SCHMERZTHERAPIE 3 / 2006

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SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006

SCHMERZTHERAPIE

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS

Sonderheft 2006

Das Leben wird wieder planbar 

Inhalt

Editorial

Ein schmutziges Thema   2

Kongresse

Quo vadis Schmerztherapie?   4

Chronobiologie/Interview 24-Stunden-Rhythmen prägen

den Schmerz   7

Originalie

Opioidbedingte Obstipation bei Palliativpatienten   9

Berufskrankheiten/Interview Berufsbedingte Erkrankungen im Wandel der Zeit   12

Leserecho   14

Pharmakotherapie

Intelligente Schmerztherapie

mit retardiertem Oxycodon/ Naloxon    15

Berufsrecht

AVWG − was steckt dahinter?   18

Arbeitsmedizin/Interviews

Mehr Freizeitstress und Schicht arbeit   20

Prävention ist unser Schwerpunkt   22

DGS-Veranstaltungen

Neue DGS-Leiter   25

Innovative Schmerztherapie Hüft- und Rückenschmerzen   27

Editorial

Ein schmutziges Thema

Gerhard MüllerSchwefe, Göppingen

Liebe Kolleginnen und Kollegen, es gibt Dinge, über die unterhält man sich nicht. Sowohl von Arztseite als auch von Patientenseite aus kommen Vermeidungsstrategien ins Spiel, wenn die Themen unangenehm werden.

Unangenehme Themen für Ärzte? Unangenehm aus ärztlicher Sicht sind alle The men, die in irgendeiner Form unsere Kompetenz infrage stellen, insbesondere, wenn wir mit unserem Latein am Ende sind. Ganz beson ders trifft dies für Patienten zu, bei denen am Lebensende alle kurativen Verfahren ausge schöpft sind und die palliative Betreuung in den Vordergrund rückt. Häufig weichen wir hier drängenden Fragen aus, weil wir keine Antworten haben oder weil wir den Tod eines Patienten als persönliches Versagen oder Niederlage empfinden.

Krankheitsbedingte Einschränkung der Sexualität

Auch die krankheits- oder therapiebedingte Einschränkung der Sexualität unserer Pati enten ist häufig ein Tabuthema. Nur auf Rückfragen erhalten wir hier Auskunft, obwohl wir davon ausgehen, alle Beeinträchtigungen einer normalen Lebensführung in unserem diagnos tischen und therapeutischen Umgang mit den Patienten zu erfassen.

Gastrointestinale Nebenwirkungen von Opioiden gehören zu den großen Tabuthemen, deren Ausblenden dramatische Konsequenzen bis hin zum Abbruch wirksamer Therapien haben kann. Wie Sie in diesem Sonderheft Schmerztherapie nachlesen können, wissen 85% aller Ärzte um die Probleme opioidbe dingter Obstipation, aber nur 30% behandeln sie überhaupt. Obstipation ist dabei die Re duktion auf eines der Symptome, die noch am wenigsten „schmutzig“ sind.

Was Patienten verschweigen und Ärzte selten wissen

Eine sorgfältige Anamneseerhebung fördert zutage, dass viele unserer Patienten entgegen unserem vermeintlichen Wissen unter zahl reichen gastrointestinalen Symptomen der Opioidtherapie leiden, die eben „schmutzige Themen“ sind: Reflux und Aufstoßen sowie gurgelnde Darmgeräusche, die soziale Kon takte einschränken lassen, gehören ebenso dazu wie Völlegefühl mit einem bis zum Zer bersten gefüllten Darm, der sich kaum entleeren lässt, oder auch ein Wechsel von Obstipation und Diarrhöe.

Unsere Gegenmaßnahmen vor allem pharmakologischer Art verstärken diese Symptome zum Teil oder verursachen neue Symptome. Krämpfe bei insbesondere atonischem Dar m, die unvollständige Stuhlentleer ung, die Notwendigkeit manueller Ausräu mung, im Wech sel mit wässrigen Durchfällen sind nicht nur in der Vor stellung, sondern auch im wirklichen Leben höchst unangenehm. Darüber hinaus schränken sie die Patienten in allen Lebensbereichen ein. Die nicht kalkulierbare Darmentleerung nach Laxanzieneinnahme, die immer wieder auftretende verschmutzte Unterwäsche, quälendes Völlegefühl und daraus resultierende Müdigkeit machen nicht nur den Kinobesuch unmöglich, sondern verhindern oft auch soziale Kontakte im engsten Umfeld bis hin zu einer unbefangen erlebten Sexualität.

Kluft zwischen Ist- und Soll-Situation

Eben weil dies ein „schmutziges Thema“ ist, liegen hier die Vorstellungen von uns Ärzten und die Realität der Patienten meilenweit auseinander. Obstipation ist eben viel mehr als nur ein bisschen Verstopfung.



SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 006 (. Jg.)

Editorial

Ihr

Intelligente Schmerztherapie

Intelligente Schmerztherapie = mechanismen basierte Therapie von Schmerz und Nebenwir kungen. Mit Targin® (Oxygesic® + Naloxon re tardiert) kommt in diesem Jahr erstmals ein stark wirksames Stufe-III-Opioid auf den Markt, das in der Kombination mit dem peripher prä hepatisch wirksamen Naloxon selektiv gastro intestinale Nebenwirkungen der Opioidthera pie eliminiert, ohne die systemische Analgesie

zu beeinträchtigen. In einer mechanismenorientierten Schmerztherapie können so endlich Nebenwirkungen nicht mehr nur rein sympto matisch, sondern ebenfalls gezielt mechanismenbasiert behandelt werden.

In diesem Heft der SCHMERZTHERAPIE finden Sie Beiträge über diese neue intelligente Form der Schmerztherapie, darüber hinaus zahlreiche Beiträge über das Thema „Arbeitsmedizin und Berufskrankheiten“.

Ich wünsche Ihnen viel Freude und neue Hilfestellungen für Ihre tägliche Arbeit mit Patienten und grüße Sie herzlich,

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe Präsident

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

Opioidbedingte Obstipation – keine Bagatellerkrankung

Die opioidbedingte Obstipation kann zu schweren Symptomen führen wie Magenkrämpfen, Erbrechen und fast unerträglichen Schmerzen mit vegetativen Symptomen wie Schwitzen, schilderte eindrucksvoll eine Patientin Frau G. aus der Praxis von Dr. Gerhard Müller-Schwefe bei der Einführungspressekonferenz in Berlin (siehe S. 15ff).

Die Patientin litt seit 30 Jahren an starken Wirbelsäulenschmerzen nach wiederholten Bandscheibenoperationen und nimmt deshalb seit Jahren starke Opioide. Vor zwei Jahren begannen nun die dramatischen Beschwerden am Magen-Darm-Trakt, die die Patientin immer mehr in ihrem Alltag ein-

schränkten. Nach den quälenden Stuhlentleerungen muss sich Frau G. nun häufig für längere Zeit hinlegen und die Toilettensitzungen dauern oft eine halbe bis dreiviertel Stunde. Manchmal kam es auch zu ungewolltem Stuhlabgang, sodass sich die Patientin zunehmend von ihren sozialen Kontakten zurückgezogen hat.

Im Rahmen der Gastroskopie und Koloskopie, die zur Abklärung durchgeführt wurden, fand sich kein organisches Korrelat, sodass diese starken Beschwerden als opioidbedingte Obstipation einzustufen sind. Die Aussicht auf eine Therapie mit Targin® macht Frau G. wieder Hoffnung.   StK

Tabuthema Obstipation – Magen-DarmProbleme quälen Patienten unter Opioiden nicht nur nach Kohlgemüse ...

Förderpreis Palliativmedizin für Studie zur Dyspnoe-Therapie

Dr. Katri Elina Clemens erhielt auf dem sechsten DGP-Kongress in Hamburg den DGP-Förderpreis.

Dyspnoe ist bei Patienten in der Palliativmedizin ein häufiges Symptom. „Bereits die erste Gabe eines Opioids führt zu einer signifikanten Abnahme der Atemnot“, fasste Dr. med. Katri Elina Clemens die Ergebnisse ihrer Untersuchung zur symptomatischen Therapie der Dyspnoe mit starken Opioiden und deren Einfluss auf die Ventilation bei Patienten in der Palliativmedizin zusammen. „Wir konnten nachweisen, dass eine therapeutische Dosis von Opioiden nicht zwangsläufig mit einer Atemdepression einhergeht“, erklärte die Leiterin der Lehr- und Forschungsstelle am Zentrum für Palliativmedizin im Malteser Krankenhaus BonnHardtberg. „Diese Arbeit bedeutet eine

Im Rahmen des sechsten DGPKongresses in Hamburg überreichen Frau Dr. Claudia Bausewein (. von links), Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), und Dr. Carsten Freitag (links), Mundipharma, den mit 5000 Euro dotierten Preis an Dr. Katri Elina Clemens (. von rechts) und Prof. Dr. Eberhard Klaschik (rechts).

deutliche Verbesserung der Lebensqualität von 50 bis 80% der Palliativpatienten. Deshalb prämieren wir sie mit unserem Förderpreis“, sagte Dr. Claudia Bausewein, Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft

für Palliativmedizin (DGP) bei der Überreichung der Urkunde. Die Auszeichnung ist mit 5000 Euro dotiert und wird vom Limburger Schmerzspezialisten Mundipharma gestiftet.   StK

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 006 (. Jg.)   

Kongresse

Quo vadis Schmerztherapie?

Nach wie vor werden retardierte Opioide bei chronischen Schmerzen nur sehr kritisch und meist zu spät eingesetzt. Eine neue prospektive Therapiestudie an 166 Patienten in Deutschland zeigte, dass das retardierte Oxycodon bei rationalem Einsatz hocheffektiv, stark analgetisch und verträglich ist, sodass die individuellen Therapieziele bei den Betroffenen bei über 85,2% erreicht wurden. Die überzeugenden Resultate dieser Studie präsentierte Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS beim Deutschen Schmerzgipfel in Bonn.

Michael Zenz, Bochum

Jeder zweite Arztbesuch erfolgt wegen akuter oder chronischer Schmerzen, und unterlassene Schmerztherapie ist eine Kör per verletzung, erklär te Prof. Dr. med. Michael Zenz, Bochum, Präsident der DGSS, in seiner

Einführung. Schmerzen nicht zu behandeln ist unethisch. Die Schmerztherapie gehört daher als Pflichtfach in die ärztliche Aus- und Weiter bildung. Wie der Pain Survey der EMNID 2002 zeigte, leiden etwa 23,6% der Menschen an Schmerzen, hierzulande sind das fünf bis sie ben Millionen Bürger.

Trotz dieses enormen Bedarfs, so kri tisierte Dr. med. Müller-Schwefe, Präsident der DGS, ist die derzeitige Versorgung in An betracht der neuen Vergütungsstrukturen im ambulanten (EBM, GOÄ) ebenso wie im sta tionären Bereich (DRG-System) katastrophal. Die Vergütung ist eine „Baustelle ohne Ende“, bei der die Honorierung einem „Lotteriespiel“ gleicht. Zudem sind die Ärzte durch die Ri siken der NSAR (Vioxx-Skandal) verunsichert. Ein weiteres Damoklesschwert ist das AVWG mit dem Malussystem, ein unmoralisches Gesetz, so Müller-Schwefe, in dem die Ärzte dazu angehalten werden, billige Analogpräpa rate vorzuziehen. In der neuen ärztlichen Aus bildungsordnung wurden die Prüfungsinhalte der Schmerztherapie und der Palliativmedizin sogar gestrichen.

Mehr denn je ist daher die Kooperation zwischen den verschiedenen Gruppen, die sich mit Schmerzkranken beschäftigen, erfor derlich. Nur so können den vielen Schmerz-

Nach Vorträgen beim Deutschen Schmerzgipfel am 24. Juli 2006 in Bonn. Veranstalter: Mundipharma. Der Pharmahersteller bietet Oxycodon (Oxygesic®) in fünf Wirkstärken (5, 10, 20, 40 oder 80 mg) als Retardtabletten an.

kranken die innovativen Therapien, die heute möglich sind, auch zugänglich gemacht wer den. So kämpfen die Deutsche Schmerzliga, die größte Selbsthilfegruppe Deutschlands, zusammen mit der DGS und DGSS weiter für ihre gemeinsamen Ziele: mehr Öffentlichkeit für Schmerzprobleme und in der ärztlichen Facharztausbildung endlich die Einrichtung des Facharztes für Algesiologie und Palliativ medizin. Nachdrücklich forderte der Schmerzexperte, dass die Fortschritte der mechanismenorientierten Therapie umgesetzt werden.

Später Therapiebeginn

In einer repräsentativen Umfrage an über 13 000 Schmerzpatienten zeigte sich laut Überall, dass das Image der Opioide nach wie vor sehr kritisch und hochemotional ge steuert ist und diese potenten Schmerzmittel daher auch im Jahr 2005 immer noch zu spät zum Einsatz kommen. Eine symptomorien tierte Therapie wird nach dieser Patientenbe

fragung erst nach im Median 4,7 Jahren einge leitet. Im Mittel dauert es 7,5 Jahre bis zum Einsatz der Opioidtherapie, sodass durch schnittlich 2,9 Jahre vergehen, bis bei chro nischen Schmerzen eine Opioidtherapie ein geleitet wird. Ebenso erstaunt, dass bei einer mittleren Erkrankungsdauer von 13 Jahren die symptomorientierte Schmerztherapie nur ei nen Zeitraum von 6,4 Jahren, die Opioidthera pie von 3,8 Jahre umfasste. Dies bedeutet,

Tabelle 1: Die Diagnosen der 168 Patienten

Diagnosen

Zosterneuralgie Diabetische Neuropathie Andere Neuropathie Fibromyalgie Tumorschmerzen Rückenschmerzen Osteoarthrose Rheumatoide Arthritis CRPS

Andere Schmerzen

13,2   Neuropathie

,

Bewegungsschmerz

67,7

Tabelle 2: Charakteristika der aufgenommenen 168 Patienten

• 4166 Patienten: 2570 Frauen, 1596 Männer (61,7%/38,3%)

• Alter zwischen 15 und 96 Jahren (im Durchschnitt 64,7 ± 13,8 Jahre)

• Chronische Schmerzen(1–3 Jahre: 21,6%; >3 Jahre: 39,3%)

• Chronifizierungsstadium I (12,8%), II (43,1 %) und III (44,0%) entsprechend dem Mainzer Stadienmodell nach Gerbershagen

• Schmerzintensität im Mittel: 7,3 ± 1,5 NRS-11



SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Kongresse

dass im Mittel vier einhalb Jahre bis zu einer zielgerichteten Therapie verstrei chen. Wesentlich für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist, dass das individuelle Behandlungsziel vor dem Therapiebeginn

mithilfe der VAS fest Michael Überall, gestellt wird.   Bonn

Hocheffektive Analgesie

In einer aktuellen prospektiven Studie mit dem retardierten Oxycodon an 4166 Patienten mit chronischen Schmerzen zeigte sich, dass un ter diesem retardierten Opioid die Schmerzin tensität hochsignifikant abnahm und sich pa rallel dazu die gesamte Lebensqualität signifi kant verbesserte (Abb. 1, Abb. 2, Abb. 3). Es handelte sich bei den Schmerzsyndromen zu 80% um neuropathische Beschwerden und Bewegungsschmerzen (Tab. 1: Diagnosen und Tab. 2: Charakteristika der Patienten).

Die Patienten waren im Mittel 64,7 Jahre alt und benötigten im Median 34,4 mg Oxycodon. Unter dieser Therapie mit dem retardierten Oxycodon erreichten 85,7% ihr individuelles Behandlungsziel oder übertrafen es sogar. Die Schmerzintensität nahm von initial 7,3 auf 3,2 ab und übertraf mit 3,3 sogar noch das vorher vom Patienten definierte Behandlungsziel. So wohl der behandelnde Arzt als auch der Patient beurteilten die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Oxycodon positiv im Vergleich zu den vor herigen Therapien (Tab. 3).

Abb.1: 85,7% erreichten unter Oxycodon ihr individuelles Behandlungsziel. (Die rote Kurve zeigt die Schmerzintensität vor der Therapie, die orange unter Oxycodon.)

Abb. 2: Alltagsanforderungen wurden unter Oxycodon wieder bewältigt.

Abb. 3: Unter Oxycodon verbesserte sich die gesamte Lebensqualität.

Cave Obstipation!

Der größte Nachteil der Opioidtherapie ist allerdings, so schränkte Überall ein, die opioidbedingte Obstipation, die unter dem retar dierten Oxycodon bei bis zu 90% der Schmerzpatienten auftritt. Diese Nebenwir kung wird bei Weitem unterschätzt, und leider stellt dies oft ein Tabuthema dar. Schon ohne Medikation leidet jeder fünfte Schmerzkranke aufgrund seiner Grunderkrankung an einer Obstipation. Werden Stufe-III-Opioide eingesetzt, erhöht sich dieser Prozentsatz auf bis zu 90%! Dies zeigte die Befragung von über 13 000 Schmerzkranken, von denen 6363 unter der Monotherapie mit einem Stufe-IIIOpioid standen. Gastrointestinale Beschwer den wie Bauchschmerzen, Obstipation, Bauchkrämpfe, Koliken, obstipationsbedingte Beeinträchtigungen des Stuhlverhaltens, des Schlafverhaltens und der gesamten Lebens qualität treten unter oralen ebenso wie unter transdermalen Opioiden gleichermaßen häu fig auf. Ebenso kam es gleichermaßen zu einem Rückgang sozialer Kontakte, weniger Lebensfreude und Beeinträchtigungen in All tag und Beruf. Die Patienten beurteilten die analgetische Wirksamkeit als sehr effektiv, allerdings stellte die Obstipation eine große Beeinträchtigung dar (Abb. 4).

Opioidinduzierte Obstipation Pathophysiologisch stecken verschiedene Ursachen hinter der opioidinduzierten Obsti pation, erläuterte Prof. Stefan Müller-Lissner, Berlin.Vielfach führen Immobilität und andere Medikamente neben dem Schmerz und den Opioiden zu diesen Beschwerden (Abb. 5). Die Opioidmedikation ist dabei nur ein Faktor bei der Obstipation von Schmerzpatienten, und daher ist sie auch sehr schwer ganz zu vermeiden. Hilfreich ist laut dem Berliner Gastroenterologen die prophylaktische Gabe eines Laxans, die nach aktuellen Studien aber nur von 37% der Ärzte bei einer Opioid medikation eingesetzt wird. Geeignete Prä parate zeigt Tabelle 4. Wenig hilfreich ist dagegen der Wechsel von oralen auf transder-

Patient

Schmerz intensität N RS-11

2   3   4   5   6   7 Schmerzintensität (NRS-11) 3,2 ± 1,8 (Median 3)

8   9   10

stärkst
vorstellbar

0   1 kein

unter
Therapie
mit Oxycodon

sehr stark verschlechtert

stark verschlechtert

Häusliche und familiäre Aktivitäten

Freizeit & Erholung

Soziale Unternehmungen

Haus- & Berufsarbeit

Selbstständigkeit in

Körperpflege und Alltagsverpflichtungen

0

verschlechtert

0

10   20   30   40   50   60 Prozent

70   80   90   100

viel besser

sehr viel besser

ein wenig unverändert   besser

sehr viel schlechter

viel schlechter

ein wenig schlechter

Verglichen mit der Zeit vor Beginn der aktuellen Behandlung geht es Ihnen heute durch die Behandlung mit OXYGESIC® ...

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

5

Kongresse

male Opioide oder von schnell wirk samen auf retar dierte Opioide, da diese ebenso stark den Darmtransit verzögern.

Neue Wege

Eine neue Alter-

native, die lästige Stefan Müller-Lissner, opioidinduzier te Berlin

Obstipation zu ver

meiden, bietet die Fixkombination aus Oxy codon mit retardiertem Naloxon, ergänzte Dr. Gerhard Müller-Schwefe. Die obstipierende Wirkung von Opioiden entsteht durch Hem mung der ACh und der nicht adrenergen, nicht cholinergen Neurotransmitter, was eine Zunahme der segmentalen Kontraktion be wirkt und zur Erschlaffung der Längsmusku latur führt. Periphere µ-Agonisten hemmen zudem die epitheliale Sekretion und verursa chen einen Flüssigkeitsentzug. Für den Pati enten bedeuten diese peripheren Nebenwir kungen weit mehr als nur ein bisschen Obsti pation: Reflux, Ösophagitis, Krämpfe, Blä hungen, Obstipation, Diarrhöen, Darmatonie und Skybala erfordern bereits initial eine Be gleitmedikation mit Laxanzien. Diese Begleit medikation ist allerdings nicht billig, sondern verursacht jährlich Kosten von 750 bis 1500 Euro/Patient. Durch die Begleitmedikation können abermals Nebenwirkungen wie Blä hungen, Völlegefühl, Krämpfe, Inkontinenz, verschmutzte Unterwäsche und ein einge schränktes Sozialleben (weniger Unterneh mungen und Sexualität) entstehen.

Intelligente Schmerztherapie

Für die Zukunft fordert der Göppinger Schmerzexperte eine intelligente mechanis menorientierte Schmerztherapie, bei der das individuelle Behandlungsziel zu Beginn ge klärt wird. Eine Fixkombination von Oxycodon mit einem peripher wirksamen Antagonisten wie dem retardierten Naloxon verspricht eine mechanismenorientier te Therapie von Schmerzen und Nebenwirkungen (siehe dazu Beitrag S.15ff). Wird diese Substanz zusammen mit dem retardierten Oxycodon appli ziert, verhindert es selektiv nur die peripheren Nebenwirkungen am Darm, da es innerhalb kürzester Zeit durch die Leber glukuronidiert wird und somit nicht im ZNS als Antagonist wirksam wird. Die analgetische Wirksamkeit dieser Fixkombination ist durch diesen phar makologischen Trick nicht beeinträchtigt und übertrifft sogar die der Monotherapie mit retar diertem Oxycodon (siehe Abb. S.17).   StK

Gesamturteil Patient

Verglichen mit der Zeit vor Beginn der aktuellen Behandlung geht es Ihnen heute

Gesamturteil Arzt

Verglichen mit dem Befinden vor Beginn der OXYGESIC®-Behandlung geht es Ihrem Patienten heute

Abb. : Die Patienten klagen über die opioidbedingte Obstipation.

Abb. 5: Komplexe Faktoren, die zur Obstipation beitragen.

• Ballaststoffe (keine Daten)

• Salinische Laxanzien (keine Daten)

• Disaccharide (Palliat Med 2000,14:111)

• Stimulierende Laxanzien (Bisacodyl, Senna)

(Am J Hosp Palliat Care 2005, 22:375; J Pain Sympt Manage 1998,16:240)

• Macrogol (Am J Hosp Palliat Care 2005,22:375; J Clin Pharm 1997,37:904)

Stimulierende Laxanzien und Macrogol bei ca. 80% der Patienten erfolgreich

100

. extrem 42

Bil

0   10   20   30   40   50   60   70   80   90 Prozent

Zstark

keine   leicht   mäßig

...

alltäglicher Verrichtungen

.. Haushalt und/oder Beruf

... sozialer Kontakte

... Stimmung & Lebensfreude

6   SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Chronobiologie / Interview

24-Stunden-Rhythmen prägen den Schmerz

Schmerzen sind als physiologische Reaktionen keineswegs konstant, sondern variieren über den Tagesverlauf. Eine optimale Schmerzmedikation muss sich daher an unserer inneren Uhr orientieren. Über die Auswirkungen der Chronobiologie auf die praktische Schmerztherapie informiert Prof. Björn Lemmer, Pharmakologe aus Heidelberg.

Björn Lemmer, Heidelberg

?Können Sie für geläufige Schmerzsyn- drome wie Arthrosen, entzündliche Gelenkerkrankungen, Zahnschmerzen oder Tumorbeschwerden charakteristi sche saisonale oder zirkadiane Muster beschreiben?

Lemmer: Die Tagesrhythmik von Schmerzen ist inzwischen für zahlreiche Schmerzsyn drome untersucht worden. Bei der rheumatoi den Arthritis treten die Beschwerden vor allem in den frühen Morgenstunden auf und bessern sich im Verlauf des Vormittags. Daraus ergibt sich für die Therapie mit nicht steroidalen An tirheumatika, dass diese möglichst abends eingenommen werden, damit die morgend liche Gelenksteifigkeit und Schwellung der Gelenke am besten therapiert wird. Die Re sorption und der Eintritt der Wirkung erfordern eine gewisse Zeitlatenz, sodass bei morgend licher Einnahme die Wirkung zu spät eintreten würde. Daher hat sich die abendliche Einnah me als am günstigsten erwiesen. Dies ist auch eine Erkenntnis, die aus der Grundlagenfor schung heraus bereits als Empfehlung Ein gang in die Praxis gefunden hat: So wurde dies beispielsweise in den Arzneimittelverord nungen, 31. Auflage, 2006, herausgegeben von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, den Ärzten empfohlen.

Ein zweites Beispiel sind Arthrosen, bei denen die Schmerzen nach Belastung zuneh men, also die Symptomatik vor allem in den Abendstunden auftritt (Abb. 1). Hier würde ich empfehlen, die NSAR vor dem Schmerzbeginn einzunehmen, also in den frühen Vormittags stunden, um die abendlichen Beschwerden abmildern zu können.

Zahnschmerzen wurden von verschie denen Arbeitsgruppen untersucht. Hier zeigte sich, dass diese nachts und in den frühen Mor genstunden am stärksten ausgeprägt sind. Es bringt bei diesen Schmerzen daher nichts, die Schmerzmedikation in der Nacht noch zu er höhen, da die Dosiserhöhung keine weitere Erleichterung bringt, die Nebenwirkungen aber dosisabhängig zunehmen. Die Betroffenen sollten am Morgen zum Zahnarzt gehen.

Ein weitere Erkenntnis aus der Zahnme dizin ist, dass Lokalanästhetika um die Mit tagszeit injiziert die längste Wirkdauer besit zen, während sie am Vormittag und nachmit tags deutlich kürzer wirken. Daher empfehle ich meinen Studenten, nicht auf einen frühen Termin zu drängeln, sondern sich am besten einen Termin um die Mittagszeit geben zu las sen , dann haben sie mehr von der Lokalanäs thesie.

Tumorschmerzen kann man dagegen nicht auf einen zeitlichen Nenner bringen. Die Symptomatik hängt hier vom Tumortyp und Tumorsitz ab. Hier sollte man sich mit der Schmerzmedikation individuell nach der Symptomatik richten.

Bei postoperativen Beschwerden richten sich die Schmerzen auch nach der Bewusst seinslage und in der Regel treten die postope rativen Schmerzen am stärksten in den frühen Morgenstunden auf.

Migräneschmerzen treten vor allem in den frühen Morgenstunden zwischen sechs und sieben Uhr auf.

?Was steckt hinter diesen Zeitverläufen? Lemmer: Das Wichtigste zum Verständnis der Zeitabhängigkeit von Symptomen vom Tages verlauf ist, dass wir extrem rhythmisch organi siert sind. Das betrifft alle Ebenen – Hormone, Rezeptoren, Organfunktionen, intellektuelle Funktionen. Mit all diesen Vorgängen sind wir in der Zeit organisiert. Man kann diese Rhyth men auch bis auf die Ebene der Enzyme und der Gene zurückverfolgen.Wenn man sich die se Grundvoraussetzung vor Augen führt, ist es leicht nachvollzieh bar, dass Krank heitsbilder und das Ausmaß von Symp tomen ebenso wie die Pharmakothe rapie auch abhän gig davon sein müssen, in welcher Tageszeit man sich befindet.

Auf die Frage,

woher die Rhythmik in der Schmerzempfin dung kommt, gibt es inzwischen interessante Befunde im Nervensystem: Nicht nur die Opi atrezeptoren variieren mit der Tageszeit, auch unsere körpereigenen Schmerzmediatoren wie Endorphine und Enkephaline werden über 24 Stunden nicht konstant ausgeschüttet. Beim Menschen findet man maximale Serum konzentrationen in den frühen Morgenstun den.

?Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Therapie, insbesondere Pharmakotherapie?

Lemmer: Das bedeutet für die verschiedensten Krankheitsbilder und Beschwerden, dass man die körpereigenen Rhythmen berücksichtigen muss. Beim nächtlichen Asthma bronchiale z. B. sollte die Medikation auf die Symptomatik abgestimmt werden und abends erfolgen. Ein weiteres Beispiel, bei dem die abendliche Ein nahme günstig ist, ist die Form der Hypertonie, bei der nachts der Blutdruck nicht adäquat ab fällt, d.h. bei Non-Dippern. Wichtig ist es, die Medikation auf die jeweilige Symptomatik und ihre Rhythmik anzupassen.

Wie bedeutsam die innere Uhr für uns ist, kann jeder bei Zeitzonenflügen an sich selbst erfahren. Symptome des Jetlag sind nichts

anderes als Störungen der inneren Uhr(en). Alle diese Rhythmen werden durch innere Uhren gesteuert, eine Hauptuhr sitzt im ZNS im Hypothalamus, im Nucleus suprachiasma ticus (SCN). Diese inneren Uhren lassen sich nicht umstellen wie eine Armbanduhr, sondern sie sind neuronale Strukturen, die sich nur langsam verschieben können. Die Gene dafür kennen wir auch schon. In ihrem Auf- und Ab bau spiegeln sich die Schritte ihrer Aktivierung und Deaktivierung. Dies wiederum ist ein Be leg dafür, dass wir extrem rhythmisch organi siert sind. Neben der „Tagesuhr“ haben wir ganz offensichtlich auch eine Jahresuhr, so für verschiedene Hormone und Neurotransmitter. Dies könnte auch erklären, wieso bestimmte Krankheiten und Todesfälle sich in bestimmten Jahreszeiten – beispielsweise bei den HerzKreislauf-Erkrankungen in den Wintermonaten – häufen.

Gerade heute leben viele Menschen nicht nach ihrer inneren Uhr, z.B. bei der Schichtarbeit, wenn wir die Nacht zum Tag ma chen. Dies gilt auch für die transkontinentalen Flüge. Zur Zeit von Christoph Kolumbus gab es den Jetlag noch nicht, heute überschreiten wir Zeitzonen schnell. Immer dann müssen wir damit rechnen, dass das innere Zeitgefüge, das wir für unsere Gesundheit brauchen, aus dem Takt kommt. Wir bemerken erst, dass wir rhythmisch organisiert sind, wenn der physiologische Rhythmus gestört wird.

?Gibt es auch für Opioide Erkenntnisse aus der Chronopharmakologie? Lemmer: Schmerzen treten nicht gleichmäßig über 24 Stunden auf. Deswegen sollte man mit der Gabe von Opiaten auf die individuelle Schmerzrhythmik reagieren: Das heißt, ideal ist es, wenn sie nicht nach einem festen Sche ma gegeben werden, denn mehrere Studien haben dies gezeigt: Wenn die Schmerzspitzen morgens auftreten, sind Opioide vormittags früh zu geben, wenn sie nachmittags auftreten, dann ist die Medikation gleich nach dem Mit tagessen zu applizieren. Eine konstante Abga be von Opioiden negiert eigentlich das rhyth mische Auftreten der Schmerzen. Ob diese durch Verbrennungen, postoperativ (Abb. 2) oder Tumoren entstehen, spielt dabei eigentlich keine Rolle. Man erreicht therapeutisch sehr viel mehr, wenn die Patienten die Schmerzmittelga be selbst nach ihrem Schmerz steuern kön nen.

Tumorschmerzen lassen sich nicht auf ein bestimmtes Zeitmuster bringen, dafür sind zu viele verschiedene Organsysteme betroffen und damit zu unterschiedliche Schmerztypen bedingt. Wichtig ist einfach, dass Schmerzen, die mit Opioiden behandelt werden müssen, in der Regel nicht über 24 Stunden konstant sind. Daher empfehle ich, gut steuerbare Medika mente einzusetzen, die idealerweise der Pati ent selbst steuern kann. Für mich ist es daher sehr fraglich, ob konstante Opioidabgaben über Pflaster in der Praxis optimal sind. Dies mag aus unserer Sicht höchstens bei finalen Schmerzen, die konstant auftreten, günstig sein, aber in der Regel sind die Schmerzmittel besser nach dem individuellen Schmerzmus ter zu titrieren.

?Spielen saisonale Schmerzmuster in der Schmerztherapie eine Rolle? Lemmer: Dazu fehlen Untersuchungen. Aller dings weiß ich, dass sich die saisonalen Rhyth men auf die 24-Stunden-Rhythmen setzen und die wesentlich bedeutsameren 24-StundenSchwankungen auch immer noch darunter lie gen. Somit kommt diesen 24-Stunden-Zyklen bei der Therapie von Schmerzen praktisch die wesentlich größere Bedeutung zu.

Vielen Dank für das Gespräch!

Björn Lemmer ist Direktor des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie der Universität Heidelberg.

Infotelegramm

Mit Yoga gegen Rückenschmerz

In einer Studie an 101 Erwachsenen wurde eine zwölfwöchige Yogatherapie mit einem Selbstanleitungsbuch mit einer konventionellen Therapie für Rückenschmerzen verglichen. Funktional und in Hinsicht auf die Schmerzen waren die Yogapatienten nach zwölf und auch nach 26 Wochen den Patienten der konventionellen Therapieformen überlegen (Ann Intern Med 2005;143: 849–856).

Tiefe Hirnstimulation bei Schmerzen nach Apoplex

Eine tiefe Hirnstimulation im Bereich des periventrikulären Grau, dem sensorischen Thalamus (dem ventroposterolateralen Nucleus) oder beiden Bereichen kann bei therapieresistenten Schmerzen nach Schlaganfällen in etwa 70% die Schmerzen lindern, zeigen erste Erfahrungen an 15 derartigen Fällen von S. L. Owen (Pain, Epub ahead of print, 2005).



SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Originalie

Bonn   Bonn

Opioidbedingte Obstipation

bei Palliativpatienten

Obstipation ist die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung einer Therapie mit Opioiden, eine Toleranz entwickelt sich nicht. Obstipation ist ein Symptom, das die Lebensqualität in erheblichem Maße beeinträchtigt. Was gegen diese Crux medicorum der Opioidtherapie zu tun ist, beschreiben Dr. Katri Elina Clemens und Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik von der Lehr- und Forschungsstelle, Zentrum für Palliativmedizin der Universität Bonn.

Definitionen

Palliativmedizin ist die Behandlung und Beglei tung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Er krankung und begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Auf rechterhaltung oder Verbesserung ihrer Le bensqualität ist. Diese Definition beschränkt die palliativen Behandlungsmöglichkeiten nicht nur auf Tumorpatienten, sondern schließt Pa tienten mit anderen nicht heilbaren Erkran kungen ein. Gleichwohl sind die meisten Pati enten, die in der Palliativsituation behandelt werden, Tumorpatienten. Häufig ist eine Thera pie der tumorbedingten Schmerzen mit Opioiden notwendig.

Während wir für die Therapie tumorbe dingter Schmerzen über gute Leitlinien ver fügen, fehlen diese für die Behandlung fast aller anderen körperlichen Symptome dieser Patienten. Obwohl die Datenlage zum spezi fischen Einsatz von Laxanzien in der Pallia tivmedizin im Sinne evidenzbasierter Medizin unzureichend ist, haben sich auf der Basis langjähriger klinischer Erfahrungen Therapie empfehlungen ergeben.

Eine möglichst kausale Behandlung von Obstipation setzt eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung des Patienten voraus. Da rüber hinaus sind Kenntnisse in der Pathophy siologie der opioidinduzierten Obstipation und der Wirkweise von Laxanzien unerlässlich.

Obstipation

Obstipation ist bei fortgeschrittener Tumorer krankung ein häufiges Symptom, insbesonde re in der palliativen Situation bei immobilen Patienten, die wenig Flüssigkeit und eher bal laststoffarme Kost zu sich nehmen. Darüber hinaus erhalten sie häufig obstipierend wirken de Arzneimittel (z. B. Opioide). Weil diese Pati enten weder ihre körperliche Aktivität noch ihre Flüssigkeitszufuhr oder Nahrungsaufnah me steigern können, ist die Indikation für eine laxative Therapie frühzeitig zu stellen.

Bisher existiert keine international ver bindliche Definition und Klassifikation der Ob stipation. Eine Definition, die sich allein an der Stuhlfrequenz orientiert, wird der Mehrzahl der Patienten, die über Verstopfung klagen, nicht gerecht.

Obstipation beschreibt den subjektiven Eindruck, den Darminhalt

• nicht in adäquater Häufigkeit

• nicht in ausreichender Menge

• in zu harter Konsistenz und/oder

• nur unter Beschwerden ausscheiden zu kön nen [11].

Die Abgrenzung zwischen dem Normal bereich der Stuhlentleerung und der Diagnose Obstipation ist nicht immer ganz leicht. Tabelle 1 gibt Hinweise für die Differenzierung [3].

Nach den „Rom-Kriterien“ liegt eine chro nische Verstopfung vor, wenn bei mindestens 25% der Defäkationen wenigstens zwei der unten aufgeführten Kriterien für mindestens drei Monate innerhalb des vergangenen Jah res bestehen [10]:

• heftiges Pressen,

• knollige und harte Stühle,

• Gefühl der inkompletten Entleerung,

• Gefühl der analen Blockierung,

• manuelle Manöver zur Stuhlentleerung,

• zwei oder weniger Stuhlentleerungen pro Woche.

Ursachen

Obstipation kann organisch oder funktionell bedingte Ursachen haben. Eine funktionell be dingte Obstipation kann u.a. auch durch ver-

langsamte Kolonpassage, Störungen der De fäkation, ballaststoffarme Kost, geringe Flüs sigkeitsaufnahme, Immobilität und Arzneimittel hervorgerufen werden. Zu Letzteren gehören Opioide, trizyklische Antidepressiva, Anticholi nergika, Antikonvulsiva, Phenothiazine, Kalzi umantagonisten u.a.m. Obstipation ist auch die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung einer Therapie mit Opioiden [6,12,13,15].

Im Gegensatz zu anderen Nebenwir kungen der Opioide (z.B. Übelkeit und Erbrechen) entwickelt sich keine Toleranz. Deswegen müssen in der Regel so lange Laxanzien ge geben werden, wie eine Opioidtherapie durch geführt wird. Dies trifft insbesondere für die Therapie mit Codein, Dihydrocodein, Morphin, Fentanyl, Oxycodon und Hydromorphon zu.

Ursachen und Pathophysiologie der opioidinduzierten Obstipation

Nicht nur die periphere, sondern auch die in trathekale und die intraventrikuläre Applikation von Opioiden führen zu einer Verzögerung der Darmpassage, denn die Ursache der opioidin duzierten Obstipation ist die Bindung des Opio ids an Opioidrezeptoren im Darm und im zen tralen Nervensystem [5, 6]. Am Dünn- und Dickdarm kommt es zu einer Erschlaffung der Längsmuskulatur durch Hemmung der Freiset zung von Acetylcholin aus dem Plexus my entericus. Folge ist eine Abnahme der propul siven Motorik. Darüber hinaus bewirken Opio ide eine Zunahme der segmentalen Kontrakti on. Somit ergibt sich eine verlängerte Verweil dauer des Darminhalts; es kommt zu Was serentzug und die Fäzes wird eingedickt. Weiterhin werden die intestinale, gastrische,

Tabelle 1: Abgrenzung zwischen normaler Stuhlentleerung und Obstipation [2]

Zielgrößen Stuhlfrequenz

Stuhlgewicht Stuhlwassergewicht Gastrointestinale Transitzeit

Normalbereich

≥ 3 Entleerungen /Woche und ≤ 3 Entleerungen /Tag 35–150 g/d

Etwa 70%

2–5 Tage

Hinweis auf Obstipation ≤ 3 Entleerungen /Woche

< 35 g/d < 70%

> 5 Tage

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)   

Originalie

biliäre und die pankreatische Sekretion ver mindert. Verstärkt wird die Obstipation durch eine Zunahme des Tonus der intestinalen Sphinkteren und eine Abnahme des Defäkati onsreflexes. Eine enterale Applikation von Naloxon kann die opioidbedingte Obstipation reduzieren, ohne dass die schmerzlindernde Wirkung der Opioidgabe beeinträchtigt oder aufgehoben wird [9].

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Verdacht auf eine funktionell bedingte Obstipation

Patienten mit einer inkurablen Erkrankung, auch wenn sie sich bereits in einem fortge schrittenen Stadium ihrer Krankheit befinden, müssen Obstipation keineswegs als Ausdruck ihres Grundleidens oder als unumgängliche Folge ihrer schmerzlindernden Medikation hin nehmen. Besteht der Verdacht auf eine Obsti pation, kann das in Abbildung 1 dargestellte Flussdiagramm als Hilfeleistung für das dia gnostische und therapeutische Vorgehen emp fohlen werden.

mentative Spaltung führt u.a. zur Gasbildung mit der Folge von Meteorismus und Flatulenz. Der süße Geschmack der Lactulose wird von den Patienten häufig als unangenehm emp funden.

Polyethylenglykole sind Polymere aus Ethylenoxid und Wasser. Polyethylenglykole mit einem Molekulargewicht über 1000 werden nicht aus dem Darmlumen resorbiert. Macro gol besitzt ein definiertes Wasserbindungsver mögen. Oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung, ohne Flüs sigkeit aus dem Gewebe in das Darmlumen zu ziehen. Es kommt deswegen auch nicht zu einer Dehydratation bzw. zu keiner klinisch relevanten Beeinflussung des Wasser- und Elektrolythaushalts [7]. Macrogol wird unver ändert mit dem Stuhl ausgeschieden. Eine fermentativ verursachte Gasbildung – wie bei der Lactulose – tritt nicht auf.

Amidotrizoesäure ist ein hyperosmo lares jodhaltiges Röntgenkontrastmittel mit starkem osmotischem Effekt, wasserbindend und ausgeprägt laxativ wirksam. Es wird in Ausnahmefällen verwendet, um eine Defäka tion wieder in Gang zu bringen. Die Dosis liegt bei 50–100 ml oral appliziert.

Antiresorptiv und sekretagog wirkende Laxanzien (Stimulanzien) Antiresorptiv und sekretagog wirkende Laxan zien sind Substanzen, die die Resorption von Flüssigkeit und Natrium aus dem Darmlumen hemmen (antiresorptive Wirkung). Aufgrund der peristaltikfördernden Wirkung am Plexus myentericus, Hemmung der Natrium- und Wasserresorption und vermehrten Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen ent wickeln sie eine ausgeprägt laxative Wirkung. Ihr Wirkmechanismus ist direkt antagonistisch zur morphininduzierten Obstipation. Der Wir kungseintritt ist mit 5–8 h relativ schnell. Zu den antiresorptiv und sekretagog wirkenden Laxanzien gehören Natriumpicosulfat, Bisaco dyl, Anthraglykoside und Rizinusöl.

Gleitmittel

Gleitmittel machen den Stuhl bei der Durchmi schung weicher und aufgrund ihrer Oberflä chenwirkung die Fäzes leichter absetzbar.

Grundlagen der Behandlung einer opioid bedingten Obstipation bei Palliativpa tienten

Bei Palliativpatienten, die im Rahmen einer Schmerztherapie Opioide erhalten, muss eine Obstipationsprophylaxe mit Laxanzien einge leitet und aufrechterhalten werden, solange Opioide gegeben werden. Eine Umstellung auf eine ballaststoffreiche Kost, Erhöhung der Trinkmenge und Steigerung der körperlichen Aktivität sind sinnvolle zusätzliche Maßnah men, die jedoch bei Patienten in der palliativen Situation häufig nicht mehr möglich sind [4].

Laxanzien (lat. laxare – lockern) sind Substanzen, die die Defäkation beschleuni gen. Die meisten Laxanzien bewirken durch luminale Wasserretention oder Erhöhung der Wassersekretion in das Darmlumen eine Ver besserung der Stuhlkonsistenz und/oder wir ken peristaltikfördernd [14].

Osmotisch wirksame Laxanzien

Sie werden in Salze, Zucker, Zuckeralkohole und Polyethylenglykole eingeteilt. Die sali nischen Laxanzien bewirken einen Einstrom von Wasser aus dem Gewebe in das Darmlu men und können zu einer Dehydratation füh ren.

Lactulose wird im Dünndarm nicht re sorbiert und erst am Dickdarm durch Bakte rien in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut. Die kurzkettigen Fettsäuren führen über eine osmotische Aktivität zur erhöhten Wasserbindung mit der Folge der Volumen vergrößerung und Peristaltikförderung. Die fer

Zum Einsatz kommen nicht bzw. schwer resor bierbare Öle wie z.B. Paraffin und Glyzerin. Wegen einiger Nebenwirkungen wie Granu lombildung und Malabsorption fettlöslicher Vitamine gelten Gleitmittel als obsolet. Dies mag aus allgemeinmedizinischer Sicht seine Berechtigung haben. Bei Patienten der Pallia tivmedizin haben Gleitmittel als Prophylaxe und zur Behandlung einer Obstipation ihren Stellenwert beibehalten.

Laxanzien mit Wirkung auf den Defäkationsreflex

Diese Laxanzien (Sorbit, Glycerol) werden in der Regel als Suppositorien verabreicht. Der Vorteil liegt im raschen Wirkungseintritt. Häufig werden diese Substanzen als adjuvante Maß nahmen gegeben, wenn die orale Laxanzien gabe allein nicht erfolgreich ist.

Klysmen, Einläufe

Klysmen und Einläufe verschiedener Zusam mensetzung und manuelle Ausräumung sind sinnvolle und notwendige Maßnahmen, wenn die oralen Laxanzien entweder nicht indiziert oder nicht ausreichend wirksam sind. Unter Darmeinläufen versteht man die Applikation größerer Flüssigkeitsmengen in den Mast darm; beim hohen Einlauf sollen auch mög lichst große Abschnitte des Kolons erreicht werden.

Quellstoffe

Quellstoffe sind Polysaccharide, die nicht ver daut oder resorbiert werden. Voraussetzung für ihre Wirksamkeit ist eine ausreichende Flüssig keitsaufnahme. Da dies bei Palliativpatienten häufig nicht möglich ist, sollten diese Substan zen in dieser Situation nicht mehr eingesetzt werden.

Zusammenfassende Beurteilung der Therapie mit Laxanzien Hydragog und sekretagog wirkende Laxanzien haben in der Palliativmedizin ihren festen Stel lenwert, insbesondere die Senna-Präparate und Natriumpicosulfat in oraler Applikation und Bisacodyl als Suppositorium. Der Lactu lose ist aus der Sicht der Autoren das ebenfalls osmotisch wirksame Macrogol vorzuziehen. Es wird im Gegensatz zur Lactulose im Dick darm nicht abgebaut, passiert den Darm un verändert und führt sehr viel seltener zu Me teorismus oder Flatulenz, bei gleichzeitig besserer Wirksamkeit [1]. Bei Patienten, die oral ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen können, ist daher Macrogol das Laxans der ersten Wahl, um eine opioidbedingte Obstipa tion zu verhindern bzw. zu therapieren [7, 8]. Erfahrungen in unserem Zentrum für Palliativ-

medizin haben gezeigt, dass für eine zufrie denstellende Defäkation häufig Laxanzien entsprechend ihrer unterschiedlichen Wirkprin zipien kombiniert eingesetzt werden müssen. Daraus hat sich ein Stufenschema der Laxan zientherapie ergeben, das sich in der Palliativ medizin bewährt hat (Abb. 2).

In Tabelle 2 sind Laxanzien nach Wirk prinzipien und Wirkgruppe sowie empfohlene Dosierungen mit Latenzzeit angegeben.

Fazit

Um das Ziel einer bestmöglichen Symptomlin derung bei palliativmedizinisch betreuten Pati enten zu erreichen, müssen häufig Arzneimit tel mit einem hohen Nebenwirkungsprofil ein gesetzt werden. Diese Nebenwirkungen be

dürfen einer prophylaktischen und/oder thera peutischen Behandlung mit Begleitsubstanzen. Da viele Arzneimittel, die in der Palliativmedi zin eingesetzt werden, als Nebenwirkung Obs tipation induzieren, spielt die Therapie mit La xanzien bei diesen Patienten eine herausra gende Rolle.

Zur Prophylaxe und Therapie einer opio idbedingten Obstipation haben Macrogol und Natriumpicosulfat einen besonderen Stellen wert. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, haben sich im klinische Alltag das dargestellte Stufenschema und das Flussdiagramm be währt.

Dr. med. Katri Elina Clemens,
Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Bonn
Literatur bei den Autoren oder der Redaktion

Tabelle 2: Laxanzien* [7,8]

Wirkprinzip   Wirkgruppe   Freiname   Dosis

I Quellstoffe   Weizenkleie   10–30 mg Indischer Flohsamen

Leinsamen

II Osmotisch wirksame Salinische   Magnesiumsulfat=   10–20 g

Laxanzien   Laxanzien   Bittersalz

Natriumsulfat=

Glaubersalz

Zuckeralkohole Mannit/Mannitol   1 Klysma

Sorbitol, Glycerol   1 Klysma

Zucker   Lactulose   10–40 g

Latenzzeit [h]

Initial 24–72, danach 8–24

2–8

0,5–2

0,5–2

Initial 10–72, dann 8–24

Initial 48–72, dann 8–24

12

oral: 5–10

rektal: 15–60 min 2–4(–8)

2–6

12–48 8–12

0,5–1 0,5–1

III Antiresorptiv und hydragog wirkende Laxanzien

Polyethylen-   Macrogol 3350   13–40 g glykol

Anthraglykosid Sennosid B   10–20 ml

Phenolphthalein Bisacodyl   10 mg

Natriumpicosulfat   15–40 gtt

Rizinusöl   Rizinusöl   4–6g

IV Gleitmittel   Docusat-Natrium   25–50 mg

Paraffin   10–30 ml

V Laxanzien mit   Alkohole   Sorbitol   1 Klysma Wirkung auf den

Defäkationsreflex   Glycerol   1 Supp

*) Dosis bezieht sich auf die Symptomkontrolle bei Tumorpatienten

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Berufskrankheiten / Interview

Berufsbedingte Krankheiten sind insgesamt rückläufig, nicht zuletzt dank gezielter Arbeitsschutzmaßnahmen und frühzeitiger Therapie. Über alte und neue Berufskrankheiten wie Gonarthrosen informiert Dr. rer. nat. Heinz Otten, Leiter Referat Berufskrankheiten II und Leiter Zentrale Betreuungsstelle Wismut (ZeBWis) vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), Sankt Augustin.

Berufskrankheiten im Wandel der Zeit

Heinz Otten, Sankt Augustin

?Was sind derzeit die häufigsten Be- . rufskrankheiten? Otten: Die häufigsten anerkannten Berufskrankheiten im Jahr 2005 waren die lärmbedingte Schwerhörigkeit gefolgt von der Asbes tose und der Silikose. An vierter Stelle folgte das Mesotheliom (ein asbestbedingter Krebs) und an fünfter die Hauterkrankungen. Zu letz teren muss man aber sicherlich noch einige Ausführungen machen.

Ganz anders sieht das aus, wenn wir uns die Meldungen zum Verdacht einer Erkrankung mit einer beruflichen Verursachung anschauen: Am häufigsten wurden Hauterkrankungen angezeigt, am zweithäufigsten dann die durch Lärm bedingte Schwerhörigkeit. An dritter Stelle folgten die Wirbelsäulenerkrankungen, an vierter Stelle die Asbestosen und an fünfter Stelle Lungenkrebs/Kehlkopfkarzinom in Folge einer Asbestexposition.

Also haben wir deutliche Unterschiede zwischen dem, was als Verdacht gemeldet wird, und dem, was sich tatsächlich im Feststellungsverfahren als Berufskrankheit erweist.

?Woher kommt die Diskre- panz zwischen den Meldungen und tatsächlich anerkannten Berufskrankheiten?

Otten: Das hat mehrere Gründe: die Kriterien für die Anerkennung einer Berufskrankheit sind vielfach den Anzeigenden nicht exakt be kannt, das Wissen darüber ist sehr unterschiedlich ausgeprägt. Das hat aber auch damit zu tun, wie spezifisch die jeweilige Berufs krankheit in der Liste beschrieben ist. Ein Beispiel dafür ist die BK 2402 „Erkrankungen durch ionisie rende Strahlen“. Hier ist nicht ein einzelnes Krankheitsbild bezeich net, sondern es geht um alle Er krankungen, die durch ionisieren de Strahlen verursacht werden können. Der Lungenkrebs als eine dieser Erkrankungen kann ja aber auch – wie in den meisten Fällen

– Folge des Zigarettenrauchens und nicht der beruflichen Tätigkeit sein. Im Feststellungsver fahren müssen die Ursachen von einander abgegrenzt werden. Deutlich anders geht das, wenn Erkrankungen in der Liste viel genauer benannt sind, z. B. das Mesotheliom verur sacht durch Asbest als BK 4105. Bei dieser sehr klar umschriebenen Erkrankung kommen andere Ursachen als Asbest kaum in Betracht (Tab. 1 und 2).

?Wie sieht dies bei den Hauterkrankungen aus? Otten: Die beruflich verursachten Hauterkran kungen (in der Liste unter Nr. 5101) machten im Jahr 2005 etwa 28% der insgesamt rund 53.500 Anzeigen aus. Von den angezeigten Hautkrankheiten konnten nur relativ wenig als Berufskrankheit anerkannt werden, da die Ver ordnung verlangt, dass es sich um eine schwe re Hauterkrankung handelt oder die Hauter krankung wieder holt aufgetreten ist und der Betroffene aufgrund dieser Er krankung gezwun gen ist, seinen Beruf aufzugeben. Da viele aber trotz einer Hauterkran kung weiterarbei-

ten, können sie nicht als Berufskrankheiten anerkannt werden, obschon die berufliche Tä tigkeit als Ursache der Erkrankung bei gut der Hälfte dieser Anzeigen nachgewiesen ist. In diesen Fällen erbringen die Berufsgenossenschaften Leistungen für die Versicherten in der Behandlung und in der Prävention, also auch im Hautschutz.

?Welche Kriterien müssen erfüllt sein, . um als Berufskrankheit akzeptiert zu werden?

Otten: Die entsprechenden Erkrankungen müssen in der Liste der Berufskrankheiten aufgeführt sein. In dieser Liste zur Berufskrankheitenverordnung sind derzeit 68 verschiedene Positionen aufgeführt. Die Verordnung mit der Liste als Anlage wird von der Bundesregierung veröffentlicht, sie stützt sich dabei auf einen wissenschaftlichen Beraterkreis. Die Unfallversicherung hat bei einer Anzeige in jedem Einzelfall zu prüfen, ob die Möglichkeit der Anerkennung gegeben ist. Dazu muss nämlich eine versicherte Tätigkeit vorgelegen haben, d. h. es muss im Rahmen einer versicherten Beschäftigung eine relevante schädigende Einwirkung stattgefunden haben. Zwischen der Einwirkung bei der Tätigkeit und der Erkrankung muss ein ursächlicher Zusammenhang bestehen.

?Was sind Gründe für eine Ablehnung? Otten: Zum einen ist es möglich, dass sich im Rahmen der Prüfung erweist, dass die angezeigte Erkrankung nicht die in der Liste bezeichnete ist. Häufiger ist, dass die Ursachen der Erkrankung keine berufliche Einwirkung ist, entweder weil gar keine Einwirkung vorgelegen hat oder diese nicht so stark war, wie nach der Verordnung gefordert. Ne ben den Ärzten können die Betroffenen oder Angehörigen oder auch die Krankenkassen den Verdacht auf eine Berufskrankheit melden. Die ärztlichen

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SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Berufskrankheiten / Interview

Anzeigen sind aufgrund genaueren Wissens hier oft verlässlicher als die von den Betrof fenen selbst oder von den Arbeitgebern.

Berufsgenossenschaften befürworten aber eine weit gefasste Anzeigepraxis, um be rechtigte Ansprüche von Betroffenen auch er füllen zu können. Damit nehmen wir natürlich in Kauf, dass die Schere zwischen Anzeigen und Anerkennungen weit sein kann und im Mittel nur etwa ein Drittel der Anzeigen tat sächlich die Voraussetzungen erfüllen.

?Wer ist am Anerkennungsverfahren . beteiligt? Otten: Die Entscheidung über eine Berufs krankheit wird in einem paritätisch besetzten Gremium Vertretern der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer getroffen. Im Prüfverfahren selbst wird ein medizinischer Gutachter gehört, dazu schlägt die Unfallversicherung dem Er krankten in der Regel drei Gutachter vor, von denen der Versicherte einen auswählen kann. Darüber hinaus ist ein staatlicher Gewerbearzt als weiterer unabhängiger Gutachter beteiligt. In diesem Verfahren sind somit mehrere Stufen der Qualitätssicherung enthalten. Die Berufs genossenschaften unterliegen als Körper schaften des öffentlichen Rechtes der Fachauf sicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Gegen die Entscheidung der Berufsgenossen schaft kann der Betroffene Widerspruch einle gen. Sofern der Widerspruch abgelehnt wird, ist eine Klage beim Sozialgericht möglich. Der Rechtsweg ist über das Landessozialgericht zum Bundessozialgericht offen. Hierzu nur noch eine Statistik: Von den pro Jahr etwa 60 000 Entscheidungen zu Berufskrankhei ten der Berufsgenossenschaften werden nur 1,1% gerichtlich revidiert. Wir haben somit schon eine sehr hohe Treffsicherheit bei un seren Entscheidungen.

?Wie lange dauert die Anerkennung nach Ihren Erfahrungen? Otten: Je nachdem wie genau eine Berufser krankung beschrieben ist, wie häufig sie ange zeigt wird und inwieweit eine derartige Erkran kung auch durch andere Einflüsse z.B. wie bei einer Volkserkrankung auftreten kann, ist die ser Prüfprozess sehr schwierig, etwa bei den Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule und Bandscheiben, die ja bei rund 65% der Bevöl kerung auftreten. Die erforderliche Abgrenzung der beruflichen von den nicht beruflichen Ein flüssen ist dann sehr schwierig und kann Zeit in Anspruch nehmen. Hier gilt es zu differen zieren, ob der Schaden wirklich durch die Ar beit entstanden ist oder und bei welchen Per sonen durch andere Faktoren, wie z.B. durch Bewegungsmangel, durch natürliche Entwick lung, durch ungünstige Anlagen etc.

Je klarer die Krankheit beschrieben ist, je einfacher auch die einwirkenden Bedingungen, desto schneller gehen oftmals die Entschei dungen. Mesotheliome kommen meist nur in Verbindung mit Asbest vor, sehr selten durch Strahlenbelastung. Daher ist in der Regel re lativ schnell prüfbar, ob der Betroffene eine berufliche Asbest-Exposition hatte und ob er in dieser Zeit versichert war. Die Anerkennung bei diesem Leiden dauert daher in der Regel nur drei bis vier Monate.

Ganz anders ist die Situation bei Wirbel säulenerkrankungen. Hier ist die Ermittlung wesentlich schwieriger und die Verfahren kön nen auch schon mal 18 Monate dauern, ob wohl wir stets bemüht sind, diese Ermittlungs verfahren so schnell wie möglich abzuschlie ßen. Hier ist es hilfreich, wenn in der Liste, die Berufskrankheiten schon näher und möglichst detailliert beschrieben werden.

?Welche Berufskrankheiten führen dabei häufig zu chronischen Schmer zen ?

Otten: Eine große Gruppe sind naturgemäß die beruflich bedingten Krebserkrankungen. Ebenfalls schmerztypische Erkrankungen sind die Wirbelsäulenerkrankungen, die durch He ben und Tragen schwerer Lasten oder durch das Einwirken vibrierender Maschinen entste hen können. In der nächsten Zeit ist auch die Aufnahme der Gonarthrose in die Liste der Berufskrankheiten durch langjährige Tätig keiten mit Belastungen im Knien zu erwarten. Auch diese Erkrankungen sind typischerweise mit lang andauernden Schmerzen verbunden.

?Wie sieht dies bei den bandscheibenbedingten Beschwerden aus? Otten: Unter Nr. 2108 der Liste werden die bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule beschrieben. Als schäd liche Einwirkungen sind in der Verordnung langjähriges Heben und Tragen von Lasten oder Arbeiten in wirbelsäulenbelastender Kör perhaltung genannt. Außerdem ist formuliert, dass diese Tätigkeit in der Regel mindestens zehn Jahre ausgeübt wurde, bevor ein Scha den wahrscheinlich ist. Außerdem kann eine Anerkennung nur erfolgen, wenn die belas tende Tätigkeit aufgegeben wird. Dies macht zum Beispiel deutlich, warum hier die Aner kennung komplex ist. Wir hatten 2005 zum Bei spiel 5105 Anzeigen. Tatsächlich als beruflich verursacht anerkannt werden konnten unter

Tabelle 1: Arbeits- und Wegeunfälle in der gewerblichen Wirtschaft

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

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Interview / Leserecho

Berücksichtigung der Kriterien des Verord nungsgebers, d.h. der Bundesregierung nur 171 Erkrankungen.

?Wie ist der derzeitige Stand bei der . Gonarthrose? Otten: Der wissenschaftliche Beirat des Minis teriums für Arbeit und Sozialordnung hat eine wissenschaftliche Begründung erstellt, die derzeit als neuer medizinischer Kenntnisstand veröffentlicht wird. Es wird vorgeschlagen, Gonarthrosen unter bestimmten Vorausset zungen als zusätzliche Position in die Liste der Berufskrankheiten aufzunehmen. Wann dies geschehen wird, ist noch nicht klar. Sobald der wissenschaftliche Erkenntnisstand veröffent licht ist, können die Berufsgenossenschaften nach dieser Empfehlung prüfen und bei ent sprechenden Voraussetzungen auch Anerken nungen nach § 9 Absatz 2 des Sozialgesetz buches VII aussprechen. Auch wenn die Ver ordnung selbst noch nicht geändert ist, müs sen wir die neuen Erkenntnisse anwenden und im Einzelfall prüfen und entscheiden.

Im Falle der Gonarthrose werden die Kri terien eher präzise formuliert, da mindestens 13 000 Arbeitsstunden mit kniebelastender Tätigkeit bei bestimmten beruflichen Tätig keiten nachgewiesen vorgelegen haben müs sen, damit von einer beruflichen Verursachung ausgegangen werden und eine Berufskrank heit anerkannt werden kann.

?Was leisten der HVBG und die Berufs- . genossenschaften bei Berufskrnank heiten, welche Unterstützung bekommen die Betroffenen?

Otten: Bei Anerkennung als Berufserkrankung sind mehrere Leistungsstufen möglich: In je dem Fall übernimmt die Berufsgenossenschaft die Kosten für Behandlung und Rehabilitation. Beträgt infolge des Gesundheitsschadens die Minderung der Erwerbsfähigkeit 20% oder mehr, ist zusätzlich ein Rentenanspruch ge geben. Diese Grenzziehung ist den Betrof fenen oft nicht so verständlich, sie ist aber nach dem deutschen Recht gefordert.

Bei vielen anerkannten Berufskrank heiten wie bei Lungen- und Hauterkrankungen sind regelmäßige Nachuntersuchungen erfor derlich, da bei Verschlimmerungen der Versi cherte nicht nur Anspruch auf die therapeu tischen Leistungen oder auch Hilfsmittel, son dern auch auf eine Rente oder höhere Rente erlangt.

Neben den ambulanten Leistungen bie ten die Berufsgenossenschaften die volle Pa lette der stationären Leistungen und Rehabili tationsverfahren. Wir versuchen hier eine möglichst geschlossene Kette anzubieten und haben hoch spezialisierte Kliniken mit Rehabi litationsmaßnahmen z. B. im Bereich der Haut- und Lungenerkrankungen. Je schneller ein Gesundheitsschaden erkannt und therapiert – sowie die Schadensquelle beseitigt – wird, desto früher ist auch seine Rückkehr an den Arbeitsplatz möglich.

Gerade im Bereich der Schmerzerkran kungen bei Berufskrankheiten und auch Ar beitsunfällen hoffen wir auch, dass unsere Ver sorgung besser organisiert ist und alle geeig neten Mittel frühzeitig zum Einsatz kommen.

In unseren eigenen Kliniken haben wir speziell Forschungs- und auch Behandlungs einheiten. Ich nenne hier nur beispielhaft die Unfallklinik Ludwigshafen, in deren Zentrum für Schwerbrandverletzte viele Verletzte des Flugunglücks von Ramstein vor einigen Jahren behandelt wurden.

?Was wünschen Sie sich von der Zusammenarbeit mit den versorgenden und vorsorgenden Ärzten?

Otten: Mehr Aufmerksamkeit! Bei Erstdiagno se vieler Erkrankungen sollte stets auch über berufliche Einflüsse nachgedacht werden. Darüber hinaus wünschen wir uns bei den ärztlichen Anzeigen möglichst präzise Formu lierungen. Dazu benötigen wir noch mehr Fort bildung und genaueres Hinschauen, da hier arbeitsmedizinisches Grund- und Spezialwis sen erforderlich ist.

Bei Lungenkrebs wird in der Praxis immer noch zu wenig daran gedacht, dass beruflich vorhandene kanzerogene Stoffe im Zusam menhang mit der Erkrankung stehen könnten.

Lob für den Rundums

Zum Editorial S. 2 SCHMERZTHERAPIE 3/06 „Scheuklappen“schreibt Prof. Dr. med. Karl-W. Fritz, Ärztlicher Leiter Anästhesie und Schmerztherapie der Elbe-Jeetzel Klinik GmbH, Dannenberg:

Sehr geehrter Herr Kollege MüllerSchwefe, ich habe mit großem Interesse Ihren Rundumschlag im letzten Heft Schmerz therapie 3/2006 gelesen. Es ist erschütternd, wie sich der intellektuelle Minderwuchs in den politischen Führungspositionen breit und breiter macht. Das, was Sie monieren, habe ich schon oft in entsprechenden Zeitungen niedergelegt etc. Ich hoffe, dass die deutsche Ärzteflucht gravierend ansteigt und dieses System mit Karacho an die Wand fährt. Wür de ich meinen Beruf so betreiben, wie Politik

Gerade bei Rauchern wird von den Ärzten hier der Kausalschluss nur auf das Rauchen schnell gezogen. Wir sind hier im Rahmen der Fortbildung und arbeitsmedizinischen Weiter bildung tätig. Wir versuchen mit viel Informa tionsmaterialien – auch über das Internet – den Kenntnisstand weiter zu verbessern.

?Was machen Sie in diesem Bereich präventiv? Otten: Berufsgenossenschaften sind nicht nur für die Leistungserbringung, sondern auch für den Arbeitsschutz zuständig und damit für Prä vention. Ein schönes Beispiel für die Wirksam keit der primären Prävention sind die Hauter krankungen im Sektor Gesundheits-, Friseur- und Metallberufe. Hier wurden die schädi genden Stoffe identifiziert und reduziert oder ersetzt, dazu Schutzmaßnahmen wie Hand schuhe und Pflegemittel zur Verfügung gestellt, sodass diese Erkrankungen zahlenmäßig massiv zurückgegangen sind.

?Was erwarten Sie für Änderungen in der Zukunft? Otten: Wir stellen zurückgehende Erkran kungszahlen fest und sehen das auch für die Zukunft so, die Prävention am Arbeitsplatz zeigt heute ihre Erfolge. In der wissenschaft lichen Diskussion und ihrer rechtlichen Umset zung wird die Zukunft geprägt sein von mehr Präzisierung bei den einzelnen BK-Bezeichnungen, womit die Begutachtung vereinfacht, mehr Klarheit geschaffen und falsche Erwar tungen verhindert werden können.

Vielen Dank für das Gespräch!

betrieben wird, dann hätte ich eine Straße von Toten hinter mir. An unserem Hause be treibe ich neben meinen anderen Aufgaben auch eine kleine Schmerzambulanz und erle be eins immer wieder: Dankbare Patienten. Frohes Schaffen,

Ihr Prof. Dr. Fritz, Dannenberg

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SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Aktuell / Pharmakotherapie

Intelligente Schmerztherapie mit

retardiertem Oxycodon und Naloxon

Mit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon, Targin®, steht erstmals ein stark wirksames Opioid zur Verfügung, bei dem die hocheffektive Analgesie nicht mit dem Problem der opioidbedingten Obstipation belastet ist. Diese Neueinführung der Firma Mundipharma auf dem deutschen Pharmamarkt zum 2.10.2006 wurde daher einstimmig von allen Experten als Meilenstein der intelligenten Schmerztherapie begrüßt. Damit der therapeutische Nutzen dieser Substanz den Patienten nicht länger vorenthalten wird, wurde dieses innovative Analgetikum vom BfArM sogar im Fast-Track-Verfahren zugelassen.

dividuell maßgeschneiderte Schmerztherapie, bei der der Therapeut das Nebenwirkungspro fil der Substanz kennen sollte. Insbesondere die opioidbedingte Obstipation, bei der sich auch keine Toleranz in der Dauertherapie ent wickelt, sollte präventiv angegangen werden. Die Nebenwirkungen dürfen aber kein Grund sein, dem Patienten Opioide vorzuenthalten, im Gegenteil: „Opioids exist to be given and not to be withheld“ (Opiode müssen verordnet und dem Patienten nicht vorenthalten werden!), ap pellierte Klaschik.

Hochpotente Opioide ein Segen für Schmerzkranke

An die Erfolgsgeschichte der Opioide erinnerte Prof. Eberhard Klaschik*, Bonn, in seinem Ein führungsreferat. Bereits 1804 isolierte Ser türner das Morphin aus dem Opium und seit dem werden Opioide als Schmerzmittel nicht nur in der Tumorschmerztherapie geschätzt. Mit der Einführung der WHO-Stufenleiter für die medikamentöse Schmerztherapie wurde ein Meilenstein für die Tumorschmerztherapie gelegt. Wesentliche Grundlagen stellen die orale Medikamentengabe, nach der Uhr, indi viduell dosiert, mit Dosistitration nach den ak tuellen Beschwerden dar.

Wichtig bei der Opioidtherapie ist es, die Nebenwirkungen prophylaktisch zu behandeln und auch Koanalgetika nach der Schmerz diagnose (neuropathisch oder nozizeptiv) zu nutzen. Durch das Einsetzen dieser WHO

* Nach Vorträgen bei der Einführungspressekonferenz Targin®, Berlin, 20.September 2006; Veranstalter: Mundipharma

Richtlinien kam es ab 1985 zum eindrucksvol len Rückgang der neurodestruktiven Maßnah men: Von 1975 über 80% auf unter 10% 1987. Indikationen für starke Opioide, so erklärte der Bonner Palliativmediziner, sind:

• die Akutschmerztherapie,

• Tumorschmerztherapie und

• die Therapie chronischer nicht tumorbe dingter Schmerzen.

In den letzten Jahren hat der Morphinver brauch in der Bundesrepublik stark zugenom men (von 0,9 kg pro eine Million Einwohner auf etwa 15 kg pro eine Million Einwohner). Erst ab 2000 kam es zu einer Stagnation, da zu nehmend retardiertes Oxycodon, Hydromor phon und auch das transdermale Fentanyl bei Tumorschmerzen eingesetzt wurden. Wichtig bei der Opioidtherapie ist, dass die Neben wirkungen, insbesondere die Obstipation, von Anfang an mitbehandelt werden (siehe S. 9).

Die heute verfügbare Palette der retar dierten und nicht retardierten Opioide mit unterschiedlichen Wirkstärken, Applikations formen und Wirkzeiträumen erlauben eine in-

Opioidbedingte Obstipation

Die opioidbedingte Obstipation wurde bislang in ihrer Bedeutung bei weitem unterschätzt. Es ist höchste Zeit, diese Nebenwirkung aus dem Tabubereich zu holen und die Schmerzkran ken gezielt danach zu fragen, forderte Priv.- Doz. Dr. med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg.

Prävalenz und Pathomechanismus Jeder fünfte chronische Schmerzpatient ohne Opioidtherapie leidet an Obstipation, und bei chronischen Schmerzpatienten, die mit stark wirksamen Opioiden behandelt werden, erhöht sich die Prävalenz der opioidbedingten Obsti pation auf 40–90%! Im Unterschied zu ande ren Opioidnebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Euphorie, Dysphorie, Atemdepression oder Verwirrung entwickelt sich die Obstipation be reits bei geringen Dosen und es ist keine Tole ranzentwicklung nachweisbar. Dieses Phäno men ist mit dem Wirkmechanismus der Opioide zu erklären: Sowohl die zentralen als auch die

Klinische Folge

Anorexie

Übelkeit und Erbrechen Digestion

Digestion

Passagezeit Stuhlkonsistenz

Passagezeit

Spasmen, Koliken, Schmerzen i Stuhlkonsistenz

Stuhlverhalt

Obstipation

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)   15

Aktuell / Pharmakotherapie

peripher analgetischen Wirkungen ebenso wie die Nebenwirkungen entstehen über die Re zeptoren des Endorphinsystems (µ-, K-, δ- und σ) und sind daher untrennbar mit den Opioiden verbunden. Im klinischen Alltag ist bei der Gabe von retardiertem Oxycodon, wie eine Studie des Nürnberger Experten eindrucksvoll belegt, die Obstipation, die bei Weitem häu figste Nebenwirkung (Tab. 1). Diese Neben wirkung entwickelt sich aufgrund der komple xen Wirkungen der Opioide in der Darmwand und an den Opioidrezeptoren des Plexus my entericus (Tab. 2).

In der Studie mit 4613 Patienten unter Monotherapie mit stark wirksamen Opioiden (Obstiless-Studie) mit einem Durchschnittsal ter von 55 Jahren konnte Überall zeigen, dass es unter diesen Substanzen (orales Oxycodon, Hydromorphon, Morphin oder transdermales Fentanyl und Buprenorphin) in einem hohen Prozentsatz zu therapiebedingten Beeinträch tigungen kam: 60% fühlten sich durch diese Nebenwirkung in Haushalt und Beruf beein trächtigt, 57% klagten über Beeinträchtigungen des Stuhlverhaltens. Bauchschmerzen traten bei 43,7%, Koliken und Krämpfe bei 31,2%, Obstipation bei 80% auf und dadurch kam es auch bei 64,6% zu Störungen des Schlafver haltens. Zwei von drei Patienten (66%) waren in ihrer Stimmung und Lebensfreude dadurch beeinträchtigt und die Lebensqualität war ins gesamt bei 67,7% vermindert. Wie Abb. 1 ein drucksvoll zeigt, glauben die Patienten, dass sich ihr Wohlbefinden ohne das Opioid stark verschlechtern würde, aber ohne die opioidin duzierte Obstipation würde ihr Wohlbefinden deutlich besser. Nur 30% der befragten Pa tienten unter einem stark wirksamen Opioid erhielten Laxanzien!

Fazit: häufig belastend

Unter Opioiden entwickeln 40–90% der chro nischen Schmerzpatienten eine Obstipation. Die Ausprägung der Obstipationsprobleme kann qualitativ und quantitativ stark schwan ken. Viele Patienten fühlen sich dadurch je doch stark beeinträchtigt, und in Einzelfällen entstehen dadurch Beschwerden, deren Inten sität die chronische Schmerzerkrankung über steigt. Es entwickelt sich ein eigenständiges Krankheitsbild mit einer Fülle direkter und indi rekter Symptome. Nur jeder Dritte erhält von seinem Arzt Laxanzien. 30% der Betroffenen organisieren sich medikamentöse Gegenmittel selbst über Drittärzte, Apotheker oder Reform häuser und weitere 30% versuchen, die Be schwerden mit diätetischen Gegenmaßnah men in den Griff zu bekommen.

Auch beim Einsatz von Laxanzien klagen 40–60% der Patienten weiter über Stuhlprob leme. Pathogenetisch ist die opioidbedingte Obstipation mit der analgetischen Wirkung eng verknüpft und lässt sich nicht durch die Verord nung eines Laxans beheben. Zudem lösen bei älteren Multimorbiden auch eine Reihe wei terer gängiger Medikamente Obstipation aus (Tab. 3). Diese Nebenwirkung bedroht Compli ance und Therapietreue. Die opioid-bedingte Obstipation ist somit das größte medizinische Problem bei der Dauerbehandlung chronischer Schmerzen mit stark wirksamen Opioiden.

Bei Monotherapie Obstipation vorprogrammiert

Stark wirksame Schmerzmittel vom Opioidtyp sind der Goldstandard in der Schmerztherapie für alle Schmerzen, die mit anderen Maßnah men nicht entsprechend ihrem Entstehungs mechanismus behandelt werden können, be stätigte Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen. Neben einer hohen Wirksamkeit zeichnet sie insbesondere eine gute Verträg lichkeit aus: Im Gegensatz zu entzündungs hemmenden Schmerzmitteln treten keinerlei Organschädigungen auf. Ihr ausreichender Einsatz wird jedoch oft durch auftretende Ne benwirkungen eingeschränkt. Neben den vor übergehenden Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit sowie Schwindel, die nach kurzer Einnahmedauer verschwinden, spielen vor allem die Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt eine herausragende Rolle.

Diese erfordern in aller Regel eine lang zeitige Begleitmedikation, da alle Opioide – unabhängig von ihrer Applikationsart – nicht nur an den Opioidrezeptoren (µ, K, δ, σ) des zentralen Nervensystems binden, sondern ebenfalls an den peripheren Opioidrezeptoren. Im Magen-Darm-Trakt findet sich mit dem Ple xus submucosus und Plexus myentericus die größte Ansammlung von Ganglienzellen und Nervenzellen außerhalb des Zentralnerven systems. Die Opioidbindung an deren Rezep toren bewirkt eine verstärkte Kontraktion der Ringmuskulatur eine Erschlaffung der Längskontraktion des Darms und damit Spasmen wie auch Obstipation. Gleichzeitig wird die en dotheliale Sekretion reduziert. Das Ergebnis ist eine massive Trägheit des Darms mit Ver langsamung der Darmpassage, inkompletter Stuhlentleerung, Blähungen und Krämpfen, Reflux, saurem Aufstoßen, Darmgeräuschen und unkontrollierbarer Stuhlentleerung.

Da die Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt ohne Begleittherapie oft zum Abbruch der Therapie führen, ist eine Dauer begleitmedikation erforderlich, die neben os motisch wirksamen Substanzen zur Erhöhung

Abb. 1: Ergebnisse einer repräsentativen Querschnittsbefragung von 4 613 Patienten unter einer Monotherapie mit stark wirksamen Opioiden.

Tabelle 3: Medikamentöse Ursachen/Auslöser einer Obsti pation

Erkrankung

Bluthochdruck Depressionen

Saurer Reflux Anämie

Morbus Parkinson

(die Krankheit selbst verursacht Sphinkterspasmus) Schizophrenie Schmerzzustände

Medi kamentengruppeNertreter

Antihypertonika wie Kalziumantagonisten und Clonidin Tri- und Tetrazyklika wie Amitryptilin, Clomipramin, Mianserin

Antazida mit Kalzium oder Aluminium in hohen Dosen Orale Eisenpräparate

Antiparkinson-Mittel Neuroleptika

Opiate

30

sehr viel   “Wie wäre Ihr Wohlbefinden   sehr viel   sehr viel “Wie wäre Ihr Wohlbefinden ohne sehr viel

schlechter   ohne Opioidanalgetikum?”   besser   schlechter   opioidinduzierte Obstipation?”   besser

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Aktuell / Pharmakotherapie

des Flüssigkeitsgehalts im Darm auch stimulierende Substanzen wie auch laxierende Substanzen beinhaltet. Diese Begleitmedikation kann ihrer seits Nebenwirkungen verursachen, die zusätzlich Schmerzen bereiten, z.B. Darmspasmen, Krämpfe, Blä hungen und wechselnde Durchfälle. Da die „Nebenwirkungen“ der Opiate untrennbar mit dem schmerzhem menden Wirkmechanismus verbunden sind, unterscheiden sich bezüglich der Nebenwirkungen die Opioide nicht voneinander.

Intelligente Schmerztherapie ohne Obstipation Intelligente Schmerztherapie behan delt Schmerzen entsprechend ihrer Entstehungs- und Unterhaltungsme chanismen, darüber hinaus aber auch auftretende Nebenwirkungen entspre chend ihrer zugrunde liegenden Me chanismen. Dies bedeutet, dass durch die intelligente Kombination von Oxy codon mit Naloxon (Targin®) die seit Jahren bekannte gute Opioidanalgesie

durch Oxycodon erreicht wird. Das oral gege bene Naloxon, ein potenter Opiat-RezeptorAntagonist, wirkt an den µ-Rezeptoren (Opiat rezeptoren) des Magen-Darm-Traktes, gelangt unmittelbar nach der Resorption über die Pfortader in die Leber und wird hier praktisch komplett abgebaut (> 97% im First Pass). Da mit wirkt Naloxon prähepatisch peripher (pp) und gelangt nicht in das periphere oder zentra le Nervensystem außerhalb des Magen-DarmTraktes (Abb. : Wirkweise von Targin® ). Diese neue intelligente pharmako-„logische“ Kombi nation von Oxycodon mit Naloxon ist in der Lage, das Entstehen einer opioidbedingten Obstipation bereits mit Therapiebeginn zu ver hindern. Bei bestehender Obstipation unter Opioidtherapie kann diese quälende Begleiter

scheinung durch Umstellung auf Targin® besei tigt werden.

In pharmakokinetischen Studien hat sich als optimales Verhältnis Oxycodon : Naloxon = 2 : 1 herauskristallisiert. Mit einer Wirkstär ke von 10/5 mg Targin® und 20/10 mg Targin® werden 80% der üblichen Opioiddosierungen abgedeckt. Wie die Studie von Michael Hopp et al. an 202 randomisierten Patienten ein drucksvoll zeigte, wird die Kombination von Oxycodon mit Naloxon gut vertragen. Die Kombination mit dem Naloxon, das nur peri pher an den Darmrezeptoren wirksam wird, beeinträchtigt nicht die analgetische Wirksam keit von Oxycodon (Abb. 2).

Schon nach einer Woche zeigten sich Verbesserungen der opiatinduzierten Obs Orale Einnahme von Targin® (Oxycodon/Naloxon)

Nach der oralen Einnahme gelangen die Wirkstoffe, Oxycodon und Naloxon, in den Darm.

24. Blockade der Darmrezeptoren durch Naloxon

Im Darm blockiert Naloxon die lokalen Opioid-Rezeptoren und verhindert, dass Oxycodon dort andocken kann. Auf diese Weise bleibt die natürliche Darmfunktion erhalten und die unerwünschten Nebenwirkungen, vor allem die Verstopfung, werden vermindert.

25. Fast vollständiger Abbau von Naloxon in der Leber. Die Leber ist die nächste Station für die Wirkstoffe. Dort wird Naloxon fast vollständig abgebaut.

26. Analgetische Wirkung von Oxycodon im ZNS

Nur Oxycodon passiert die Leber und gelangt über den Blutkreislauf in das zentrale Nervensystem. Dort kann es seine schmerzhemmende Wirkung voll entfalten.

tipation. Nach einer vierwöchigen Therapie mit der Fixkombination kam es zu signifikant weniger opioidtypischen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Haut reaktionen. Die meisten unerwünschten Er eignisse traten nur mild und mäßig auf. Die Patienten beurteilten Targin® als wirksamer als Oxycodon allein. Höhere Dosierungen werden zurzeit in Studien untersucht. Höhere Oxycodon-Dosen können durch Zugabe von Oxygesic® erzielt werden. Darüber hinaus werden durch den Wegfall sonst notwen diger Laxanzien nicht nur zusätzliche Kosten eingespart (jährlich 750,00 bis 1500,00 € pro Patient), sondern es wird auch die Einnah me wesentlich vereinfacht.

Abb. 2: Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von retardiertem Oxycodon/Naloxon.

20   30   40   50   60   70   80 Zusammenfassende Wirksamkeitsbewertung [Anteil Pat. %]

M ziemlich schlecht   mittelmäßig   ziemlich gut .   gut   M sehr gut

sehr schlecht   schlecht

Fazit

Durch diese intelligente Kombination mit dem prähepatisch peripher wirksame Naloxon ist so eine stark wirksame Opioidtherapie auch lang zeitig ohne die gefürchteten Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt möglich. Die Fixkombi nation des bewährten Basisopioids Oxycodon mit Naloxon vereinfacht die Schmerztherapie des Arztes und ermöglicht die hochefffektive Analgesie mit Oxycodon mit einer gleichzei tigen kausalen Prophylaxe und Therapie der Obstipation am Entstehungsort durch Naloxon. Das Auftreten opioidbedingter Darmfunktions störungen wird präventiv reduziert, und bei bestehender Obstipation können das Ausmaß und die Schwere vermindert werden.   StK

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Berufsrecht

AVWG – was steckt dahinter?

Mit dem zum 01.05.2006 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) ist es dem deutschen Gesetzgeber erneut gelungen, ein Gesetz zu schaffen, das an Komplexität und Unverständlichkeit nicht zu überbieten ist. Im nachfolgenden Artikel erläutert Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen, die für Vertragsärzte bedeutsame Bonus-Malus-Regelung.

Heike Müller, Sindelfingen

Arzneimittelvereinbarungen

Gemäß § 84 Abs. 1 SGB V vereinbaren sowohl die Landesverbände der Krankenkassen als auch die Verbände der Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen jeweils getrennte Arzneimittelvereinbarungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln. Nach der bisherigen Regelung umfassen die Vereinbarungen ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlassten Arzneimittelverordnungen, arztgruppenspezifische Richtgrößen, Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele (sog. Zielvereinbarungen) sowie Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens.

Daily Defined Dose (DDD)

Durch das AVWG wurde in § 84 Abs. 7a SGB V die bereits im Vorfeld stark umstrittene Bo nus-Malus-Regelung eingeführt. Im Mittelpunkt dieser Neuregelung stehen die sog. Daily De fined Doses (DDD, deutsch: durchschnittliche Tagesdosis): Hierbei handelt es sich um Durch schnittskosten von Arzneimitteln mit normier ter Wirkstärke und Wirkstoffmenge, die bei bestimmten Anwendungsgebieten im Durch schnitt und pro Tag erforderlich sind. Die DDDs werden als Bestandteil der Arzneimittelverein barungen für Gruppen von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete, die zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreser ven bedeutsam sind, durch die Kassenärzt-

liche Bundesverei nigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen in Rahmenverein barungen auf der Basis vergleich barer, unterschied lich teurer Arznei mittel festgesetzt. Grundlage für die Bestimmung der DDDs ist die durch

das Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) seit 01.01.2004 her ausgegebene Fassung der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikation (ATCKlassifikation) mit definierten Tagesdosen.

Beispiel:

100 Tabletten eines Medikaments kosten 50 €. Die erforderliche Tagesdosis beträgt im Durch schnitt sechs Tabletten/Tag. Die Daily Defined Dose beträgt demnach 3 €.

Bonus-Malus-Regelung

Bei der Bonus-Malus-Regelung handelt es sich um eine Individualhaftung des Vertrags arztes, im Rahmen derer er für Überschrei tungen der DDDs zur Verantwortung gezogen wird. Überschreitet der Arzt die DDDs, kommt es zu einem individuellen Malus, im Rahmen dessen der Vertragsarzt die Differenz zwischen der tatsächlich verursachten durchschnitt lichen Tagesdosis und den DDDs als sog. Überschreitungsbetrag zu tragen hat. Beträgt die Überschreitung mehr als 10%, kommt es zu folgenden Regressen zugunsten der Kran kenkassen:

• 10–20% Überschreitung:

20% des Überschreitungsbetrages

• > 20–30% Überschreitung:

30% des Überschreitungsbetrages

• > 30% Überschreitung:

50% des Überschreitungsbetrages. Während die Malus-Regelung den einzelnen Arzt sofort und persönlich trifft, kommt es nur bei einer Unterschreitung der Ausgaben der von den Ärzten einer Kassenärztlichen Verei nigung insgesamt verordneten Arzneimittel zu einer Vergütung (Bonus) an die Kassenärzt liche Vereinigung. Dieser Bonus ist dann nach einer durch die jeweilige Kassenärztliche Ver einigung zu bestimmende Regelung unter denjenigen Ärzten zu verteilen, die wirtschaft lich verordnen und deren Verordnungskosten die vorgegebenen DDDs nicht überschreiten.

Die tagtägliche Zerreißprobe ...

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Berufsrecht

Praxisbesonderheiten

Äußerst problematisch ist, dass das DDD-Konzept zwar sicherstellt, dass die Zahl der zu versorgenden Patienten nicht zu einem Malus führt. Auch wird gewährleistet, dass teure Ver ordnungen bei einem Patienten bei anderen Patienten kompensiert werden können, sodass grundsätzlich auch die Verordnung von teuren Originalpräparaten zulässig ist. Demgegen über besteht nach der derzeitigen Regelung keine Möglichkeit, im Rahmen des Prüfverfah rens Praxisbesonderheiten geltend zu ma chen. Von erheblicher Bedeutung wird in die sem Zusammenhang deshalb vor allem sein, wie eng die Anwendungsgebiete der jeweiligen DDDs gefasst werden. Dessen ungeachtet wird es einem Arzt, der die DDDs überschrei tet, nicht zugestanden, geltend zu machen, dass die Verordnungen im Einzelfall, z. B. auf grund bestehender Komorbidität, Unverträg lichkeiten etc., wirtschaftlich war. Auch ist die nach ständiger Rechtsprechung des BSG ge forderte Gesamtbetrachtung des Verordnungs verhaltens des Arztes nicht gewährleistet: So ist der Arzt auch dann zum Ausgleich verpflich tet, wenn er die DDDs z. B. in fünf Anwen dungsgebieten nicht, jedoch beim sechsten überschreitet. Der Ausschluss jedweder Vertei digungsmöglichkeit des Arztes dürfte vor dem Hintergrund der grundgesetzlich gewährleiste ten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 GG sowie der ständigen Rechtsprechung des Bun dessozialgerichts zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei Wirtschaftlichkeits- und Richtgrößenprüfung rechtswidrig sein.

DDD, Wirtschaftlichkeits- und Richtgrößenprüfung

Arzneimittel, für die DDDs festgesetzt werden, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprü fung nach Durchschnittswerten. Richtgrößen prüfungen sind demgegenüber nach wie vor parallel zulässig. Hierbei sind allerdings dieje nigen Arzneimittel, die den DDDs unterliegen, von der Prüfung auszunehmen. Die Richtgrö ßen werden um diese Arzneimittel bereinigt.

Das Prüfverfahren

Für das Prüfverfahren sind die bei den jewei ligen KVen gebildeten Prüfungs- und Be schwerdeausschüsse zuständig. Geprüft wird nach Ablauf eines Quartals auf der Grundlage der arztbezogenen Arzneimittel-Schnellinformationen (GAmSi) oder der durch die Abrech nungszentren gelieferten Abrechnungsdaten. Zumindest die Arzneimittel-Schnellinformationen dürften jedoch in den seltensten Fällen eine vollständige und valide Grundlage für die Feststellung von Über- oder Unterschreitungen sein. Unklar ist aufgrund der gesetzlichen Ver-

weise auf das Prüfverfahren der Wirtschaftlich keits- und Richtgrößenprüfung, ob und inwie weit den Prüfgremien bei der Festsetzung des Regresses ein Ermessen zusteht. Aufgrund der Regelung in § 84 Abs. 7a SGB V, wonach der Arzt den Überschreitungsbetrag auszu gleichen hat, ist jedoch von einer gebundenen Entscheidung der Ausschüsse auszugehen. Die KVen können den Regressbetrag im Falle einer wirtschaftlichen Gefährdung allerdings gemäß § 106 Abs. 5c SGB V stunden oder ganz erlassen. Wie im Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnitts werten und zur Richtgrößenprüfung hat der Widerspruch eines Arztes gegen die Festset zung eines Regresses aufschiebende Wir kung, kann demzufolge bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses nicht vollzogen werden. Dies gilt jedoch nicht für die gegen Beschlüsse des Beschwerdeausschusses er hobene Klage.

Das AVWG und regionale Arzneimittelvereinbarungen

Obwohl das AVWG bereits zum 01.05.2006 in Kraft getreten ist, wird die Bonus-Malus-Regelung frühestens zum 01.01.2007 greifen, da die DDDs erstmals bis zum 30.09.2006 in Rahmenvereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen für das Folgejahr, mithin für 2007 bestimmt werden müssen. Die BonusMalus-Regelung in § 84 Abs. 7a SGB V findet gemäß § 84 Abs. 4a SGB V jedoch keine An wendung, wenn in einer Arzneimittelvereinba rung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen/Ersatzkassen und einer Kas senärztlichen Vereinigung Maßnahmen be stimmt sind, die ebenso wie die Bo-

nus-Malus-Regelung zur Verbesse

rung der Wirtschaftlichkeit geeignet

sind und die einen entsprechenden Ausgleich bei Nichteinhal

tung der verein

bar ten Ziele

gewährleis

ten. Diese

V e r ei n b a

rungen müssen

bis spätestens zum   _-,q( 15. November für das jeweils

folgende Kalenderjahr getrof

fen sein. Nach einer Um

frage der Ärztezeitung

vom August 2006 gibt

es derzeit lediglich in   - 1

Hamburg und Schles-

wig-Holstein entspre

chende Verhandlungsabschlüsse. In Nordrhein wollen die Vertragspartner ihre bisherige Arz

neivereinbarung 2007 fortschreiben. In Bre men, Thüringen und im Saarland existieren Vorschläge der KVen.

Bewertung und Ausblick

Bereits jetzt steht fest, dass die Bonus-MalusRegelung des AVWG zu einer unzumutbaren (wirtschaftlichen) Mehrbelastung der Ärzte und auch Prüfgremien führen wird. Mehr als zweifelhaft erscheint, ob das Gesetz vor dem Hintergrund dieser überbordenden Bürokratie geeignet ist, Kosten in nennenswertem Um fang einzusparen. Zunächst einmal ist jedoch die zum 30.09.2006 zu treffende Rahmenver einbarung der Vertragspartner auf Bundes ebene abzuwarten. Bereits jetzt bleibt aller dings zu hoffen, dass es den KVen gelingt, mit den Krankenkassen unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten verträgliche und zumutbare Regelungen zu schaffen, um die derzeitigen Härten des Gesetzes abzumildern. Mit Sicherheit wird die Materie die Gerichte mit zahlreichen Rechtsstreitigkeiten beschäftigen und erneut zu einer Einschränkung der Thera piefreiheit der Ärzte führen.

Heike Müller, Sindelfingen

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Arbeitsmedizin / Interviews

Berufsbedingte Erkrankungen immer seltener

In den folgenden beiden Interviews schildern zwei Arbeitsmediziner, welche Anforderungen der moderne Arbeitsplatz an den Einzelnen stellt und durch welche Präventivmaßnahmen es gelungen ist, die berufsbedingten Erkrankungen zu senken.

Interview mit Herrn Dr. Stefan Berkes, Gütersloh: Mehr Freizeitstress und Schichtarbeit

?Sie arbeiten als Betriebsarzt bei Miele. . Können Sie die Arbeiten und die ge sundheitlichen Probleme, mit denen Sie konfrontiert werden, kurz darstellen?

Berkes: Die Firma Miele ist nach wie vor ein reines Familienunternehmen mit jetzt über 100-jähriger Tradition. Das Wort Familienunter nehmen bezieht sich zum einen natürlich auf die Besitzverhältnisse, zum anderen aber auch auf die Situation bei den Arbeitnehmern. Dass aus einer Familie mehrere Generationen gleichzeitig hier am Standort Gütersloh arbei ten, ist keine Seltenheit, ebenso gibt es hier noch regelmäßig 40-jährige Dienstjubiläen. Traditionsgemäß haben wir weiterhin eine große Fertigungstiefe, auf die Miele aus Qua litätsgründen immer gesetzt hat. Deshalb gibt es hier ein sehr breites Spektrum an Arbeits plätzen von Gießerei über Presswerk, Email lierwerk, Elektronikfertigung, Werkzeugbau, Werkfeuerwehr, Fuhrpark etc. und natürlich den großen Bereich der Montage von Wasch maschinen und Trocknern.

An gesundheitlichen Problemen begeg net uns außer Kinderkrankheiten praktisch al les, was in der Bevölkerung vorkommt, denn der Querschnitt der Bevölkerung arbeitet hier. Neben den kleinen Wehwehchen, die sich in unserer Ambulanz vorstellen, gilt unser beson deres Augenmerk natürlich den Problemen, die einen Zusammenhang zum Arbeitsplatz vermuten lassen oder die durch Verände rungen der Arbeitsplatzsituation möglicherwei se zu beeinflussen sind – Stichwort Wieder eingliederungen oder Arbeitsplatzumbeset zungen.

?Welche Krankheiten sind diesbezüglich am häufigsten ? Berkes: Eindeutig die muskuloskelettalen Er krankungen, so wie sich dies in allen Statisti ken über Krankschreibungen, Fehltage oder Behandlungskosten widerspiegelt.

An zweiter Stelle würde ich die seit Jah ren eindeutig wachsende Zahl der Erkran kungen des psychosomatischen Formen kreises nennen. Zwischen beiden Symptoma tiken bestehen ja sehr enge Verknüpfungen, auch wenn der Patient dies oft nicht gerne so sieht. Weniger Probleme bereiten uns heute die typischen Berufserkrankungen wie Haut probleme, Silikosen, Gehörschäden etc. Hier tragen die langjäh rigen Bemühungen um Arbeitsplatzge staltung, Aufklä rung der Mitarbei ter, Absaugung von Stäuben und Ge fahrstoffen, verbes serte persönliche Schutzausrüstun gen ganz eindeutig Früchte, zumindest sehe ich das für

unseren Betrieb so. Ich glaube, dass das in anderen Großbetrieben genau so zu beurtei len ist.

?Sind Zivilisationskrankheiten wie Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen arbeitsbedingt oder eher selbstgemachte Probleme ?

Berkes: Wenn ich Ihnen diese Frage klar und definitiv beantworten könnte, wären alle, die sich in diesem Problemfeld abmühen, ein gan zes Stück weiter. Das Thema „Schmerz“ und insbesondere der chronischer Schmerz ist heute ja immerhin so aktuell, dass Sie eine regelmäßig erscheinende Zeitschrift damit fül len können.

Bezogen auf die Arbeitswelt hat es in den letzten Jahrzehnten gravierende Verände rungen gegeben. Die objektiv schwere körper liche Arbeit ist für die Mehrzahl der arbeitenden Bevölkerung nicht mehr das Problem. Natürlich gibt es auch heute noch die Arbeitsplätze in der Stahlindustrie, in Hüttenwerken, im Bergbau, auch in der Bauindustrie, Landwirtschaft etc. Aber selbst in diesen Berufen hat sich bezüg lich der Arbeitsschwere enorm viel getan. Der Estrich kommt heute im 4. Stock fertig aus dem Schlauch, früher wurden die Zementsäcke und Sandeimer auf der Schulter dorthin ge wuchtet.

In diesem Zusammenhang war es ein gravierender Irrglaube anzunehmen, dass mit dem Rückgang der Arbeitsschwere eine Redu zierung von Rückenproblemen einhergehen würde, genau das Gegenteil ist der Fall. Noch nie gab es so viele Patienten mit Wirbelsäulen beschwerden wie heute, und zwar bereits in Lebensabschnitten, wo der Arbeitsplatz noch in weiter Ferne liegt.

Bewegungsmangel, einseitige Belas tungen, Monotonie, Stress, geringe Motivation, psychosomatische Störungen, Überforderung, Unterforderung, dies alles sehe ich als einen Strauß von Ursachen für Wirbelsäulenprob-

Stefan Berkes, Gütersloh

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Arbeitsmedizin / Interviews

leme und insbesondere auch deren Chronifi zierung. Sehr schwer ist hier die Unterschei dung zwischen arbeitsplatzbedingt und haus gemacht. Allein körperliche Aktivität und ein bewegungsorientierter und seelischer Aus gleich zu der oft stundenlangen, sitzenden Tätigkeit vor dem Bildschirm können auf Dau er etwas verändern. Wer hierzu nicht bereit ist, dem wird auch der hoch gelobte „Bandschei benstuhl XY“ nur kurzfristig Linderung ver schaffen. Andererseits ist es sehr viel schwie riger diese Einsicht zu erzeugen, als dem Be gehren zu folgen: „Schafft mir dieses oder je nes an und alles wird gut“.

Die Betriebe sind bemüht, durch ergono mische Anpassungen, Hebehilfen, mehrfaches Wechseln der Tätigkeiten innerhalb einer Schicht Verbesserungen herbeizuführen. In vielen Fällen – und gerade hier ist der chro nische Schmerzpatient sicher überrepräsen tiert – bewirkt das nicht viel, weil objektiv an dere Faktoren ursächlich sind.

Mehr Freizeitstress

Diese können betriebsbedingt, aber genauso gut auch selbstgemacht sein. Es ist immer wie der beeindruckend, welchem Freizeitstress – sei es durch Zweitjobs oder als Hobby be zeichnete Hyperaktivitäten – sich manche Mitarbeiter aussetzen.

Die schwersten körperlichen Arbeiten haben wir am Standort Gütersloh ohne Zwei fel in unserer Gießerei. Ich wüsste nicht, wann sich hier das letzte mal ein Mitarbeiter mit Rü ckenproblemen vorgestellt hätte. Alles kräftige Männer, gut bemuskelt, viele schon älter, aber auch ständig in Bewegung und auffällig häufig zufrieden mit ihrem Job, mit dem sie sich iden tifizieren können. Die Problemfälle kommen überwiegend aus den bewegungsärmeren Be triebsteilen und aus den Büros.

In weiten Bereichen der Arbeitswelt ist der Druck auf den Einzelnen größer geworden: Zunehmende Automatisierung mit der Folge, dass Mitarbeiter zwei und mehr Maschinen bedienen, Just-in-time-Anlieferungen, Just-in- time-Fertigung, veränderte Strukturen, weni ger Personal, Schichtarbeit, mangelndes sozi ales Umfeld, dies alles können Faktoren sein, die den psychischen Druck über die Grenzen der Belastbarkeit erhöhen. Gerade solche Mit arbeiter halte ich für besonders gefährdet, sich auf Schmerzen, seien es Rücken-, Kopf schmerzen oder auch der sehr häufige Schwin del, zu fixieren.

Die körperliche Schwerarbeit wurde in den letzten Jahrzehnten durch die geistige Ar beit ersetzt, auch im privaten Bereich. Wir alle leben in einer großteils technisierten Welt, die wir im Detail gar nicht mehr begreifen, auch das kann Stress und Unbehagen verursa chen.

?Wie sind bei Ihnen die räumlichen und zeitlichen Vorgaben? Berkes: Die räumlichen Gegebenheiten sind so unterschiedlich wie die Tätigkeiten.Es gibt bei uns die typischen Fabrikhallen mit Pres sen, Fräsmaschinen und allem, was in einem Metall verarbeitenden Betrieb üblich ist. Hier herrschen die Einzelarbeitsplätze vor mit Ma schinenführern, Presseneinrichtern, kleinen Werkstätten für die Handwerker der Instand haltung etc.

Die größte homogene Gruppe sind die Büroarbeitsplätze mit Bildschirmarbeitsplät zen, teils auch angeschlossenen Laborberei chen für die Qualitätsprüfungen sowie Ver suchslabore für Dauerversuche, Waschver suche usw. Im Bereich der Waschmaschinen- und Trocknermontage arbeiten ca. 800 Mitar beiter in zwei Schichten an Montagebändern, ein geringer Teil davon auch in Dauernacht schicht.

?Sind Schichtarbeit und Fließbandtätigkeiten heute noch üblich und verursa chen sie gesundheitliche Probleme? Berkes: Fließbandarbeit oder allgemein gesagt Bandarbeit ist in vielen Fertigungsbereichen üblich, vor allem in Serienfertigungen und in Bereichen, in denen Produkte aus vielen Ein zelkomponenten montiert werden. Es handelt sich hierbei ja nicht etwa um eine verwerfliche Beschäftigungsform, sie hat ihre Besonder heiten und deshalb muss ein besonderes Au genmerk auf die Fragen der Ergonomie, Mo notonie, Arbeitsinhalte, Pausenregelungen etc. gerichtet werden. Viele assoziieren allein mit der Vokabel spontan einen Arbeitsablauf wie wir ihn aus Charly Chaplins Filmklassiker „Mo derne Zeiten“ kennen. Das gibt es heute nicht mehr.

Andererseits gibt es Menschen, die mit dieser Form der Tätigkeit Probleme haben. Sie fühlen sich angebunden, durch die Taktvorga ben gegängelt und unfrei. Dies kann einem ehemaligen Landwirt, der es gewohnt war, in freier Natur nach seiner persönlichen Eintei lung seinem Tagwerk nachzugehen, durchaus dauerhaft Probleme bereiten.

Schichtarbeit nimmt zu

Man kann es sich in vielen Bereichen der In dustrie nicht mehr erlauben, teure Maschinen parks zwei Drittel der Zeit stillstehen zu lassen. Die Verlängerungen der Maschinenlaufzeiten bedeuten gleichzeitig eine Ausweitung der Ar beitszeiten über zusätzliche Schichten.

Miele regelt dies bei der Dauernacht schicht fast ausschließlich über freiwillige Mit arbeiter. Nach meinem Kenntnisstand gibt es stets mehr Meldungen als Bedarf. Bei dieser Entscheidungsform ist die persönliche Motiva tion hoch, in der Regel spielen finanzielle Vor teile, persönliche Lebensumstände oder Le bensgewohnheiten, teils auch Freizeitaktivi täten usw. eine Rolle. Diese Mitarbeiter haben auch keine gesundheitlichen Probleme mit der von ihnen gewählten Schichtform. Lebensum stände können sich natürlich im Laufe der Jahre ändern. Dann können selbstverständlich Probleme wie Schlafstörungen, nervöse Be schwerden, Magen-Darm-Probleme etc. auf treten, so wie man es bei allen Schichtarbei tern als gehäuft auftretend diskutiert. Dann ist es aber in der Regel bei uns möglich, die Schichtform auch wieder zu ändern. Wichtig ist

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Arbeitsmedizin / Interviews

insbesondere die sorgfältige Auswahl der Schichtform, wobei es „die optimale“ nicht gibt. Zu achten ist auf die sog. Vorwärtsrotation (Früh-Spät-Nacht), möglichst viele freie Wo chenenden, was für die Aufrechterhaltung so zialer Kontakte wichtig ist, freie Tage nach der Nachtschicht etc. Hier muss jeder Betrieb für sich und die Bedürfnisse seiner Beschäftigten versuchen, das geringste Übel zu finden. Ak zeptanz bei den Mitarbeitern ist dabei wichtig.

Die üblicheren Zweischichtformen (Früh-Spät) schaffen per se wenig gesundheitliche Probleme, durch die Arbeitszeitverkürzungen ist unsere Spätschicht heute um 21.30 Uhr zu Ende. In der Frühschichtwoche ist bereits um 13.45 Uhr Schluss. Damit können die meisten gut leben, auch ein geschulter Diabetiker kommt damit durchaus zurecht.

Probleme sind bei dieser Schichtform eher sozialer Natur und können z.B. durch Kin der, pflegebedürftige Angehörige oder für Al leinerziehende auftreten.

?Arbeiten Sie zu 100% für Akuterkran- kungen oder haben Sie auch präven tive und gutachterliche Aufgaben? Berkes: Ich arbeite hier sozusagen in „Tag schicht“. Unterstützt werde ich von sechs Hel ferinnen, die unsere Ambulanz in zwei Schich ten besetzen.Von 6.00 Uhr bis 21.30 Uhrfinden die Mitarbeiter im Werk eine Anlaufstelle bei Unfällen, akuten Erkrankungen und Notfällen.

Über den Tätigkeitsschwerpunkt der ar beitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen für das gesamte Werk Gütersloh hinaus gibt es den nicht planbaren Teil der Unfälle und Notfäl le bis hin zu Herzinfarkt und Schlaganfall sowie die große Zahl der Probleme und Problemchen, die von Mitarbeitern hier angesprochen wer den. Das geht von Sicherheitsschuhen über Handwaschpaste auch mal bis zum Gallenstein der Großmutter. Hinzu kommt die wachsende Zahl der diversen Sitzungen, Beratungen im Umfeld Vorgesetzter/Mitarbeiter, Begehung von Arbeitsplätzen, Mitgestaltung bei der Einrich tung neuer Arbeitsplätze usw. usw.

Insgesamt ist es ein sehr breites Feld, bei dem medizinisches Wissen gefragt ist, viel Be ratungstätigkeit für den Arbeitgeber und für Vorgesetzte in Sachen Ergonomie, Gesund heitsschutz, so wie es die Gesetzgebung ja auch vorsieht.

Der überwiegende Teil meiner Tätigkeit ist also mit Vorsorgeuntersuchungen etc. ausge füllt, nicht etwa mit kurativer Medizin. Ein ge ringerer Teil befasst sich mit gutachterlichen Fragestellungen wie z. B. Wiedereingliede rungen nach Langzeiterkrankungen, Fragen der Einsetzbarkeit von Mitarbeitern am alten oder auch an einem neuen Arbeitsplatz, Beur teilung vorgelegter Atteste von Kliniken, Kolle gen usw. Akuterkrankungen sowie Unfälle werden von uns erstversorgt und, falls erfor derlich, in die weitere hausärztliche Betreuung oder stationäre Therapie ins Krankenhaus ver mittelt. Dies sind in der Regel dann kassen ärztliche Behandlungen, in die der Betriebsarzt ja bewusst nicht integriert ist.

Arbeitsunfälle werden, sobald Arbeitsun fähigkeit ansteht, nach der Erstversorgung in unserer Ambulanz in D-Ärztliche Behandlung weitergegeben.

Zur Frage der Prävention. Sehr viel von dem, was wir als Betriebsärzte tun, ist rein präventiv zu werten, auch wenn dafür nicht ständig die Werbetrommel gerührt wird. Bei allen arbeitsmedizinischen Untersuchungen wird der Blutdruck gemessen, bei vielen Un tersuchungen werden Blutuntersuchungen gemacht, es gibt zahllose Sehteste, Hörteste usw., immer nutzt man das Gespräch bei Übergewichtigen, Hypertonikern, Rauchern oder weist auf die Notwendigkeiten einer er forderlichen Medikamenteneinnahmen hin. Wir haben hier im Werk die Vorteile der eige nen BKK mit der Möglichkeit, auf Rückenschu le, Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung und weiteren Angebote hinzuweisen.

Prävention ist leider auch zu einem Tum melplatz für Unseriöses geworden. Mit aus gefeilten PowerPointpräsentationen mittags in der Kantine Cholesterinmessungen an zubieten, ist für mich noch keine Präventiv medizin.

?Welche Aufgabe sehen Sie zukünftig . als vorrangig? Berkes: Die Situation der Arbeitsmedizin hat sich schon in den letzten Jahren deutlich ge wandelt, und sie wird sich weiterhin verändern.

?Wie viele Arbeiter betreuen Sie dort mit ihrem betriebsärztlichen Team, wie groß ist dieses?

Stork: Derzeit arbeiten bei Audi in Ingolstadt 31.200 Mitarbeiter, die von insgesamt zehn Betriebsärzten betreut werden. An unserem zweiten Produktionsstandort in Neckarsulm sind 13.400 Mitarbeiter tätig, um die sich fünf Betriebsärzte kümmern.

?Können Sie die Arbeiten und die gen sundheitlichen Probleme, die sich bei Audi am Arbeitsplatz ergeben, kurz dar stellen?

Wir sind weggekommen von der Untersu chungsmedizin, insbesondere in der mittelständischen- und Großindustrie sind die lan gen Untersuchungsreihen wegen irgendwel cher Schadstoffexpositionen erheblich zurück gegangen. Die körperliche Schwerstarbeit wurde wesentlich reduziert. Dafür gibt es an dere Probleme wie einseitige Belastungen, Monotonie, Bewegungsmangel, psychische Überforderungen und Suchtprobleme. Die Kommunikation findet in vielen Fällen nicht mehr wie früher mit Kollegen statt, sondern reduziert sich auf eine Mensch-MaschineKommunikation. Wer den ganzen Tag schwei gend und konzentriert vor einem CAD-Zeichenprogramm sitzt, ist vielleicht auch abends nicht mehr der exzellente Unterhalter – ein weites Feld, in dem der medizinische Sachver stand weiter gefragt sein wird. Es wird immer mehr die Rolle des Beraters und auch Vermitt lers sein müssen, der beiden Seiten sein Ohr schenkt, seinen Rat gibt und auch da einmal klare Worte findet, wo es vonnöten ist.

?Sind Sie mit der Situation bei Miele zufrieden? Berkes: Ich bin jetzt seit genau 13 Jahren bei Miele. Es gibt überall Dinge, die man sich an ders vorstellen könnte, die man vielleicht auch verbessern könnte, entscheidend ist aber doch das Gros der Bedingungen, das muss passen. Als konservatives ostwestfälisches Familien unternehmen ist man sich auch seiner sozi alen Verpflichtung bewusst. Es ist bei uns noch möglich, Arbeitsplätze ergonomisch einzurich ten, besondere Lösungen für Behinderte zu treffen und Vorgesetzte zum Thema Alkohol im Betrieb mit viel Aufwand zu schulen. Ich hoffe, dass man die Vorteile, die das auch dem Be trieb bringt, weiterhin nutzen möchte.

Stork: Die klassischen ar beitsplatzbezogenen Belas tungen chemischer, physi kalischer und mechanischer Art sind heutzutage nur noch in geringem Maße vor handen. Ein Beispiel dafür ist die erfolgreiche Redukti on der Lärmarbeitsplätze bei Audi: Die Zahl wurde von 1990 bis heute von 11 % der Arbeitsplätze auf 1%

der Arbeitsplätze reduziert. Natürlich untersu chen wir unsere Mitarbeiter, die noch Belastun-

Interview mit Herrn Dr. Joachim Stork, Ingolstadt: Prävention ist unser Schwerpunkt

Joachim Stork, Ingolstadt

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SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2006 (22. Jg.)

Arbeitsmedizin / Interviews

gen dieser Art ausgesetzt sind, weiterhin und empfehlen in Zusammenarbeit mit den Vorge setzten geeignete Schutzmaßnahmen.

Aktuelle gesundheitliche Probleme erge ben sich heute bei Audi vorwiegend durch Er krankungen des gesamten Bewegungsappa rates und aufgrund internistischer Grunder krankungen, die nicht durch Arbeitsbelas tungen verursacht werden.

Daher konzentrieren sich die betriebs ärztlichen Aufgaben heutzutage vorwiegend auf eine prophylaktische Betreuung der Mitar beiter und ein breit gefächertes Gesundheits management. Wesentliches Element unserer Arbeit ist die Gesundheitsprävention für den Erhalt und die Steigerung der Beschäftigungs fähigkeit der Audi-Mitarbeiter. Durch individu elle Frühdiagnostik, Beratung und Gesund heitsförderung erwarten wir eine langfristige Senkung der altersbezogenen Häufigkeit chro nischer Erkrankungen.

Mit dem Audi-Check-up bieten wir allen Mitarbeitern ein umfassendes und nachhaltiges Gesundheitsvorsorgeprogramm mit indi vidueller Beratung zur Gesundheitsförderung. Hierbei handelt es sich um eine ganzheitliche Untersuchung der Audi-Mitarbeiter. Die Teilnah me ist für den Mitarbeiter freiwillig und unent geltlich. Anhand des persönlichen Gesund heitsprofils werden in einem ärztlichen Ge spräch mögliche Erkrankungen und persön liche Risikofaktoren besprochen. Es werden Wege aufgezeigt und Hilfestellungen angebo ten, den Gesundheitszustand zu optimieren.

?Wie sind die räumlichen und zeitlichen . Vorgaben an die Arbeitnehmer, inwie weit sind Schichtarbeiten/Fließbandtätigkeiten etc. üblich?

Stork: Von den Mitarbeitern in Ingolstadt sind ca. 20.000 in der Produktion beschäftigt, 10.000 arbeiten als Angestellte. Für die ange stellten Mitarbeiter gibt es großteils Gleitzeit systeme, während die meisten Mitarbeiter in der Produktion im Schichtsystem arbeiten. Bei Audi gibt es ein Wechselschichtsystem mit Frühschicht von 06.00 bis 14.30 Uhr und Spät schicht von 14.30 bis 22.00 Uhr. Die Beset zung der Nachtschicht wird von Dauernachtschicht-Mitarbeitern bestritten, die ausschließ lich auf freiwilliger Basis in der Nachtschicht arbeiten und an einem speziellen Vorsorgepro gramm teilnehmen.

Fließfertigung ist in der Montage weiter hin verbreitet. Allerdings werden aufgrund der in den 80er-Jahren eingeführten Gruppenar beit die Arbeitsplätze innerhalb einer Gruppe durchgewechselt, sodass kein Mitarbeiter dau erhaft die gleiche Tätigkeit ausführt. In einer Gruppe sind acht bis zwölf Mitarbeiter, die die

Arbeitsplätze regelmäßig wechseln. Die Häu figkeit des Wechsels wird von den Mitarbeitern selbst mitbestimmt.

Durch die Gruppenarbeit haben Monoto nie und völlig einseitige Belastung einzelner Gliedmaßen und Muskelgruppen bei Audi deutlich abgenommen. Neben den Verände rungen in der Arbeitsorganisation trägt auch die ergonomische Gestaltung der Arbeitsplät ze zur Gesundheit der Mitarbeiter bei.

?Welchen Anteil haben Schmerzerkran kungen wie Rückenschmerzen und Kopfschmerzen bei Ihren Arbeitern bzw. bei den Fehltagen?

Stork: Erkrankungen des Bewegungsappa rates und der Wirbelsäule gehören zu den häufigsten „Volkskrankheiten“ und führen so wohl zu Funktionseinschränkungen als auch zu Schmerzen. Beides muss nicht zeitgleich und auch nicht gemeinsam auftreten. Schmerz phasen können auch durch eine phasenweise Aktivierung einer Grunderkrankung auftreten. Hier fungiert der Betriebsarzt als wichtigste Anlaufstelle, um den Mitarbeiter diesbezüglich zu beraten und eine Anpassung des Arbeits platzes für ein problemloses Arbeiten zu unter stützen.

?Was haben Sie als Unternehmen bis-lang gezielt gegen das Problem Rü ckenschmerzen unternommen?

Stork: Die wichtigsten betrieblichen Ansätze zur Reduzierung von Rückenschmerzen – Ar beitsgestaltung und -organisation, Wirbelsäu lenfunktionstraining, individuell gesundheits gerechter Mitarbeitereinsatz – sind unabhän gig von der Verursachung der Wirbelsäulener krankung sinnvoll und wirksam.

Der gezielte, gesundheitsgerechte Ein satz der Mitarbeiter gelingt in vielen Fällen

Abb.1: Die Cockpit-Vormontage des Audi A3 kann sitzend durchgeführt werden. Es ist möglich, diesen Arbeitsplatz auch mit Mitarbeitern zu besetzen, die nicht den

ganzen Tag stehen dürfen.

durch Veränderungen der Arbeitsorganisation, die bereits erwähnte Gruppenarbeit verhindert einseitige Belastungen. Darüber hinaus haben wir zahlreiche Arbeitsplätze nach ergono mischen Gesichtspunkten umgestaltet. Früher wurde z.B. das Cockpit im Auto montiert. Dazu musste der Mitarbeiter im Auto kniend Ver schraubungen und Verkabelungen befestigen.

Jetzt wird das Cockpit im Ganzen außer halb des Autos in der Cockpit-Vormontage gefertigt. Hier können jetzt sogar Mitarbeiter mit Grunderkrankungen beschäftigt werden, denen es beispielsweise nicht möglich ist, den ganzen Tag zu stehen. Es gibt Sitzmöglich

Abb. 2: Die Bewegung des Frontendmoduls wird mit einer Hebehilfe durchgeführt.

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Arbeitsmedizin / Interviews

Abb. 3: Mithilfe eines höhenverstellbaren Tisches kann der Mitarbeiter das Frontendmodul befestigen. Die Betriebsärztin erarbeitet mit dem Mitarbeiter vor Ort die richtigen Bewegungsabläufe.

keiten und Stehhilfen (siehe Abb.1). Auch im Bereich der Lastenhandhabung gibt es zahl reiche Verbesserungen: Mit Hebehilfen können die Mitarbeiter schwere Lasten bewegen ohne den Rücken zu belasten. Schwere Lasten handhabungen wurden teilweise automatisiert oder es wurden Hebehilfen eingebaut (Abb. 2). Bei mittelschweren Lasten (< 20 Kilo) werden diese nur noch von mehreren Mitarbeitern bewegt.

Bevor eine Lastenhandhabung regelhaft im Betrieb eingeführt wird, wird eine Grenz lastberechnung durchgeführt, die sicherstellt, dass diese Lastenhandhabung auch einem älteren Mitarbeiter bei täglicher Ausführung nicht schaden kann. Wäre die Lastenhandha bung in ihrer Häufigkeit oder Schwere für den Mitarbeiter gefährdend, wird der Arbeitspro zess anders organisiert.

In den Bereichen, in denen noch eine re gelhafte manuelle Lastenhandhabung, auch kleinerer Lasten vorkommt, werden regelmä ßige Hebe-Trage-Trainings durchgeführt, um den Mitarbeitern die Bedeutung des richtigen Hebens ohne unnötige Belastungen der Wir belsäule zu vermitteln (Abb. 3).

Im Rahmen des erwähnten Audi-Checkup sowie bei allen Vorsorgeuntersuchungen oder sonstigen Kontakten werden interessierte Mitarbeiter mit Rückenbeschwerden in eine von der Audi-Betriebskrankenkasse (BKK) ge förderte Rückenschulung in ansässigen Fitness-Centern vermittelt. Ab 2007 ist geplant, zusätzlich eine physiotherapeutische Betreu ung unserer Mitarbeiter anzubieten.

?Welche präventiven Maßnahmen bietet Ihr Betrieb, um Gesundheitsprobleme möglichst frühzeitig zu eliminieren? Stork: Mit dem Audi-Check-up bieten wir allen Mitarbeitern ein umfassendes und nachhal tiges Gesundheitsvorsorgeprogramm mit indi vidueller Beratung zur Gesundheitsförderung, wie schon erwähnt.

Im Rahmen der Ambulanztätigkeit und der Vorsorgeuntersuchungen werden mögliche Probleme frühzeitig besprochen und die Mitar beiter beraten. Wir vermitteln ein vielfältiges Beratungs- und Kursangebot wie z.B. zur Rau cherentwöhnung, Ernährungsberatung, Wir belsäulengymnastik, zum Bewegungs- und Entspannungstraining.

Wichtig ist der gute, enge und vertrauens volle Kontakt zu den Mitarbeitern und Vorge setzten, um frühzeitig über Beschwerden infor miert zu werden. Und eine gute Kenntnis der betreuten Arbeitsplätze. Wir sind immer wieder vor Ort an den Arbeitsplätzen; so können wir Bewegungsabläufe zusammen mit den Mitar beitern optimieren und den Mitarbeiter zu er- gonomischen Arbeitsweisen anleiten. Des Weiteren bietet der Gesundheitsschutz in Zu sammenarbeit mit der Audi-BKK und dem ge samten Unternehmen vielfältige Aktionen an wie Darmkrebsfrüherkennung, Kochkurse für gesundheitsbewusste Ernährung etc.

?Haben sich diese Maßnahmen bereits positiv auf die Krankheitsstatistik aus gewirkt?

Stork: Der Krankenstand bei Audi ist in den letzten Jahren kontinuierlich gesunken. Im Jahr 2005 konnte im Durchschnitt aller inländischen Beschäftigten der Audi AG ein Krankenstand von 3,0% erreicht werden. Im Juni dieses Jah res konnten wir uns sogar auf 2,7% verbessern – ein Bestwert in der deutschen Automobilin dustrie. Unsere Maßnahmen zur Gesundheits förderung und -prävention sind wichtiger Bau stein bei der Reduzierung der Fehlzeiten.

?Sind Zivilisationskrankheiten wie Rückenschmerz und Kopfschmerzen nach Ihren Erfahrungen arbeitsbedingt oder mehr selbstgemacht?

Stork: Rückenschmerzen treten bei allen Ar beitnehmergruppen in ähnlicher Häufigkeit auf, bei Angestellten im Büro und Arbeitern in der Produktion. Dies spricht gegen eine überwie gend arbeitsbedingte Genese. Wir alle bewe gen uns nicht ausreichend, und die meisten von uns haben nur eine mittelmäßig bis schlecht trainierte Rückenmuskulatur. Somit werden Belastungen von der Wirbelsäule, statt von der Muskulatur übernommen. Dies führt langfristig zu Schäden an der Wirbelsäule, vor wiegend im Bandscheibenbereich.

Bei Kopfschmerzen sind die Gründe häufig

komplex. Als Ursachen von Kopfschmerzen kommen z. B. Kaffee- oder Nikotinzufuhr, Schlafmangel, Stress, nicht ausreichende Trinkwasserzufuhr, Verspannungen im Schulter- und Halswirbelsäulenbereich oder Wet terumschläge usw. in Betracht. Somit sehe ich die Ursachen eher in der Gesamtsituation des Mitarbeiters, wobei einige der Auslöser durch den Mitarbeiter selber beeinflusst werden könnten.

?Was für Aufgaben sehen Sie für die ärztliche Versorgung am Arbeitsplatz als vorrangig und sind Sie mit der Ist-Situation bei Audi zufrieden?

Stork: Die Primärprävention, d. h. die Vermei dung von Arbeitsunfällen und Berufskrank heiten, ist in unserem Unternehmen ein zen trales Element der betrieblichen Gesundheits vorsorge. Wir sind hierbei sehr erfolgreich. Die Häufigkeit von Arbeitsunfällen in der Audi AG konnte auf ein Niveau gesenkt werden, das deutlich unter dem Freizeitrisiko liegt. Zudem legen wir großen Wert auf eine ergonomische und gesundheitsgerechte Arbeitsgestaltung. Dabei achten wir besonders auf die jeweils unterschiedlichen Ausgangsbedingung der einzelnen Arbeitsbereiche und Belegschafts gruppen. Auch hierbei konnten wir bereits zahl reiche Erleichterungen für unsere Mitarbeiter schaffen.

Für die Zukunft ist es wichtig, die Aktivi täten konsequent weiterzuführen. Audi hat sich das Ziel gesetzt, attraktivster Arbeitgeber zu werden; die stete Weiterentwicklung der ar beitsmedizinischen Betreuung unserer Mitar beiter ist hierfür wesentlicher Erfolgsfaktor.

Vielen Dank für das Gespräch!

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DGS Veranstaltungen

DGS-Veranstaltungen

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS-Oberursel,
Tel.: 0 61 71/ 28 60 60 · Fax: 0 61 71/ 28 60 69 · E-Mail: info@dgschmerztherapie.de.
Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter
www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.

Neue diagnostische und therapeutische Optionen an der LWS

21.10.2006 in Eichstätt; regionales Schmerzzent rum DGS – Eichstätt

Selbst-Herrlichkeits-Training für Ärztinnen (und schüchterne Ärzte)

21.10.2006 in Mainz; regionales Schmerzzent rum DGS – Mainz

Aktuelles zur Therapie chronischer Kopf

schmerzen

21.10.2006 in Pforzheim; regionales Schmerzzentrum DGS – Pforzheim

Gemeinsame Veranstaltung mit dem Regionalen Schmerzzentrum DGS - Calw

Zervikalsyndrom / KISS / Orofaziales Syndrom 21.10.– 23.10.2006 in Berlin; Geschäftsstelle GGMM

e. V.

Chronische Gesichtsschmerzen – Differenzial diagnostik und Therapie

25.10.2006 in Dinslaken; regionales Schmerzzentrum DGS – Dinslaken

Medikamentöse Schmerztherapie – neueste Erkenntnisse

25.10. 2006 in Halle; regionales Schmerzzentrum DGS – Halle/Saale

Schmerz und Bewegung

26.10.– 02.11.2006 in Fuerteventura / Spanien; Regionales Schmerzzentrum DGS – Heidelberg

Diagnostik und Therapie funktioneller Verkettungs syndrome

27.10.–29.10.2006 in Göppingen: regionales Schmerzzentrum DGS –- Göppingen

November 2006

40-Stunden-Basiskurs Palliativmedizin 01.11.– 05.11.2006 in Bremerhaven; regionales Schmerzzentrum DGS – Bremen

Das pelvi-orofaziale Syndrom

03.11.– 04.11.2006 in Osnabrück; regionales Schmerzzentrum DGS – Osnabrück

Workshop Manuelle Medizin

03.11.– 04.11.2006 in Wiesbaden; regionales Schmerzzentrum DGS – Wiesbaden

Kommunikation mit Schmerzpatienten,Workshop in Gruppen

04.11.2006 in Marburg; regionales Schmerzzentrum DGS – Marburg – Stadtallendorf

Teil-B-Kurs Neuraltherapie (20 Stunden) 04.11.– 05.11.2006 in Ludwigshafen am Rhein; Ge schäftsstelle der DAfNA

Curriculum Spezielle Schmerztherapie,Teil 2 04.–05.11.2006 und 25.–26.11.2006 in Stuttgart; Ge schäftsstelle DGS

Schmerztherapie und Hypnose mit Demonstration 08.11.2006 in Berlin-Hellersdorf; regionales Schmerz zentrum DGS – Berlin-Hellersdorf

Sicherheit in der Praxis – Notfallausrüstung und Zwischenfallbehandlung für Ärzte und Arzthelfe rinnen

08. 11.2006 in Bonn; regionales Schmerzzentrum DGS – Bonn

Antidepressiva und Antikonvulsiva in der Schmerztherapie

08.11.2006 in Gießen; regionales Schmerzzentrum DGS – Gießen

Therapie des HWS-Syndroms

08.11.2006 in Köln; regionales Schmerzzentrum DGS– Köln

Palliativmedizin als interdisziplinäre Aufgabe 08. 11.2006 in Remscheid; regionales Schmerz zentrum DGS – Remscheid

Curriculum Palliativmedizin, Aufbaukurs / Modul 2

08.11.– 12.11.2006 in Wiesbaden; regionales Schmerzzentrum DGS – Wiesbaden

Akupunktur-Ausbildung A-Diplom und Zusatzbezeichnung Akupunktur AKU 5 11.11.– 12.11.2006 in Bad Bergzabern; DAfNA Tel. 06232-77720 Frau Horch

Durchbruchschmerz: Welche Möglichkeiten gibt es zur effektiven Behandlung?

13.11.2006 in Erkelenz; regionales Schmerzzentrum DGS – Erkelenz

Cannabinoide in der Schmerztherapie und Pallia tivmedizin – eine kritische Bewertung

15.11.2006 in Bremen; regionales Schmerzzentrum DGS – Bremen

Kinesiologische Störfelddiagnostik in der Neural therapie

17.11.– 18.11.2006 in Hartmannsdorf/Zwickau/ Regionales Schmerzzentrum DGS – Zwickau

Lumbopelvine Schmerzsyndrome: Diagnostik, Therapie – Theorie und Praxis

24.11.2006 in Dresden; regionales Schmerzzentrum DGS – Dresden

NLP- EMDR - Kinesiologie: Die Wingwave-Methode 25.11.2006 in Berlin; regionales Schmerzzentrum DGS–- Berlin-Prenzlauer Berg

Kopfschmerzen – Viele Formen, eine Intensität? 25.11.2006 in Freiburg; regionales Schmerzzentrum DGS– Freiburg

Neue DGS-Leiterin

DGS-Zentrum Neustadt/Holstein

Wir begrüßen Dr. med. Annette Schmitz, Fachärztin für Anästhesie, Oberärztin in der Klinik f. Anästhesie am Klinikum Neustadt, Spezielle Schmerztherapie und Psychotherapie als Zusatzbezeichnung, als Leiterin des DGS-Zentrums Neustadt/Holstein.

Ambulante und konsiliarisch stationäre Betreuung chronischer Schmerzpatienten hier in den Fachabteilungen sowie in unserer Schmerzambulanz am multidisziplinären Klinikum Neustadt. Spezielle Interessen und Arbeitsschwerpunkte: somatoforme Schmerzstörungen, Fibromyalgie, Tumorschmerz, neuropathischer Schmerz, palliativmedizinische Betreuung stationär und ambulant.

Spezielle Verfahren: Medikamentöse Schmerztherapie, Psychotherapie über psychoso-

matische Grundversorgung hinaus, Entspannungstraining, Hypnose

Annette Schmitz, Neustadt/ Holstein

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Bücherecke

Pharmakotherapie in der Palliativmedizin	Schmerz bei Kindern und Jugendlichen		Schmerztherapie mit neuen Selbstbildern

C. Bausewein, C. Remi, R. Twycross, A. Wilcock (Hrsg.): Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. 391 S., kartoniert, XX, 49,95 €, ISBN 3- 437-23670-9, 2005, Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH, München.

Mit diesem Buch wurde ein Klassiker aus England übersetzt und an die deutschen Gegebenheiten von kompetenter Seite, nämlich der Münchner Pallliativmedizinerin Claudia Bausewein und der Pharmakologin Constanze Remi, angepasst. Nach den klinischen Indikationsgebieten werden die gebräuchlichen Präparate mit ihren Besonderheiten in der Palliativmedizin detailliert erörtert. So sind Magen-Darm-Trakt, Herz-Kreislauf-System, Atemwege, ZNS, Infektionen, Endokrines System, Harnwegsinfekte, Ernährung und Blut, Erkrankungen des Bewegungsapparats, HNO, Haut eigenständige Kapitel. Analgetika, Anästhesie und die kontinuierliche subkutane Infusion sind weitere Kapitel, in denen die gekonnte Arzneimitteltherapie bei schwerkranken Menschen dargestellt wird.   StK

Impressum

Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie

Herausgeber

Gerhard Müller-Schwefe,

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de

Schriftleitung

Thomas Flöter, Frankfurt; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; Stephanie Kraus (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031;

Thomas Nolte, Wiesbaden; Reinhard Thoma, Tutzing; Michael Überall, Nürnberg

Beirat

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Wolfgang Bartel, Halber- stadt; Heinz-Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesbaden; Oliver Emrich, Ludwigshafen; Andreas Ernst, Berlin; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning

Oelkers-Ax, Rieke, Psychotherapeutische Verfahren (Bausteine der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie; 1). 2006. 260 Seiten. 12 Abb. 7 Tab., ISBN 3-497-01837-6, kt, € 29,90 , Ernst Reinhardt Verlag, München.

Bereits im Grundschulalter leidet fast jedes vierte Kind an chronischen oder wiederkeh renden Schmerzen. Dieses Vademekum zeigt Therapeuten, wie Sie chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen diagnostizieren und wirkungsvoll behandeln können. Nach den Grundlagen von der Schmerzwahrnehmung, -verarbeitung und -bewältigung werden Klinik, Akuttherapie und Indikation für psychotherapeutische Behandlung und deren Methoden beschrieben.

Das Buch eignet sich keineswegs nach dem etwas irreführenden Titel nur für Psychotherapeuten, sondern gibt einen sehr schönen und umfassenden Überblick über die Therapie und Diagnostik kindlicher Schmerzsyndrome.

StK

Harke, Krefeld; Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing;

Bernd Koßmann, Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-Busch, Berlin; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, München;

Manfred Zimmermann, Heidelberg

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten e.V., Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V., Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. und Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Obenaus, Katja, Die Creativ-Dynamische Bildsynthese (CDB), 304 Seiten., ca. 30 s/w Abb. ca. 15 Farbzeichnungen, 2006, ISBN 3-497-01872- 4, kt, € 29,90 , Ernst Reinhardt Verlag, München.

Chronische Schmerzen können auch psy
chische Ursachen haben: Stress, Überforde
rung, Konflikte, traumatische Erlebnisse. Dann
nützt es wenig, nur das Symptom Schmerz
somatisch zu behandeln. Die Creativ-Dyna-
mische Bildsynthese eröffnet den Betroffenen
mithilfe von Vorstellungsbildern und Zeich
nungen eigener Selbstaspekte Zugang zu psy
chischen Ursachen und ungenutzten Potenzia
len. Das Verfahren lässt sich als Kurztherapie
mit 4 – 12 Sitzungen oder als Behandlungs
baustein in einer längerfristigen Psychothera
pie einsetzen. Praxisnah zeigt dieses Manual
mit Merkblättern und Kopiervorlagen, wie die
se Technik Schritt für Schritt durchzuführen ist
und illustriert die CDB anschaulich mit zahl
reichen Fallbeispielen und Farbzeichnungen.
StK

Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt.

Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro

Abonnement für 5 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.).

Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 22. Jahrgang.

Verlag

© URBAN & VOGEL GmbH, München, Oktober 2006

Leitung Medical Communication: Ulrich Huber (verantw.)

Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn Herstellung/Layout: Martin Lipah Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH & Co. KG, Höchberg

Titelbild: Bildarchiv Urban & Vogel

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Der Schmerzfall aus der Praxis

Chronische Hüft­ und Rückenschmerzen

Kombinierte Schmerzen im Rücken und Gonarthrosen bzw. Zustand nach Totalendoprothesen bereiten oft hartnäckige Schmerzen bei multimorbiden Älteren. Mit der Kombination aus Oxycodon/Naloxon steht nun ein sehr verträgliches und hochpotentes Schmerzmittel zur Verfügung, das für die Langzeittherapie bei chronischen nicht tumorbedingten Grunderkrankungen eine wertvolle Therapieoption darstellt. Wie die Kasuistik von Dr. med. Liliane Tarau aus dem Schmerzzentrum Wiesbaden eindrucksvoll zeigt, wird insbesondere die lästige Obstipation der Opioide damit vermieden, sodass eine Kombination mit einem Laxans darunter überflüssig wird.

Praxisfall

Der 62-jährige Patient G. K. stellt sich wegen seit über zwei Jahren bestehenden Schmer zen im Rücken und im rechten Bein vor. Die Rückenschmerzen bestehen schon seit län gerer Zeit, gingen aber durch konservative Maßnahmen (Physiotherapie und Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika, z. B. Dic lofenac) immer wieder weg. Seit der Hüftope ration 2004 (Implantat einer Totalendoprothese auf der rechten Seite mit konsekutiver Pero näusparese) wurden die Schmerzen im Rü cken immer schlimmer (NRS bis 8) und beste hen andauernd. Er hat im rechten Bein eben falls Dauerschmerzen mit ziehendem Charak ter sowie ein erschwertes Gangbild durch die Peronäusparese. Hinzu kommt aufgrund eines langjährigen Nikotinabusus eine arterielle Ver schlusserkrankung beider Beine, (ausge prägter auf der rechten Seite). Ende des Jah res 2004 wurde aus diesem Grund ein femoro poplitealer Bypass am rechten Bein angelegt. Aufgrund der Schmerzen im Bein, die dauernd vorhanden sind, mit einem ziehenden, aber auch stechenden und schnürenden Charakter ist die Gehstrecke stark eingeschränkt (zwischen 50 und 100 m) und aufgrund der Peronäusparese ist das Gangbild unflüssig.

Komorbiditäten und Ko-Medikationen

Als Komorbidität ist wichtig zu erwähnen: arterieller Hypertonus, Adipositas, Hypercholesterinämie, Fettleber.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung (Überweisung vom Orthopäden) war der Patient mit einem Cox-2-Hemmer (Celecoxib 400 mg) und Gabapentin 1800 mg/Tag eingestellt.

Bei der klinischen Untersuchung impo nierten neben den trophischen Veränderungen der Haut des rechten Beines bei Zustand nach femoro-poplitealem Bypass und der Peronäusparese auch eine Iliosakralgelenksblockade rechts und eine Insertionstendinose am rech-

Der künstliche Ersatz der Hüfte stand am Anfang der Krankengeschichte des Patieten, der später eine chronische Schmerzkrankheit entwickelte.

ten Trochanter. Ansonsten ergab der klinische Befund keine Besonderheiten.

Erstellte Schmerzdiagnosen

• Chronische Rückenschmerzen degenerativ bedingt (röntgenologisch gesichert) und durch Iliosakralgelenksblockade rechts.

• Chronischer Beinschmerz rechts (mixed pain: myofaszial, ischämisch und neuropathisch).

Therapie und Verlauf

Neben der schon vom Orthopäden initiierten medikamentösen Therapie mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum und Gabapentin empfahlen wir dem Patienten retardiertes Tili

din in einer Dosierung von 200 mg/Tag mit der Option, die Dosis zu steigern. Parallel wurde manuelle Therapie durchgeführt zur Aufhe bung der Funktionsstörung und zur Besse rung der Beweglichkeit. Nach kurzer Zeit wur de das analgetische Potenzial von Tilidin ausgeschöpft, sodass wir uns für die Aufnah me des Patienten in die Oxycodon/Naloxon- Studie entschieden. Es folgten eine ausführ liche Aufklärung und das Einverständnis des Patienten. Die Medikamentendosierung be trug zwölfstündlich 10/5 mg Oxycodon/Naloxon. Unter dieser Dosierung konnte eine Schmerzreduktion von NRS 8 auf NRS 2–3 erreicht werden, ohne dass Nebenwirkungen bzw. Komplikationen auftraten.

Dauerhafte Besserung

über ein Jahr

Aufgrund der guten Wirkung und Verträglich keit ging der Patient auch in die Verlänge rungsphase der Studie. Nach 15 Monaten Medikamenteneinnahme mit zeitnaher Beo bachtung und Überwachung des Patienten kann abschließend gesagt werden, dass un ter der Einnahme von Oxycodon/Naloxon in einer Dosierung von zwölfstündlich 10/5 mg pro Tag eine Schmerzreduktion von 8 NRS auf 2 bis 3 NRS erreicht werden konnte. Da bei waren die Nebenwirkungen vernachläs sigbar und der Patient klagte zu keinem Zeit punkt über Obstipation. Nach Beendigung der Studie im August dieses Jahres wurde der Patient von Oxycodon/Naloxon (Targin®) wieder auf Oxycodon (äquivalente Oxygesic®-Dosierungen) umgestellt. Bereits nach einer Woche Therapie mit reinem Oxycodon (Oxygesic®) klagte der Patient über Obstipa tion und es musste eine Laxans-Begleittherapie eingeleitet werden.

Diskussion

In diesem Fall konnte exemplarisch gezeigt werden, dass Targin® eine hohe analgetische Potenz hat und dass es auch bei Patienten mit Komorbiditäten durchaus einsetzbar ist, da es wenig Wechselwirkungen mit anderen Medika menten hat. Darüber hinaus lässt die Kombi nation mit Naloxon die befürchtete opioidindu zierte Obstipation zu einer vernachlässigbaren Nebenwirkung werden.

Liliane Tarau, Wiesbaden

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