Das AVWG (ArzneimittelVersorgungsWirtschaftlichkeitsGesetz) bedroht Schmerzpatienten und Schmerzspezialisten gleichermaßen. Am 1. Mai 2006 ist das AVWG in Kraft getreten. Die implementierte Malusregelung wird bei Schmerzpatienten und Schmerztherapeuten einen herben Rückschlag in der medikamentösen Schmerztherapie bedeuten. Dies zeigen erste Regresssimulationen, berichtet Oliver Emrich, Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS-Ludwigshafen.

chon die bloße Ankündigung dieser neu-leidgeprüften Schmerzpatienten im internaen Regressform wird ihre Wirkung auf die tionalen Vergleich und im nationalen Vergleich Versorgungsrealität mit zum Teil hochpreisigen zur Situation von vor 20 Jahren. Darüber hin-Analgetika und Koanalgetika nicht verfehlen. aus bedeutet dieses Gesetz eine weitere exis-Schon präemptiv werden viele Verordner Zu-tenzielle wirtschaftliche Bedrohung schmerzrückhaltung üben, um bei Inkrafttreten der therapeutischer Einrichtungen durch mögliche Malusregelung am 1.1.2007 „gerüstet“ zu sein. Regressforderungen bei Überschreitung noch Dies geschieht zu einer Zeit, da die Versor-neu festzulegender Verschreibungsgrenzen gung von Schmerzpatienten in Deutschland über die schon bestehenden Richtgrößen gerade erst zögerlich besser wird und den in-hinaus. ternationalen Vergleich nicht mehr scheuen Das AVWG wurde geplant und realisiert, muss. Dabei zeigen Analysen der Arzneiver-nachdem der Kostenanstieg bei den Arzneiordnungen in Deutschland allein z.B. für den mittelausgaben in 2005 „doppelt so hoch wie Bereich der Tumorschmerztherapie immer der von der Selbstverwaltung vereinbarte (manoch eine Unterversorgung von 50%, gemes-ximale) Zuwachs“ ausgefallen sei. Deshalb sen an einer leitliniengestützten Versorgung wurden „Maßnahmen zur sofortigen Senkung von Krebsschmerzpatienten, gemäß den der Arzneimittelausgaben“ (O-Ton Deutscher WHO-Empfehlungen. In einer solchen Situa-Bundestag Drucksache 16/194) getroffen. tion die Rationierung der notwendigen Arznei-Diesen Tenor kennen wir schon: Als ob diese mittelversorgung zu implementieren, hat mit Zuwächse durch absichtliches Verprassen der an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Ressourcen durch die Vertragsärzte entstankatastrophale Auswirkungen auf den Versor-den seien. gungsgrad von Schmerzpatienten mit der notwendigen Medikation. Dies bedeutet auch eine absurde Perversion der jahrelangen Kampagne der großen Fachgesellschaften für eine bessere Versorgung von Schmerzpatienten. Noch im Jahr 2004 forderte die WHO zusammen mit der IASP (International Association for the Study of Pain) und EFIC (European Federation of IASP Chap-ters)am „Globalday against pain“: Pain therapy should be a human right! Das AVWG ist aber das diametrale Gegenteil dieser Forderung nach Schmerztherapie als einem solchen „Menschenrecht“.

Konkret befürchten wir einen Rücksturz in Zeiten der absoluten Fehl-und Mangelversorgung der besonders

Mit dem Ziel, 1,3 Milliarden � einzusparen, wurden neben extrem regulativen Veränderungen bei der Arzneimitteldistribution und direkten Eingriffen bei der P r eis g e s t alt u n g (Preisstopp, Absen

kung von Festbeträgen, Abschaffung von Naturalrabatten an Apotheken) auch eine völlig neuartige Reglementierung für das Verschreibungsverhalten der Ärzte implementiert: die so genannte Bonus-Malus-Regelung.

Fatale Sanktionen drohen

Aufgrund der erforderlichen Vorarbeiten kann dieser Sanktionsmechanismus zwar erst am 1.1.2007 in Kraft treten, aber schon jetzt zeichnen sich die Umrisse einer möglicherweise fatalen Entwicklung ab:

KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen sollen Arzneimittelgruppen für verordnungsstarke Indikationsgebiete bestimmen. Dies wird somit nicht alle Arzneimittelgruppen betreffen, für die dann weiterhin die dann „bereinigten“ Richtgrößen gelten, aber es zeichnet sich ab, dass auch z.B. Opioide unter diese Gruppe der verordnungsstarken Arzneimittel gehören werden („Hamburger Modell“). Überschreiten die vom Arzt veranlassten Verordnungskosten die DDD (Daily Defined Dose) dieser Medikamente, so wird vom Prüfungsausschuss ab 10% bis über 30% Überschreitung zwischen 20% bis max 50% des Überschreitungsbetrages als Individualregress einbehalten. Praxisbesonderheiten zählen hier nicht (das ist neu!), sondern nur der Vergleich zur Fachgruppe. Ein Einspruch hat allenfalls aufschiebende Wirkung bis zum Bescheid des Beschwerdeausschusses, danach, vor Klage beim Sozialgericht, aber nicht mehr. Dies bedeutet einen weiteren Paradigmenwechsel in immer stärkeren Kne

belungen vertragsärztlicher Tätigkeit.

Fatal und perfide!

Diese perfiden Reglementierungen und Eingriffe in die Therapiefreiheit können allerdings ausgesetzt werden, wenn eine KV eine regionale Vereinbarung mit den Krankenkassen abschließt, die „verbindlich regelt, dass die KV den Ausgleich der Mehrkosten bei Nichteinhaltung der vereinbarten Ziele gewährleistet“. Dies bedeutet, regionale KVen können eine Ersatzlösung beschließen, die beim gleichen Einsparziel ankommen muss, nur der Regress ist dann nicht mehr auf den einzelnen Arzt bezogen, sondern wird kollektiv verordnet. Kürzungen kommen also so oder so, es ist nur nicht ganz klar wie.

Eine Simulationsrechnung am Beispiel eines Sc hm erzzentr u ms (hier Schmerzzentrum Ludwigshafen am Rhein) bewertet die „Arzneimittelfrühinformation“ der KV Rheinland-Pfalz nach den Vorgaben des AVWG.

Drei mögliche Szenarien sind hier durchgerechnet worden:

Szenario 1: Nur Stu-fe-3-WHO-Opioide unter Bonus-Malus sind Gegenstand der Bewertung nach DDDs: Damit würde sich der Regress im letzten Quartal 2005 auf 2429,71 � belaufen.

Szenario 2: Auch Stufe-2-Opioide (Tramadol und Tilidin/Naloxon) fallen unter diese Prüfung. In diesem Fall beliefe sich der Regress schon auf 7555,34 �.

Szenario 3: Alle Opioide sind weiterhin „nur“ Gegenstand von Richtgrößenprüfungen und fallen doch nicht unter die Malus-Rege-lung. Wie bisher werden Opioide der Stufe 3 nicht einem Regress unterzogen: Damit wäre in der KV Rheinland-Pfalz, wie in der Vergangenheit in diesem Fall auch, kein Regress zu befürchten, wenn die regionale KV nicht nach dem Muster der KV Nordrhein eine Zielvereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen schließt und eine Me-Too-Rege-lung von stark wirksamen Opioiden einführt. Der Flurschaden wären dann noch größer als in Szenario 1 und 2.

Aus für die Schmerztherapie?

Dies ist der Beweis: Gelingt es nicht, wenigstens den Status quo bezüglich der Regelungen in der Verordnung von Analgetika und Adjuvanzien fortzuschreiben, dann droht der Schmerztherapie nach dem Desaster mit dem EBM 2000 plus mit dem Damoklesschwert des Medikamentenregresses auf Opioide das endgültige Aus. Dies ist ein absoluter Widersinn in einer Zeit in der immer noch ca. nur die Hälfte dessen verschrieben wird, was nach Anzahl und Schwere von Tumorschmerzen notwendig wäre. Neben dem Budgetdruck behindern immerhin auch noch alte Mythen, Vorurteile und nicht zuletzt Unkenntnis und Ausbildungsdefizite eine ausreichende Versorgung der Schmerzpatienten mit notwendigen Analgetika.

Es ist deshalb unmissverständlich die sofortige Rücknahme der Bonus-Malus-Re-gelung im AVWG als unmittelbarer massiver Bedrohung der Schmerzpatienten und der Schmerztherapeuten zu fordern.

Appell

Schreiben Sie deshalb sofort Briefe

an Ihre regionale KV und die KBV,

die Wahlkreisabgeordneten des

Deutschen Bundestages in Ihrer Re

gion, an das Gesundheitsministe

rium Ihres Landes, die Bundesregie

rung z. Hd. Frau Bundeskanzlerin

Angela Merkel, an Frau Gesund

heitsministerin Ulla Schmidt, den

Gesundheitsausschuss des deut

schen Bundestages und an die Ge

sundheitspolitischen Beauftragten

der Parteien. Auch Ihre Patienten

sollten Sie mobilisieren. Diese sollen

auf Vordrucken an die Patientenbe

auftragte für Gesundheitsfragen der Patientinnen und Patienten, Frau Helga Kühn-Mengel, schreiben. Die entsprechenden Adressen erhalten Sie alle im Internet oder bei der Geschäftsstelle der DGS. Es reicht keineswegs, wenn hier nur die schmerztherapeutischen Verbände intervenieren. Die machen das natürlich. Sie müssen jeder für sich selbst ebenfalls aktiv werden, und zwar sofort. Die Zeit drängt.

Oliver Emrich, Ludwigshafen

Kopfschmerzen sind eines der häufigsten Symptome und können auf zahlreiche Ursachen zurückzuführen sein. Bevor eine primäre Kopfschmerzerkrankung wie Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp diagnostiziert wird, sollten immer symptomatische Kopfschmerzen ausgeschlossen werden. Andererseits muss man sich vor übertriebenem Kausalitätsbedürfnis schützen und sollte bei Koexistenz von Kopfschmerzen und einer weiteren Erkrankung bei einem Patienten nicht zu leichtfertig einen Zusammenhang herstellen. Wichtige internistische Erkrankungen, in deren Folge Kopfschmerzen auftreten können, schildert Prof. Dr. med. Claudia Sommer, Neurologische Klinik der Universität Würzburg.

Allgemeine Infekte

Entsprechend der Häufigkeit von viralen, bakteriellen und sonstigen Infekten sind hierdurch verursachte Kopfschmerzen sehr häufig. Die Patienten haben Zeichen eines Allgemeininfekts oder haben einen solchen kürzlich durchgemacht. Die Kopfschmerzen sind holozephal oder bifrontal, der Schmerzcharakter kann drückend oder auch pochend und pulsierend sein. Meist wird der Schmerz durch körperliche Aktivität verstärkt. Typisch sind zusätzliche Allgemeinsymptome wie Fieber, Gliederschmerzen und Abgeschlagenheit. Infektionen, die besonders häufig mit starken Kopfschmerzen einhergehen sind Mykoplasma-Pneumonien, Influenza, Hantavirusinfektionen und Rickett-siosen.Von den tropischen Infektionen können die Malaria und die Trypanosomiasis mit lang anhaltenden Kopfschmerzen einhergehen. Verspätet auftretende und lang anhaltende Kopfschmerzen gibt es auch bei Epstein-Barr-Virus-und Herpes-simplex-Virus-Infektionen. Die Pathogenese dieser Kopfschmerzen wie auch der häufig begleitenden Gliederschmerzen erklärt sich durch die erhöhte Freisetzung von Zytokinen, Stickoxiden und weiteren algogenen Substanzen. Hierdurch werden Nozizeptoren aktiviert und die allgemeine Schmerzschwelle wird herabgesenkt.

Differenzialdiagnostisch muss bei der Konstellation von Kopfschmerzen mit Fieber und Entzündungszeichen an eine Meningitis gedacht werden, die im Zweifelsfall mittels Liquoruntersuchung ausgeschlossen werden muss.

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

Kopfschmerzen treten häufig bei akuten Blutdrucksteigerungen auf, z. B. bei Phäochromozytom, hypertensiver Krise und bei der Eklampsie. Eine chronische arterielle Hypertonie stellt für sich allein keinen Grund für Kopfschmerzen dar. Allerdings kann eine arterielle Hypertonie im Zusammenhang mit weiteren prädisponierenden Faktoren das Auftreten von Kopfschmerzen begünstigen.

Aus jeder unbehandelten Hypertonie kann sich eine hypertensive Krise entwickeln. Da die Hypertonie heute in der Regel gut behandelt wird, treten hypertensive Krisen nur noch selten auf. Es kommt zu paroxysmalem Blutdruckanstieg mit diastolischen Blutdruckwerten über 120 mmHg. Während der Hochdruckkrisen können Kopfschmerzen, Schwindel, Tachykardien, Angstzustände und Angi-na-pectoris-Beschwerden auftreten. Bei der hypertensiven Enzephalopathie gehören zusätzlich Sehstörungen, Schwindel, Erbrechen, ggf. Krampfanfälle und neurologische Ausfälle zum klinischen Bild. Zur Pathophysiologie weiß man, dass bei akutem Blutdruckanstieg vermehrt Stickoxyd (NO) aus den Endothelzellen freigesetzt wird. Später kommt es zum Funktionsverlust der Endothelzellen und über lokale Entzündungsreaktionen zu vermehrter endothelialer Permeabilität, Verlust der Autoregulation, Vasospasmen und somit zu einem vasogenen zerebralen Ödem. Dabei ist die Schwere der Symptomatik abhängig von der Geschwindigkeit des Blutdruckanstiegs. Die

Therapie besteht in Blutdrucksenkung durch parenterale Gabe von Antihypertensiva.

Phäochromozytome sind Tumoren der chromaffinen Zellen des s y m p a t his c h e n

Claudia Sommer, N e r v e n s y s t e m s Würzburg

und mit ein bis zwei

Fällen pro 100 000 Einwohner und Jahr eine seltene Erkrankung. Hierbei treten Kopfschmerzen in 70–90% aller Fälle auf, bei 10% als Erstsymptom. Leitsymptom des Phäochromozytoms ist eine schwere, oft therapierefraktäre Hypertonie, die klinisch mit einer Beschwerde-Trias von Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie einhergeht. Es können zudem auch Herzrhythmusstörungen, Hyperglykämien, Myokardinfarkte und zerebrale Insulte auftreten. Die Kopfschmerzen, die anfangs auch alleiniges Symptom sein können, treten meist anfallsartig auf. Sie haben Crescendocharakter, sind pulsierend und pochend und meist bilateral. Übelkeit und Erbrechen können vorhanden sein. Die Dauer der Attacken beträgt zwischen wenigen Minuten und einer Stunde. Als ursächlich für den Kopfschmerz stellt man sich den sekundär erhöhten intrakraniellen Druck vor. Diagnostisch ist die Bestimmung der freien Katecholamine bzw. deren Metaboliten (freie Metanephrine, Vanillinmandelsäure) im 24-Stunden-Urin als Screeninguntersuchung erforderlich. Bei einem positiven Ergebnis erfolgen ein Clonidin-Suppressionstest und eine Bildgebung zur Tumorsuche. Die Therapie besteht in der chirurgischen Entfernung des Tu-

Abb. 1: Häufigkeit von Kopfschmerzen bei beispielhaften internistischen Erkrankungen (Näherungswerte).

mors. Zur präoperativen Blutdruckeinstellung werden Alpha-Rezeptor-blockierende Substanzen wie Phenoxybenzamin oder Prazosin eingesetzt.

Kopfschmerzen bei Belastung können auch ein Leitsymptom bei koronarer Herzkrankheit sein. Die Kopfschmerzen werden als sehr intensiv und häufig als stechend beschrieben, Übelkeit kann auftreten. Die Differenzierung von einer Migräne ohne Aura ist bedeutsam, da bei der Migräne Triptane mit vasokonstriktiver Wirkung gegeben werden, die bei koronarer Herzerkrankung kontraindiziert sind. Eine weitere Differenzialdiagnose ist die durch Nitropräparate ausgelöste Migräne bei Patienten mit Angina pectoris. Da bei den meisten der Patienten gleichzeitig Brustschmerzen mit der typischen Ausstrahlung in den linken Arm auftreten, wird in der Regel die korrekte Diagnostik und Therapie eingeleitet. Bei Patienten mit Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung ohne Manifestation im Brustbereich sollte auch bei nur geringem Verdacht auf koronare Herzkrankheit die entsprechende kardiale Diagnostik erfolgen.

Metabolische und endokrine Störungen

Sowohl eine Hypo-wie auch eine Hyperthyreose können mit Kopfschmerzen einhergehen. Kopfschmerzen treten bei 30% aller Patienten mit Hypothyreose auf. Der Kopfschmerz ist leicht ausgeprägt, dumpf und bilateral. Die Behandlung der Wahl besteht in der Substitution mit Schilddrüsenhormonen, worunter sich auch der Kopfschmerz rasch bessert. Die Inzidenz von Kopfschmerzen bei Hyperthyreose ist nicht bekannt. Kopfschmerz tritt neben anderen Symptomen bei der thyreotoxischen Krise auf.

Akutes Fasten, wie am Yom-Kippur-Tag oder am ersten Tag des Ramadan, ruft bei 40% der Betroffenen Kopfschmerzen hervor. Bei zwei Drittel aller Personen mit einer Kopfschmerzanamnese tritt unter Fasten ein Kopfschmerz auf. Der Kopfschmerz hat meist den gleichen Charakter, den auch episodischer Kopfschmerz bei den gleichen Personen hat. Bei jüngeren Diabetikern kann der Kopfschmerz als Warnzeichen einer Hypoglykämie dienen.

Die Diagnose wird durch Anamnese und Messung des Blutzuckerspiegels gestellt. Durch Einnehmen einer Mahlzeit, ggf. in Kombination mit einem Analgetikum, wird der Kopfschmerz rasch beendet. Bei wiederholtem Auftreten ist es wichtig, die Lebensgewohnheiten des Patienten zu analysieren, um durch entsprechende Verteilung der Mahlzeiten das Auftreten von Kopfschmerzen zu reduzieren.

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Differenzialdiagnostisch muss beachtet werden, dass eine Hypoglykämie auch Migräneattacken auslösen kann, die dann als solche behandelt werden müssen.

Bei morgendlichem Kopfschmerz nach dem Erwachen, der sich bifrontal manifestiert und erst nach mehreren Stunden oder nach physischer Aktivität zurückgeht, muss an ein Schlaf-Apnoe-Syndrom gedacht werden. Die Prävalenz des Schlaf-Apnoe-Syndroms in der Bevölkerung liegt bei 1–2%. Am häufigsten betroffen sind Männer mittleren bis höheren

Dröhnender Kopfschmerz hat viele Ursachen.

Lebensalters mit Adipositas und Neigung zum Schnarchen. Tagesmüdigkeit und von den Ehepartnern bemerkte nächtliche Atempausen können zur Diagnosefindung beitragen. Um Folgestörungen wie arterielle Hypertonie, Polyglobulie und Herzrhythmusstörungen zu vermeiden, ist die diagnostische Sicherung durch Polysomnografie mit Nachweis von nächtlichen Sauerstoffentsättigungen sowie eine daran anschließende Therapie erforderlich. Therapeutisch wird meist die nasale CPAP-Beatmung eingesetzt. HNO-Operati-onen sind nur bei nachgewiesener obstruktiver Pathologie im oropharyngealen Bereich indiziert. Bei adipösen Patienten ist eine Gewichtsabnahme angezeigt.

Autoimmunerkrankungen

Von der Riesenzellarteriitis oder Arteriitis temporalis sind zumeist ältere Menschen (> 65 Jahre) betroffen. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 30 pro 100 000 Einwohner über 50 Jahren, Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Der Kopfschmerz kann bitemporal oder holozephal lokalisiert sein, die Schmerzstärke ist mittelstark bis stark, der Schmerzcharakter variiert von dumpf-drückend zu pulsierend, es können auch einschießende Stiche vorkommen. Gesichtsschmerz beim Kauen kann durch Beteiligung des M. temporalis entstehen. Oft besteht zusätzlich eine Polymyalgia rheumatica mit generalisierten Schmerzen und Überempfindlichkeit. Ein Warnzeichen ist der intermittierende Visusverlust, der ohne rasche Therapie permanent werden kann (anteriore ischämische Optikusneuropathie). Eine Reihe anderer Symptome kann mit der Riesenzellarteriitis assoziiert sein: Antriebsarmut und Rückzugstendenz, Verwirrtheitszustände, Gewichtsverlust sowie Manifestationen der Arteriitis an Haut, Gelenken und peripherem Nervensystem. Wegen der weit reichenden Konsequenzen sollte bei jedem Patienten über 60 Jahren mit neu aufgetretenen persistierenden Kopfschmerz an eine Riesenzellarteriitis gedacht werden. Pathognomonisch ist die Kombination von neu aufgetretenen Kopfschmerzen im höheren Lebensalter und erhöhter BSG (> 40 mm/h). Eine Biopsie der Arteria temporalis kann die Diagnose erhärten, kann jedoch aufgrund des fokalen Befalls auch falsch negativ sein. Die Behandlung besteht in der Gabe von Kortikosteroiden. Initial werden 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent gegeben. Nach Normalisierung der BSG wird versucht, auch eine möglichst niedrige Erhaltungsdosis zu reduzieren. Die Behandlungsdauer beträgt ein bis fünf Jahre, das Rezidivrisiko ist hoch.

Der Lupus erythematodes hat eine Prävalenz von 51 in 100 000 Einwohnern, davon haben 60% eine ZNS-Beteiligung. Von diesen leiden ca. 30% an Kopfschmerzen. Die Kopfschmerzen können sich wie ein Kopfschmerz vom Spannungstyp, aber auch wie eine Migräne manifestieren. 90% der Patienten sind Frauen. Die Verdachtsdiagnose eines Lupus erythematodes sollte bei Patientinnen mit Müdigkeit, Fieber und Gewichtsverlust gestellt werden, wenn sich zudem Arthralgien, ein Ausschlag, eine Anämie oder eine Nierenbeteiligung zeigen. Die Behandlung der Grundkrankheit besteht in der Gabe von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. Die Kopfschmerzen bessern sich unter Behandlung der Grundkrankheit.

Rheumatoide Arthritis: Wenn die obere Halswirbelsäule betroffen ist, kann Kopfschmerz durch Entzündung der atlantookzipitalen und atlantoaxialen Gelenke und durch Überdehnung der zervikalen Wurzeln bei atlantoaxialer Subluxation bedingt sein. In diesen Fällen beginnt der Kopfschmerz okzipital und wird durch Kopfbewegungen verstärkt. Wie auch bei M. Bechterew kann bei Patienten mit rheumatoider Arthritis vermehrter Gesichtsschmerz aufgrund temporomandibulärer Dysfunktion auftreten. Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom bei der Zöliakie. Die Kopfschmerzen können sich wie ein Kopfschmerz vom Spannungstyp oder wie Migräne manifestieren, auch Mischtypen kommen vor.

Bei den meisten Patienten bessern sich die den, um Ursachen für symptomatische Kopf-Kopfschmerzen zusammen mit den abdomi-schmerzen nicht zu übersehen. Wenn sich nellen Symptomen unter glutenfreier Diät. Anhaltspunkte für eine internistische Grunder

krankung ergeben, muss der kausale Bezug Fazit erwogen werden. Bei unklaren Situationen In der Diagnostik von Kopfschmerzen, insbe-sollte unbedingt eine internistische Mitbetreusondere bei älteren Menschen, muss immer ung erfolgen.

die komplette Eigenanamnese erhoben wer-

Trotz ihrer bekannten Organtoxizität gehören die NSAR nach wie vor zu den häufigsten ärztlich verordneten und rezeptfrei zur Selbstbehandlung gewählten Analgetika für fast alle Schmerzzustände. Mit den jüngsten kritischen Beiträgen über das Wirkungsspektrum der Coxibe werden jedoch die seit über fünfzig Jahren erfolgreich verordneten klassischen NSAR zunehmend in diesen Disput mit einbezogen. Die veröffentlichten aktuellen Studiendaten sind unterschiedlich, teils widersprüchlich und verursachen seit längerer Zeit Unsicherheit in der Ärzteschaft. Eine kritische Bilanz zieht Prof. Dr. Günter Baust, DGS-Leiter Petersberg.

Claudia Sommer, Würzburg

werden. Dazu einige Fakten:

• Bereits 1997 berichtete das Statistische Bundesamt Wiesbaden über kassenübergreifende Mortali-

Günter Baust,

tätsdaten für aus-_Petersberg gewählte Diagnosen in Deutschland. Die überprüften 802 Mio. Tagesdosen der Nicht-Azetylsäure-Antiphlogistika verursachte zwischen 1200 und 2400 Todesfälle pro Jahr.

• NSAR-induzierte gastrointestinale Komplikationen verursachten in den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts in den USA 16500 Todesfälle pro Jahr, in Großbritannien 2 500 pro Jahr

(T. Herdegen u. J. Fauler, Arzneimitteltherapie 2006;24:84–89). Wäre die derzeit nur beiläufig geschätzte Zahl von ca. 3000 „verordneten“ Todesfällen durch eine bestimmte Medikamentengruppe nicht Anlass genug, die Ursachen unverzüglich wissenschaftlich zu klären und entsprechende Sanktionen einzuleiten? Sind sie ausschließlich auf gastrointestinale Komplikationen zurückzuführen oder könnten vielleicht andere lebensbedrohliche Zusammenhänge einen tödlichen Ausgang bewirken? Aufschlussreich wäre die Klärung, ob diese

Todesfälle nur auf nicht indizierte ärztliche Verordnungspraktiken (hohe Dosis und langfristige Verordnung) von NSAR zurückzuführen, oder im Zusammenhang mit einer Selbstmedikation der Betroffenen unter Nichtbeachtung der Warnhinweise der Beipackzettel zu beklagen sind. Auch die über 30% der durch Schmerzmittelabusus zu beklagenden Patienten mit dialysepflichtigen Nierenschäden oder letalem Ausgang bedürfen einer exakten Analyse. Über genaue Zahlen sowie Ursachen und Zusammenhänge dieser fatalen Nebenwir

we

ifellos gehören die Cox-2-Inhibitoren

als jüngste innovative Entwicklung zu den am besten klinisch untersuchten Medikamenten. Sie stellen eine sinnvolle Weiterentwicklung der NSAR dar, lösen aber nach der klinischen Anwendung unerwartete zusätzliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen aus. Doch der Erfolg eines innovativen Medikaments wird nicht an seiner viel versprechenden Ankündigung gemessen, sondern an seinen Ergebnissen. So lassen jüngste wissenschaftliche Studien vermuten, dass die gesamte pharmakologische NSAR-Gruppe viel komplexer und profunder in das systemisch wirkende, äußerst sensible Zyklooxygenasesystem einzugreifen scheint, als wir bisher angenommen haben. Die aktuelle Debatte wird zunehmend auf die Frage fokussiert: Handelt es sich bei den fest-Medical Products (EMEA) gegenwärtig noch keine Änderungen der existierenden Ratschläge hinsichtlich der klassischen NSAR empfehlen.

Die Begründung des Leiters des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, Prof. Dr. Reinhardt Kurth dafür lautet:

„Während zu den kardiovaskulären Risiken der selektiven Cox-2-Hemmer aussagekräftige Daten vorliegen, die eine klare Stellung erlauben, ist dies für herkömmliche NSAR aufgrund unzureichender Daten und der mangelhaften Qualität der verfügbaren Studien nicht in gleicher Weise der Fall.“ Dieser konsolativen Konzession kann nur bedingt zugestimmt werden, da sie den seit Jahren latenten Todesfällen ausweicht, die der Verordnung der gesamten NSAR-Gruppe angelastet

gestellten kardiovaskulären Risiken der Coxibe um einen zusätzlichen substanz-, substanzgruppen- oder klassenspezifischen Nebeneffekt der gesamten NSAR-Gruppe?

Gegenwärtiger Stand dieser Debatte

Obwohl die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) für alle in den USA erhältlichen selektiven und unselektiven Entzündungshemmer einen schwarzen Warnaufdruck verfügt hat, der auf das kardiovaskuläre und potenziell tödliche gastrointestinale Risiko hinweist, wollen in Deutschland die Verantwortlichen der European Agency for the Evaluation of

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Abb. 1: Moderne Schmerztherapie erfordert Fingerspitzen-kungen existieren bis heute noch gefühl. keine brauchbaren Daten. Warum

fehlen eigentlich noch immer verlässliche wissenschaftlichen Studien und warum wurden sie bisher weder vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen noch von der Arzneimittelkommission gefor-dert?(DÄ 2003;23:1330). Entschlusslosigkeit, Leichtfertigkeit und mangelnde Kompetenz sind Vermutungen für dieses unverantwortbare Verhalten. Es könnte jedoch auch ein gemeinsames Festhalten verschiedener Interessengruppen an einer seit Jahrzehnten boomenden Medikamentengruppe sein, die sich als preisgünstige, wirtschaftlich hoch dotierte „Mehrzweckwaffe“ in der ärztlichen Verordnung und in der Selbstbehandlung bewährt hat.

Weitere Risiken

Unter dem Titel „NSAR zweischneidig?“ erschien in Nature Medicine (1999; 5: 698), folgender Hinweis: In einer experimentellen Studie (P. Colville-Nash) wurde nachgewiesen, dass Inhibitoren der Cox-2-Aktivität zwar die Entzündungsreaktion zwei Stunden nach der Verletzung reduzieren, aber die Entzündungsreaktion nach 48 Stunden sogar verschlimmern, da unter dieser Therapie die Ausschüttung von entzündungshemmenden Prostaglandinen verhindert wird. Lässt sich dies beim Menschen bestätigen, muss der großzügige Einsatz der NSAR bei entzündlichen Erkrankungen kritisch hinterfragt werden.

2002 zitierte das Deutsche Ärzteblatt aus dem amerikanischen Ärzteblatt JAMA 2001: „Kontroverse um Cox-2-Inhibitoren“: Steigern Celecoxib und Refecoxib das Risiko von Myokardinfarkt und anderen thrombotischen Ereignissen? Die VIGOR-Studie ergab mehr als doppelt so viele kardiovaskuläre Ereignisse wie in der Vergleichsgruppe, die mit Naproxen behandelt wurden, jedoch mit ASS als Prophylaxe. Die FDA fordert weitere Studien. Es folgt die Empfehlung, derzeit Cox-2-Inhibitoren vorsichtshalber bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht zu verordnen.

Ein Jahr später erschien im Deutschen Ärzteblatt 10, 2002, eine Mitteilung der Arzneimittelkommission an die deutsche Ärzteschaft zur Sicherheit von Cox-2-Inhibitoren. Darin heißt es: Aufgrund von zehn Todesfällen allein durch Ulkuskomplikationen unter Einnahme von Cox-2-Inhibitoren wird vor einem unkritischen Einsatz dieses Medikaments gewarnt. Cox-2-Inhibitoren erfüllen keinesfalls die hohen Erwartungen, mit denen nach der Theorie der selektiven Cox-2-Hemmung anfänglich gerechnet wurde.“ Siehe auch Brit.Med. J. 2002; 324:1287–1288,

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VIGOR-Studie und Class-Studie. Schließlich hat die EMEA im Juni 2005 ihre Warnungen zu den Cox-2-Inhibitoren vom Februar 2005 wegen der kardiovaskulären Risiken noch einmal bekräftigt (MMW-Fortschr. Med. 2005; 3132). Mit dieser Mitteilung kündigte die Behörde die Überprüfung des Sicherheitsprofils aller NSAR an, da in einigen Fall-Kontroll-Studien

Abb. 2: Tödliche Komplikationen durch Ulkusblutungen drohen unter NSAR.

ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ermittelt werden konnte. Dieses Problem wurde bisher einfach übersehen oder zumindest falsch eingeschätzt, schlussfolgert nun die Behörde.

Anlässlich des Europäischen Rheumatologenkongresses (EULAR) Wien 2005 wies

J. C. Frölich anhand neuer Studien darauf hin, dass die kardiovaskulären Warnhinweise für Cox-2-spezifische NSAR unbedingt auch auf die konventionellen NSAR übertragen werden müssen, da neue Studiendaten bestätigt haben, dass die häufig verordneten Klassiker wie Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen auch ein kardiovaskuläres Risiko verursachen (BMJ, 2005; 330). In der CRESCENT-Studie konnten ähnliche Ergebnisse ermittelt werden. Zwischen Coxib plus ASS und klassischen NSAR plus ASS wurde in den bisherigen Studien kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich Ulkuskomplikationen festgestellt (DÄ 2005; 23:1331). Auch die Kombination eines NSAR mit einem Protonenpumpenhemmer anstelle eines Coxibes brachte keine Vorteile. Im tieferen Gastrointestinum haben Protonenpumpeninhibitoren generell keinen Einfluss mehr (MMW-Fortschr.Med. 2005; 31-32).

Fazit für die klinische Praxis

Ende des vergangenen Jahrhunderts gelang der wissenschaftliche Nachweis, dass die Hemmung der Prostaglandinsynthese über ein Cyclooxygenase-Enzym (Cox) sowohl für die therapeutischen als auch für die toxischen Organschäden der ASS und der NSAR verantwortlich sind. Die Gefahr, durch NSAR schwerwiegende, ja tödliche Nebenwirkungen zu erleiden, liegt offenbar in der Spezifik dieser Substanzgruppe. Die teils lebensbedrohlichen Nebenwirkungen werden jedoch in der Praxis großzügig toleriert. Doch die Vorzüge der NSAR/Coxibe liegen einzig in der Kombination eines nicht steroidalen antiphlogistischen Wirkungsmechanismus in der Kombination mit einer analgetischen Komponente. Deshalb liegen die geschätzten Vorzüge dieses bewährten Medikaments einzig und allein in der Behandlung entzündungsbedingter Schmerzen. Es ist kein universelles Schmerzmittel! Die bewährte analgetische Komponente in diesem entzündungshemmenden NSAR kann jedoch zu einer gefährlichen Falle für den Patienten werden, da sie bei über 81% der mit NSAR behandelten Patienten warnende Prodrome, z. B. den Schmerz vor der drohenden Perforation eines Ulkus im gastrointestinalen Bereich, unterdrücken können. Insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten, die meist obstipiert sind, kann dies zu einer erschwerten Diagnostik und gefährlichen Verzögerung der Therapie führen. Häufig wird die Diagnose erst am dritten oder vierten Tag nach der Perforation mit dem abgesetzten Teerstuhl gestellt.

Bisher wurden die NSAR-bedingten Todesfälle generell den gastrointestinalen Nebenwirkungen zugeordnet, obwohl diesbezüglich nur wenige aussagekräftige Studien existieren. Doch wie müssen die inzwischen festgestellten kardiovaskulären Todesfälle, z.

B. nach einem Herz- oder Hirninfarkt während einer NSAR-Therapie eingeordnet werden? Einzelne mögliche Ursachen sind bekannt. So hemmen die NSAR in niedrigen Dosierungen zuerst die Cox-1 (kardiovaskuläre Protektion), während in analgetischer Dosierung auch die Cox-2 blockiert wird (kardiovaskuläre Schädigung). Doch warum bleibt diese Schädigung symptomlos? Könnte auch hier das Leitsymptom Schmerz als bekannter warnender Vorbote bei diesen lebensgefährlichen Erkrankungen durch die analgetische Komponente des NSAR gleichfalls stumm für den Betroffenen bleiben und somit ohne jegliche Warnsignale einen tödlichen Ausgang verursachen? Müssten wir z. B. die bekannten stumm verlaufenden Herzinfarkte vielleicht damit in Zusammenhang bringen, die möglicherweise während einer laufenden NSAR-Therapie „stumm gemacht“ worden sind und als schicksalhafter Verlauf in die Mortalitätsstatistik der NSAR gleichfalls „stumm“ eingehen? Diese gedankliche Konstruktion könnte vielleicht in weiteren wissenschaftlichen Studien berücksichtigt werden. Denn für das Neue, das uns die Wissenschaft oft aufdrängt, müssen alte, noch ungelöste Probleme von bewährten medizinischen Methoden wieder auf den Prüfstand gebracht werden. Das sind wir unseren Patienten schuldig.

Schlussfolgerungen

1. Halbherzige Entscheidungen und Festlegungen schaffen kein Vertrauen, sondern erhöhen weiter die Unsicherheit im Anwendungsbereich. Es gibt zurzeit (noch) kein sicheres NSAR und kein sicheres Coxib. Wir müssen deshalb die bekannten alten und neuen Nebenwirkungen ernst nehmen und strikt nach den klar formulierten Arzneimittelinformationen der Hersteller differenziert therapieren. Hier ist jegliche Relativierung unangebracht und provoziert Risiken.
2. Die NSAR-Gruppe ist begrenzt indiziert für alle entzündungsbedingten Schmerzen. Generell wird die geringstmögliche Dosis für einen kürzestmöglichen Therapiezeitraum empfohlen. Eine akute Entzündung klingt spätestens nach acht bis zehn Tagen ab. Halten die Schmerzen jedoch weiter an, muss anstelle des NSAR ein retardiertes Opioid der Stufe

2 oder 3 des WHO-Stufenschemas treten. Eine bestmögliche Schmerzlinderung hat immer das Primat für den Patienten. Diese sollte bei chronischen schmerzbetonten Erkrankungen als Langzeittherapie stets die Basis bilden.Tritt intervallmäßig erneut ein akuter Entzündungsschub auf, wird das NSAR oder ein anderes entzündungshemmendes Medikament kurzfristig zusätzlich verordnet, ohne die Opioidbasistherapie zu verändern.

3. Nach den Empfehlungen der EMEA vom Februar 2005 sind die Coxibe bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen kontraindiziert. Wir sollten die klassischen NSAR in die Empfehlung mit einbeziehen. Ab dem 65. Lebensjahr haben die meisten Älteren zunehmend therapiepflichtige kardiovaskuläre Erkrankungen. Deshalb ist eine Therapie mit der NSAR-Gruppe wegen der bekannten lebensbedrohlichen, vielseitigen Nebenwirkungen generell nicht empfehlenswert, eigentlich kontraindiziert.

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die oft gewählte hohe Dosierung und/ oder eine nicht dem Indikationsspektrum der NSAR verordnete Langzeittherapie, eine falsche Indikation (Universalschmerzmittel!) sowie eine unkontrollierte Selbstmedikation mit rezeptfreien NSAR den guten Ruf dieser bewährten Medikamentengruppe zunehmend belasten könnte. Wer NSAR zur preisgünstigen „Mehrzweckwaffe“ degradiert, befindet sich in einem gefährlichen Konflikt. Er negiert die hervorragenden Möglichkeiten des vielseitigen Angebots bewährter und neuer Analgetika, deren adäquate Verordnung stets mit den bestehenden Fähigkeiten des verordnenden Arztes korrespondiert. Oft dienen die NSAR noch immer bei einigen Ärzten als „kostengünstiges Alibi“, um die eigentliche Scheu vor einer längst notwendigen, da indizierten Verordnung eines retardierten Opioids so lange wie nur möglich bewahren zu können. Es gibt somit noch genügend Ansatzpunkte für die wissenschaftliche und klinische Forschung, aber auch für die Weiterbildung, mit denen wir gezielt die Innovation eines bewährten Medikaments zum Wohle unserer Patienten unterstützen können.

Günter Baust, Petersberg

Zum Thema „Dem Muskelschmerz auf der Spur“ SCHMERZTHERAPIE 2 / 2006 schreibt Dr. med. Nader Aslamjar, Oberhausen, an den Autor Prof. Siegfried Mense:

ielen Dank für diesen interessanten Aufsatz, zum ersten Mal habe ich nun eine logische Erklärung für chronischen Muskelschmerz. Nun möchte ich Sie sehr freundlich um eine praktische Hilfe bitten: Wegen einer Fußdeformität rechts mit Abkürzung laufe ich auf Fußballen, in leichter Supinationsstellung, mit orthopädischem Schuh ist alles korrigiert. Bislang konnte ich beschwerdefrei laufen. An der Außenseite des Fußballens ist seit Jahren eine Hornhautverdickung entstanden, ca. 3 x 3 cm groß, ohne Probleme. Seit einigen Wochen aber spüre ich beim Laufen und sogar bei bloßem Stehen (Druckerhöhung) enorme Schmerzen. Laufen ist eine Qual. Ein Kollege riet mir, eine Ampulle Cortison-Triam 40 mg darunterzuspritzen. Die Injektion war dermaßen schmerzhaft, dass ich zusätzlich Lidocain injizieren musste. Direkt nach der Injektion machte Laufen wieder Spaß. Als die Lidocainwirkung zu Ende war, kamen die Schmerzen wieder. Morgens beim Aufstehen tut die Stelle gar nicht weh, aber nach einigen Schritten höllische Schmerzen. Nach Ihren Ausführungen handelt es sich um einen latenten Triggerpunkt, verursacht durch einen vorgeschädigten Muskel durch falsche Druckbelastung.

Meine Frage an Sie ist nun: Wie kann ich diese Hyperalgesie neutralisieren? Gibt es lang wirkende Lokalanalgetika dafür? Könnte man hier nicht durch Injektion eines Anti-NGF den Nervenwachstumsfaktor für immer beseitigen, durch Nozizeptorengifte oder Ähnliches?

Prof. Dr. med. Siegfried Mense, Heidelberg:

Zunächst muss ich vorausschicken, dass ich keine Patienten behandle, sondern mich als Basiswissenschaftler mit Schmerzmechanismen in der Muskulatur beschäftige.

Bei dem geschilderten Fall könnte es sich um eine schmerzhafte Überlastung des muskuloskelettalen Systems handeln, wie sie bei Skelettdeformitäten oft vorkommt. Durch die Fehlstellung des Fußskeletts werden die Muskeln des Unterschenkels und die kleinen Fußmuskeln chronisch überlastet, da sie versuchen, durch tonische Kontraktionen die Fehlstellung zu kompensieren. Dies ist eine der Bedingungen für das Auftreten von myofas- zialen Triggerpunkten (MTrPs), allerdings müsste in diesem Fall durch entsprechend ausgebildete Kollegen das Vorliegen oder Fehlen eines MTrP festgestellt werden. Ein aktiver

MTrP verursacht neben dem Beweg u n g s s c h m e r z ü b e r t r a g e n e Schmerzen, die oft distal vom Ort des MTrP empfunden werden. Ein latenter MTrP verursacht

Siegfried Mense, ^{dagegen spontan} Heidelberg und bei Bewegungen keine Beschwerden, ist bei Palpation aber lokal schmerzhaft. Denkbar ist es durchaus, dass sich z.B. in den ständig überdehnten Peroneusmuskeln ein MTrP formiert hat. Die lokalen Schmerzen am lateralen Fußrand könnte man dann als Insertionstendopathie deuten, die durch den Zug des kontrakten Muskelfaserbündels („taut band“) verursacht wird, in deren Zentrum sich der MTrP befindet. Ein MTrP ist aber sicher nicht die einzig mögliche Erklärung für die Schmerzen. Eine gegen NGF gerichtete Therapie ist bisher in Form von NGF-Antikörpern im Tiermodell eingesetzt worden; meines Wissens liegen noch keine Berichte über Erfolge und Nebenwirkungen beim Menschen vor.

Prof. Dr. med. Siegfried Mense, Heidelberg

Algesiologische Fachassistenten können die Information und Aufklärung von chronisch Schmerzkranken übernehmen. Über ihr Pilotprojekt „Schmerzforum“ informieren Eddy Nicolas, Oliver Seibert, algesiologische Fachassistenten und Rita Urbas (algesiologische FA in der Ausbildung), vom Institut für Schmerztherapie Schmerzzentrum Sankt Josef, Wuppertal.

n den Kursen zur algesiologischen Fachassistenz wurde mit den Teilnehmern die Planung von Schulungsmaßnahmen geübt. Resultat ist eine Checkliste, die sich für die Weiterbil-

Fortbildungsreihe an die Information und Diskussion beim Schmerzforum.  RitaUrbas,Wuppertal

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2006 (22. Jg.) 17

ke Müller, Sindelfingen, erläutert.

Niederlassung und Praxissitz

Entsprechend den Regelungen der Musterberufsordnung ist nun auch in § 98 Abs. 13 SGB V die Öffnung für eine vertragsärztliche Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Praxissitz angelegt. Details regelt § 24 Ärzte-ZV dahingehend, dass die vertragsärztliche Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig ist, wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Hierbei handelt es sich um eine in Zukunft vermutlich äußerst streitige Voraussetzung. Eine Verbesserung der Versorgung dürfte jedoch bereits dann gegeben sein, wenn z. B. Fahrtzeiten der Patienten verkürzt werden können. Eine Höchstzahl der weiteren Tätigkeitsorte ist entgegen der Musterberufsordnung (zwei weitere Orte) nicht vorgegeben. Die überörtliche vertragsärztliche Tätigkeit bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Eine vertragsarztsitzübergreifende Tätigkeit des Arztes ist auch über die Gebietsgrenzen der für den Sitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zulässig, bedarf dann jedoch einer Ermächtigung. Die Versorgung der Patienten an den weiteren Orten der vertragsärztlichen Ausübung kann unter Berücksichtigung der Bedarfsplanung auch durch angestellte Ärzte erfolgen.

Zulassung und Anstellungsverhältnis

§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV stellt nun klar, dass auch die Tätigkeit eines zugelassenen Arztes in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus oder einer Vorsorge-oder Rehabilitationseinrichtung zulässig ist. Damit ist es z. B. Krankenhäusern, die Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) sind, möglich, Ärzte sowohl in der Abteilung als auch im MVZ einzusetzen.

Die „halbe“ Zulassung

Während die Tätigkeit eines zugelassenen Vertragsarztes aufgrund der Regelung in § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV bislang lediglich in Vollzeit möglich war und anderweitige Beschäftigungsverhältnisse im Umfang von mehr als einem Drittel der üblichen Wochenarbeitszeit vertragsarztrechtlich unzulässig waren, findet sich im vorliegenden Entwurf des VÄG eine bedeutende Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeit für Ärzte. § 95 Abs. 3 SGB V bestimmt, dass die Zulassung entweder im Umfang eines vollen oder eines hälftigen Versorgungsauftrages möglich ist. Die detaillierte Regelung findet sich in dem neu in die ÄrzteZV eingefügten §19a Ärzte-ZV. Hierbei gibt es

grundsätzlich zwei Möglichkeiten: Entweder beantragt der angehende Vertragsarzt eine Zulassung lediglich im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags oder er beschränkt seinen vollen Versorgungsauftrag durch Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte. Der hälftige Versorgungsauftrag wird in der Bedarfsplanung mit dem Faktor 0,5 berücksichtigt. Interessant ist diese Konstellation ^{Heike Müller,}

z. B. dann, wenn ein ^Sindelfingen Vertragsarzt zusätzlich in einem Krankenhaus als angestellter Arzt tätig sein oder zusätzlich eine anderweitige Beschäftigungsmöglichkeit ausüben will. Auch könnte eine solche Konstellation Frauen nach einer „Babypause“ den Wiedereinstieg in die vertragsärztliche Tätigkeit erleichtern. Auf Antrag des Vertragsarztes ist eine Erweiterung des halben Versorgungsauftrages durch Beschluss des Zulassungsausschusses möglich. Die 55-Jahres-Grenze gilt hier nicht. Eine Erweiterung ist allerdings nur unter Berücksichtigung der Bedarfsplanung möglich.

Lockerung der Altersgrenze

Um der sich bereits jetzt drohenden Unterversorgung insbesondere im Bereich der hausärztlichen Versorgung entgegenzuwirken, besteht nun die Möglichkeit, gem. § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V auch nach Vollendung des 68. Lebensjahres vertragsärztlich tätig zu sein, wenn der für die Bedarfsplanung zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen feststellt, dass in einem bestimmten Gebiet eines Zulassungsbezirks eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder unmittelbar droht. Die Zulassung des

Arztes endet in diesem Fall spätestens ein Jahr nach Aufhebung dieser Feststellung.

Anstellung von Ärzten

Die Begrenzung, dass ein Vertragsarzt lediglich einen ganztags oder zwei halbtags beschäftigte Ärzte ein

stellen kann, entfällt, § 95 Abs. 9 SGB V. Sind in einem Planbereich für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet, ist eine zahlenmäßig unbegrenzte Anstellung von Ärzten möglich. Fachgebietsidentität ist nicht mehr erforderlich. Diese Anstellungen bedürfen nach wie vor der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, verbleibt es jedoch beim Erfordernis der Fachgebietsidentität und der bisherigen Leistungsbegrenzung (Durchschnitt der letzten vier Quartale zzgl. 3% des Fachgruppendurchschnitts). Aus § 103 Abs. 4b SGB V folgt nun auch die Möglichkeit eines zugelassenen Vertragsarztes, bei Vorhandensein von Zulassungsbeschränkungen auf seine Zulassung zu verzichten, um bei einem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden.

Überörtliche Berufsausübungs- gemeinschaft

Wie in der Musterberufsordnung ist es nach dem aktuellen Entwurf des VÄG auch vertragsarztrechtlich möglich, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit mehreren Vertragsarztsitzen zu bilden, § 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV. Dies gilt unter der Bedingung, dass die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist. Auch darf das jeweilige Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Dieser zeitlich begrenzte Umfang wird sich vermutlich alsbald als Streitfrage herausstellen. Insbesondere wird fraglich sein, ob und inwieweit der zugelassene Arzt seiner Präsenzpflicht auch dadurch genügt, dass er an seinem Vertragsarztsitz einen angestellten Arzt beschäftigt. Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft ist dem Gesetzesentwurf zufolge nun auch KV-überschreitend möglich. Die Mitglieder der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft können die für die Praxis zuständige Kassenärztliche Vereinigung durch Bestimmung des maßgeblichen Vertragsarztsitzes für die Dauer von zwei Jahren unwiderruflich wählen.

Teilgemeinschaftspraxis

§ 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV sieht nun ebenfalls wie die Musterberufsordnung eine lediglich auf einzelne spezifische Leistungen beschränkte gemeinsame Berufsausübung unter Beibehaltung der Einzelpraxis vor. Diese ist jedoch dann nicht möglich, wenn die Berufsausübungsgemeinschaft zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern gebildet werden soll (sog. Kickback-Konstellationen).

MVZ als fachübergreifende Einrichtung

Seit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes zum 01.01.2004 war immer wieder streitig, wann eine fachübergreifende Einrichtung als Voraussetzung der Zulassung eines MVZ gegeben war. Der vorliegende Entwurf des VÄG stellt nun klar, dass diesbezüglich auf die Regelungen der Musterweiterbildungsordnung für Ärzte abgestellt werden muss. So ist eine Einrichtung danach gem. § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt-oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind. Dies bedeutet, dass ein MVZ nun z. B. auch durch einen fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung und einen fachärztlichen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung „Onkologie“ gebildet werden kann. Nicht möglich ist ein MVZ demgegenüber zwischen zwei Ärzten, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 101 Abs. 5 SGB V teilnehmen oder wenn die Ärzte der psychotherapeutischen Arztgruppe gem. § 101 Abs. 4 SGB V angehören. Möglich ist demgegenüber jedoch ein MVZ zwischen einem hausärztlich tätigen Internisten und einem fachärztlich tätigen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung. Ob ein MVZ zwischen Ärzten und Zahnärzten zulässig ist, bleibt weiterhin streitig. Aus der Gesetzesbegründung lässt sich jedoch eine Tendenz zur Zulässigkeit eines solchen MVZ entnehmen.

Ausblick

Auch wenn der derzeit vorliegende Entwurf des VÄG noch in vielen Punkten umstritten ist, wird bereits jetzt deutlich, dass es das geltende Vertragsarztrecht grundlegend reformieren wird. Begrüßenswert ist vor allem die Öffnung für mehr Wettbewerb durch die Zulassung von Filialbildungen und überörtlichen Gemeinschaftspraxen sowie die weit gehende Flexibilisierung der Arbeitsbedingungen von Vertragsärzten. Leider ist der Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes noch immer ungewiss.

Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen

Nominierungen und Bewerbungen müssen bis zum 31. Oktober 2006 beider Geschäftsstelle eingereicht werden:

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Adenauerallee 18 61440 Oberursel

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. ist die größte europäische Schmerzfachgesellschaft. Ihr Ziel ist die Förderung der Algesiologie als der Wissenschaft vom Schmerz, die Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung, die Fort-und Weiterbildung sowie die Gründung interdisziplinärer schmerztherapeutischer Kolloquien. Die Deutsche Schmerzliga e. V. ist die Interessenvertretung der Schmerzpatienten. Ihr Ziel ist eine bessere Lebensqualität für Menschen chronischem Schmerz durch eine qualifizierte s c h m e r z t h e r a p e utische Versorgung. DDeutsche Schmerzliga vermittelt Informationen über den chronischen Schmerz sowie über dessen Dgnostik und Therapie und unterstützt die Bildung von Selbsthilfegruppen. In der Öffentlichkeit setzt sich die Deutsche Schmerzliga für die Anliegen der Schmerzpatienten ein.

Klinische und therapeutische Hinweise zum immer häufiger auftretenden Fibromyalgiesyndrom geben Dr. med. Axel Hoffmann, Köln, und Dr. med. Christof Keller, Alzey.

aupt-und Leitsymptome für das Fibromyalgiesyndrom sind der ausgeprägte Schmerz, der vor allem durch körperliche Belastung zunimmt, die körperliche und geistige Erschöpfung und weitere überwiegend vegetative Symptome. Gerade diese Vielzahl der Symptome, die sich im Verlauf der Erkrankung noch häufig mehren, ist kennzeichnend für das Krankheitsbild. Führende Symptome stellen Schlaf- und Durchschlafstörungen, Leistungsabfall, Konzentrationseinbußen, ausgeprägte Erschöpflichkeit, Kopfschmerzen und die Symptome des Reizdarmes dar. Zusätzlich bestehen häufig Schmerzen in der unteren LWS oder oberen HWS, auch wird ein Trauma oder eine Operation als Auslöser angegeben, bevor der Schmerz dann generalisiert. Für die Diagnose der Fibromyalgie kommt dabei neben den „Tender Points“ der Vielzahl an Symptomen im Verbund mit der klinischen Untersuchung eine gewichtige Rolle zu.

Prävalenz und Pathogenese

Die Häufigkeit des Krankheitsbildes, das sicherlich bei einer Prävalenz bei 2–4(8)% der weiblichen Bevölkerung liegt, nimmt wahrscheinlich nicht jenseits des 60. Lebensjahres ab, sondern steigt eher weiter in seiner Prävalenz an bis zu etwa 8% der Frauen. Damit besitzt es eine wesentliche gesundheitspolitische Dimension, die nicht nur die medizinische Versorgung im Alltag, sondern auch alle Ebenen der Begutachtung, Rentenverfahren und sozialen Versorgung betrifft. Dabei kommt der medizinischen Integration dieser Patientengruppe als Schmerzpatienten eine wesentliche

Abb.1: Funktionelle Beschwerden und vegetative Symptomatik [8].

Axel Hoffmann, Christof Keller, Köln Alzey

Rolle zu. Denn leider erfahren diese Patienten immer wieder Ablehnung oder werden sogar mit der Simulation körperlicher Beschwerden konfrontiert. Die Erkenntnis über den Schmerz beim Fibromyalgiesyndrom und auch aktuelle eigene Untersuchungen unterstreichen, dass der Schmerz nicht in erster Linie durch periphere Prozesse, sondern vielmehr durch zentrale Regulationsänderungen bestimmt wird. Dabei kommen den häufig erlebten traumatischen Erlebnissen im Hinblick auf Veränderungen neuroregulativer Prozesse durch Stress eine neue Dimension zu.

Die Fibromyalgie kommt sowohlals Einzelerkrankung (primär) als auch als Folgeerkrankung (sekundär) bei anderen rheumatischen wie Spondyloarthritiden, dem systemischen Lupus erythematodes und der rheumatoiden Arthritis vor. Die Angabe, ob primär oder sekundär, wird heute nicht mehr empfohlen und es wird generell nur noch vom Fibromyalgiesyndrom gesprochen.

In der Ätiopathogenese werden immer wieder infektiöse Pathogene diskutiert. Neuroendokrine und biochemische zentrale regulative Prozessänderungen sind derzeitig vorrangig. Es gibt bis heute kein klares und stichhaltiges Argument für eine Ursache, sondern eine Vielzahl von Einzelmechanismen, die noch nicht zu einer stichhaltigen Hypothese zusammengefügt werden konnten. Beispielhaft seien die Veränderungen zu den neurohumeralen und hypothalamisch-hypo-physären endokrinen Achsen erwähnt. Es zeigen sich zwar klare Veränderungen in den Achsen, Erniedrigungen z. B. in der Wachstumshormonsekretion, jedoch die Erklärung der Veränderungen ist kaum möglich bzw. nur hypothetisch. So kann sicherlich der gestörte REM-Schlaf zu Veränderung der somatotropen Achse führen, weil die pulsatile Sekretion von Wachstumshormon nicht mehr stattfinden kann [1]. Als weiteres Beispiel seien die Veränderungen in den zentralen Regelkreisen der Schmerzempfindung aufgeführt mit Erhöhung der Substanz P im Liquor und Erniedrigung der Transmitter Serotonin und der Vorstufe Tryptophan. Unklar bleibt in der Diskussion der erhobenen Befunde, ob diese nun primärer oder sekundärer Art oder ob sie Folge psychosomatischer Einflüsse sind.

Drei Schritte

Der Weg zur Diagnose und Therapie kann in folgende drei Schritte gegliedert werden:

Erster Schritt: Die Anamnese mit Schilderung einer Vielzahl körperlicher Beschwerden und die körperliche Untersuchung mit Druckschmerz der Tender points (> 4 kp) ist in der Zusammenschau mit unauffälligen Laborparametern und Zusatzbefunden ein wesentlicher Schritt zur Diagnose (Abb. 1). In der Differenzialdiagnose sollte ein besonderes Augenmerk dem Rückenschmerz gelten. Denn häufig bestehen Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes, dem Leitsymptom der Spondyloarthritiden. Deshalb sollte in der Anamnese und Befunderhebung speziell nach weiteren möglichen Manifestationen gefragt werden wie z. B. nach der Uveitis anterior, der Psoriasis vulgaris oder einer entzündlichen Darmerkrankung. Vorhandene radiologische Untersuchungen sollten auf eine Manifestation der Spondyloarthritis durchgesehen werden wie z.B. eine Sacroiliitis, Andersson-Läsionen oder entzündliche Veränderungen des vorderen Längsbandes (siehe Abb. 2a und 2b).

Mit der Untersuchung und dem Erstellen einer (Verdachts-)Diagnose wird ein wesentlicher Schritt gemacht. Es gilt das Vertrauen des Patienten zu bewahren und zu hinterfragen, welche therapeutischen Schritte er unternommen hat und welche in seiner Vorstellung bestehen.

Beim zweiten Schritt sollten pathophysiologische Aspekte des Schmerzbildes Fibromyalgie in Einklang mit Symptomen gebracht und erklärt werden. Dabei kann die Wichtigkeit des Tiefschlafes in Bezug auf körperliche und geistige Leistung und Konzentration diskutiert werden. Durch eine erklärende Darstellung von körperlichen Symptomen und Befunden zusammen mit pathophysiologischen Aspekten können dem Patienten Zugänge zu seinem chronischen Schmerz erarbeitet werden. Zusätzlich sollten Fragebögen, die Depression und Angstsymptome erfassen, durchgeführt werden (z.B. SCl-90R; Fibromyalgie Impact Questionnaire Fragebogen [FIQ]). Die Ergebnisse aus den Testverfahren können eine Hilfe zum Erklären und damit später zur Therapie sein.

Häufig werden Symptome wie Kribbel-, Par- und Dysästhesien mit Ameisenlaufen der Unterschenkel angegeben. Diese Beschwerden erinnern an die Small-Fiber-Neuropathie (SMN). Aktuelle Untersuchungen mit QST-Messungen ergaben keine unmittelbaren Veränderungen im Sinne der SMN, jedoch eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitung im Sinne des Wind-up-Phänomens [2].

Therapie

Der dritte Schritt führt zur Therapie und baut auf den ersten beiden Schritten auf. Die meisten Patienten mit Fibromyalgie stehen einer Therapie zurückhaltend gegenüber. Dafür sind verschiedene Gründe anzuführen. Meist sind es aber Nebenwirkungen, die zum Abbruch der Medikation führen. Die gängigste Therapieoption mit Amitriptylin als Antidepressivum bei Fibromyalgie, durch kleine Therapiestudien belegt, führt häufig zu einer Overhang-Symp-tomatik mit vermehrter Müdigkeit und Erschöpfung, aber auch zur Mundtrockenheit und wird deshalb oft schon nach wenigen Tagen abgebrochen. Deshalb ist es wichtig, dem Fibromyalgiepatienten die therapeutischen Optionen darzulegen und diese auch durch allgemeine Maßnahmen in der Lebensführung zu ergänzen [3].

Bei den therapeutischen Optionen ist strikt eine Medikation mit entsprechender Studienlage (evidenzbasierte Medizin) und in solche Therapieoptionen, für die es wenig gesicherte Ergebnisse gibt, zu trennen (Tab. 1).

Zu den Therapieoptionen mit positiver Studiengrundlage gehört die Substanz Amitriptylin. Durch die Beeinflussung des Tiefschlafes (REM-Schlaf), die Wirkung auf die deszendierende Schmerzhemmung, aber auch auf die Stimmung (Depression) führt Amitriptylin zur Schmerzlinderung. Wichtig bei der Verordnung des trizyklischen Antidepressivums bei Fibromyalgie ist eine einschleichende Dosierung, gegebenenfalls in Tropfenform. Auf mögliche Kontraindikationen, z. B. Blasenentleerungsstörungen wie auch kardiale Nebenwirkungen, ist zu achten. Allgemein wird die Therapie gerade beim Fibromyalgiesyndrom

Bildarchiv Hoffmann

Bildarchiv Hoffmann

Abb. 2a: Sacroiliitis. Abb .2b: Entzündung des vorderen Längsbandes.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2006 (22. Jg.)

mit Amitriptylin limitiert durch Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Erschöpfung. Für die Gruppe der Serotonin-Reuptake-Hem-mer wie z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Venflaxacin oder Citalopram bestehen keine eindeutigen Hinweise für eine Schmerzlinderung beim Fibromyalgiesyndrom, eine Einflussnahme auf Symptome wie Depression und Angst gelingt. Duloxetin hat sich als Noradrenalin-Serotonin-Reuptake-Hemmer in einer multizentrischen Studie durch seinen positiven Effekt auf Depressionen und durch die Einflussnahme auf den Aspekt Schmerz einen besonderen Stellenwert in der Behandlung erworben. Die entsprechende Studienlage basiert auf einem wesentlich größeren untersuchten Kollektiv als für die Therapie mit dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin, dabei mit positivem Ergebnis. Innerhalb der Therapiestudien wurden sogar Dosierungen bis 120 mg Duloxetin täglich verordnet. Im Alltag zeigen allerdings die eigenen Erfahrungen, dass entsprechend hohe Medikationen mit Duloxetin kaum notwendig sind. Die Therapie mit Duloxetin ist zur Behandlung des Fibromyalgiesyndrom nicht zugelassen [4].

Die verschiedenen pathophysiologischen Aspekte deuten bei dem Fibromyalgiesyndrom auf zentrale Störungen der Schmerzregulation hin; hier soll das Schlagwort des Wind-up-Phä-nomens angesprochen werden. Eine wesentliche Substanzklasse, die in solche Prozesse der zentralen Regulation eingreifen kann, sind Antikonvulsiva. Innerhalb der Gruppe der Antikonvulsiva gibt es wesentliche Unterschiede. So ist nach Studienlage die Therapie mit Gabapentin ohne wesentliche Effekte auf eine Fibromyalgie. Dagegen ergab eine doppelblinde plazebokontrollierte multizentrische Studie mit fast 800 Patienten mit Pregabalin – dies ist die größte Therapiestudie zur Fibromyalgie überhaupt – eine wesentliche Schmerzlinderung. Eine Zulassung der Substanz Pregabalin für die Behandlung der Fibromyalgie besteht nicht. Studien zur Kombination beider Substanzen sind noch nicht durchgeführt worden (Abb. 3).

Nicht steroidale Antirheumatika, ob traditionelle nicht steroidale Antirheumatika oder Coxibe, sind nicht erfolgversprechend in der Behandlung des Fibromyalgiesyndroms. Diverse traditionelle nicht steroidale Antirheumatika wurden untersucht und ergaben keinen positiven Studienerfolg. Für Coxibe gibt es keine entsprechenden Therapiestudien. Glukokortikoide sind in der Therapie des Fibromyalgiesyndroms obsolet.

Die Therapie mit Tramadol wird immer wieder kontrovers diskutiert. Obsolet sollte die Therapie mit Tramadol Tropfen sein.

Tabelle 1: Evaluierte Therapieverfahren bei Fibromyalgie, mod. nach [6].
Evidenzbasiert Widersprüchliche Evidenz Keine Evidenz	Nicht untersucht
NSAR +
Coxibe	+
Steroide +
Amitriptylin +
Duloxetin +
SSRI-Gruppe +
Pregabalin +
Tramadol +
Tilidin/Naloxon	+
Ausdauertraining +
Krankengymnastik +
Massage +

meter und Warmwassergymnastik deutliche Effekte auf. Ihr Einsatz darf als bedeutend in der Behandlung des Fibromyalgiesyndroms bezeichnet werden.

Ergänzend sollte im Sinne des multimodalen Konzeptes die psychotherapeutische Intervention aufgebaut werden. Dabei sollten Coaching, Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen vor tiefenpsychologischen Verfahren stehen.

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Kriseninterventionen, Stressabbau, sowie Problem- und Konfliktbewältigungen innerhalb der Familie und/oder am Arbeitsplatz sollten einen inhaltlichen Schwerpunkt bilden.

Axel Hoffmann, Köln Christof Keller, Alzey

Literatur bei den Autoren oder der Redaktion

[7].

Retardierte oder ultralang retardierte Darreichungen von Tramadol können hilfreich in der Schmerztherapie bei Fibromyalgie sein [5]. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Brechreiz und Schwindel sind sehr häufig und damit ein wesentlicher limitierender Faktor. Zur Therapie mit Tilidin/Naloxon gibt es in der Indikation Fibromyalgiesyndrom keine Studien.

Äußerst selten und meist nur in sehr ausgewählten Fällen sollte auf eine Therapie mit Opiaten zurückgegriffen werden.

Multimodales Gesamtkonzept

Ergänzt werden sollte eine entsprechende medikamentöse Therapie im Sinne des multimodalen Schmerzkonzeptes durch physikalische Maßnahmen. Innerhalb der physikalischen Maßnahmen weisen ein leichtes Kreislauf-Zir-keltraining unter Kontrolle der Kreislaufpara-

Abb. 3: Therapiealgorithmus modifiziert nach

Bei allen Stufe-III-Opioiden ist der Einsatz bei Patienten mit bestehender Atemdepression oder schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen laut Angaben in den Fachinformationen kontraindiziert und auch bei milderen Verlaufsformen ist bei der Anwendung Vorsicht geboten. Dennoch können und müssen diese Patienten bei Bedarf ausreichend analgetisch versorgt werden, erläutert Dr. Ingrid Spohr, Limburg/Lahn.

Asthma achten, dass Opioide Histaminliberatoren sind. Das Vorliegen von leichtem bis mittelschwerem Eine Histaminfreisetzung kann zu einer Asthma stellt keinen Grund dar, einem Pati-Schwellung der Bronchialschleimhaut und daenten eine Schmerztherapie mit Opioiden vor-mit zu einer weiteren Verengung der Atemwezuenthalten. Die Dosistitration sollte hier aber ge führen. grundsätzlich immer unter sorgfältiger Thera-Bei schwerer COPD sind Opioide kontrapiekontrolle und in kleinen Schritten erfolgen. indiziert. Entscheidend für den Ausprägungs-Zu beachten ist auch, dass Opioide unspezi-grad einer COPD sind aber nicht allein der fische Histaminliberatoren sind und über diese FEV1-Wert, sondern auch das klinische Bild Eigenschaft in seltenen Fällen bei Asthmapa-bezüglich einer möglichen respiratorischen tienten sogar zum Anfallauslöser werden kön-Insuffizienz (Blutgase!) und die Genese der nen. Für Hydromorphon (Palladon^®) wird eine COPD (allergische Komponente oder chroim Vergleich zu anderen Opioiden möglicher-nischer Nikotoinabusus). Von schwerer COPD weise geringere Histaminfreisetzung disku-spricht man etwa bei einem FEV1-Wert von < tiert, was für diesen Kreis von Patienten ein 50% und kritischen Blutgaswerten oder einem Vorteil wäre. Auch bei Patienten mit schwergra-FEV1-Wert von < 30% und unkritischen Blutdigem Lungenemphysem vom Pink-Puffer-Typ gaswerten. und bei schweren Asthmaanfällen bestehen positive Erfahrungen mit der Gabe von Opio-Atemdepression iden aus einer Pilotstudie von Schönhofer und Die klinischen Erfahrungen in der Therapie von Köhler (1998). Die Ergebnisse der Studie las-Tumorschmerzen mit retardierten Opioiden sen sich folgendermaßen erklären: Patienten haben gezeigt, dass bei einer Opioiddosiemit obstruktiven Atemwegserkrankungen kom-rung, die sich an der Schmerzstärke orientiert, pensieren ihre unzureichende Lungenfunktion eine klinisch relevante Atemdepression ein je nach Krankheitsstadium mehr oder weniger äußerst seltenes Ereignis ist. Dies gilt auch für stark durch eine Zunahme der Atemfrequenz. den Hochdosisbereich bei chronischer Anwen-Diese Hyperventilation bei gleichzeitig durch dung. die Obstruktion erschwerter Atmung trägt ei-Atemdepression ist ein Substanzklasseneffekt, nerseits zum Erschöpfungszustand der Pati-der bei allen Opioiden auftreten enten bei und bewirkt andererseits durch den CO2-Abfall ein subjektives Gefühl der Atemnot. Durch Gabe eines retardierten Opioids kann die Atemfrequenz auf ein verträglicheres Maß gesenkt und die Atemnot vermindert werden.

COPD

Das Vorliegen einer leichten bis mittelschweren COPD stellt ebenfalls keinen Grund dar, einem Patienten eine Schmerztherapie mit Opioiden vorzuenthalten. Die Dosistitration sollte aber auch hier unter ärztlicher Aufsicht vorsichtig und in kleinen Schritten erfolgen. Beruht die COPD auf allergischen Ursachen wie

z. B. Asthma, sollte man wiederum be-

DGS-Veranstaltungen

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS-Oberursel, Tel.: 0 61 71/ 28 60 60 · Fax: 0 61 71/ 28 60 69 · E-Mail: info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellsten Informationen zu denVeranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter

September 2006

40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul2)

13.09. bis 17.09.2006 in Bremen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Bremen

40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul2)

13.09. bis 17.09.2006 in Celle; Regionales ^{Schmerzzentrum DGS-Celle} Praxisseminar: „Das Psoas-Syndrom“ Muskelkettenstörung, Diagnose und Therapie

^{Curriculum Psychosomatische Grundversorgung,} 22.09. bis 23.09.2006 in Klötze; Regionales Schmerz-^4.Wochenende zentrum DGS-Klötze

15.09. bis 17.09.2006 in Heidelberg; Geschäftsstelle ^DGS 10. Schmerztag Rhein-Neckar / Rheinland-Pfalz

und Saarland, Alter und Schmerz ^{Stomatognathes System inkl. Kopf- und Kieferge-}22.09. bis 23.09.2006 in Ludwigshafen am Rhein; Gelenke als Ursache vieler chronischer Erkrankungen

schäftsstelle der DAfNA

16.09.2006 in Bocholt; Regionales Schmerzzentrum ^DGS-Bocholt Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 4.Wochenende ^{Curriculum Spezielle Schmerztherapie,Teil 1} 22.09. bis 24.09.2006 in Heidelberg; Geschäftsstelle

16. bis 17.09.2006 und 30.09. bis 01.10. 2006 in _DGS Stuttgart; Geschäftsstelle DGS

Kommunikationstraining für Ärzte in der Schmerz-Kompaktkurs HEILHYPNOSE Schwerpunkt _{therapie,Teil II} ^{Schmerztherapie – Kursreihe 4 (B)} 23.09.2006 in Düsseldorf; Regionales Schmerz-

16.09. bis 17.09.2006 in Horn - Bad Meinberg; Regio-_{zentrum DGS-Düsseldorf} nales Schmerzzentrum DGS-Schieder Bad Pyrmont

Das WHO-Stufenschema in der Tumorschmerzthe-^{Südwestdeutsche Schmerztage} rapie – ein alter Hut, oder immer noch aktuell? ^{Schmerzen des Bewegungssystems; Zielführende} 27.09.2006 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum

Diagnostik, innovative Therapien _DGS-Herford

22.09. bis 23.09.2006 in Göppingen; Regionales

^{Schmerzzentrum DGS-Göppingen} Nackenschulterschmerz – Therapieansätze bei BSV

27.09.2006 in Rödermark; Regionales Schmerzzentrum DGS-Rödermark

Periradikuläre Therapie – Indikationen, Kontraindikationen, Ergebnisse

27.09.2006 in Stade; Regionales Schmerzzentrum DGS-Stade

Naturkeilkundliche Verfahren in der Schmerztherapie

29.09.2006 in Mühlhausen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Mühlhausen

4.Wiesbadener Palliativtag, Patientenforum

30.09.2006 in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden

Oktober 2006

Curriculum Spezielle Schmerztherapie,Teil 1

05.10. bis 08.10.2006 in Göppingen; Geschäftsstelle DGS

Myofazialer Schmerz

07.10.2006 in Ahrenshoop; Regionales Schmerzzentrum DGS-Bielefeld

Akupunktur-Ausbildung A-Diplom und Zusatzbezeichnung Akupunktur AKU 4, (20 UE)

1. bis 08.10.2006 in Bad Bergzabern; DAfNA Tel. 06232/77720 Frau Horch
2. Stuttgarter Schmerztag

Mitte Oktober 2006 in Stuttgart; Regionales Schmerzzentrum DGS-Stuttgart

Differenzierung in der Opiattherapie – Indikation – spezifische Wirkung – unerwünschte Wirkung

12.10.2006 in Tübingen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Tübingen

Curriculum Algesiologische Fachassistenz, Kursteil 3 – Spezifische Seminare, 3.Wochenende (Ver

anstaltungsreihe über 3 Termine)

13.10. bis 15.10.2006 in Mülheim/Ruhr; stelle DGS

Systematik Refresher-Kurs

14.10. bis 15.10.2006 in Randersacker; Schmerzzentrum DGS-Würzburg

Geschäfts-

Regionales

Geruchs-, Geschmacks- und Schmerzbahnen beeinflussen sich

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Unangenehme Gerüche können bei Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen die Schmerzen verstärken oder sogar akute Schmerzattacken auslösen. Dass diese klinischen Beschwerden nicht auf bloßer Einbildung beruhen, belegt die psychophysische Untersuchung, die mit einer funktionalen Magnetresonanzuntersuchung gekoppelt wurde, von C. Villemure et al. an einem 49-jährigen Patienten, der an dieser Beschwerdeaggravation durch Gerüche litt, eindrucksvoll. In der bildgebenden Magnetresonanzuntersuchung zeigte sich nach Exposition gegenüber unangenehmen Gerüchen eine erhöhte Aktivierung im Thalamus, Amygdala, Insularareal und im

Gerüche können Schmerzen provozieren ...

vorderen cingulären Kortexbereich. Klinisch führte dies bei diesem Patienten zu elektroschockartigen Schmerzen im Bereich seiner Neuropathie im rechten Ellbogen, in der Faust und in den Fingern. Derartige Phänomene lassen sich, so die Autoren, durch eine Synästhesie oder eine Verknüpfung der olfaktorischen Nervenwege mit den Schmerzbahnen erklären.

Auch bei chronischem Rückenschmerz werden die Patienten für Geschmackseindrücke sensibler, zeigte die Arbeitsgruppe von D. M.Small et al. Im Unterschied zu elf altersgematchten Kontrollen reagierten elf Patienten mit chronischen Rückenschmerzen auf die Geschmacksreize süß, sauer, salzig und bitter intensiver und bei einer geringeren Schwellendosis. Visuelle Graureize erkannten die Gesunden und Schmerzkranken dagegen gleich gut. Die Autoren folgern, dass zwischen den Geschmacksempfindungen und den Schmerzbahnen komplexe Verbindungen bestehen.

C. Villemure et al.: Unpleasant odors increase pain processing in a patient with neuropathic pain: Psychophysical and fMRI investigation. Pain, 2005, Epub ahead of print.

D. M. Small et al.: Increased taste intensity perception exhibited by patients with chronic back pain. Pain, 2005, Epub ahead of print.

Was steckt hinter dem CRPS-1-Syndrom?

Was verbirgt sich hinter dem regionalen chronischen Schmerzsyndrom vom Typ 1 (früher auch Sudeckdystrophie)? In einer aufwendigen histochemischen und neurologischen Untersuchung an 18 Patienten mit CRPS-1-Syndrom untersuchten A. L. Oaklander et al. von der Bostoner Universität, welche Veränderungen sich bei diesem rätselhaften Syndrom nachweisen lassen. Neben der quantitativen mechanischen und thermischen Testung (QST) wurden Hautbiopsien entnommen. Bei der QST zeigte sich eine mechanische Allodynie und eine Hitze-Hyperalgesie auf der betroffenen Seite. Die axonale Dichte war bei 17 der 18 Patienten auf der betroffenen Seite vermindert und auf der Seite kam es zum Untergang von Neuriten im Sinne einer minimalen distalen Nervenverletzung, die vor allem die nozizeptiven kleinfaserigen Neuriten betraf. Gerade diese Art der Nervenverletzung wird in der Regel bei der klinischen Untersuchung übersehen.

In einer weiteren immunfluoreszenmikroskopischen Untersuchung konnten P. J. Albrecht et al. zeigen, dass sich auf der betroffenen Seite abnorme dünne Axone fanden, die die Haarfollikel innervierten, während sich die Innervation der Schweißdrüsen und Blutgefäße reduzierte und die Produktion von CGRP an den vorhandenen Gefäß- und Schweißdrüsen nicht mehr stattfand. Damit ging die vaskuläre endotheliale Integrität verloren und es entwickelte sich eine vaskuläre Hypertrophie. Somit ließen sich beim CRPS-1 weit reichende neuropathologische Veränderungen an der Haut der betroffenen Seite nachweisen.

E.L.

Oaklander et al.: Evidence of focal small-fiber axonal degeneration in complex regional pain syndrome-I (reflex sympathetic dystrophy). Pain, 2006, Epub ahead of print.

P.

J. Albrecht et al.: Pathologic alterations of cutaneous innervation and vasculature in affected limbs from patients with complex regional pain syndrome. Pain, 2006, Epub ahead of print.

Was leistet die Epiduroskopie?

Günter Schütze: Epiduroskopie. Ein praxisorientierter Leitfaden zur epiduroskopischen Diagnostik und Therapie rückenmarksnaher Schmerzsyndrome. 152 S., 80 Farbabb., €35,00 l, Pabst Science Publishers, Lengerich, Berlin, 2006, ISBN 3899672526.

In dem Sinne von A.G. Bell „Geh nicht immer auf dem vorgezeichneten Weg, der nur dahin führt, wo bereits andere gegangen sind!“ bringt Günter Schütze mit unermüdlichem Forschungsdrang und Begeisterung für invasive rückenmarksnahe Diagnose- und Therapieverfahren Licht in die Black Box „Epiduralraum“. Für alle Schmerztherapeuten ist dieser Raum dunkel, wir haben ihn zwar therapeutisch im Visier, über Struktur und Pathomorphologie wissen wir aber nur wenig!

Es ist Schützes Verdienst, hier einen neuen Weg in der Betrachtung ungeklärter rückenmarksnaher Schmerzsyndrome zu bringen, die zwar immer schon Ausgangspunkt von therapeutischem Aktionismus gewesen sind, während über die Zusammenhänge und insbesondere über die Auswirkungen

Impressum

Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie

Herausgeber

Gerhard MüllerSchwefe,

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de

Schriftleitung

Thomas Flöter, Frankfurt; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; Stephanie Kraus, (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031; Thomas Nolte, Wiesbaden; Reinhard Thoma, Tutzing; Michael Überall, Nürnberg

Beirat

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Wolfgang Bartel, Halber- stadt; HeinzDieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesbaden; Oliver Emrich, Ludwigshafen; Andreas Ernst, Berlin; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning

operativer Maßnahmen bisher jedoch wenig bekannt war. So sind gerade auch die Folgen von Bandscheibenoperationen mit ihren persistierenden Schmerzen eine der hauptsächlichen Indikationen für epiduroskopischen Interventionen, die eine gezielte Diagnostik und auch therapeutische Eingriffe unter Sichtkontrolle ermöglichen.

Insbesondere auch die selbstkritische Einschätzung der Methode mit ihren Chancen und Risiken erhöht den Informationswert enorm, da der Autor hiermit möglicherweise überzogene und unkritische Erwartungen an diese sinnvolle, aber gezielt einzusetzende Methode relativiert! Für alle im Bereich der Wirbelsäule agierenden Kolleg(en)/-innen ein unbedingt empfehlenswerter Leitfaden für mehr Überblick im Dreh- und Angelpunkt „Epiduralraum“!

Wer dann noch optische Unterstützung benötigt, kann sich alle Abläufe in einer aktuell erschienenen DVD mit dem Titel „Epiduroscopy“ von G. Schütze anschauen. Die interaktive DVD ist kostenlos zu beziehen über die Firma Storz, Mittelstr. 8, 78532 Tuttlingen, ISBN 3-89756-757-1.

Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden

Harke, Krefeld; Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Stein Huse bø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph MüllerBusch, Berlin; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, Ver band Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche Ge sellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten e.V., Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V., Deutsche Gesell schaft zum Studium des Schmerzes e.V. und Deutsche Gesellschaft für Mund, Kieferund Gesichtschirurgie Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbe

Kopfschmerz für die Praxis

Matthias Keidel: KopfschmerzManagement in der Praxis. 182 S. m. 12 Abb., kt., 2006, ISBN 3131342617, Thieme Verlag, Stuttgart.

In diesem gelungenen Mehrautorenwerk werden einleitend Kopfschmerzen (von der Abrechnung, über Diagnostik und Klassifikation bis hin zur apparativen Diagnostik) fachübergreifend dargestellt. Neben der aktuellen Klassifikation werden die aktuellen therapeutischen Konzepte gemäß der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft vorgestellt. Neben den primären Kopfschmerzen werden Gesichtsschmerzen, sekundäre Kopfschmerzen und die nicht medikamentöse Kopfschmerztherapie (Verhaltenstherapie, Naturheilkunde und Akupunktur) vorgestellt. Wertvolle Tipps und Tricks zur Betreuung von Patienten mit primären Kopfschmerzen gibt der Münchner Neurologe Volker Pfaffenrath. Dieses Buch ist in erster Linie eine Orientierungshilfe für Praktiker, die mit dem Problem Kopfschmerz tagtäglich konfrontiert werden.

StK

sondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt.

Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im

22. Jahrgang.

Verlag

© URBAN & VOGEL GmbH, München, August 2006

Leitung Medical Communication:

Ulrich Huber (verantw.) Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn Herstellung/Layout: Martin Lipah Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH & Co. KG, Höchberg

Titelbild: Bildarchiv Urban & Vogel

Juvenile idiopathische Arthritis

Opioidanalgetika spielen bei den primär kausal orientierten, die schmerzverursachende Entzündung hemmenden Therapiekonzepten der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) eine Nebenrolle. Dennoch können retardierte Opioide wie Oxycodon bei komplizierteren Behandlungsverläufen gut kombiniert werden, um die Umsetzung der physiotherapeutischen Therapiekonzepte zu erleichtern, wie der folgende Fall von Dr. med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg, zeigt.

Praxisfall

Ein zwölfjähriger Junge mit erweiterter ANA-konzepte konsekutiv intensiviert und funktiopositiver Oligoarthritis (Knie-, Schulter-, Fin-nell – durch die Einbeziehung ergotherapeu-gergrund-und Kiefergelenk) seit 14 Monaten tischer Trainingseinheiten – ausgebaut werstellt sich vor. Aufgrund der entzündlichen Ge-den. lenkveränderungen lokale Wachstumsstörun-Nach insgesamt achtwöchiger Opioidgen mit sekundärer Beinlängendifferenz (be-therapie konnte die Oxycodondosis über zwei troffene Seite durch Entzündungsreiz länger!), Wochen ausgeschlichen und die physiothe-Gesichtsasymmetrie und Schonfehlhaltung. rapeutischen Behandlungen auch ohne „rein Zusätzlich Iridozyklitis der vorderen Augenab-analgetisch“ wirksame Komedikation fortgeschnitte. Zustand nach mehreren Zyklen intra-führt werden. artikulärer Glukokortikoidinjektionen und zweimaliger systemischer Hochturen gedehnt werden, wobei auf eine gelenkentlastende Ausgangssituation zu achten ist. Im Anschluss an Mobilisation und Dehnung kann die hypotone Muskulatur aktiviert werden. Dabei müssen Kompensations-und Ausweichbewegungen sofort korrigiert oder durch Fixation verhindert werden. In einem letzten Schritt werden schließlich die falsch eingeschliffenen Bewegungsmuster korrigiert und durch physiologische Bewegungsabläufe ersetzt.

Physiotherapie ohne Schmerz

Grundsätzlich darf im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen die Schmerzgrenze nicht überschritten werden, wenngleich die Folgen der Übungen bis zur Schmerzgrenze reichen können. Da diese individuell höchst unterschiedlich sind und im praktischen Alltag die individuellen Bedürf-nisse/Ziele des betroffenen Patienten (insbesondere wenn dieser noch ein Kind ist) hinsichtlich Schmerztoleranz unverändert nicht erfasst werden, sind sekundäre, aufgrund schlechter Erfahrungen im

dosis-Pulstherapie mit i.v. Methylprednisolon (20 mg/kgKG/ED); aktuelle systemische Dauertherapie mit Ibuprofen (40 mg/kg KG/Tag in vier Einzeldosen) und Methotrexat (10 mg/m²/Wo-che), Komedikation mit Chloroquin (3 mg/kg KG/Tag) wegen ausgeprägter Knorpeldestruktionen; lokale Kortisonbehandlung der Uveitis.

Als problematisch erwies sich die für den weiteren Krankheitsverlauf essenzielle Durchführung physiotherapeutischer Behandlungen, die bei ausgeprägten Verkürzungen von Mus-Rahmen von physiotherapeutischen Übungsverfahren erlernte Abwehrreaktionen im Kindesalter eher die Regel denn die Ausnahme. Hier kann, wie im vorliegenden Fall am Beispielvon Oxycodon beschrieben, der vorübergehende Einsatz stärker wirksamer Opioidanalgetika – auch bei entzündlich bedingten Gelenkerkrankungen – durchaus indiziert sein. Die Auswahl des letztlich zum Einsatz kommenden Opioids hängt dabei von der individuellen Erfahrung und der Ausgangssituation ab.

Im beschriebenen Fall wurde mit

Oxycodon bewusst ein modernes

retardiertes Opioid gewählt, dessen kulatur und Kapselbandapparat – auch

in Kombination mit physikalischen

Maßnahmen und Hilfsmittelversorgung

Bildarchiv U&V

Einsatz

– nicht zu einer Beschwerdelinderung Abb.: Juvenile Gonarthritis, rechts: Normal, links: Gelenk

a) bei schmerzhaften Erkran^{führte, sondern sitzungsabhängige} spalt verkleinert (rotes Oval), Röntgenaufnahme, Falschfar-Schmerzexazerbationen und sekun-kungen des Bewegungsap

ben.

däre Teilnahmeverweigerungen provozierte.

Therapie und Verlauf

Aus diesem Grund wurde zusätzlich vorübergehend eine niedrig dosierte Oxycodonbehandlung (initial: 0,125 mg/kg KG/Tag in einer Einzeldosis = 1 x 5 mg Oxygesic^®, nach einer Woche vorübergehende Steigerung auf 0,25 mg/kg KG/Tag in zwei Einzeldosen = zwölfstündlich 5 mg Oxygesic^®) begonnen. Unter dieser Therapie konnten die durch die physiotherapeutischen Therapien provozierten Schmerzen nahezu vollständig gelindert und in der Folgezeit die entsprechenden Übungs-

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2006 (22. Jg.)

Diskussion

Die Physiotherapie steht bei der Behandlung der JIA gleichberechtigt neben der medikamentösen Therapie. Bei hochentzündlicher, schmerzhafter Arthritis kommen zunächst Maßnahmen zur Schmerzlinderung und Entspannung zum Einsatz. Bei eingeschränkter Beweglichkeit müssen Maßnahmen zur Verbesserung der Gelenkfunktion/-mobilisation erfolgen. Hierzu eignet sich in erster Linie passive bzw. aktiv-assistive Bewegung, welche selbst auch im Verlauf zur Schmerzlinderung beitragen kann. Bei Verkürzung von Muskulatur und Kapselbandapparat müssen die Struk

parates sinnvoll und mit ausreichender Evidenz belegt ist, b) das aufgrund seiner Molekularstruktur keine zusätzliche Immunsuppression auslöst,

c) das pharmakokinetisch keine Interaktionen mit der bestehenden Basistherapie auslöst und

d) aufgrund seiner Zulassung (ab dem zwölften Lebensjahr)und Darreichungsform als 5 mg Oxygesic^®-Tablette die Möglichkeit des gewichtsadaptierten Einsatzes auch bei jüngeren Patienten im Kindes-und Jugendalter bietet.

Michael Überall, Nürnberg

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