gegründet wurde, war der Gedanke an Selbsthilfe, an mündige Patienten, an Patientenrechte noch eher befremdlich, und manchem hochrangigen Kollegen wäre es kalt über den Rücken gelaufen, wenn man ihm gesagt hätte, dass Patienten sich in Zukunft mehr und mehr als seine Partner fühlen werden statt, wie damals weit gehend akzeptiert, als Empfänger seines Wissens, seiner Wohltaten und seiner Gnade.

Ich will damit sagen, dass der Selbsthil-fe-Gedanke, der Zusammenschluss von chronisch kranken Menschen zu Gemeinschaften, in diesen nur 15 Jahren einen beispiellosen Siegeszug in unserem Land angetreten und damit vielen Millionen Menschen auf ganz fundamentale Weise geholfen hat.

Schutz vor Isolation und Hilfe beim Umdenken

Um die Bedeutung dieser Gruppen zu ermessen und ihre Effizienz zu verstehen, sollte man sich zunächst einige Gedanken über den kranken, den chronisch kranken Menschen in unserer Gesellschaft machen:

1. Der chronisch Kranke befindet sich grundsätzlich in einem Zustand der Vereinsamung. Die Krankheit trennt ihn von seinen Mitmenschen, auch von denen, die ihn lieben und zu ihm halten, denn er empfindet sich selbst als außerhalb der heilen Welt stehend. Nur die gleich Betroffenen, die seine Ängste und Hoffnungen teilen können, geben ihm Geborgenheit und nehmen ihm das Bewusstsein der Vereinzelung.
2. Der chronisch Kranke muss, will er ein erfülltes, befriedigendes Leben führen, einen langen Weg zurücklegen. Es ist ein Weg des Lernens und des Umdenkens. Am Anfang die

ses Weges steht die schmerzliche Erkenntnis, dass viele Übereinkünfte der Gesellschaft für ihn nicht mehr gelten. Für ihn gilt nicht die „Al-les-ist-machbar-wenn-man-nur-will“-Theorie, für ihn gelten nicht die Werte der Werbewelt „Fitsein“, „Leistungsfähigsein“, und es dauert oft lange, bis er erkennt, dass dies gar keine wirklichen Werte sind, für ihn nicht und für andere womöglich auch nicht.

Er wird tiefe Depressionen durchlaufen, bis der Gedanke „Warum gerade ich?“ nicht mehr so schmerzt.

3. Er – oder sie – muss also eine große Leistung vollbringen, dieihn dazu befähigt, sich nicht mehr als Außenseiter und Benachteiligter zu bemitleiden, sondern sich als den anzunehmen, der er ist. Niemand kann ihm diese Arbeit abnehmen, er muss sich selbst helfen. Aber: In einer Gruppe von ähnlich Betroffenen ist dieser Weg viel leichter zu bewältigen, weil die Elemente von Solidarität und Verstehen eine große Rolle spielen.

Die Gruppen bieten aber über diese ideellen Dinge wie Gemeinschaft, Verständnis, Solidarität hinaus noch eine Fülle von praktischen

Das Team der Deutschen Schmerzliga mit Herrn Fahnenbrock, Frau Gibson, Frau Koch, Frau Döttling, Frau John, Frau Löffelhardt, Herrn Vollert Herrn Kletzko.

Bildfolio / Bostelmann

Anfragen von Hilfe suchenden Schmerzpatienten beantwortet hat, gilt sie auch im System der Gesundheitspolitik als ernst zu nehmender Faktor.

Die Forderungen, die wir seit Jahren und in steigender Lautstärke stellen, sind klar zu definieren:

• Flächendeckende Versorgung von Schmerzpatienten durch geschulte Ärzte und deren adäquate finanzielle Ausstattung durch die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen.
• Aufnahme des Fachs Schmerzdiagnostik und -therapie sowie Palliativmedizin in den Pflichtkatalog der ärztlichen Ausbildung und in die Approbationsordnung. (Dass man dies auch heute noch, im Jahr 2006 fordern muss, ist, so denke ich, ein Skandal.)
• Freiheit des ärztlichen Handelns in Methodik und Medikation bei Schmerzpatienten.

(Dass man diese Freiheit neuerdings wieder fordern muss, ist der zweite Skandal.)

• Die letzte Forderung müssen wir selbst, aber auch Sie, die Ärzte, als Partner Ihrer Patienten – auch mit Unterstützung der Medien – erfüllen:

Aufklärung über das Wesen, über die Möglichkeiten der Prävention und der Therapie von Schmerzzuständen. Und, vor allem, darüber, dass Schmerz kein unausweichliches Schicksal ist. Er ist ein Krankheitszustand, zugegeben mit vielen Facetten, aber eben ein Zustand, der gelindert, womöglich beseitigt werden kann. Dann nämlich, wenn sich gut ausgebildete Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten und die Betroffenen selbst zusammenfinden im gemeinsamen Handeln.

Die Selbsthilfegruppen der Schmerzliga unterstützen dieses Handeln mit allen Kräften. Ich nehme diesen Preis nur stellvertretend an. Stellvertretend für den Vorstand der Deutschen Schmerzliga, vor allem aber für die Mitarbeiter in der Geschäftsstelle und in den Selbsthilfegruppen. Für Frau Gibson, Herrn Fahnenbrock, Frau Döttling, Herrn Kletzko, Frau Dr. Löffelhardt, Frau John, Herrn Koch, Frau Pöchgraber, Herrn Vollert, Frau Weidemann und all die anderen.

Ehrenamtliches Engagement

Die Tatsache, dass die allermeisten von ihnen ihre fabelhaften Leistungen ehrenamtlich erbringen, dass das Wohl der Patienten und deren Angehörige für sie so wichtig ist, dass sie ihnen täglich lange Stunden an Engagement und Unterstützung widmen, das, meine ich, verdient in der Tat diesen Preis.

Dr. Marianne Koch, Tutzing

Unbemerkte chronische Muskelbeanspruchungen führen zu einer zentralen Hypersensibilisierung und bahnen Hyperalgesien und Allodynien. Nach modernen neurobiologischen Untersuchungen führt der muskuläre Input auf der Rückenmarksebene und im höheren ZNS schnell zu neuroplastischen Veränderungen und damit zur Schmerzchronifizierung. Über die Besonderheiten des Muskelschmerzes informiert der Heidelberger Neurobiologie und Anatom Prof. Siegfried Mense, der dieses Jahr mit dem Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises ausgezeichnet wurde.

Wodurch unterscheiden sich Muskel-zum Teil mit den besonderen Verknüpfungen schmerzen von anderen Beschwer-zum limbischen Nervensystem. den? Mense: Beim Muskelschmerz müssen wir die _?Warum neigen die Muskelschmerzen subjektiven und objektiven Besonderheiten besonders dazu, übertragen zu werunterscheiden. Die wichtigste der subjektiven den? Besonderheiten ist, dass starke Muskel-Mense: Die Ergebnisse von Tierexperimenten schmerzen schwer erträglich sind. Sie kennen unserer Gruppe zeigen, dass die Erregung von dies vielleicht vom Fernsehen: Wenn ein Fuß-Muskelnozizeptoren im Rückenmark zunächst ballspieler einen Muskelfaserriss erleidet, sind eine lokale Population von Nervenzellen erdie Folgen eindrucksvoll. Ein kleiner Riss in regt. Ist der Impulseinstrom von den Nozizepeiner Muskelfaser setzt den ganzen Sportler toren stark oder lang anhaltend, so breitet sich außer Gefecht; der Muskel hat keine Kraft die Erregung im Rückenmark auf andere Nermehr und der Spieler klappt zusammen. Im venzellpopulationen aus, die andere Gebiete Unterschied zum Hautschmerz gehen Muskel-im Körper sensibel versorgen, die unter Umschmerzen mit stärkeren vegetativen Reaktio-ständen weit entfernt von der ursprünglichen nen einher wie z.B. Blutdruckanstieg, Schwit-Muskelläsion sind. Patienten empfinden dann zen etc. (Abb. 1). Schmerzen nicht am Ort der Läsion, sondern

an ganz anderer Stelle. Ein besonders deutli-Lassen sich diese subjektiven Beson-ches Beispiel dafür ist der Schmerz aus einem derheiten auch objektiv erklären? Triggerpunkt im M. soleus, der oft in das Iliosa-Mense: Dies ist für jedes Symptom unter-kralgelenk übertragen wird. Die Nervenzellposchiedlich und bei weitem noch nicht für alle pulation im Rückenmark, die den M. soleus geklärt. Die Besonderheit „schlecht lokalisier

sensibel versorgt, und die des Iliosakralgelenkes liegen im Rückenmark eng beieinander, und die Erregung der für den M. soleus zuständigen Neuro-

Prof. Siegfried Mense, _{nen kann sich leicht} Heidelberg

auf die Nachbarzel

len für das Iliosakralgelenk ausbreiten, sodass dann im Iliosakralgelenk Schmerz empfunden wird, obwohl das Gelenk völlig normal ist. Sobald die das Gelenk versorgenden Zellen erregt sind (wobei der Ursprung der Erregung völlig unerheblich ist, denn auch eine experimentell-elektri-sche Reizung der Neuronen hätte denselben Effekt), empfindet man Schmerzen in dem Gelenk, weil die höheren schmerzvermittelnden Zentren im ZNS den Ursprung der Erregung nicht mehr erkennen können.

lche neueren Experimente haben

_?^We

Sie und Ihre Arbeitsgruppe durchgeführt? Mense: Mit unseren derzeitigen Experimenten versuchen wir folgende Diskrepanz zu klären: Laut Literatur ist ein nozizeptiver Impulseinstrom aus dem Muskel sehr viel effektiver darin, eine Überempfindlichkeit (Sensibilisierung) der Neuronen im Rückenmark auszulösen als ein Einstrom von der Haut. Dieser Vorgang führt zu einer Hyperalgesie und fördert die

bar“ liegt daran, dass es im ZNS weniger Nervenzellen gibt, die von den Nozizeptoren des Muskels gereizt werden. Hinzu kommt das häufige Phänomen der Schmerzübertragung

(s. u.), das dazu führt, dass der Patient die Schmerzquelle falsch lokalisiert.

Wieso Muskelschmerzen „drückend, krampfend und reißend“ empfunden werden, kann man derzeit nicht erklären. Dass sie affektiv schwer erträglich sind, erklärt man sich

Subjektive Besonderheiten des Muskelschmerzes

1. Kein 1. vs. 2. Schmerz
2. Schlechter lokalisierbar
3. Schmerzcharakter krampfend, drückend,reißend
4. Affektiv schwerer erträglich
5. Starke Tendenz zur Übertragung

Mense

Abb. 2: Experiment mit der Ableitung von Aktionspotenzialen von sensiblen Rücken-Abb. 1: Subjektive Charakteristika von marksneuronen bei elektrischer Reizung eines Haut-und Muskelnerven. Bei Reizung des Muskelschmerzen. Muskelnerven fehlt bei den meisten Neuronen die Antwort auf die marklosen Afferenzen.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

Chronifizierung. Unsere Experimente standen bisher dazu im Widerspruch (Abb. 2). Im Tierversuch reizten wir den muskulären GS-Nerv mit einer hohen Reizstärke und bekamen nur selten eine durch marklose Fasern ausgelöste Antwort in Rückenmarkszellen, während die Reizung eines Hautnervs sehr häufig eine C-Faser-induzierte Entladung bewirkte. Das Fehlen von Aktionspotenzialen in Rückenmarkszellen nach Reizung von Muskelnozizeptoren schien im Widerspruch zu der oben geschilderten klinisch und experimentell beobachteten starken sensibilisierenden Effektivität der Nozizeptoren des Muskels zu stehen.

Neuere Befunde einer dänischen Arbeitsgruppe, die Nervenwachstumsfaktor (NGF) bei Probanden in den Muskel injiziert haben, wiesen ebenfalls auf eine starke sensibilisierende Wirkung der Muskelnozizeptoren hin: Die Injektion von NGF war für die Versuchspersonen völlig schmerzlos, dennoch entwickelten sie einen Tag später eine für über eine Woche anhaltende ausgeprägte Hyperalgesie. Dies bedeutet, dass die durch NGF bewirkte Erregung der Nozizeptoren subjektiv unbemerkt bleibt, aber offensichtlich induzieren die in das Rückenmark einlaufenden Impulse eine ausgeprägte Überempfindlichkeit im Sinne einer zentralen Hypersensibilisierung.

Konnten Sie den Widerspruch zwischen völligem Fehlen jeder Sinnesempfindung bei Injektion der Substanz und nachfolgender Hyperalgesie klären? Mense: Dies gelang uns in Tierversuchen, bei denen wir mit sehr feinen Glaselektroden intrazellulär die Aktionspotenziale von nozizeptiven Hinterhornneuronen beianästhesierten Ratten abgeleitet haben. Dies ist eine Technik, die bisher vorwiegend bei In-vitro-Präparaten (Hirnscheiben und Zellkulturen) eingesetzt wurde. Mit dieser Technik ist es möglich, auch die so genannten unterschwelligen Potenziale (erregende und hemmende postsynaptische Potenziale (EPSPs und IPSPs) zu registrieren. Wir wissen schon sehr lange, dass es derartige unterschwellige Potenziale gibt, aber völlig unklar war bis dato, ob diese unterschwelligen Potenziale zur Sensibilisierung beitragen können. Die Potenziale produzieren eigentlich nur ein Grundrauschen in den Nervenzellen, die ja mehrere 1000 Synapsen auf der Oberfläche besitzen, von denen viele gleichzeitig aktiv sind. Um eine Nervenzelle zum Feuern eines Aktionspotenzials zu veranlassen, müssen sich die niederschwelligen Potenziale aufsummieren. Erst wenn mehrere unterschwellige EPSPs gleichzeitig in einer Zelle auftreten, können sie ein Aktionspotenzial auslösen. Bei der alten Technik sahen wir nur die Spitze des Eisberges, nämlich die Aktionspotenziale. Mit der feineren intrazellulären Technik bekommen wir nun ein ganz neues Bild von den im Rückenmark ablaufenden Prozessen. Wenn ein Muskel akut mit einem Kneifreiz oder auch der Injektion des NGF stimuliert wird, produzieren die Muskelnozizeptoren vor allem unterschwellige Potenziale und nur wenige Aktionspotenziale in den sensiblen Neuronen des Rückenmarks (Abb. 3). NGF ist ein Nervenwachstumsfaktor, der im Muskel sehr wichtig für Reparaturprozesse ist. Da es im Muskelgewebe auch bei normalem Einsatz häufig Mikroläsionen gibt, ist dort physiologischerweise NGF vorhanden und wird bei pathologischen Veränderungen des Muskels verstärkt synthetisiert. Die Mikroläsionen lösen im Rückenmark nur unterschwellige Potenziale (EPSPs) aus, die nicht zu höheren Zentren weitergeleitet werden. Die durch Mikrotraumen und NGF in Muskelnozizeptoren ausgelöste Erregung bleibt praktisch unbemerkt im Rückenmark stecken.

Aufgrund dieser Befunde gehen wir jetzt davon aus, dass ein Großteil der im täglichen Leben auftretenden Muskelläsionen und Mikrotraumen unbemerkt bleibt. Treten die EPSPs jedoch gehäuft auf, wie z.B. nach einer

i. m. Injektion von NGF, kommt es zu einer Sensibilisierung der Neuronen. Dies haben wir tierexperimentell belegen können, indem wir NGF in Ratten injiziert haben (Abb. 4). Die Tiere haben die NGF-Injektion nicht bemerkt, zeigten aber nach einem Tag eine deutliche Hyperalgesie. Da wir wissen, dass NGF fast ausschließlich unterschwellige Potenziale auslöst, müssen diese Potenziale die Ursache für die Hyperalgesie sein. Für uns ist damit der Beweis erbracht, dass die unterschwelligen Potenziale tatsächlich sensibilisieren können. Dies ist das eigentlich Neue an unseren Befunden. Die Daten der Abb. 4 wurden in Tierexperimenten gewonnen, in denen der M. gastrocnemius-soleus mit einer pneumatischen Pinzette gereizt wurde. Ähnlich wie die Menschen bei dem dänischen Experiment reagierten auch die mit NGF vorbehandelten Ratten stärker auf die mechanischen Reize. Dies ist an einer Linksverschiebung der Ant

Abb. 3: Bei intramuskulärer Injektion von NGF entstehen vor allem unterschwellige Potenziale (EPSPs) in sensiblen Rückenmarksneuronen, nur wenige Zellen reagieren mit EPSPs und Aktionspotenzialen.

Abb. 4: Die mit NGF i. m. sensibilisierten Ratten reagieren allodynisch und hyperalgetisch auf eine mechanische Reizung des Muskels.

wortkurve zu erkennen, d. h. die Tiere sind hyperalgetisch und allodynisch geworden. Bereits bei Reizstärke 2, bei denen unbehandelte Tiere keinerlei Schmerzreaktionen zeigten, traten bei den mit NGF vorbehandelten Tiere deutliche Schmerzreaktionen auf.

lche Bedeutung hat das für die Kli

_?^We

nik? Mense: Die Ergebnisse der Experimente könnten klinische Phänomene erklären wie das Krankheitsbild „repetitive strain injury“. Darunter werden chronische Muskelschmerzen verstanden, die bei vielen Berufsmusikern und Beschäftigten an ergonomisch ungünstig gestalteten Arbeitsplätzen auftreten. Bei Solisten in Violinkonzerten werden tausendfach gleiche Bewegungsmuster abgerufen, die zwar akut keine Schmerzen provozieren, aber im Laufe der Zeit zur Aufsummierung von unterschwelligen Potenzialen in Rückenmarksneuronen führen. Untersucht wurde ein derartiges Phänomen bei schwedischen Arbeiterinnen, die Briefe einsortierten. Diese Frauen entwickelten innerhalb weniger Monate massive Muskelschmerzen, deren Ursachen in Anbetracht der geringen mechanischen Belastung zunächst unverständlich waren. Jetzt interpretieren wir auch dies so, dass derartige monotone Bewegungsmuster unterschwellige Potenziale auslösen, die langfristig zur zentralen Sensibilisierung beitragen. Ein weiteres klinisches Beispiel für die Bedeutung unterschwelliger Potenziale im Rückenmark könnten latente Triggerpunkte sein. Im Unterschied zu den bekannteren aktiven Triggerpunkten, die spontan und bei Bewegung Schmerzen auslösen, rufen latente Triggerpunkte spontan noch keine Schmerzen hervor und sind den Betroffenen unbekannt. Nur wenn sie durch Druckreize stimuliert werden, können am Ort des Triggerpunkts Schmerzen auftreten. Bei diesen latenten Triggerpunkten ist der Muskel bereits morphologisch durch eine Fehlbelastung vorgeschädigt. Bei einer falschen Bewegung (wenn man z.B. mit letzter Kraft einen Gegenstand unter der Couch hervorholt), kann er aktiviert werden und ist dann auch spontan schmerzhaft.

Wir nehmen an, dass bei latenten Triggerpunkten die Muskelnozizeptoren in geringer Frequenz Aktionspotenziale ins Rückenmark schicken, die dort unterschwellige Potenziale auslösen, die nicht bemerkt werden. Die unterschwelligen Potenziale rufen aber einen erhöhten Reizzustand in den nozizeptiven Neuronen des Rückenmarks aus. Dann reicht bereits ein geringer Zusatzreiz aus, um Schmerzen und Hyperalgesie zu produzieren.

lche klinischen Konsequenzen er

_?^We

geben sich daraus? Mense: Bei Musikern kann man den Impulseinstrom von Muskelnozizeptoren durch Hilfen reduzieren, z.B. durch Brustplattenhalterungen für Klarinette und Blockflöte, sodass die Instrumente nicht über lange Zeit gehalten werden müssen.

Der Hauptpunkt ist allerdings sicherlich, dass wir darauf achten müssen, unsere Muskeln richtig einzusetzen. Das schafft natürlich Probleme in der modernen Arbeitswelt: Wer stundenlang vor dem Computer sitzt, muss sich abends nicht über Schmerzen im Unterarm wundern. Prophylaxe ist wichtig: Wenn irgend möglich, sollten ergonomisch falsche Haltungen und Bewegungen vermieden werden, zumindest sollte man Pausen machen, in denen die beanspruchten Muskeln gedehnt werden. Sind die Schmerzen erst einmal eingetreten, lassen sie sich sehr schwer beseitigen. Für die Schmerztherapeuten bedeutet dies, dass der schädliche – weil sensibilisierende

– Impulseinstrom von den muskulären Nozizeptoren möglichst bald und vollständig beseitigt werden sollte. Mir ist allerdings klar, dass dies leichter gesagt als getan ist.

Vielen Dank für das Gespräch!

Ruprecht Siegel, _?Warum werden Schmer-Neuburg a. d. Donau zen bei Älteren in der

Praxis oft übersehen?

Siegel: Dies hat verschiedene Ursachen. Zum einen dominiert ein negatives Altersbild in unserer Gesellschaft: „Schmerzen gehören zum Alter einfach dazu“. Dies führt bei den Betroffenen dazu, dass sie sich damit abfinden. Auch der Therapeut muss sich von dieser Vorstellung erst innerlich frei machen.Wir müssen die Schmerzen bei einem Älteren genauso ernst nehmen wie bei einem 20-Jährigen.

Eine weitere Ursache ist das „Underreporting of Pain“, die Patienten berichten in dieser Altersgruppe zu wenig von ihrem Schmerz. Eine wichtige Ursache dafür ist Angst. Gerade Ältere müssen bei zunehmenden Beschwerden fürchten, dass sie ihr Leben nicht mehr selbstständig weiterführen können/

Ältere neigen dazu, Schmerzen weniger ernst zu nehmen und aus falschen Ängsten heraus auch dem Arzt zu verschweigen. Wertvolle Tipps, wie Schmerzen im Alter diagnostiziert werden sollten, gibt Dr. med. Ruprecht Siegel vom Geriatriezentrum Neuburg an der Donau.

dürfen. Dies führt zu einer Negierung funktioneller Störungen und zum Verschweigen der Schmerzen. Ein weiteres diagnostisches Problem entsteht im Alter durch das früher oft zitierte Item der Abnahme der Organschmerzen, das ich aber für eine Hybris halte, denn es kommt meines Erachtens nur zu einer Veränderung der Organschmerzen im Alter.

Welche Gefahren birgt das Übersehen für Ältere? Siegel: Bleiben die Schmerzen unerkannt, entstehen daraus oft weit reichende funktionelle Schadensketten. Ein Beispiel dafür ist der unbehandelte Hüftschmerz, den der Patient aus Angst vor einer Operation ignoriert und mit einem jahrelangen Schonhinken behandelt. Dies wirkt sich auf alle Gelenke aus, auf die Muskulatur und auf die Wirbelsäule. Es entwickelt

sich eine funktionelle Störung, die wir gar nicht mehr völlig beseitigen können. Wäre der Patient früher gekommen, wären die komplexen Schäden dagegen vermeidbar gewesen.

ielassen sich Schmerzen beiÄlteren

_?^W

erkennen? Siegel: Das Entscheidende ist die ausführliche Anamnese. Dazu verwende ich prinzipiell ein strukturiertes Schmerzinterview, das von der DGSS entwickelt wurde. Ich kann dieses Vorgehen aus Erfahrungen in meiner eigenen Praxis empfehlen, da nur dieses Vorgehen eine gute Beurteilungsmöglichkeit gibt. Für mich ist dies das A und O. Alle technischen Zusatzuntersuchungen haben einen weit geringeren Stellenwert und dürfen nicht überbetont werden.

Beim alten Patienten ist die Anamnese aber oft auch über die Angehörigen zu erheben. Oft ist die Demenz in dieser Altersgruppe nicht einmal diagnostiziert. In unserer geriatrischen Klinik haben nur 15% der Dementen diese Diagnose bereits bei der Einweisung, 50% sind aber testpsychologisch manifest dement.

Prinzipiell müssen wir aktiv nach den Schmerzen fahnden: „Wo tut es Ihnen weh?“ Neben der detaillierten Eigenanamnese erfordert es häufig auch eine Fremdanamnese bei den Ehepartnern, Kindern, Nachbarn oder Pflegern etc. Unbedingt nötig ist auch die Kenntnis der physiologischen Veränderungen im Alter, wie sich Organfunktionen, Muskulatur, Nervenfunktionen verändern. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Kenntnis des psychosozialen Umfeldes.Vielfach entstehen im Alter Ängste, wenn die Helferkette zusammenbricht, eine vorzeitige Abgabe des Erbes gefürchtet wird. All diese Faktoren können dazu beitragen, dass sich ein Patient in den Schmerz flüchtet. Alte Menschen haben auch eine verstärkte Neigung zur Depression. Dies stellt einen weiteren wichtigen Schmerzverursacher oder Schmerzverstärker dar, den wir berücksichtigen müssen.

Was sind geeignete Diagnoseverfahren? Siegel: Für eine adäquate Diagnose müssen wir mit unseren Patienten reden, sie anschauen, sie sich ausziehen lassen und auch gründ

lich körperlich untersuchen. Blickdiagnosen sind obsolet. Gerade bei Älteren werden dann schnell beispielsweise Wirbelkörperfrakturen übersehen; dies erleben wir in unserer Ambulanz immer wieder.

Was wünschen Sie sich diesbezüglich für die Zukunft? Siegel: Ich wünsche mir, dass die Schmerzen auch im Alter immer ernst genommen werden und mit demselbem diagnostischen Aufwand abgeklärt werden wie bei Jüngeren.

Vielen Dank für das Gespräch!

Mit einem selbstbestimmten Zeitmanagement lassen sich pro Woche bis zu neun Arbeitsstunden einsparen, hochgerechnet auf das Jahr sind das schnell 20 Arbeitstage. 80% der Zeitprobleme in der Praxis sind selbst verursacht und können auch selbst beseitigt werden. Wertvolle Tipps, wie Sie Ihr Zeitmanagement in der Praxis verbessern können, gibt Harry Kletzko, Geschäftsführer der GAF consulting mbH, in dieser Serie zum Zeitmanagement, deren Inhalte Sie beim Deutschen Schmerztag in Frankfurt/Main auch live im Workshop zum Thema „Praxismanagement“

Alle Aufgaben unter drei Minuten sollten direkt bearbeitet werden („Blitzantwort“, E- Mail etc.), größere Aufgaben gehören effektiv gebündelt, ^{Harry Kletzko,} also z.B. E-Mails ^Oberursel und Telefonate am Stück erledigen (im Zweifel: Direktprinzip vor Bündelung). Wichtig dabei ist, diese Aufgaben fest in der Tagesplanung zu verankern.

Die Kunst des Delegierens

Täglich werden wir mit Informationen und Arbeitsaufträgen überflutet: Berichte schreiben, Formulare, Abrechnungen überprüfen, Dokumentationen, Briefe beantworten, Telefonate etc. Gesteigert wird dies noch durch die „segensreiche“ Einführung von E-Mails, die umgehend Antworten erwarten. Diese Informati-ons-und Aufgabenflut zieht einen Rattenschwanz von Folgetätigkeiten nach sich:Termi-ne bestätigen, Unterlagen ordnen, selektieren, ablegen, Dateien verwalten etc. Delegieren Sie Tätigkeiten, die nicht unbedingt Ihre eigene Kompetenz erfordern!

Delegation ist sinnvoll. Delegieren Sie Routinearbeiten, Spezialistentätigkeiten, echte

erleben konnten.

itmanagement ist nicht etwas, wofür

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oder wogegen Sie sich entscheiden können. Mit Ausnahme des seltenen Falles, in dem man irgendwie einfach drauf losarbeitet, nutzt jeder ein gewisses Maß an Zeitmanagement. Vielfach scheitert ein vernünftiges Zeitmanagement an der fehlenden inneren Bereitschaft, seine eigenen Verhaltensweisen zu verändern. An bestimmten Schwachpunkten gilt es gezielt zu arbeiten (Abb. 1). Daher ist es hilfreich, die wesentlichen Bereiche der Praxisstruktur einmal zu analysieren und sich die eigene Ist-Situation vor Augen zu führen (vgl. Abb. 2).

Direktprinzip verinnerlichen

Wertvolle Arbeitszeit lässt sich einsparen, wenn Sie das Direktprinzip verinnerlichen: Alle Aufgaben sollten möglichst direkt ohne unnötige Zeitaufschübe erledigt, geplant, entsorgt (Papierkorb), delegiert oder abgelegt werden. Nur wer seinen Praxisalltag aktiv selbst in die Hand nimmt, kommt vom fremdbestimmten Zeitfrust zum aktiven Praxismanagement. Ziel ist es, sich jeden Arbeitsvorgang nur noch einmal vorzunehmen. Wer dies erreicht, wird damit sicher zufriedener. Dazu gehört auch, so Harry Kletzko, die Illusion der „sicheren Entscheidung“ aufzugeben: „Sie müssen akzeptieren, dass jede Entscheidung grundsätzlich unter Unvollständigkeit der notwendigen Informationen und unter Unsicherheit getroffen wird. Benutzen Sie Ihren Entscheidungsunwillen nicht als Ausrede dafür, Vorgänge auf die lange Bank zu schieben.“ Perfektion anzustreben, hat durchaus seine Berechtigung. Hieraus ergibt sich jedoch häufig eine gewisse Spannung, die sehr schön in dem Zitat von Robert Heimleur zum Aus-

druck kommt: „Gewünscht war nicht ein perfektes Ergebnis, sondern ein Ergebnis am Mittwoch“. Statt unprofessionell Aufgaben immer wieder aufzuschieben, sollten diese professio-

Abb. 1: Schwachstellen, an denen Sie ar

beiten müssen. nell erledigt werden: Abb. 2: Analyse der Ist-Situation.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

Kletzko

Grundregeln des Delegierens Generell sollten Sie als eine erste

1. Sie müssen die für eine Aufgabe geeigneten Mitarbeiter auswählen.
2. Sie müssen die Verantwortungsbereiche abgrenzen und überwachen. ^{Aufgabe wertlose Zwi}
3. Sie müssen die delegierten Aufgaben koordinieren. schenschritte (lieb ge
4. Sie müssen die Mitarbeiter fördern und beraten. wordene Gewohnhei
5. Sie müssen die Mitarbeiter rechtzeitig und ausreichend informieren. _{ten, „haben wir schon}
6. Sie müssen die Ablauf- und Erfolgskontrolle durchführen. _{imm er g ema ch t“,}
7. Sie müssen die Mitarbeiter beurteilen (Loben, aber auch konstruktive Kritik) _{u.Ä.m.) in Ihrer Praxis}
8. Sie müssen Versuche der Rück- und Weiterdelegation abwehren.

beseitigen, das heißt

Mit der Vertebroplastie und Kyphoplastie stehen zwei operative Verfahren bei symptomatischen osteoporotischen und tumorösen Wirbelkörperfrakturen zur Verfügung. Die Technik, ihre Indikationen, Kontraindikationen und Ergebnisse schildern Dr. med. Armin Hofmaier, Dr. med. Thomas Cegla und Dr. med. Jörg Lersmacher vom Sankt Josef Zentrum

Firma Kyphon Deutschland GmbH

Kletzko

für Orthopädie und Rheumatologie, Wuppertal.

kation von der palliativen Behandlung tumoröser Veränderungen zusehends auch auf (osteoporotische) Wir b elk ö r p e r k o mpressionsfrakturen im

mentariums

älteren Patienten die Hauptindikation dar. Hierbei muss die betreffende Fraktur präoperativ eindeutig als frische Fraktur identifizierbar sein (Anamnese, Bildgebung) und klar von chronifizierten Schmerzprozessen abgegrenzt werden. Dies sollte immer im interdisziplinären Dialog verschiedener Fachdisziplinen erfolgen, idealerweise im Rahmen von sog. Schmerzkonferenzen, an denen jeweils ein Vertreter der operativen Orthopädie, der

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

Schmerztherapie, der Neurologie, der Psychologie und der Osteologie teilnehmen sollte. Neben der radiologischen Morphologie der Fraktur ist die Mobilisierbarkeit des Patienten individuell bedeutend. Bei sog. benignen Verläufen ist initial eine gute Mobilisierung möglich, im Verlauf (innerhalb sechs Wochen) tritt radiologisch und klinisch keine Progredienz auf. Diese Patienten können unter Umständen konservativ weiterbehandelt werden. Zeigt sich im Verlauf jedoch eine Progredienz der Beschwerden mit korrespondierender Bildgebung, kann auch nach sechs Wochen noch erfolgreich eine Augmentation vorgenommen werden (nach Berlemann et al., 2003).

Auf diese Weise sollen einerseits Übertherapien vermieden werden, andererseits „maligne“ Verläufe rechtzeitig erkannt werden.

Kontraindikationen

Die häufigste Kontraindikation besteht im fehlenden Zusammenhang zwischen den beklagten Beschwerden und der angeschuldigten radiologischen Läsion. Irreführend sind dabei chronifizierte, oft degenerative Prozesse und daher ist eine kritische interdisziplinäre Indikationsstellung im Rahmen von Schmerzkonferenzen wichtig.

Weitere eindeutige Kontraindikationen sind infektiöse Prozesse (cave: Differenzialdiagnose Sinterungsfraktur versus Spondylodiscitis!) und Koagulopathien.

Technische Kontraindikationen

Technische Kontraindikationen können in der Anatomie des Patienten bestehen. Bei fulminanter Adipositas oder multiplen Voroperationen kann die korrekte Platzierung des Instrumentariums erheblich erschwert sein.

Technik Vertebroplastie

Bauchlage, Lokal-oder Allgemeinanästhesie. sterile Verhältnisse. Darstellung der zu augmentierenden Etage unter Bildwandler und Identifizierung der Pedikel. Infiltration der Haut, des Subkutangewebes und des Periostes mit Lokalanästhetika. Transpedikuläres Vorbohren von 2-mm-K-Drähten über Stichinzision bis in den Wirbelkörper; mono-oder bipedikuläres Vorgehen möglich. Kontrolle der korrekten Drahtlage in beiden BV-Ebenen. Überbohrung der Drähte mit Knochenbiopsienadeln und BVkontrollierte Applikation des Zementes (3–6 ml). Nach Aushärtung Nadelentfernung. Mobilisierung sofort möglich.

Technik Kyphoplastie

Im Unterschied zur Vertebroplastie wird via Seldinger-Technik ein Ballon in den Wirbelkör-

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

per eingebracht. Mit kontrolliertem Druck wird dieser aufgedehnt und der Wirbelkörper so reponiert. Der Grad der möglichen Reposition hängt hierbei stark vom Alter der Fraktur ab und beträgt nach Liebermann et al., 2001 im Mittel 35%.

Nach Ballonentfernung wird der so geschaffene Hohlraum mit PMMA von im Vergleich zur Vertebroplastie höherer Viskosität aufgefüllt. Erfahrungen liegen vor im Bereich der LWS sowie der distalen BWS.

Vertebroplastie versus Kyphoplastie

Anhand der aktuell zur Verfügung stehenden Daten scheint der schmerzlindernde Effekt beider Verfahren vergleichbar zu sein. Ein Vorteil der Kyphoplastie liegt offenbar im verminderten Risiko von Zementaustritten (Phillipps et al., 2002). Zusätzlich erscheint die Reposition der Wirbelkörperfehlform erstrebenswert, auch wenn dies in langfristigen Untersuchungen noch nicht als Benefit für den Patienten belegt ist.

Nachteilig schlagen die hohen Materialkosten der Kyphoplastie zu Buche.

Nach Berlemann et al. (2004) können „gute“ Indikationen für die Kyphoplastie sein:

• Wirbelkörperkyphosierung von mehr als 10°
• Höhenverlust von mehr als einem Drittel
• Deutliche Deformität (Hinterkantenbeteiligung, Stempelfragment)
• Sinterung jünger als acht Wochen
• Junge, aktive Patienten (Benefit der Reposition unterstellt).

Ergebnisse Vertebroplastie

Die bisher veröffentlichten Resultate sind durchweg positiv (siehe Tab. S. 20). Eine deutliche Schmerzreduktion ist bei 80–90% der behandelten Patienten zu erwarten, wenn das Follow-up der einzelnen Studien jedoch durchgehend recht kurz war.

Offen ist die Frage nach dem genauen Mechanismus der Schmerzreduktion. Möglich erscheint einerseits die mechanische Stabilisierung durch den Zement. Andere Autoren machen die entstehende Wärmeentwicklung beim Aushärten des Zementes für die Zerstörung von Nozizeptoren verantwortlich, was zu einer Schmerzreduktion führen soll.

Ergebnisse Kyphoplastie

Hier liegen deutlich spärlichere Erfahrungen als bei der Vertebroplastie vor. Unter Laborbedingungen lassen sich die Frakturen bis auf 97% der ursprünglichen Höhe reponieren (Belkoff et al., 2001). Liebermann et al. (2001) waren in einer klinischen Studie in der Lage, bei 70% ihrer Patienten die WK-Höhe durch-

Bildarchiv Hofmaier Bildarchiv Hofmaier

Abb. 2: Frische LWK III Fraktur, präoperativ.

Abb. 3: Ergebnis nach Kyphoplastie.

schnittlich um 47% zu erhöhen. Eine signifikante Schmerzreduktion konnte nach ihren Angaben erreicht werden.

Berlemann et al. (2001) konnten in ihrem Patientengut die anteriore WK-Höhe bis auf 90% wiederherstellen. Hierbei gelang die Reposition umso besser, je frischer die Fraktur war. Ab einem Alter von acht bis zehn Wochen war eine wesentliche Aufrichtung nur noch in Einzelfällen möglich.

19

Komplikationen

Nach Garfin et al. (2001) ergab die Analyse der ersten 2194 perkutanen Kyphoplastien eine Komplikationsrate von 0,2% ernster Komplikationen pro Fraktur.

Die häufigste Komplikation stellt der PMMA-Austritt dar, der bei der Vertebroplastie deutlich höher ausfällt als bei der Kyphoplastie (Boszcyk et al., 2002). PMMA-induzierte Lungenembolien, epidurale Kompressionen, Rippenfrakturen, Radikulopathien, paradoxe zerebrale Embolien und thorakale Paraparesen sind für die Vertebroplastie in Einzelfällen beschrieben und finden sind bei der Kyphoplastie noch seltener (u.a Bernhart et al., 2003). Weiterhin sind kardiovaskuläre Reaktionen bei Zementapplikation möglich.

Zugangsbedingt finden sich Paraparesen durch Fehlplatzierung der Instrumente, A.-spinalis-anterior-Syndrom und ein spinales epidurales Hämatom bei systemischer Antikoagulation lediglich bei der Vertebroplastie.

Biomechanik postoperativ

Das Risiko einer Fraktur des an den augmentierten Wirbel angrenzenden Wirbels wird kontrovers diskutiert. Nach Belkoff et al. (2001) und Wilson et al. (2000) ergibt sich biomechanisch kein Beleg für eine erhöhte Steifigkeit der Wirbel im normalen Belastungsbereich, jedoch konnten Berlemann et al. (2002) zeigen, dass die Frakturschwelle angrenzender Wirbel herabgesetzt ist. Garfin et al. (2001) fanden in einer großen klinischen Studie mit 2194 Kyphoplastie-Patienten keine erhöhte Inzidenz von Frakturen der Nachbarwirbel.

Eine aktuelle biomechanische Untersuchung von Villarraga et al. (2004) kommt zu dem Ergebnis, dass Zementaugmentationen das Frakturrisiko benachbarter Wirbel erhöhen, wobei das Risiko nach einer Kyphoplas-tiebehandlung im Vergleich zur Vertebroplastie geringer zu sein scheint. Es bleibt weiteren klinischen Studien vorbehalten, diesen Effekt sowohl in der klinischen Praxis als auch über einen längeren Zeitraum zu validieren.

Ergebnisse Vertebroplastie
Autor Fallzahl	Follow-up	Besserung	Komplikationen
Jensen 1997 [22] 29 Martin 1999 [24] 11 Cortet 1999 [12] 16 Cyteval 1999 [13] 20 Barr 2000 [2] 38 Heini 2000 [19] 17 Grados 2000 [17] 25	Max. 3 Jahre Keine Angabe 6 Monate 6 Monate Max. 3,5 Jahre 1 Jahr Max. 7 Jahre	90% 78% 88% 90% 95% 76% 90%	2 Rippenfrakturen Keine Angabe Bei 11 Patienten Zementextrusionen ohne Konsequenzen Bei 1 Patient Zement in Psoas 1 Radikulopathie 20% Zementextrusionen ohne Konsequenzen 2 Radikulopathien

Insgesamt scheint bei Vorliegen einer solitären Fraktur das Risiko weiterer Frakturen angrenzender Wirbel niedrig zu sein (nach Boszcyk et al., 2002).

Bei Vorliegen multipler Spontanfrakturen ist jedoch das Risiko einer erneuten Fraktur auch ohne OP deutlich erhöht (bei Vorliegen von zwei Frakturen siebenfach erhöht, bei mehr als drei Frakturen mehr als 17-fach), nach Ross et al. (1993).

Davis et al. (1999) zeigten, dass die Inzidenz erneuter Frakturen im thorakolumbalen Übergangbereich besonders hoch ist, sodass bei Frakturen in diesem Bereich zunehme die prophylaktische Augmentation von Nac barwirbeln diskutiert wird.

Zusammenfassung, Ausblick

Mit Vertebroplastie und Kyphoplastie steh sichere und mittlerweile etablierte Verfahr zur operativen Stabilisierung und Schmerzre duktion bei symptomatischen und tumorösen Wirbelkörperfrakturen zur Verfügung.

Zusätzlich bietet sich die Möglichkeit der Korrektur des Höhenverlustes im Rahmen der Kyphoplastie.

Eine Ausweitung der Indikation auf traumatische Frakturen wird zurzeit geprüft, wobei aufgrund des jüngeren Alters der Patienten bei dieser Indikation auch zunehmend resorbierbare Kalzium-Phosphat-Zemente eingesetzt werden.

Der stationäre Aufenthalt im Vergleich zur konservativ-stationären Therapie ist signifikant kürzer.

Unter strenger Beachtung der interdisziplinär zu stellenden Indikation kann mit beiden Verfahren in annähernd 90% der behandelten

er-

Thomas Cegla,

tal

.de

Temporomandibuäre Dysfunktion: biopsychosoziales statt funktionelles Schmerzmodell

Kontra:

Dr. Henning Madsen, Kieferorthopäde aus Ludwigshafen, schreibt zum Beitrag Myozentrik von Dr. Rainer Schöttl, D. D. S. (USA), Erlangen, Schmerztherapie 4/05 S. 8:

ei der Diagnostik und Therapie der muskuloskelettalen Gesichtsschmerzen (oder der temporomandibulären Dysfunktionen, TMD) konkurrieren zwei diametral entgegengesetzte Schmerzmodelle. Nach dem traditionellen mechanistischen Modell, das bis heute in der deutschen Zahnärzteschaft und in Teilen der manuellen Medizin dominiert, sind falsche Positionen der Zähne und Kiefer bzw. funktionelle Verket-^{Henning Madsen,} tungen die erstran-^Ludwigshafen gige Schmerzursache. Diesem Modell folgend wird in der Zahnmedizin mit oft aufwändigen, computergestützten Messverfahren nach von einem fiktiven Ideal abweichenden Bewegungsbahnen oder Positionen des Unterkiefers gefahndet, und die Therapie setzt ausschließlich an den Zähnen an.

Zähne und TMD

So populär dieses Konzept ist, so wenig Belege für seine Richtigkeit gibt es: Im Gegenteil haben zahlreiche epidemiologische Studien gezeigt, dass der Zusammenhang zwischen den Zähnen und der Entstehung der TMD sehr schwach und im Regelfall vernachlässigbar klein ist [1–5]. Dazu haben diverse Therapiestudien erwiesen, dass therapeutische Kieferverlagerungen nicht besser als konservative Therapien und damit unnötig invasiv sind, weil bewährte, weniger invasive Optionen zur Verfügung stehen [6–10].

Nach dem aus der Schmerzforschung der letzten Jahrzehnte stammenden biopsychosozialen Modell wird dagegen davon ausgegangen, dass Schmerzen der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke normalerweise überhaupt kein eindeutiges anatomisches Substrat haben, also dass die Ursache nicht monokausal in einer lokalen Strukturschädi-

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

gung zu finden ist. Dazu haben Longitudinalstudien gezeigt, dass die TMD in der Regel gutartig und selbstbegrenzend sind, normalerweise spontan wieder verschwinden oder mit wellenförmigem Verlauf gelegentlich rekurrieren. Größere bekannte Risikofaktoren für die an sich eher seltene Chronifizierung der TMD sind zum einen psychischer Art (Angststörungen, Depressionen, Katastrophisieren etc.), zum anderen aber in hohem Maße nicht indizierte, invasive zahnärztliche Eingriffe. Aus dieser Erkenntnis heraus ist ein zweiachsiges diagnostisches Konzept entstanden, das zwingend psychologische Filterdiagnostik enthält, seinen Schwerpunkt auf die Anamnese legt und mit minimaler zahnärztlicher Diagnostik auskommt. Therapeutisch werden nicht invasive, reversible und kostengünstige Maßnahmen bevorzugt, wobei hier an erster Stelle die Aufklärung über den benignen Charakter der TMD und Anleitung zur Selbsthilfe steht, gefolgt von geeigneter Medikation, Physiotherapie und eventuell einer Okklusionsschiene [11–15].

Bissverlagerungen nicht indiziert

Der Artikel von Kollege Schöttl atmet ungebrochen den Geist des traditionellen, zahnärzt-lich-mechanistischen Modells. Das geschilderte Verfahren der computergesteuerten Funktionsanalyse wird aus schmerztherapeutischer und wissenschaftlicher Sicht allgemein abgelehnt, weil derartige Verfahren in der Regel keine validen, für die Therapie relevanten Daten liefern und den Patienten nicht nur finanziell, sondern auch mit einem falschen Schmerzmodell belasten [16–18]. Der von Schötttl geschilderte Fall ist im Übrigen nicht einmal abgeschlossen, denn um die in diesem Artikel postulierte richtige Bisslage zu stabilisieren entsteht kieferorthopädischer oder zahnärztlicher Handlungsbedarf mit Folgekosten zwischen 5000 bis 30 000 Euro. Auch wenn eine solche Bissverlagerung in extrem seltenen Ausnahmefällen einmal indiziert sein kann, stellt dies in der Regel nicht nur einen teuren, sondern wissenschaftlich nicht fundierten, experimentellen Eingriff dar, der neben den hohen Kosten noch als sehr risikoreich einzuschätzen ist. Im Fall einer kompletten prothetischen Rekonstruktion mit vollständiger Überkronung aller bleibenden Zähne kann man ohne Zweifel sagen, dass die Therapie für den Patienten schlimmer ist als die auslösende Erkrankung selbst. Nicht selten wird so erst der Startschuss für eine lange Schmerzkarriere gesetzt!

Irreführender Beitrag!

Leider ist das biopsychosoziale Modell der TMD in Zahnärztekreisen schwer durchzusetzen, weil der Bedarf für zahnärztliche Interventionen nach diesem Modell eher gering ist. Damit brächte seine Einführung für den Zahnarzt neben der Notwendigkeit, neue Kenntnisse zu erwerben, auch einen Bedeutungsverlust und materiellen Verlust mit sich. Im Sinne einer optimalen Versorgung unserer Patienten sollten die TMD jedoch nach denselben schmerztherapeutisch bewährten Prinzipien behandelt werden wie andere muskuloskelettale Schmerzen: Ein extraterritoriales Sondergebiet muskuloskelettaler Gesichtsschmerzen wird sich nicht begründen lassen. Der Artikel kann vor diesem Hintergrund nur als irreführend bezeichnet werden, und ich bedauere sehr, dass die DGS als schmerztherapeutische Organisation einem überlebten, mechanistischen Konzept Raum gewährt.

Literatur beim Autor Henning Madsen, Ludwigshafen

Neuromuskulär ist nicht mechanistisch

Pro:

Schlusskommentar Dr. Rainer Schöttl, Erlangen: In der Tat gibt es in der Zahnheilkunde seit einigen Jahren einen neuen Disput bezüglich TMD oder CMD (craniomandibulärer D./Red.) zwischen „wissenschaftlichen“ Theoretikern und denen, die sich im klinischen Alltag tatsächlich mit leidgeplagten CMD-Patienten beschäftigen. Es braucht gerade in diesem Forum nicht auf die Rolle der CMD in der Schmerztherapie eingegangen zu werden, denn der Alltag in Schmerzkliniken zeigt, dass die Darstellung, die CMD sei eine äußerst seltene und fast immer benigne, Rainer Schöttl, selbstlimitierende Erlangen Randerscheinung, einfach absurd ist. Dr. Madsen kategorisiert die CMD-Welt in zwei Sparten: einmal in die Verfechter der psychosozialen Thesen des Prof. Dworkin, und dann den Rest, der dies nicht tut, und somit als „mechanistisch“ einzustufen ist. Er unterschlägt, dass die mechanistischen Thesen, die in den zitierten Studien untersucht wurden, der Gnathologie entsprangen, als man noch glaubte, die CMD sei ausschließlich auf eine nicht konzeptionsgerechte Stellung der Gelenkkondylen des Unterkiefers in den temporalen Fossae zurückzuführen. Er unterschlägt ebenso, dass es noch ganz andere Denkmodelle bezüglich der CMD gibt. Das in meinem Artikel vorgestellte neuromuskuläre Modell der Myozentrik fußt auf der Erkenntnis, dass die Beschwerden bei der CMD nur relativ selten wirklich aus den Kiefergelenken kommen, sondern wesentlich häufiger auf einer muskulären Fehlfunktion basieren.

Dabei kommt der Kaumuskulatur aber eine gewisse Sonderrolle zu: Jeder dürfte bei Gelegenheit Bekanntschaft mit einem „Muskelkater“ in den Beinen oder im Rücken gemacht haben. Solche Schmerzen gibt es in der Kaumuskulatur aber praktisch nie. Diese neigt hingegen häufig zu myofaszialen Schmerzprojektionen, welche dann z. B.in den Kiefergelenken wahrgenommen werden. Den denkenden Leser erstaunt es daher wenig, wenn Studien

z. B. kaum Evidenz für lokale Maßnahmen bei Kiefergelenkschmerzen finden können, welche auf die Korrektur einer vermeintlichen Gelenkfehlstellung abzielen und dabei neuromuskuläre Fehlfunktionen vollständig ignorieren.

Dr. Madsen zeigt gleichzeitig die Gefahren dieser Geisteshaltung auf: Er glaubt, Patienten aufgrund von Statistiken kategorisieren zu können, ohne überhaupt noch mit ihnen in Kontakt getreten zu sein. Ist ein Patient erst einmal einer Kategorie zugeordnet, wird er quasi mit seinen Beschwerden, die es laut Statistik ja nicht gibt, in die Wüste geschickt, ohne dass der Behandler sich mit der funktionellen Problematik überhaupt auseinander setzt.

Bei einer derartigen gedanklichen Leere in Bezug auf funktionelle Zusammenhänge wirkt kein fachliches Argument mehr. Vielleicht muss man sich aus der Zahnheilkunde herausbegeben, um den Inhalt einer solchen Debatte wirklich verständlich zu machen: Man gebe einfach den Begriff „Stellungsfehler“ in einer Suchmaschine im Internet ein. Neben ein paar Ausführungen zum Fußball, um die es hier nicht geht, wird man schnell finden, dass die Wertigkeit dieses Problems, das vom Kollegen Madsen so vollständig negiert wird, anderswo als selbstverständlich gesehen wird. So ist zum Beispiel bekannt, dass, wenn bei einem Pferd ein Stellungsfehler eines Hufes vorliegt, dies weitläufige Auswirkungen haben kann, auf die Muskulatur, den Rücken bis hin zu Arthrosen, Schmerzen und entsprechenden Vermeidungsmustern, Leistungsabfall, Fehlverhalten etc. Ist solch ein Zustand eingetreten, seitdem das Pferd das letzte Mal beschlagen wurde, wird man dem Hufschmied selbstverständlich kritisch gegenüberstehen. Der Unterschied zu den Zahnärzten ist dabei lediglich der, dass Hufschmiede keine wissenschaftliche Lobby haben, die irgendwie den

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Nachweis führen möchte, dass es egal ist, wie sie ihre Arbeit machen, weil das nichts mit dem Pferd und seiner Gesundheit zu tun habe, weil die Beschwerden ja fast immer psychischer Natur seien. In der Orthopädie sind die Auswirkungen von Stellungsfehlern ja auch beim Menschen hinreichend bekannt. Und da soll das kraniomandibuläre Bewegungssystem mit seiner unglaublich komplexen Propriozeption die einzige Ausnahme bilden?

Okklusale Stellungsfehler nicht ignorieren

Wenigstens so viel Anstand und Respekt dem Patienten gegenüber sollte herrschen, dass, zumindest in den Fällen, in denen Beschwerden überhaupt erst durch eine zahnärztliche Maßnahme ausgelöst wurden, man dann auch die Möglichkeit einräumt, dass okklusale Stellungsfehler diese Beschwerden unterhalten und somit deren Korrektur sie auch wieder auflösen kann. Stattdessen werden Zusammenhänge unter dem Hinweis auf Literaturstellen und Statistiken einfach kategorisch geleugnet. Ob Linderung durch Okklusaltherapie im Ein-

Moderne Therapiealternativen der Trigeminusneuralgien nutzen

Zum Beitrag Kopf-und Gesichtsschmerzen aus der Sicht des Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgen von Dr. med. Dr. med. dent. Martin Scheer, Köln, ergänzt Dr. med. K.-Olaf Brose:

Etwas mehr Sorgfalt wünsche ich mir insbesondere beim Aufzeigen diagnostischer Möglichkeiten (Trigeminus-SEP, Liquor) und therapeutischer Optionen.

Bei der Trigeminusneuralgie stellt Phenytoin heute wegen seiner Nebenwirkungen ein Mittel der zweiten Wahl dar. Lamotrigin wurde vergessen, ebenso Oxcarbazepin. Gabapentin ist kein neues Präparat, das Patent ist bereits abgelaufen. Zweifel hege ich auch an der Modediagnose Temperomandibulargelenk-Synd-rom!

Schlussfolgerung:Ein Neurologe ist bei Diagnostik und Therapie der Gesichtsschmerzen kaum zu ersetzen.

Schlusskommentar Dr. med. Martin Scheer, Köln:

Selbstverständlich soll der Artikel nicht den Anschein erwecken, die Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgen würden sich auf dem Gebiet der Neurologie tummeln! Das Stichwort hier ist die Interdisziplinarität. Meiner langjährigen Erfahrung nach stellen sich viele Patienten bei Haus-und Zahnärzten vor und werden im Rahmen der ersten diagnostischen Runde zum Ausschluss von organischen Ursachen zu HNO-Ärz-ten oder MKG-Chi-

_{rurgen geschickt.} Martin Scheer, Köln

Nach klinischer und bildgebender Diagnostik werden die Patienten bei Bedarf zur weiteren Therapie an Neurologen oder Schmerztherapeuten überwiesen. Welche Medikamente bei welchem Beschwerdebild eingesetzt werden, war nicht das Hauptthema dieses Artikels. Die spezifische Schmerztherapie gehört weiterhin in die Hand von Neurologen und Schmerztherapeuten.

Ganz deutlich möchte ich mich gegen den Begriff der Modediagnose „Temperoman-dibulargelenk-Syndrom“ aussprechen. Die funktionelle enge Beziehung zwischen Okklusion, Kieferrelation und Gelenkposition ist bei Störungen in einzelnen Bereichen für eine Vielzahl von Beschwerden verantwortlich.

Die Diagnostik dieser Störungen gehört jedoch in das Fachgebiet der Zahnmedizin und nicht der Neurologie.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

Werden die zirkadianen Schmerzmuster bei der individuellen Schmerztherapie berücksichtigt, fördert dies die Compliance und ermöglicht eine optimal verträgliche Therapie. Wie sich die Erkenntnisse der modernen Chronobiologie und Chronopharmakologie bei der Pharmakotherapie umsetzen lassen, beschreibt Dr. Ingrid Spohr, Limburg/Lahn.

Dr. M.U., Köln: Bei der üblichen Dosierung von zweimal täglich benötigt mein Patient tagsüber oft erhebliche Mengen an schnell wirksamen Bedarfsmedikamenten? Wie kann ich die Therapie optimieren? Dr. Ingrid Spohr, Limburg/Lahn: Fast alle körperlichen Funktionen haben tagesperiodische Verläufe. Auch die Konzentrationen von Endorphinen und Enkephalinen in Plasma und Gehirn unterliegen tageszeitlichen Rhythmen: Höchste Werte werden jeweils in späten Ruhephasen und in der Aktivitätsphase gemessen. Auch Schmerz, Arzneimittelwirkungen und Opioidbedarf unterliegen Tagesrhythmen.

Schmerzmuster variiert individuell

Klinische Untersuchungen zeigen, dass die Schmerzempfindung bei akutem und chronischem Schmerz einen zirkadianen Rhythmus hat, der zusätzlich von einem tageszeitlichen Schmerzverlauf des spezifischen Krankheitsbildes überlagert sein kann. Verschiedene Organsysteme und Krankheitsbilder zeigen unterschiedliche Schmerzrhythmen. Zahnschmerzen treten mit höchster Schmerzintensität etwa um 8.00 Uhr morgens auf und auch akute postoperative Schmerzen haben ihr Maximum am Morgen. Arzneimittelwirkungen unterliegen gleichfalls einer zirkadianen Rhythmik: Die Gabe eines Arzneimittels löst zu unterschiedlichen Tageszeiten unterschiedlich starke Effekte aus. Hiermit beschäftigt sich die Chronopharmakologie.

Auch der Opioidbedarf ist tageszeitlich unterschiedlich: Hagen und Babul (1997) wiesen nach, dass Patienten mit Bewegungsschmerz tagsüber den höchsten Substanzbedarf haben. Bruera et al. (1992) zeigten, dass die meisten Tumorpatienten zwischen 10 Uhr und 22 Uhr einen höheren Opioidbedarf haben als in der Nacht. Vanier et al. (1992) bestimmten den Hydromorphonbedarf bei acht Tumorpatienten, die selbst die Hydromorphonzufuhr

über PCA steuerten.

nachts im Liegen mehr Schmerzen (Abb. 2).

Insgesamt zeigen die Studien zu tagesperiodischen Schmerzverläufen, dass es tagesperiodische Verläufe gibt, die mit den v e r s c hie d e n e n Ingrid Spohr, S c h m e r zfo r m e n ^Limburg/Lahn zusammenhängen, und deshalb eine von Patient zu Patient individuelle Behandlung wichtig ist.

Flexibel dosieren

Eine ausgeprägte Tagesrhythmik des Schmerzes erfordert eine entsprechende Anpassung der Morgen-oder Abenddosis. Die Tagesrhythmik des Schmerzes und des Opioidbedarfs erfordern die flexible Dosierung des Opioids, um die maximale Effektivität zu erzielen.

Dies ist mit starren, langsam wirkenden Systemen wie transdermalen Pflastersystemen oder einer einmal täglichen Dosierung nicht möglich. Unter zweimal täglicher oraler Gabe von retardierten Opioidanalgetika (z.B. Oxygesic^®, Palladon^® retard, MST) ist eine flexible Dosisanpassung problemlos möglich. So kann je nach Opioidbedarf morgens oder

tigten während des abends eine höhere Dosis gegeben werden. Tages zwischen 10 Dies ist auf jeden Fall der häufig praktizierten und 18 Uhr mehr Hy-dreimal täglichen Gabe vorzuziehen. dromorphon als in der Nacht (Abb. 1). Fazit

Dies bestätigen Eine flexible, dem Tagesrhythmus des Schmerdie Daten von Bruera zes angepasste Dosierung führt häufig zu eiet al. (1992), die die nem geringeren Verbrauch an zusätzlicher Gabe von zusätzlichen Rescuemedikation. So zeigte eine randomi-Opioiddosen über den sierte Cross-over-Studie von Ahmedzai (1997) Tag bei 61 Patienten über insgesamt 30 Tage mit 202 Tumorpatien-

Abb.2: Knochenmetastasen verursachen oft die größten Schmer

zen im Liegen. belmetastasen häufig Limburg/Lahn

DGS-Veranstaltungen

WeitereInformationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel, Tel.:0 61 71/28 60 20·Fax:0 6171/28 60 22·E-Mail:info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellstenInformationen zu denVeranstaltungen und den Details finden SieimInternet unter www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.

Mai 2006

Akupunktur-Ausbildung A-Diplom und Zu-Antidepressiva zwischen Skylla und Charybdis satzbezeichnung Akupunktur AKU 3 (20 UE)

30.05.2006 in Gedern; Regionales Schmerzzent-

15.07. bis 16.07.2006 in Bad Bergzabern; DAfNA rum DGS-Schotten (Gedern) Tel. 06232/77720 Frau Horch

Juni 2006 Sommerakademie Palliativmedizin Basiskurs

31.07. bis 04.08.2006 in Dierhagen; Regionales

7.Wiesbadener Schmerztag

Schmerzzentrum DGS-Lünen

Patientenforum

10.06.2006 in Wiesbaden; Regionales Schmerz-

Sommerakademie Palliativmedizin zentrum DGS-Wiesbaden Kompaktkurs Heilhypnose Aufbaukurs 1 – Fallseminar / Supervision

Schwerpunkt Schmerztherapie – Kursreihe 3 (B) 31.07. bis 04.08.2006 in Dierhagen; Regionales Post-Polio-Syndrom 24.06. bis 25.06.2006 in Horn-Bad Meinberg; Regiona-Schmerzzentrum DGS-Lünen Behandlung und Therapie-Optionen les Schmerzzentrum DGS-Schieder Bad Pyrmont 14.06.2006 in Gießen; Regionales Schmerzzentrum August 2006 DGS-Gießen Manuelle Therapie bei Rückenschmerzen

28.06.2006 in Halle; Regionales Schmerzzentrum Sommerakademie Palliativmedizin Curriculum Algesiologische Fachassistenz DGS-Halle/Saale Aufbaukurs 2 - Fallseminar / Supervision Kursteil 3 – Spezifische Seminare 05.08. bis 09.08.2006 in Dierhagen; Regionales 2.Wochenende (Veranstaltungsreihe über 3 Termine) Curriculum Palliativmedizin, Basiskurs Schmerzzentrum DGS-Lünen

16.06. bis 18.06.2006 in Mülheim/Ruhr; Geschäftsstel-28.06. bis 02.07.2006 in Wiesbaden; Regionales le DGS Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden Curriculum Algesiologische Fachassistenz

Kursteil 2 – Grundlagen der Schmerztherapie, Funktionelle Bildgebung und Schmerz 2.Wochenende (Veranstaltungsreihe über 17.06.2006 in Lüdenscheid; Regionales Schmerzzent-Juli 2006 3 Termine) rum DGS-Lüdenscheid 18.08. bis 19.08.2006 in Mülheim/Ruhr; Geschäftsstel

le DGS

Biofeedback – Fachseminar – Migräne / Kopf-Biofeedback – Fachseminar – Migräne / Kopfschmerz schmerz Palliativmedizin Ausbildungszyklus Mitte Ausbildungszyklus Süd 30.08.2006 in Eisenhüttenstadt; Regionales Schmerz-

24.06. bis 25.06.2006 in Frankfurt am Main; 01.07. bis 02.07.2006 in Stuttgart; Geschäftsstelle zentrum DGS-Eisenhüttenstadt Geschäftsstelle DGS DGS

Mehrere Fachgesellschaften (BDA, DGAI, DGSS, DGS und DIVS) haben im Rahmen des „Vorschlagsverfahren zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes bei der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2006“ gemeinsam 65 Änderungsanträge beim DRG-Institut InEK gestellt. Da diese Änderungen bislang nicht wahrgenommen wurden, appellieren Dr. med. Uwe Junker, Remscheid, und Dr. Reinhard Thoma, Tutzing, an alle Klinikärzte, sich 2006 an der Kalkulationsstichprobe des DRG-Institutes InEK aktiv zu beteiligen.

iese Anträge hatten zum Ziel, folgende Finanzierungsprobleme der stationären Schmerztherapie zu lösen:

1. Verbesserung der Erlössituation der multimodalen intensiven Langzeitprogramme chronischer Schmerzpatienten in Gruppen oder einzeln (OPS 8-918.2, DRGs B47Z, I42Z, U42Z und Z44Z), die einen hohen Ressourcenverbrauch haben.
2. Verbesserung der Erlössituation der Tumorschmerztherapie, die über die nicht-operativen Tumor-DRGs B66A, C67Z, D60A, E71A, G60A, I65A, J62A, L62Z,, M60A, N60A, R60 A-C, R60D, H61A, S62Z, S63 vergütet werden. Diese DRGs haben durch die Definition von Zusatzentgelten für die Chemotherapie eine erhebliche Reduktion der Kostengewichte erfahren.
3. Anpassung von Codes für die Implantation, Explantation und Revision von Spinalkathetern und Pumpen.

Finanzierungsprobleme ungelöst

Die Vorschläge wurden allesamt vom DRG-In-stitut InEK nicht umgesetzt, da in den von den Kalkulationskrankenhäusern gelieferten Daten keine oder nur wenige Fälle betroffen waren. Gründe hierfür sind:

• Die Kalkulationsdaten stammen aus dem Jahre 2004. Manche Leistungen wurden erst 2005 in die Kataloge aufgenommen, sodass sie für 2006 nicht gerechnet werden konnten.
• Die Leistungen wurden ungenügend dokumentiert und kodiert.
• Die an der Kostenkalkulation teilnehmenden Krankenhäuser erbrachten diese speziellen schmerztherapeutischen Leistungen nicht. Daraus lassen sich folgende Schlüsse ziehen:

1. Die Vorschläge der Fachgesellschaften können nur erlösrelevant umgesetzt werden, wenn ausreichend Daten in der Kalkulationsstichprobe vorhanden sind und die neuen Kodierungsmöglichkeiten umfangreich genutzt werden:

• OPS 8-918.2: Multimodale Schmerztherapie länger als 20 Tage
• OPS 8-91b: Multimodale Kurzzeitbehandlung
• OPS 8-918.0, 8-918.1, 8-918.2, wenn multimodale Schmerztherapie bei Tumorpatienten durchgeführt wird
• OPS 8-919: komplexe Akutschmerztherapie bei Tumorschmerzen.
• OPS 1-910: Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik.

2. Auch teilstationäre Einheiten müssen ihre

Reinhard Thoma, Uwe Junker, Tutzing Remscheid

Leistungen vollständig dokumentieren. Es ist zu erwarten, dass auch die teilstationären Leistungen in Kürze im DRG-System abgebildet sein werden.

3. Nur wenn die Datenbasis in der Kalkulationsstichprobe breiter wird, können die Vorschläge der Fachgesellschaften von InEK auch gerechnet werden. Alle stationär tätigen Schmerztherapeuten sind aufgefordert, das Management ihres Hauses zu überzeugen, dass es in 2006 entscheidend ist, dass möglichst viele schmerztherapeutisch tätigen Krankenhäuser an der Kalkulationsstichprobe teilnehmen! Nur so kann die ökonomische Basis der stationären und teilstationären Schmerztherapie auch in Zukunft sichergestellt werden.

Die Fachgesellschaften werden sich auch am DRG-Änderungsverfahren 2007 intensiv beteiligen. Federführend werden die neuen Vorschläge von der Ad-hoc-Kommis-sion DRGs & AEP der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) erarbeitet. Nähere Informationen finden sich unter

http://www.dgss.org/neu/drgaepkomm.asp

Uwe Junker, Remscheid Reinhard Thoma, Tutzing

Zirkadiane Schmerzmuster bei diabetischer Neuropathie

Schmerzen schwanken im Tagesverlauf.

Schmerz ist keine Konstante, sondern schwankt individuell in der Intensität im Verlaufe des Tages. Die chronobiologischen Charakteristika der schmerzhaften diabetischen Neuropathie und der postherpetischen Neuralgie untersuchten M. Odrcich et al. Bei unbehandelten Patienten konnte die kanadische Forschungsgruppe für beide Krankheitsbilder nachweisen, dass die Beschwerden nicht von Tag zu Tag variierten, aber stark von der Tageszeit abhängig waren. Im Verlauf des Tages nahmen die Beschwerden zu und erreichten in den Nachtstunden ihren Höhepunkt, sodass sie den Schlaf beeinträchtigten. Mit einer über 24 Stunden konstanten Therapie mit Gabapentin, Morphin oder einer Kombination aus beidem ließ sich dieses Schmerzmuster nicht beeinflussen, sodass die Autoren für die Zukunft fordern, bei der analgetischen Therapie die chronobiologischen Zeitmuster stärker zu berücksichtigen.

Odrcich M. et al.: Chronobiological characteristics of painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: Diurnal pain variation and effects of analgesic therapy. Pain, Epub ahead of print, 2006.

Archiv

Injektionen an der Einstieg in die TCM Schmerztherapie für Wirbelsäule und Akupunktur den Arztkittel

Theodoridis, Theodoros; Krämer, Jürgen: Injekti-Bernhard Kampik und Georg Kampik: Propädeu-Wieden, Torsten; Sittig, Hans-Bernd (Hrsg.): onstherapie an der Wirbelsäule; Manual und At-tisches Kompendium der Akupunktur, 186 S, 58 Leitfaden Schmerztherapie. 2005, 864 S., 69 las; 2006, 258 S., 397 meist farb. Abb., Beil.: Abb., kartoniert, €39,95, ISBN 3-8304-5275- farb. Abb., 142 farb. Tab. Kst./PVC. 41,00 Euro, Poster; geb.; 129,95 €, Thieme Verlag, Stuttgart. 6, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 2005. ISBN 3-437-23170-7, Elsevier Verlag, München.

Dieses ungemein brillant aufgemachte und Ideal für den Neueinsteiger in die Traditionelle Kurze prägnante Lösungen für die Probleme hervorragend bebilderte Manual zeigt neben Chinesische Medizin (TCM) und die Welt der des klinischen Alltags versuchen die Autoren den anatomischen Grundlagen eine praxisbe-Akupunktur ist dieses Kompendium von Bern-dieses Leitfadens Schmerztherapie den Lezogene Darstellung der Injektionsmethoden. hard Kampik. Stichpunktartig werden in den sern an die Hand zu geben. Um den Anspruch Neben den allgemeinen Grundlagen, Dia-Grundlagen die Geschichte und Definition der auf Praxis- und Kliniknähe gerecht zu werden, gnostik und kausaler und symptomatischer Akupunktur, die verschiedenen Behandlungs-wurde auf theoretische Grundlagen weit ge-Schmerztherapie werden im speziellen Teil methoden der TCM, Indikationen, Kontraindika-hend verzichtet. Aufklärung, Kontraindikationen, Anatomie und tionen, Nebenwirkungen, Komplikationen und Ausgehend vom Schmerzpatienten, der danach die Techniken an den verschiedenen die praktische Durchführung der Akupunktur Schmerzklassifikation, der Untersuchung und Ebenen HWS, BWS und LWS detailliert be-anschaulich beschrieben. Yin und Yang, das der Dokumentation werden die verschiedenen schrieben. Neben dem Instrumentarium wird Leitbahnsystem, die Akupunkturpunkte, die Therapiemöglichkeiten und die Krankheitsbilauch die Kostenerstattung im GOÄ und EBM Energie QI und die fünf Funktionskreise im Ent-der in eigenen Kapiteln beschrieben. Abgesowie die multimodale Wirbelsäulentherapie in sprechungssystem werden im Grundlagenteil rundet wird das Werk durch einen aktuellen eigenen Kapiteln praxisnah erörtert. Für alle dem Laien kurz und prägnant vorgestellt. Abge-Adressenteil. Zum Einstieg in die Schmerzthein Klinik oder Praxis schmerztherapeutisch rundet wird das Kompendium durch Übungsfäl-rapie sicher ein kurz gefasstes, übersichtliches tätigen Orthopäden, Anästhesisten und Allge-le aus der Praxis des Bayreuther Akupunktur-Taschenbuch, den Spezialisten wird es allermeinmediziner ist dieser Atlas sicher eine experten zu Störungen am Bewegungsapparat dings bei Detailfragen enttäuschen. wertvolle Hilfe. StK und Erkrankungen innerer Organe. StK StK

Impressum Hankemeier, Bielefeld; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder

Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr Organ der Deutschen Gesellschaft für Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind Schmerztherapie Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, urheberrechtlich geschützt. _Herausgeber Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-

Busch, Berlin; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, ^{Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro Gerhard Müller-Schwefe,} Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Ralph Spintge, Lü-^{Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen} denscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, ^{(zzgl. Versand, inkl. MwSt.).}

Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 _{Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler,} Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de _{Hannover; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred} der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im

Schriftleitung Zimmermann, Heidelberg ^{22. Jahrgang.} Oliver Emrich, Ludwigshafen; Thomas Flöter, Frankfurt;

_{Winfried Hoerster, Gießen;} In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, Ver-Verlag band Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche Ge-

Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; © URBAN & VOGEL GmbH, München,

_{Stephanie Kraus, (verantw.), Stephanskirchen,} sellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für

Mai 2006

_{Tel.: 08036/1031; Thomas Nolte, Wiesbaden; Hanne} Algesiologische Fachassistenz e. V., Deutsche Akademie _{Seemann, Heidelberg; Michael Überall, Nürnberg} für Algesiologie, GAF Gesellschaft für algesiologische Leitung Medical Communication:

Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga e.V., Verband Ulrich Huber (verantw.) Beirat ambulant tätiger Anästhesisten e.V., Gesamtdeutsche Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn Joachim Barthels, Bad Salzungen; Wolfgang Bartel, Halber- Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V., Deutsche Gesell-_{Herstellung/Layout: Martin Lipah} stadt; Heinz-Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ schaft zum Studium des Schmerzes e.V. und Deutsche Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Gesellschaft für Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie Druck: Vogel Druck und Medienservice Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesba-Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung GmbH & Co. KG, Höchberg den; Andreas Ernst, Berlin; Gerd Geisslinger, Frankfurt; erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbe- Hartmut Göbel, Kiel; Henning Harke, Krefeld; Ulrich sondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu Titelbild: Bildarchiv Urban & Vogel GmbH

Über Jahrzehnte bestehende Rückenschmerzen sind meist sehr komplexer Ursache und bedürfen einer dementsprechend komplexen, multimodalen Behandlung. Strukturelle Ursachen stechen bei bildgebender Diagnostik deutlich ins Auge. Nach funktionellen Schmerzursachen muss bei der Anamnese unter schmerztherapeutischen Gesichtspunkten und der klinischen Untersuchung systematisch und mitunter stets neu gesucht werden. Zur Basistherapie von älteren multimorbiden Patienten eignen sich orale retardierte Opioidanalgetika wie das retardierte Hydromorphon, schildert Dr. med. Gabriele Müller, Schmerzzentrum Wiesbaden.

treuung in unserem Zentrum mit ausführlicher Erörterung schmerztherapeutischer Gesichtspunkte und Behandlungsregimes löste sich neben Muskelverspannungen auch die innere Verkrampfung bei der Patientin.

Ergänzt wurde das Therapieregime mit Biofeedback zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und Erlernen von Entspannungstechniken (Muskelentspannung nach Jacobson; Qigong). Anleitung zu lokalen Eisabreibungen sowie ein physiotherapeutisches Heimübungsprogramm komplettieren die bisherigen Maßnahmen.

Dauertherapie

Seit Juli 2003 (bis April 2006) folgende medikamentöse Therapie: Palladon^® Retardkapseln 2 x 4 mg Movicol bei Bedarf (max. 1 Btl. pro Tag wird benötigt) Amitriptylin 50 mg 0-0-1 Novaminsulfon 30 Tr. bei Bedarf Flupirtin bei Bedarf.

Im Januar und August 2005 (s. Abb. 1) erfolgte jeweils die Wiedervorstellung bei Schmerzverstärkung durch thorakale Blockaden. Mit der erneuten Gabe von Flupirtin und Novaminsulfon sowie durch paravertebrale Wurzelblockaden und Intensivierung der physikalischen Maßnahmen und Entspannungstechniken konnten diese Schmerzspitzen durchbrochen werden.

Diskussion

In unserem Patientenbeispielwurden Schmerzspitzen zumeist durch funktionelle Störungen verursacht. Eine Schmerzlinderung wurde bei Schmerzexazerbation erreicht durch paravertebrale Wurzelblockaden, Flupirtin oder Novaminsulfon, Physiotherapie und Biofeedback. Die Opioiddosis konnte daher stets stabil gehalten werden. Der oralen Applikation sollte dabei stets der Vorzug gegeben werden (sofern keine ernsthaften Hindernisse vorliegen).

Praxisfall

Im April 2003 stellte sich eine 76-jährige Patientin mit Rückenschmerzen und Schwindel in unserem Schmerzzentrum vor. Seit Jahrzehnten bestanden Schmerzen mit Punctum maximum im thorakolumbalen Übergang links.

Wenige Tage zuvor war die Patientin aus einer stationären internistischen Behandlung entlassen worden. Es bestand eine kompensierte Herz-und Niereninsuffizienz. Die Patientin gab an, seit der stationären Entlassung deutlich weniger Schmerzen, aber Schwindel zu haben. Die Schmerzstärke wird auf einer visuellen Analogskala (von 0 bis 100) eingeordnet mit VAS 60. Die Patientin war massiv in ihrer Beweglichkeit und Lebensqualität eingeschränkt (siehe Abb. 1).

Diagnose

Es bestand eine ausgeprägte linkskonvexe Skoliose im thorakolumbalen Übergang, des Weiteren bei Erstkontakt Muskelhartspann paravertebral links mit Druck-und Bewegungsschmerz, schmerzhafter ISG-Blockade links sowie M. quadratus lumborum und M. psoas rechts verkürzt und druckdolent. Schmerzbedingt stark eingeschränkte Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule.

Schmerztherapeutisch war die Patientin eingestellt mit Fentanylpflaster (50 µg/h alle drei Tage), Flupirtin ( 3 x 100 mg), Amitriptylin 10 mg abends.

Therapie und Verlauf

Wir begannen bzw. ergänzten die bestehende Therapie mit

• paravertebralen Wurzelblockaden mit niedrig dosiertem Ropivacain,
• therapeutischer Lokalanästhesie im Bereich der Lendenwirbelstreckermuskulatur,
• intravenöser Gabe von Lidocain zur Behandlung der generalisierten Schmerzsensibilisierung,
• Analgetika-Langzeitmedikation mit einem retardierten Opioid der WHO-Stufe III nach

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2006 (22. Jg.)

festem Zeitschema (zunächst Reduktion auf 25 µg/h),

• Laxanzien-Dauermedikation bei opioidbedingter Obstipation (zuvor nicht behandelt; Movicol 1–3 Beutel täglich),
• Flupirtin zur Beeinflussung der Spannungskomponente des Schmerzes und zur Chronifizierungsprophylaxe weiter (3 x 1 Kps.),
• schmerzdistanzierender Medikation mit einem trizyklischen Antidepressivum (Amitriptylin erhöht zunächst auf 20 mg abends),
• Gebrauch eines TENS-Gerätes (Gerät zu Hause in der Schublade),
• gezielter Manualtherapie.

Schwindel und Obstipation besserten sich rasch. In den folgenden Wochen war die Schmerzstärke wechselnd. Intermittierend traten Müdigkeit und erneut Schwindel auf.

Daher erfolgte nun die Umstellung der Opioidtherapie auf Hydromorphon (Palladon^® retard 4 mg 1-0-1), worunter die „Feineinstellung“ der Dosierung wesentlich besser gelang. Die Rescuemedikation mit unretardiertem Hydromorphon wurde und wird kaum benötigt.

Die Patientin war bei Erstaufnahme und auch in den folgenden Monaten verunsichert und ängstlich. Sie wollte bei jedem Besuch alle Medikamente jeweils neu durchsprechen. Erst nach Monaten schmerztherapeutischer Be-

Abb.1: Schmerzdokumentation dieser Patientin im Verlauf.