DGS - Zeitschrift für angewandte Schmerztherapie

SCHMERZTHERAPIE

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS

1I2005

21. Jahrgang 2005

Ehemals StK

Inhalt

Editorial

Nein! ................................................2

EBM 2000 plus

Fata Morgana − Schmerztherapie im neuen EBM .................................4

Bewegungstherapie

Algesiologische Bewegungstherapie .......................l7

Der Deutsche Schmerztag 2005

Fibromyalgie – eine Störung der zentralen Schmerzhemmung ..........8

Neues zu

Radiofrequenzläsionen ...................9

Schmerz als Schutz für das Bewegungssystem ........................10

Muskelschmerzen ernst nehmen und früh behandeln .......................12

Keine Angst vor Opioiden bei benignen Grunderkrankungen .......13

Integrierte Versorgung

Modell eines Palliativnetzes Taunus-Wiesbaden .......................16

Schmerzkonsil .............................19

Abrechnung und Recht

Die analoge Abrechnung der Ziffern 30 und 31 GOÄ ..................20

DGS-Veranstaltungen .................21

Schmerz im Krankenhaus

Die Implementierung von Schmerzkonzepten .......................22

Internationale Presse ..................25

Bücherecke ..................................26

Kasuistik

Chronische Rückenschmerzen .....27

Bewegungsschmerz und Palliativmedizin

Der Deutsche Schmerztag 2005

Editorial

Nein!

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

15 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter chronischen Schmerzen, davon etwa zwei Millionen unter schwersten problematischen Schmerzkrankheiten (EMNID 2002, European Pain Survey 2003). Diese Patienten hatten genau so wie Sie als versorgende Ärzte gehofft, die zur Versorgung notwendigen schmerztherapeutischen Leistungen im neuen EBM 2005 wiederzufinden. Der EBM sollte ein Verzeichnis sein, in dem alle Leistungen entsprechend dem aktuellen Wissensstand aufgelistet sind. In der jetzt vorliegenden Form dokumentiert er ausschließlich Unwissenheit und Beratungsresistenz sowohl der Spitzenverbände der Krankenkassen als auch der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen

Allgemeine Schmerztherapie

Viele von Ihnen haben die in puncto Schmerztherapie – defizitäre – universitäre Ausbildung durch eigene Initiative komplettiert und sich einer fundierten schmerztherapeutischen Weiterbildung mit 80-stündigem Curriculum, Hospitation und regelmäßigen Schmerzkonferenzen sowie Spezialisierung in einzelnen Krankheitsbildern oder Methoden unterworfen mit dem Ziel, Patienten mit chronischen Schmerzen effektiv zu diagnostizieren, zu untersuchen und auch effektiv und kostengünstig therapieren zu können.

Nirgendwo im neuen EBM findet sich allerdings diese Versorgungsform wieder. Mit Ausnahme der Allgemeinärzte und Neurologen finden sich für kein Fachgebiet spezielle schmerztherapeutische Untersuchungsziffern. Der qualifizierte Orthopäde, Chirurg oder Anästhesist soll dem zufolge schmerztherapeutische sorgfältige Untersuchung gratis oder überhaupt nicht erbringen.

Angesichts eines Heeres von 15 Millionen chronischen Schmerzpatienten in Deutsch-land nicht nur eine dramatische Fehlentwicklung, sondern gleichzeitig eine wirtschaftliche Belastung für ein ohnedies angeschlagenes Gesundheitssystem, da nicht sorgfältig diagnostizierte und behandelte Schmerzpatienten die teuersten Patienten mit horrenden Folgekosten in diesem System sind.

Zynische Krankenkassen

„Das bisschen Sprechen muss man doch nicht extra bezahlen, das kann jeder Arzt“, war die Verhandlungsposition der Spitzenverbände der Krankenkassen, als es darum ging, die spezielle Schmerztherapie in der Qualitätssicherungsvereinbarung abzubilden und auch zu bewerten.

Herausgekommen ist eine gegenüber bisherigen Vergütungsregelungen (Schmerz-therapievereinbarung Anlage 12 Arzt-Ersatzkassen-Vertrag) wesentlich schlechter bewertete Honorierung eines Basiskomplexes Schmerztherapie und Betreuungskomplexes Schmerztherapie, die im selben Quartal zudem nicht nebeneinander abgerechnet werden können.

Ganze 45,73 Euro ist den Krankenkassen die quartalsweise Betreuung eines chronisch schmerzkranken Patienten nach diesen Anforderungen wert, ein Betrag, für den sich gerade einmal die geforderten und notwendigen Dokumentationsinstrumente (Schmerzfragebogen, Schmerztagebuch, Verlaufsdokumentation) sowie deren Auswertung bezahlen lassen. Für die besondere Struktur einer schmerztherapeutischen Einrichtung mit Sicherheitsvorkehrungen, mit personeller und apparativer Struktur bleibt nichts mehr übrig.

Um das Ganze noch zu krönen, wurden Schmerzkonferenzen in diese Mogelpackung gleich mit eingepackt, selbstverständlich ohne diese zu vergüten. Wichtige Inhalte schmerztherapeutischer Versorgung existieren in dieser Beschreibung nicht, so zum Beispiel die ärztliche Konsiliartätigkeit, ausführliche Untersuchung von Schmerzpatienten, auch wiederholte Verlaufsuntersuchung, ambulante Entzugsbehandlung oder tagesstationäre Entzugsbehandlung, Sicherheitsstandards bei interventionellen Eingriffen sind plötzlich nicht mehr nötig, qualifiziertes Assistenzpersonal wird ebenso wenig gefordert wie die kontinuierliche Weiterqualifikation.

Grotesk wirkt der Hinweis der Krankenkassen, in der Ordinationsgebühr seien die schmerztherapeutischen Leistungen bereits mitvergütet vor dem Hintergrund, dass die Ordinationsgebühr ausschließlich fachgebietsbezogen bewertet ist und zum Beispiel für Anästhesisten drastisch abgewertet wurde. Zynisch wirken angesichts dieser Verhandlungsposition der Krankenkassen die Ausführungen der Chefs führender Krankenkassen über die Notwendigkeit moderner Schmerztherapie, nachzulesen im Sonderheft „Schmerztherapie 2004“.

Devote KBV

Seit Jahren haben unsere Gesellschaften (DGS, VDÄA) in zahlreichen Sitzungen, Gesprächen und Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung den aktuellen Wissensstand und eine entsprechende Abbildung im EBM ausführlichst dargelegt. Noch in den letzten Tagen vor Abschluss der Qualitätssicherungsvereinbarung habe ich selbst wie auch Dr. Dietrich Jungck und Dr. Oliver Emrich in Telefongesprächen wie auch in Schreiben an Dr. Köhler, Dr. Rochell (Leiter des Dezernates Gebührenordnung bei der KBV) eindringlich davor gewarnt, eine Vereinbarung mit höchsten Qualitätsstandards und Anforderungen ohne entsprechende Honorierung abzuschließen. Es ist besser, den Kassen klar zu machen, dass sie hochqualifizierte Leistung nicht zu jedem beliebigen, von ihnen gewünschten Dumpingpreis erhalten können.

Unbegreiflich ist deshalb, wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung entgegen allen Warnungen der jetzt vorliegenden Vereinbarung zustimmen konnte. Unsere klare Stellungnahme hierzu ist

Nein!

Bundesweit fordern wir alle Schmerztherapeuten auf, an der neuen Qualitätssicherungsvereinbarung nicht teilzunehmen. (Die Teilnahme erfolgt nur auf Antragstellung und Genehmigung durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung.)

Die KBV wird überflüssig

Der Vorstand unserer Gesellschaft vertritt klar die Position, dass wir lieber gemeinsam mit dem VDÄA mit Krankenkassen über schmerztherapeutische Versorgungsinhalte und Vergütungsregelungen verhandeln, als uns von einer devoten und unmotivierten KBV verhökern zu lassen. Die klare Verhandlungsposition muss sein, für begrenztes Geld gibt es begrenzte Leistung.

Angesichts einer Flächen deckenden Versorgung mit über 100 regionalen Schmerzzentren DGS sowie einer Vielzahl von Mitgliedern, die die Allgemeine Schmerztherapie als Qualifikation erworben haben, können wir wesentlich bessere Versorgungsbedingungen vertraglich aushandeln.

Dass Krankenkassen durchaus bereit sind, derartige Verträge zu schließen, zeigen zwei Beispiele: So hat die Barmer Ersatzkasse mit Kliniken in Baden-Württemberg und niedergelassenen Orthopäden bzw. Chirurgen einen Vertrag über Medi geschlossen, nachdem bei Operationen von Knie und Hüfte für die prästationäre Untersuchung durch den Facharzt 150,00 € vergütet werden, eine erforderliche Risikoabklärung präoperativ wird für Hausarzt/Internist mit 90,00 € vergütet. Von sechs postoperativen Untersuchungen werden vier durch den niedergelassenen Facharzt übernommen und jeweils mit 90,00 € vergütet.

Bei einem Vertrag zur Behandlung des akuten Hörsturzes (BKK und IKK mit Medi) erhält der Hausarzt für sechs aufeinander folgende Tage Infusionstherapie einschließlich Abklärung der vaskulären Risiken 265,00 €.

Angesichts dieser Beträge wirken die 75,37 € für den Basiskomplex Schmerztherapie sowie die 45,37 € für die kontinuierliche Betreuung während eines ganzen Quartals für chronisch Schmerzkranke nicht einmal als Almosen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich bitte Sie eindringlich, sich an der jetzt vorliegenden Qualitätssicherungsvereinbarung nicht zu beteiligen, in dem Sie keinen Antrag auf Teilnahme an Ihre Kassenärztliche Vereinigung stellen. Geben Sie bitte unseren Gesellschaften das Mandat, mit Krankenkassen sachgerecht zu verhandeln, wie wir dies bereits für Interdisziplinäre Schmerzkonferenzen mit zahlreichen Krankenkassen durchgeführt haben. Für diese Leistung haben wir vertraglich einen Kostensatz bis zu 350,00 € für konsiliarisch tätige Ärzte, vorstellenden Arzt und Moderator ausgehandelt, die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ihn zum Nulltarif in dem Betreuungskomplex mitverscherbelt.

Einen Katalog essenzieller schmerztherapeutischer Leistungen, die in einem Vertrag aufgenommen werden müssen, finden Sie in dem Betrag von Oliver Emrich (Seite 4).

EBM 2005 – eine Missgeburt

Der EBM selbst ist eine Missgeburt, die betriebswirtschaftlichen Kalkulationen sind willkürlich nach unten gerechnet worden, die Arztminute ist mit 77,9 Cent viel zu niedrig kalkuliert. Um eine Stunde Ihres Rechtsanwaltes für allfällige Regresse bezahlen zu können, müssen Sie fünf Stunden arbeiten!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, lassen Sie uns gemeinsam daran arbeiten, dass Schmerztherapie für unsere Patienten wieder verfügbar wird und nicht durch die jetzt vorliegenden Leistungsregelungen ab dem 1.4.2005 aus der medizinischen Versorgungslandschaft verschwindet.

Der Deutsche Schmerztag 2005

Naturgemäß werden die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen am diesjährigen Schmerztag einen großen Raum einnehmen sowohl in der Mitgliederversammlung am Mittwoch, dem 9.3.2005, 15.45 Uhr als auch in den Plenarveranstaltungen, insbesondere am Donnerstag, dem 10.3., und am Samstag, dem 12.3.2005.

Dazu aber wird dieser Schmerztag Ihnen wieder den neuesten Stand schmerzthera-peutischer Forschung und schmerztherapeutischer Versorgungskonzepte präsentieren, eine Voraussetzung nicht nur für effiziente Therapie, sondern auch für effektive Verhandlungen mit Kostenträgern.

Allein 17 Milliarden Euro jährlich Folgekosten für nicht oder uneffektiv behandelte Rückenschmerzen (Folgekosten – nicht medizinische Behandlung!) zeugen davon, dass in diesem Land immense Ressourcen vergeudet werden. Effiziente Diagnostik und Therapie von Schmerzen aus dem Bewegungssystem sind deshalb nicht nur eine humanitäre Forderung, sondern auch wirtschaftliche Notwendigkeit. In zahlreichen Symposien und Workshops wird dieser Schmerztag besonders diesem Themenkomplex nachgehen.

Daneben wird Palliativmedizin ein weiterer wichtiger Schwerpunkt im Tagesprogramm sein. Auch hier gilt es, Wissen zu erlangen und Versorgungsstrukturen zu schaffen, die im Medizinstudium bisher nicht vermittelt wurden.

15 Millionen chronisch schmerzkranke Menschen in unserem Land brauchen unsere, brauchen Ihre Hilfe und Unterstützung, aber nicht Ihre Selbstaufgabe!

In diesem Sinne grüße ich Sie herzlich und freue mich, Sie in Frankfurt zu sehen

Ihr

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe

Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

Bildarchiv Jungck

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Editorial

Bildarchiv Müller-Schwefe

Bewegungsschmerz – Fokusthema des Deutschen Schmerztages 2005

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

EBM 2000 plus

Fata Morgana – Schmerztherapie im neuen EBM 2000 plus

Zum Greifen nah und doch bei näherer Betrachtung wieder nichts zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung chronisch Schmerzkranker und immer noch keine wirtschaftliche Absicherung von schmerztherapeutischen Einrichtungen: Der neue EBM ist nach fünf Jahren Dauerbaustelle immer noch weit davon entfernt, der Algesiologie eine suffiziente Grundlage zu sein, berichtet Dr. Oliver Emrich, Vizepräsident DGS und Leiter des regionalen Schmerzzentrums Ludwigshafen.

Es brodelt an der Basis, es hagelt Proteste, die Schmerztherapievereinbarungen sollen durch eine schlechtere Lösung ersetzt werden. Schmerzpatienten müssen um ihre Versorgung bangen, niedergelassene Schmerztherapeuten eine andere Lebensgrundlage suchen. Der in vielen Schriftwechseln und Verlautbarungen von- seiten der Politik (Regierung, Bundespräsident, Bundesgesundheitsministerin, gesundheitspolitische Sprecher der Parteien), der Kassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung einträchtig bekundete Wille, sich für die Implementierung und Fortentwicklung der Schmerztherapie in Deutschland einsetzen zu wollen, hat sich bislang als Worthülse erwiesen. Wenn man die Vorgenannten hört, wollen diese sich alle, mehr oder minder engagiert, für die Belange der Behandlung chronisch Schmerzkranker einsetzen. Allein dem Wort fehlt die Tat: Was wir in der Ausgestaltung des EBM 2000 plus bezüglich der Schmerztherapie erkennen können, ist bislang deutlich weniger als wenigstens eine Bestandssicherung für Schmerzkranke und -ärzte, wo wir uns hier doch Fortentwicklungen vorgestellt und diese gefordert hatten. Versprochen war, auch auf die Stellungnahme von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt und Staatssekretärin Gudrun Schaich-Walch hin, die „flächendeckende schmerztherapeutische Versorgung in Deutschland“ (Dr. Manfred Richter-Reichhelm, ehem. KBV-Vorsitzender, Oktober 2003).

Kalte Dusche

Beschlossen wurde dagegen der Ausverkauf der Schmerztherapie:

Die Inhalte der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie nach § 135 Abs.2 SGBV wären, obwohl sie einige Mängel enthält, eigentlich geeignet, Grundlage einer „umfassenden Schmerztherapie“ zu werden. Aber die Beschlüsse des Bewertungsausschusses machen alle Bestrebungen nach qualitätsgesicherter algesiologischer Versorgung zunichte. Für Schmerztherapeuten, die überwiegend oder ausschließlich Schmerzkranke betreuen, gibt es die kalte Ernüchterung: Die notwendigen Leistungen, die z. T. in der Qualitätssicherungsvereinbarung beschrieben sind, finden sich im EBM nicht wieder. Schmerzpatienten haben also keinen Anspruch hierauf.

So wird weder eine ausreichende noch zweckmäßige und schon gar nicht eine wirtschaftliche Versorgung in der Schmerztherapie möglich sein. „Wirtschaftlich“ meint hier offensichtlich Einsparung und Rationierung: Was nicht drinsteht, muss auch nicht bezahlt werden, und was drinsteht, begrenzt man in der Bewertung. So kann man Schmerztherapie aber nicht qualifiziert durchführen! Chronisch schmerzkranke Patienten brauchen einen außerordentlichen Aufwand an Zeit und Zuwendung.

Strukturqualität der Einrichtungen sowie Prozess- und Ergebnisqualität im Verlauf: All dies haben wir schon in der Vergangenheit zu unzureichenden Bedingungen, z. B. gemäß der Anlage 12 Arzt-Ersatzkassenvertrag außerhalb des Leistungskataloges EBM, erbracht und (zu minderbezahlten und nie angepassten Entschädigungen) in Euro-Beträgen und vielerorts nur für die Ersatzkassen abgerechnet.

Die Lage: Gemäß der Forderung, schmerztherapeutische Anamnese- und Betreuungsleistungen allen Versicherten solidarisch zugute kommen zu lassen („flächendeckende Versorgung“), wurde zwar tatsächlich versucht, diese Leistungen in den Leistungskatalog zu implementieren, aber zu welchem Preis? In zwei bis zur Drucklegung noch nicht aufgeführten, aber seit Mitte Januar 2005 im Bewertungsausschuss konsentierten Leistungspositionen 30700 und 30701 sollen „Zuschläge zur Ordinationsgebühr“ für die „umfassende schmerztherapeutische Versorgung“ (Erstaufnahme eines chronisch Schmerzkranken) und für die „Fortführung einer umfassenden schmerztherapeutischen Versorgung“ (Betreuung) implementiert sein. Die Zeitvorgabe für 30700 ist mit 70 Minuten Arztleistung (AL) kalkuliert (Plausibilität gleich hoch), die Zeitvorgabe für die 30701 mit 50 Minuten Arztleistung (AL) kalkuliert (35 Minuten für die Plausibilität). Es hat offensichtlich deutliche Widerstände gegen die Einführung der Ziffern gegeben, da einige Kassenvertreter der Meinung waren, die Schmerztherapie sei doch schon in den Ordinationsziffern enthalten. Insofern ist man bei der KBV stolz, überhaupt irgend- etwas zustande gebracht zu haben.

Die Gesamtmenge der abzurechnenden Zusatzziffern wird gleichzeitig auf 300 im Quartal begrenzt. Die Zuschläge sollen außerhalb der RLV (Regelleistungsvolumina) zur Anwendung kommen. Die 30700 gilt für den Krankheitsfall (einmal für vier aufeinander folgende Quartale), die 30701 für den Behandlungsfall, d. h. einmal im Quartal. Ursprünglich war geplant, die Behandlung auf zwei Quartale zu begrenzen. Diesen Widersinn hat man zurückgenommen und auf zwei Jahre „verbessert“. Viele andere Ungereimtheiten bleiben ebenso.

Qualität unterbezahlt

Die Qualitätsanforderungen (Qualitätssicherungsvereinbarung in der Schmerztherapie gem. § 135 SGB V) werden erheblich nach oben geschraubt: Anzahl der zu dokumentierenden Fälle, Anforderungen an die ausbildende spezielle Einrichtung wie z. B. überwiegende Tätigkeit, Zeitfenster der Leistungserbringung für fast jede Ziffer, alles begrenzt auf 300 Fälle. Anforderungen an hohe Qualität sind natürlich auch unsere (DGS, VDÄA) langjährig vorgetragenen Forderungen, nur sind sie mit der jetzt dafür angebotenen Vergütung nicht kompatibel bzw. so nicht wirtschaftlich durchführbar und inhaltlich keineswegs vollständig.

Die neue Bewertung bedeutet bei 5,11 Cent gerechnet eine Abwertung der früheren 8450 (Inhalte nicht gleich!) von 81,81 € auf 75,37 € und der 8451(Inhalte nicht gleich!) von 61,36 € auf 45,73 €, infolgedessen eine Abstufung von 8% bzw. 25%, vorausgesetzt (!) es kommt überhaupt zu einer festen Punktwertvergütung von 5,11 Cent. Letzteres ist jedoch auch keineswegs garantiert, denn bezogen auf die Gesamtvergütung ist der EBM ein einziger großer „Feldversuch“, dessen Mengenanforderung/Punktzahlvolumen noch nicht einmal geschätzt werden kann und wurde. Jede Leistung wird nach einem System „STABS“ („Standardbewertungssystem“, abgeleitet vom schweizerischen „TarMed“) bewertet. Jede Punktezuweisung enthält eine Bewertung der Arztleistung (gemessen am „Verhandlungsergebnis“ der KBV mit den Kassen von 77,9 Cent pro Minute) multipliziert mit einem Zeitfaktor und eine technische Bewertung (Praxisaufwand etc.), ebenfalls multipliziert mit einem Zeitfaktor. Zusammen ergibt dies die Punktbewertung einer Leistung. Um es auf den Punkt zu bringen: Auf diese Weise wird die Arztminute mit etwa 17,5 Punkten bewertet, die technische Leistung mit etwa neun Punkten. So könnte sich jeder ausrechnen, wie in etwa eine Punktbewertung zustande gekommen ist, wüsste er auch noch, wie lange die Arztleistung für eine Leistung in Minuten angesetzt worden ist und wie lange die technische Leistung der Einrichtung. Das ist nämlich meist ein Geheimnis und gar nicht Dasselbe und gleichzeitig enormer Interpretations-„Spielraum“ für die Mitglieder des Bewertungsausschusses. Alle unseren bisherigen Forderungen zu einer ausreichenden Bewertung sind leider nicht umgesetzt worden.

Wirtschaftlich für die Leistungserbringer wäre eine Vergütung der 30700 von ca. 3000 Punkten und der 30701 von ca. 2000 Punkten. Rechnen Sie bitte mal eine Praxis mit max. 300 Schmerzpatienten nach diesen Vorgaben betriebswirtschaftlich durch. Mit den gläsernen Arbeitszeiten aufgrund der Plausibilitäts-Zeitbewertungen ist eine Obergrenzenfestlegung auf 300 Fälle ohnehin Makulatur. Wollten Sie auf der Grundlage von 1475 und 895 Punkten kalkuliert eine schmerztherapeutische Einrichtung aufrechterhalten? Personal, materieller und Zeitaufwand etc.?

Unvollständige Bewertungen: Es wäre unredlich, den Fachverbänden mangelnden Einsatz und Sachverstand vorzuwerfen. Wir haben getan, was wir konnten. Besonders herauszuheben ist das Engagement des VDÄA-Präsidenten und Leiters des DGS-Schmerzzentrums Hamburg, Dr. Jungck. Er brachte die meisten konkreten Vorschläge in die Anhörungen ein. Viele Formulierungen stammen aus seiner Feder. Mit ihm sind wir einig, dass neben der eklatanten Minderbewertung der reinen Arztleistung auch die Vorhaltekosten der Schmerzpraxen unterbewertet sind. Essenzielle algesiologische Gesprächs- und Untersuchungsleistungen können in den Zuschlagsziffern nicht enthalten sein.

Es fehlen die...

• Einführung des algesiologischen Ordinationskomplexes, in dem die Basisleistungen beschrieben sind. Der jetzige Zustand, dass Schmerztherapeuten zu völlig unterschiedlichen Gebühren – Ordinationskomplex je nach Zugehörigkeit zu einem Fachgebiet – annähernd gleiche Leistungen erbringen sollen, ist unhaltbar. Dazu kommt noch, dass sie von allen weiteren Untersuchungsleistungen ausgeschlossen sind, wenn sie als Anästhesisten niedergelassen sind.

• Honorierung der Auswertung der Dokumentation. Die von einer speziell schmerztherapeutischen Einrichtung verwendeten standardisierten Dokumentationsinstrumente (Qualitätsanforderung sine qua non), Fragebogen, Tagebuch, Tagesverlaufsbogen, Verlaufskontrollen nach Behandlungen, Therapieplanung, Maßnahmenkatalog, Ermittlung des Chronifizierungsstadiums, VAS-Skalen, fachspezifische algesiologische Leistungsdokumentation (Anästhesieprotokolle) u. a. bedeuten einen erheblichen finanziellen Aufwand, der in den Basiskomplexen 30700 und 30701 natürlich nicht enthalten sein kann. Wir fordern die getrennte Honorierung.

• Honorierung von interdisziplinären Schmerzkonferenzen. Interdisziplinäre Schmerzkonferenzen werden patientenbezogen in den spezialisierten Einrichtungen durchgeführt und sind gleichzeitig ebenfalls ein Qualitätsmerkmal (conditio sine qua non) der algesiologischen Versorgung. Bislang wurden die Schmerzkonferenzen gar nicht oder in Ausnahmefällen seit Frühjahr 2004 als integrierte Versorgung (Techniker-Krankenkasse) abgegolten. Das ist ein unhaltbarer Zustand. Die Macher des EBM können doch nicht interdis-ziplinäre Konferenzen fordern und gleichzeitig diese und andere konsiliarische Tätigkeiten und interdisziplinäre Patientenversorgung als Leistung nicht honorieren. Wir fordern eine Honorierung, angelehnt an die Vereinbarung der Techniker-Krankenkasse. Honoriert werden dort vorstellender Arzt (Moderator) und abgestuft die Teilnehmer, die für diese Patientenversorgung ihre Arbeitszeit einsetzen. In der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie sind die Schmerzkonferenzen zutreffend beschrieben und zur Bedingung gemacht; folglich müssen sie auch honoriert werden.

• Honorierung der ärztlichen Konsiliartätigkeit. Diese war bislang im EBM 96 abgebildet und bleibt natürlich weiter erforderlich. Klammheimlich ist sie jetzt aber weder vorgesehen noch honoriert, sondern soll im (z. B. für Anästhesisten deutlich abgewerteten) Ordinationskom-plex enthalten sein. Dabei ist es doch an der Tagesordnung, dass Kollegen bei schwierigen und komplexen Schmerzproblemen ihrer Patienten um speziellen Rat fragen oder auf Augenhöhe Probleme diskutieren. Man macht das ja auch gerne, aber es kann doch nicht umsonst erfolgen!

• Erörterungsziffer für Schmerztherapeuten in Kapitel 30.7. In Kapitel EBM 5.2 Anästhesie ist eine „schmerztherapeutische Erörterung“ Ziffer 05220 bislang nur für „Anästhesisten“ vorgesehen, nicht jedoch für alle anderen Fachgebiete, die die Normen der Qualitätssicherungsvereinbarung zum Kapitel 30.7 EBM erfüllen. Schmerztherapie und die dazu gehörenden Erörterungen sind aber nicht nur Anästhesisten zuzuschreiben, sondern allen tangierten Fachgebieten fachübergreifend. Algesiologische Gesprächsziffern müssen – der Problemschwere angemessen – zumindest so vergütet werden wie die psychiatrischen Gespräche.

• Untersuchungsziffer für Schmerztherapeuten. In das Kapitel 30.7 wären Leistungsposi-tionen zu integrieren, die die Besonderheiten der speziell schmerztherapeutischen Untersuchung (Gesamtkörperstatus, -neurologischer Status, psychosoziale Exploration) enthält. Es ist durch nichts zu rechtfertigen, dass andere Fachgebiete wie z. B. Allgemeinmedizin und Neurologie hier gesonderte Untersuchungsziffern zur Erhebung eines vollständigen Körperstatus haben, für Algesiologen die notwendigen Untersuchungen aber im Ordinationskomplex enthalten sein sollen.

• Ziffer „Ambulante Entzugsbehandlung“ in Kapitel 30.7 als essenzielle Leistung von spezialisierten Einrichtungen für die Entzugsbehandlung bei Schmerzpatienten mit Medikamenten-Fehlgebrauch, obwohl diese Leistung als Qualitätsmerkmal in der Qualitätssicherungsvereinbarung gefordert ist.

• Palliativmedizin für alle in „Palliativmedizin“ qualifizierten Kollegen. Sie muss im Kapitel fachübergreifende ärztliche Leistungen ergänzt werden. Bislang ist die palliativmedizinische Betreuung (s. Ziffer 03001) nur für Hausärzte in Kapitel EBM 3.2 Hausärztliche Strukturleistungen aufgeführt. Das von der Bundesärztekammer anerkannte „Curriculum Palliativmedizin“ ist jedoch explizit nicht auf Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten beschränkt. Das macht auch keinen Sinn, da in „Palliative Care-Teams“ und in vergleichbaren Therapie-Settings auch anderweitige fachärztliche Betreuung heute schon notwendig und üblich ist.

• Implementierung von Sicherheitsstandards für interventionelle Eingriffe des Kapitels 30.7 EBM und/oder Qualitätssicherungsvereinbarung. Im EBM 1996 waren noch für invasive Maßnahmen in der Präambel zu Kapitel D I „Analgesien“ zur Schmerztherapie obligate Sicherheitsstandards für die Mehrzahl der „Blockaden“ definiert: i.v. Zugang, Puls und EKG-Monitoring und Behandlungs-(Anästhesie)-Protokoll. Im neuen EBM fehlt die Forderung nach einem i.v. Zugang die fachspezifische Dokumentation, außerdem für etliche komplikationsträchtige Interventionen generell der Sicherheits-Standard-Vorbehalt. Auch bei interventionellen Eingriffen der Radiologen und Chirurgen werden solche Standards nicht gefordert – eine nicht tolerable Sicherheits- lücke!

• Verpflichtung zur Beschäftigung von qualifiziertem Assistenzpersonal. Im gegenwärtigen Entwurf der Qualitätssicherungsvereinbarung ist die aus der „Schmerztherapievereinbarung 97“ bekannte Strukturqualität „qualifiziertes Assistenzpersonal“ nicht mehr enthalten. Die Fachverbände bieten schon lange die Zusatzqualifikation „algesiologische Fachassistenz“ an, es gibt sogar einen Berufsverband. Auf diese Assistenz darf nicht verzichtet werden! Sie bleibt eine der Grundforderungen der Berufsverbände.

• Strukturqualität/Befähigungsnachweise für Kapitel 30.7 EBM und/oder Qualitätssicherungsvereinbarung: Die Verpflichtung zur jährlichen fachspezifischen Fortbildung ist entfallen. Der Hinweis auf die allgemeine Verpflichtung zur Fortbildung greift hier nicht, weil es für die Betreuung von Schmerzkranken auf die algesiologische Fortbildung ankommt.

Zusammenfassung

Die derzeit vorgelegte Fassung des EBM 2005 und der Qualitätssicherungsvereinbarung ist für die praktisch tätigen Schmerztherapeuten und deren Patienten gleichermaßen eine Katastrophe. Die vorliegenden Entwürfe würden das Ende der qualifizierten Schmerztherapie in Deutschland nach sich ziehen. Dies ist das Fazit der Verlautbarungen aller Präsidenten des Fachverbandes Schmerz und der DGSS.

Es ist eine durchaus realistische Vorhersage, dass niedergelassene Schmerztherapeuten und regionale Schmerzzentren DGS ihre Zulassung zur Schmerztherapie-Vereinbarung ruhen lassen werden. „Niemand kann zum Ruin seiner eigenen Praxis gezwungen werden“ hören wir aus dem Kreis der Schmerztherapeuten. Im Klartext würde dies bedeuten, dass die derzeit behandelten Schmerzpatienten in die umliegenden Schmerz-Tageskliniken eingewiesen werden, wenn vorhanden und aufnahmefähig. Das konsentierte Feedback aus EBM-2005-Veranstaltungen ist unisono Folgendes: Die qualifizierte ambulante Behandlung unter den genannten Bedingungen wird sofort eingestellt. Die angestellten Assistenzärzte, Weiterbildungsassistenten müssten ggf. genauso entlassen werden wie die mittlerweile ausgebildeten algesiologischen Fachassistentinnen. Die schmerztherapeutische Versorgung würde komplett von den Schmerzabteilungen der Kliniken übernommen werden müssen, für die ja mittlerweile vier DRGs „Schmerztherapie“ formuliert worden sind. Dies kann doch unmöglich der erklärte Wille aller Beteiligter sein! Es ist auch nicht im Sinne der Schmerzkranken, die von den gewohnten Versorgungsstrukturen abgeschnitten werden (wenn sie überhaupt das Glück hatten, einen der wenigen Behandlungsplätze zu bekommen).

Zu den „Beteiligten“ noch ein abschließendes Wort: Es wird bei den vielen Briefwechseln immer Folgendes betont: Die ärztlichen (KBV) und die Vertreter der Kassen (Bundesverbände) seien eigenverantwortlich in der Ausgestaltung der gesundheitspolitischen Vorgaben. Eine gewisse Autarkie ist auch richtig für „Körperschaften öffentlichen Rechts“. Wenn man aber erkennen muss, dass die Vorgaben der Politik nicht im Sinne einer ausreichenden Versorgung und einer leistungsgerechten Vergütung umgesetzt werden, die Selbstverwaltung also völlig versagt hat, dann hat die Politik ihre Richtlinienkompetenz einzusetzen. Das erwartet man von gewählten Volksvertretern.

In diesem Sinne haben die DGS und der VDÄA zu zahlreichen Aktionen aufgerufen, bzw. zusammen mit den anderen schmerztherapeutischen Fachverbänden protestiert. Unterschriften wurden und werden weiter gesammelt, Protestnoten verschickt. Die DGS bedankt sich in diesem Zusammenhang auch für die tatkräftige Unterstützung der Aktion des Fritz-Beske-Instituts zur Kommentierung des EBM aus Ihren Reihen, der Leser der „Schmerztherapie“. Weitere Proteste müssen und werden auch sicher folgen.

Werden Sie aktiv!

Bitte schreiben auch Sie Ihre sachlich fundierte Kritik oder Kommentare an diese Adressen:

Frau Ministerin Ulla Schmidt

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung

Am Probsthof 78a

53121 Bonn

Herrn Dr. med. Andreas Köhler

Vorstandsvorsitzender der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Herbert-Lewin-Platz 2

10623 Berlin

Oliver Emrich, Ludwigshafen

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

EBM 2000 plus

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EBM 2000 plus

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Algesiologische Bewegungstherapie

Schmerzlinderung durch Bewegung

Teil 1: Grundlagen

Schmerzlinderungstraining mit Sport – vom Aquajogging bis zum Softwalking – ist aus der interdisziplinären Schmerztherapie nicht mehr wegzudenken. In einer Serie präsentiert Petra Ruhnke, Gymnastiklehrerin mit sporttherapeutischer Zusatzqualifikation, Kinderkrankenschwester, Wellness- und Gesundheitsberaterin und Aquatherapeutin, Walking/Nordic-Walking Coach und zurzeit in der Ausbildung zur algesiologischen Fachassistentin, Berlin, die verschiedenen Formen der algesiologischen Bewegungstherapie.

Archiv

Eine Sache gelingt gut, wenn man mit dem Herzen dabei ist. Jedoch wird der Verstand dem Herzen in unserer Gesellschaft vorgezogen und somit ein Ungleichgewicht erzeugt. Folge des ständigen Ungleichgewichts sind Auswirkungen auf der körperlichen und seelischen Ebene. Ganzheitlich ansetzende Bewegungsimpulse sowie Heilmethoden beziehen ihre Wirksamkeit aus der Harmonisierung von Gegensätzen. Übungen, die mit voller Aufmerksamkeit und somit ruhigem Herzen durchgeführt werden, schaffen entspannte Klarheit und Ruhe. Das harmonische Verhältnis von Spannung und Entspannung schaffen Wohlbefinden für Körper und Geist, für Herz und Verstand.

Bewegung entdecken – verstehen – erleben!

Schmerzlinderungsimpulse – an Land und im Wasser – sind aus einem zeitgemäßen und eigenverantwortlichen Schmerzlinderungstraining nicht mehr wegzudenken.

Auf dem erlebnisreichen Weg zur Schmerzlinderung, durch passive und aktive Bewegung, steht die Individualität des Patienten im Vordergrund. Alle Angebote werden speziell auf das Bedürfnis des Patienten abgestimmt. Wir können nicht zaubern, aber zuhören und Sie in Bewegung bringen.

Dadurch gewähren wir Ihnen nicht nur eine hohe Mobilität von Endorphinen (Glückshormonen), sondern bringen Sie und die grauen Zellen richtig in Gang, so können körperliche und seelische Anspannungen Sie nicht mehr aufhalten. Und das bringt nicht nur Lebensfreude und einen aktiven Lebensstil, sondern ist gleichzeitig eine Lebensversicherung mit hoher Rendite!

Wussten Sie schon, dass Schmerzlinderung durch Bewegung

• mit Körperwahrnehmung beginnt,

• mit Wissen zu tun hat,

• eine Lebenserfahrung ist,

• Spielräume fürs Leben sind,

• eine Vielzahl von Glückshormonen aktiviert,

• ein hohes Wohlbefinden erzeugt,

• Sie zu einem aktiven Lebensstil führt,

• eine bessere Konfliktbewältigung und weniger psychische Anfälligkeiten zur Folge hat,

• entdeckt, erlebt und erfahren werden kann,

• eine Lebensversicherung mit hoher Rendite ist,

• mit anderen viel Spaß macht.

Indikationen

Zielgruppenorientierte Bewegungsangebote:

• Kopfschmerzen

• Rückenschmerzen

• Osteoporose

• Arthrose/Gelenkschmerzen

• Nervenschmerzen

• Rheuma/ Weichteilrheumatismus

• Durchblutungsstörungen

• Tumornachsorge und während der Therapie

• Übergewichtige/Adipositas

Techniken

Angebotsspektrum, im Einzel- oder Gruppentraining, für o. g. Zielgruppen:

1. Bewegung und Natur

• Walking: Soft-, Balance-, Fitness-, Beach-, Hill-, Cardio-Walking

• MBT Walking

• Nordic-Walking: Soft-, Fitness-, Beach-, Hill-, Cardio-Nordic-Walking

• Nordic-Balance-Walking

• MBT-Nordic-Walking

• Soft Jogging

2. Aquatraining/ -therapie

• Aquanastik

• Aquafitness, Level 1–3

• Aquajogging

• Aqua Wellness

• Wasser-Shiatsu

3. Landprogramm

• Body-Balance

• Dynamische Wirbelsäule

• Aromatherapie

• Bioenergetik

• Propriozeptives Training

• Mobil trotz Handicap

• Herz-Kreislauf-Training

4. Entspannung/passiv

• Entspannungsreise

• Ruheinsel

• Autogenes Training

• Akupressur

• Aromamassage

• Hand-/Fußreflexzonenmassage

Entspannung/aktiv

• Bioenergetik

• Ruheinsel

• Atemtraining

• Progressive Muskelentspannung nach

Jacobson

• Körperwahrnehmung nach Bartineff

• Soft-Walking

• Körperwahrnehmung nach Bartineff

Petra Ruhnke, Berlin

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Interview

Fibromyalgie – eine Störung der zentralen Schmerzhemmung

Fibromyalgien sind häufig und schwer zu behandeln. Dennoch handelt es sich bei diesem Leiden mit kaum objektivierbaren Befunden keineswegs nur um ein Hirngespinst. Über die neuen Erkenntnisse der Grundlagenforscher bei der Enträtselung dieses vielfältigen Krankheitssyndroms informiert Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Burkhart Bromm, Hamburg.

?Fibromyalgien haben viele Ursachen und sind therapeutisch ausgesprochen schwierig. Ist Fibromyalgie überhaupt eine Krankheit?

Bromm: Das ist eine schwierige und auch eine gefährliche Frage. Die Patienten leiden unter anhaltenden muskuloskelettalen Schmerzen, fühlen sich so krank, dass sie häufig ihren Beruf aufgeben müssen, suchen eine Vielzahl von Ärzten auf und erbitten Hilfe. Damit steht außer Zweifel, dass diese Menschen krank sind, übrigens knapp 3 % unserer Bevölkerung, weitaus überwiegend Frauen zwischen 35 und 50 Jahren. Diese Krankheit muss man als Arzt unbedingt ernst nehmen. Andererseits treten auf internationalen Kongressen der Inneren Medizin und Rheumatologie immer wieder Zweifel auf, ob man das schillernde Symptomenbild mit den spärlichen objektiven Befunden überhaupt als Krankheit bezeichnen kann, die Amerikaner sprechen von „Illness without Disease“.

?Gibt es wirklich keine objektiv nachweisbaren Symptome, außer dem subjektiven Schmerz-Dauererlebnis?

Bromm: Der Begriff „Fibromyalgie”, ursprünglich Fibrositis, kam etwa Mitte des 19. Jahrhunderts auf, vor allem in französischen und englischen Nobelpraxen. Doch erst 1990 wurde er als offizielles Krankheitsbild durch das American College of Rheumatology eingeführt. Leitsymptom ist der bereits genannte generalisierte Muskelschmerz, anhaltend über mindestens drei Monate und ausgebreitet über mindestens drei Körperregionen. Charakteristisch sind weiter übermäßige Druckschmerzen an so genannten Tenderpoints, z. B. über Nacken oder Hinterhaupt; mindestens elf der insgesamt 18 Hautpunkte sollten reagieren (siehe Abb. S.25). Weiter fallen extreme Tagesmüdigkeit, anfallsartige Erschöpfung, Schlafstörungen, Konzentrationsschwächen auf. Das kann so weit gehen, dass sich der Patient kaum noch aus dem Haus traut.

?Gibt es außer dieser charakteristischen subjektiven Symptomatik objektive Veränderungen, z. B. in der Histologie dieser ominösen Tenderpoints?

Bromm: Das ist es ja gerade: Man sieht da nichts Auffälliges! Es gibt im typischen Fall keinerlei Entzündungserscheinungen oder andere Deformierungen der betroffenen Muskeln oder Bindegewebe. Wir haben eine Befindlichkeitsstörung ohne Befund! Die Patienten sehen nicht krank aus, es gibt keine besonderen oder eindeutigen Auffälligkeiten in der ärztlichen Untersuchung, die Laborwerte sind normal, der radiologische Befund ist in Ordnung. Übrigens: Es gibt auch keinerlei Vergiftungssymptomatik, etwa durch Umweltverschmutzung – was immer wieder von den Patienten befürchtet wird. Natürlich kann es überlagerte Erkrankungen geben, man kann z. B. unter einem Tenderpoint zusätzlich eine lokale Entzündung erleiden oder zusätzlich eine generelle Intoxikation haben; nur sollte man dann auch klar erkennen, dass es sich hier um eine Superposition verschiedener Erkrankungen handelt, die sich allerdings andererseits auch gegenseitig „fördern“ können.

? Was wird denn konkret als Krankheitsursache angenommen? Irgendetwas muss doch bei diesen 2–3% unserer Bevölkerung anders sein! Können Viren die Ursache sein?

Bromm: Viren, die zu einer Fibromyalgie führen, hat man nach meiner Kenntnis bisher nicht eindeutig nachweisen können. Es scheint aber eine gewisse Häufung von Unfällen in der Anamnese von Fibromyalgiepatienten zu geben. Etwa 20% der Betroffenen erkrankten an der Fibromyalgie Jahre nach Verkehrsunfällen, Schleudertraumen, Rückenverletzungen. Für mich besonders interessant ist weiter, dass die Krankheit eigentlich immer eine lange Vorlaufzeit von fünf bis zehn Jahren hat, in der zunehmend stärkere Schmerzen, oft Rückenschmerzen, auftreten.

?Gibt es denn bei diesem so schillernden Krankheitsbild gar keine Kardinalsymptomatik, die eine Diagnose zulässt?

Bromm: Doch, ich glaube sagen zu dürfen, dass allen Patienten gemeinsam ist, dass deren Schmerzsystem abnorm empfindlich reagiert. Das kann man durch entsprechende Test-Schmerzreize beweisen. Die Patienten zeigen eine stärkere Empfindlichkeit gegen Kälteschmerz, Hitzeschmerz, Druckschmerz übrigens nicht nur über den Tenderpoints, sondern generalisiert, oder gegenüber kleinen elektrischen Strömen, die bei Gesunden ein leichtes Kribbeln hervorrufen, jetzt aber zu erheblichen, wenn auch tolerierbaren Schmerzen führen. Und genau das wird zur objektiven Dokumentation herangezogen, indem man die kortikalen Reaktionen auf die Testreize durch Veränderungen in den Hirnstromkurven registriert. Ein Beispiel sehen Sie in der Abbildung: Laserhitzereize, unsichtbar und berührungslos, hier jeweils auf den linken Hand- rücken von zehn Gesunden (control) beziehungsweise zehn Fibromyalgiepatientinnen (FM) gegeben, machen den Unterschied deutlich: Gleiche Reizstärken führen bei den Patientinnen zu signifikant höheren „schmerzrelevanten Gehirnpotenzialen“. Wir verfügen heute über Normwerte und Normvarianzen für diese laserevozierten Potenziale, sodass eine Abgrenzung pathologisch erhöhter Werte gegenüber Gesunden möglich ist.

? Wieso sind diese aus dem Gehirn gesendeten elektrischen Signale bei der Fibromyalgie so viel stärker als beim Gesunden?

Bromm: Ich werde in meinem Vortrag besonders auf die Rolle des absteigenden Schmerzhemmsystems eingehen. Dieses hat anatomisch seinen Ursprung im Mittelhirn in der Umgebung des Aquäduktes, der den dritten und vierten Hirnventrikel verbindet; es ist das so genannte periaquäduktale Höhlengrau, kurz PAG: Die PAG-Neurone erhalten Zuflüsse vom Schmerz leitenden Nervensystem, dessen Hauptbahn natürlich weiter zur Hirnrinde läuft und dort zu einer bewussten Schmerzempfindung führt. Werden die PAG-Neurone aktiviert, dann leiten sie die Information zurück in die Ebene des spinalen Eintrittssegmentes und führen dort zu einer Hemmung der weiterhin einlaufenden Schmerzbotschaft. Damit ist zum Beispiel sichergestellt, dass der allererste Schmerz, z. B. durch einen Nadelstich, sofort das Gehirn erreicht, dann aber nachlässt, obwohl die Verletzung noch vorhanden ist und weiterhin Schmerzsignale aussendet. Das ist aber nur ein ganz einfaches Beispiel. Übrigens hat auch Morphium seine entscheidende Wirkung darin, dass es das Schmerzhemmsystem aktiviert. Dieser ganze Komplex steht aber wiederum unter den persönlichkeitsbestimmenden Kontrollen höherer Zentren des Gehirns.

?Kann man durch diese Gehirnpoten-ziale bereits etwas darüber aussagen, in welchen Zentren des Gehirns der Fibromyalgiepatient den Schmerz stärker empfindet als ein Gesunder?

Bromm: Ja! Heute benutzen wir Bild gebende Verfahren, vor allem die Magnetenzephalographie, zusammen mit komplizierten Auswertealgorithmen, die es ermöglichen, aus den außen über der Kopfhaut gemessenen Signalen den Ort der neuronalen Tätigkeit im individuellen, also direkt untersuchten Gehirn zu identifizieren. Ganz im Vordergrund stehen dabei verschiedene Abschnitte des cingulären Cortex, die – je nach Ausbildung des Schmerzhemmsystems – schwächer oder stärker durch den Schmerzreiz aktiviert werden. Bei pathologisch verkümmerter Schmerzhemmung, wie es wohl bei der Fibromyalgie der Fall ist, sind die Signale im Cingulum und damit die Schmerzen größer als beim Gesunden. Das wurde mittlerweile übrigens auch durch andere Bild gebende Verfahren wie die funktionelle Magnetresonanztomographie, nachgewiesen.

?Zum Schluss noch einmal zurück auf Ihren Anfangssatz, warum ist diese Diskussion über den Krankheitswert der Fibromyalgie nicht nur schwierig, sondern auch gefährlich?

Bromm: Wenn der Patient hören muss, dass die Fibromyalgie gar keine Krankheit ist, sondern, wie geschehen, eine „Mode“, dann wird er alles daransetzen zu beweisen, dass er wirklich Schmerzen hat und wirklich krank ist. Das geschieht allerdings im Wesentlichen subkortikal, also nicht bewusst und nicht mit berechnender Absicht, obwohl dies immer wieder beargwöhnt wird. Je mehr sich der Patient jedoch auf die Schmerzhaftigkeit eines Ereignisses konzentriert, desto stärker wird sein Schmerz, meiner Meinung nach überhaupt der entscheidende Körper-Seele-Mechanismus, der zu einer Chronifizierung führt. Sein Zentralnervensystem kommt schließlich aus diesem Teufelskreis nicht mehr heraus! Das Frontalhirn als übergeordnetes Kontrollorgan beginnt das Schmerzhemmsystem zu hemmen und Hemmung der Schmerzhemmung bedeutet stärkeren Schmerz. Aber das sind Gedanken, die ich in meinem Vortrag zu erläutern versuchen werde, zu dem ich Sie herzlich einladen möchte.

Vielen Dank für das Gespräch!

Burkhart Bromm,

Hamburg.

1Mehr dazu erfahren interessierte Leser beim Vortrag von Prof. Bromm am 10.3 in Frankfurt

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Interview

Laserevozierte Potenziale (Lorenz et al.).

Neues zu Radiofrequenzläsionen

Mittels Videounterstützung werden auf dem diesjährigen Schmerztag in Frankfurt/Main die neuesten Techniken der Radiofrequenzläsionen bei zervikogenen Kopfschmerzen, thorakalen Facettgelenkschmerzen und Iliosakralgelenkschmerzen präsentiert und diskutiert.

Die Fortschritte in der neuroanatomischen Forschung mit der Erkenntnis der komplexen Nervenversorgung dieser Strukuren haben im Bereich der thorakalen Facettgelenke und der Iliosakralgelenke zur Entwicklung neuer und besserer Radiofrequenztechniken geführt. Die zur Selektion erforderlichen diagnostischen Blockaden, die bereits bekannt und validiert sind, bilden eine Voraussetzung gu- ter RF-Ergebnisse. Die bisher bekannten Schmerzquellen für zervikogene Kopfschmerzen sind die Atlantookzipital-, die lateralen Atlantoaxial-, die C2/3-Facettgelenke sowie zusätzlich die Bandscheiben C2/3 und das Spinalganglion C2. Die beste Evaluation haben die C2/3-Gelenke erfahren und sich dabei als eine Hauptschmerzquelle mit einer Prävalenz von 27–53% der zervikogenen Kopfschmerzen dargestellt. Eine Behandlung mittels Radiofrequenzläsionen konnte bei 86% der Patienten eine komplette Schmerzfreiheit erzielen [1].

Bruno Kniesel, Hamburg

Literatur

1. Govind J. Radiofrequency neurotomie for the treatment of the third occipital headache.

J Neurol Neurosurg Psychiat 2003;74:88–93.

Weitere Veranstaltungen zur invasiven Schmerztherapie:

1. Europäischer ISIS Workshop (Zervikal) 19.–20. März in München

2. Europäisches Wissenschaftliches ISIS Meeting 11.–12. Juni in Hamburg, Hotel Atlantic- Kempinski. Thema: Radikuläre Schmerzen der HWS und LWS

Anmeldung jeweils: isisfiles@msn.com

Die lateralen atlantoaxialen Gelenke können Ursache beidseitiger zervikogener Kopfschmerzen sein.

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2005

Schmerz – ein Schutzmechanismus für das Bewegungssystem?

Schmerzen am Bewegungsapparat quälen jeden fünften Europäer, jeder vierte davon Betroffene ist aber analgetisch unterversorgt und mit seinem Schmerz allein gelassen. Parallel zu jeder symptomatischen Therapie muss jedoch die Warnfunktion derartiger Schmerzen diagnostisch abgeklärt werden, um die Chancen einer kausalen Behandlung nicht zu übersehen, fordert Dr. med. Dieter Schöffel, Ltd. Arzt der Abteilung Rheumatologie am Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern/Kusel.

Jeder fünfte Europäer leidet unter chronischen Schmerzen und diese Schmerzen haben erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen. Dabei betreffen über zwei Drittel dieser Schmerzen den Bewegungsapparat, nur ein bis zwei Prozent leiden an Tumorschmerzen [1].

Die von der WHO ausgerufene „Bone and Joint Decade“ (2000–2010) soll dazu dienen, die Versorgung von Patienten mit Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems zu verbessern [3]. Dies ist bisher nicht in ausreichendem Maße gelungen. In einer Bestandsaufnahme in acht europäischen Ländern gaben bis zu 27% der Patienten mit chronischen Schmerzen des Bewegungssystems an, dass sie analgetisch nicht versorgt sind; 60–75% aller Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen klagen über konstante oder tägliche Schmerzen. Über 50% der Patienten und über 60% der Ärzte meinen, dass Nebenwirkungen einer analgetischen Therapie zu schwereren Störungen führen können als die Erkrankung selbst [2].

Drohende Strukturläsion oder sinnlose Schmerzen?

Da Schmerzen den Menschen in seinen Entfaltungsmöglichkeiten und in seiner Lebensqualität behindern, müssen wir versuchen, diese Schmerzen zu beherrschen.

Schmerzen haben in der Regel eine sinnvolle Warnfunktion. Sie deuten auf eine tatsächliche oder drohende Strukturläsion des Körpers hin. In Übereinstimmung mit der Definition der IASP („International Association for the Study of Pain“) bedeutet „Schmerz eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit akuter oder potenzieller Gewebsschädigung einhergeht oder in Form einer solchen Schädigung beschrieben wird“.

Gerade am Bewegungssystem gibt es aber auch Schmerzen, die ihre Warnfunktion verloren haben – z. B. beim Fibromyalgiesyndrom – und die damit nicht Ausdruck einer stattgehabten oder drohenden Strukturläsion sind. Vor der Diagnose einer solchen chronifizierten Schmerzerkrankung sollten aber differenzialdiagnostisch infrage kommende Erkrankungen ausgeschlossen sein.

Strukturschäden abklären

Die alleinige Behandlung von Schmerzen ohne Berücksichtigung der Ursache würde bedeuten, dass die mögliche Warnfunktion des Schmerzes missachtet wird (Abb.1). Wie das Beispiel der MTCD zeigt, kann diese Kollagenose zu bizarren Fehlstellungen der Gelenke führen, aber auch innere Organe wie die Lunge oder Niere schädigen oder eine Myositis verursachen. Bei einer symptomatischen Behandlung der Symptome am Bewegungsapparat, d. h. der Schmerzen, besteht somit die Gefahr schwerer Organschäden. Die Warnfunktion schützt somit vor weiteren strukturellen Schäden. Ein Bewegungsschmerz des Knies kann darauf hindeuten, dass eine Meniskusschädigung oder ein fortgeschrittener Knorpelschaden vorliegt. Wird das betroffene Knie weiter benutzt, dann kann dies zu einem irreversiblen Fortschreiten der Schädigung führen. Ein Rückenschmerz kann natürlich rein „funktioneller“ Natur sein. Er kann aber auch Zeichen einer drohenden Nervenläsion und drohender neurologischer Ausfälle sein oder kann – bei entsprechender Symptomatik – eine entzündliche oder infektiöse Genese anzeigen.

Treten Schwellungen zu den Schmerzen hinzu, so sind diese Schwellungen ein fast sicheres Anzeichen dafür, dass strukturelle Veränderungen als Ursache der Schmerzen vorliegen.

Was bedeutet dies für unsere tägliche Arbeit? Einen schmerzgeplagten Patienten können wir mit den heute zur Verfügung stehenden analgetischen Methoden meist suffizient analgetisch versorgen. Trotzdem ist es eine Selbstverständlichkeit, dass dies eine grobe Fehlbehandlung wäre, wenn nicht die zugrunde liegende Ursache der Schmerzen untersucht, erkannt und behandelt ist. So wird bei Zahnschmerzen niemand ernsthaft längerfristig schmerztherapeutische Maßnahmen einleiten wollen; erfolgt nicht z. B. die Sanierung des kariösen Herdes, dann sind alle anderen Maßnahmen sinnlos.

Fachgerechte Anamnese und klinische Untersuchung

Am Bewegungssystem kommen zahlreiche Erkrankungen infrage, die differenzialdiagnostisch bedacht und gegebenenfalls therapiert werden müssen. Die Abklärung von Beschwerden des Bewegungssystems benötigt zunächst eine fachgerechte Anamnese und klinische Untersuchung.

Simple Fragen wie die nach morgendlich betonten Schmerzen im Gegensatz zu belastungsabhängigen Schmerzen im Verlauf des Tages oder nach einer Besserung auf Wärme oder auf Kälte können entscheidende differenzialdiagnostische Hinweise auf eine entzündliche oder nicht entzündliche Ursache der Schmerzen geben. Natürlich liegen mitunter, wie im Falle postarthritischer Sekundärarthrosen, auch entzündliche und nicht entzündliche Zustände nebeneinander vor.

Technische Verfahren können eine Diagnose unterstützen, müssen aber immer nachgeordnet sein und zielgerichtet auf ein klinisch vermutetes Geschehen eingesetzt werden. Bei Nichtbeachtung dieser Vorgehensweise würde einerseits eine sinnlose Schrotschussdiagnostik betrieben, andererseits würden auch irrelevante Befunde produziert, die zu einer Stigmatisierung und Chronifizierung des Patienten beitragen. Wir kennen dies gerade von den häufigen Befunden der Bandscheibenprotrusionen ohne jede Krankheitsrelevanz [4].

Die Abklärung und Behandlung spezieller Befunde des Bewegungssystems muss auf der Grundlage eines fundierten Fachwissens erfolgen. Nur Erkrankungen, die man als Krankheitsentität kennt, kann man auch diagnostizieren und nach dem heutigen Stand des Wissens behandeln. Hier wird in den meisten Fällen eine fachärztliche Abklärung und Therapie notwendig, um eine adäquate Therapie ohne Irrwege erreichen zu können (Abb. 2 und 3). Gerade diese Irrwege mit der Akkumulation irrelevanter Befunde können aber wieder zu einer Stigmatisierung des Patienten beitragen (z. B.: „Mein Wirbelkörper ist gestern wieder herausgesprungen.“).

Parallele Schmerztherapie mit Diagnostik

Die Abklärung der Schmerzursache am Bewegungssystem muss einer schmerztherapeutischen Intervention nicht vorangehen, d. h. der Patient braucht nicht bis zum Abschluss der Diagnostik mit seinen Schmerzen zu leben. Die Schmerztherapie kann durchaus gleichzeitig mit der Abklärung erfolgen. Die früher häufig geäußerte Ansicht, dass eine Schmerztherapie die notwendige Diagnostik verschleiere, ist heute nicht mehr haltbar.

Paradoxes Schmerzgedächtnis

Der oft postulierte Zusammenhang zwischen der verzögerten Einleitung einer suffizienten Schmerztherapie und der Chronifizierung muss bei einigen Krankheiten des Bewegungssystems kritisch gesehen werden. So gibt es eine Reihe von Erkrankungen, bei denen eine Verselbstständigung des Schmerzes im Sinne einer Chronifizierung sehr selten ist: Bei der rheumatoiden Arthritis findet sich häufig eine Schmerzverarbeitung, bei der die Patienten trotz bizarrer Veränderungen Schmerzen negieren; beim M. Bechterew gehört es geradezu zum Krankheitsbild, dass die Patienten trotz ihrer Symptome weiter körperlich aktiv sind. Nach der endoprothetischen Versorgung einer Coxarthrose findet sich meist schon nach dem Aufwachen aus der Narkose – trotz der zu erwartenden Folgeschmerzen der Operation – eine erstaunliche Schmerzbesserung gegen-über der präoperativen Situation. Warum chronifizieren diese Schmerzzustände nicht? Ist hier das Schmerzgedächtnis weniger relevant?

Die theoretische Schmerzforschung kann hier sicher zu einer weiteren Klärung der Chronifizierungsmechanismen beitragen.

Zusammenfassung

Schmerzen am Bewegungsapparat müssen in erster Linie als Warnsymptom gesehen werden. Über diese Warnfunktion veranlassen sie uns einerseits über die Schonung der betroffenen Struktur dazu, weitere Schäden zu minimieren. Andererseits fordern sie uns zum diag-nostischen und therapeutischen Handeln auf. Der Schmerz übt so eine wichtige Warn- und Schutzfunktion aus.

Parallel dazu sollte eine suffiziente Beherrschung des Symptoms Schmerz erfolgen, um dem Betroffenen seine Alltagsfunktionen und seine Lebensqualität zu erhalten. Eine Schmerztherapie darf aber eine Therapie der Grunderkrankung – zumindest in den Fällen, in denen eine ursächliche Therapie möglich ist – nicht ersetzen und umgekehrt.

Literatur beim Verfasser

Dieter Schöffel, Kusel

Abb.1: Eine 52-jährige Patientin mit einem „Sharp-Syndrom“ = „Mixed Connective Tissue disease“ (MCTD).

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2005

Abb.2: Psoriasisarthritis. Diese damals 31-jährige Patientin wurde mit verschiedenen Therapien vergeblich behandelt. Unter einer Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten ist einerseits die Progredienz der Erkrankung vollständig zum Stillstand gekommen. Seit nunmehr vier Jahren ist eine weitere Deformierung nicht mehr eingetreten; die Patientin ist – ohne Analgetika – schmerzfrei.

Abb.3: 63-jährige Patientin mit einer Sklerodermie. Als ich sie kennenlernte, konnte sie trotz hoch dosierter Morphintherapie aufgrund der Schmerzen der Finger bei Fingerkuppennekrosen nur aufrecht im Sessel sitzend schlafen. Bei ihr besteht zusätzlich eine fortgeschrittene kortikosteroidinduzierte Osteoporose.

Inzwischen konnte die Krankheitsaktivität der Sklerodermie mittels immunsuppressiver Therapie (Cyclophosphamid) zum Stillstand gebracht werden und die Durchblutung der Finger wird mittels Sildenafil therapiert. Auch die Osteoporose konnte durch eine intravenöse Bisphosphonattherapie (wegen Beteiligung des Speiseröhre ist eine orale Bisphosphonat-Therapie nicht möglich) in Remission gebracht werden. Die Patientin benötigt derzeit keine Schmerzmedikation mehr.

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2005

Muskelschmerzen ernst nehmen und früh behandeln

Hinter Muskelschmerzen verbergen sich die verschiedensten Ursachen, die eine konsequente und frühe gezielte Intervention erfordern. Nach modernen neurobiologischen Untersuchungen führt der Impulseinstrom von Muskelnozizeptoren im ZNS besonders schnell zu neuroplastischen Veränderungen und damit zur Einleitung der Schmerzchronifizierung. An welche Ursachen bei Muskelschmerzen zu denken ist, und welche Therapien vorrangig sind, erläutert der Heidelberger Anatom und Neurobiologe Prof. Siegfried Mense.

Siegfried Mense,

Heidelberg

?Bewegungsschmerzen haben viele Ursachen. Welche Formen der Muskelschmerzen sollten differenziert werden?

Mense: Eine häufige Schmerzursache sind die Triggerpunkte des myofaszialen Schmerzsyndroms. Zum anderen sind die so genannten Tenderpoints im Rahmen des Fibromyalgiesyndroms abzugrenzen. Bei der dritten großen Gruppe stecken funktionell-pathologische Ursachen dahinter wie statische Kontraktionen bei unnatürlichen Haltungen oder Skelettdeformitäten.

Wesentlich seltener sind Ursachen im Rahmen von entzündlichen Myopathien, die meist nur im akuten Stadium schmerzhaft sind. Zwischen diesen Begriffen sollte klar differenziert werden; leider ist heute in der Praxis ein gegenteiliger Trend festzustellen, nämlich der, dass Triggerpunkte und Tenderpoints gleichgestellt und sogar als Akupunkturpunkte angesehen und behandelt werden. Diese Begriffe sind in der Wissenschaft gut definiert. Für eine erfolgreiche Therapie muss zwischen den zugrunde liegenden unterschiedlichen pathophysiologischen Krankheitsbildern differenziert werden.

?Was sind die häufigsten neurobiologischen Ursachen?

Mense: Die häufigsten muskuloskelettalen Schmerzen sind wahrscheinlich die so genannten unspezifischen Rückenschmerzen. Welche neurobiologischen Prozesse hierbei eine Rolle spielen, ist noch nicht bekannt; zur- zeit wird intensiv an einer Aufklärung gearbeitet. Fest steht allerdings, dass die Schmerzen nicht auf Veränderungen an der Lendenwirbelsäule zurückzuführen sind und psychische Faktoren eine große Rolle spielen. Allerdings ist dies nicht so zu interpretieren, dass dies nur eingebildete Schmerzen sind. Evtl. spielen wie bei der Fibromyalgie eine zentralnervöse Fehlverarbeitung der Schmerzinformation und psychische Stressfaktoren eine Rolle. Es sind definierte Verbindungen zwischen limbischem System und nozizeptiven Neuronen im Rückenmark nachgewiesen worden, die die Schmerzen dieser Patienten steigern können.

?Werden diese Krankheitsbilder richtig eingeordnet oder sind Fehleinschätzungen in der Praxis häufig?

Mense: Fehleinschätzungen sind bei diesen Krankheitsbildern in der Praxis wahrscheinlich häufig. Dies vermute ich allein aufgrund der vielen Anfragen von Patienten, die mich als Vorkliniker erreichen, der keine Patienten behandelt. Kenntnisse über Triggerpunkte und Tenderpoints sind nicht weit verbreitet. Ein objektives Problem besteht darin, dass Triggerpunkt-Schmerzen vom Patienten fehllokalisiert werden. Dies kann zum Beispiel dazu führen, dass sich Triggerpunkte in der Halsmuskulatur als Kopfschmerzen äußern. Diese Schmerz-übertragung in andere Regionen ist ein typisches Merkmal der Triggerpunkte: Der Schmerz manifestiert sich an Stellen, die u. U. vom Triggerpunkt weit entfernt liegen. Leider gibt es hierzulande keine Fachrichtung des Myologen. Dieses Untergebiet gibt es nur in der angloamerikanischen Anatomie.

?Wie kann sich der Arzt vor derartigen Fehldiagnosen schützen?

Mense: Grundsätzlich gilt, dass der Arzt die neuen Erkenntnisse aus Theorie und Praxis kennen sollte; hier ist die Fortbildung das A und O. Man muss die verschiedenen Differenzialdiagnosen kennen und unterscheiden. Leider fehlt in der ärztlichen Ausbildung die Spezialisierung auf funktionelle Muskelschmerzen, die kein pathologisches Substrat besitzen. Um sich vor Fehldiagnosen zu schützen, müssen die Patienten mit gründlicher Palpation der Muskelpartien untersucht werden. Mit einer solchen Untersuchung können auch statisch bedingte Muskelschmerzen, bedingt durch Skelettanomalien wie z. B. Beinverkürzungen und Wirbelsäulenverkrümmungen, erkannt werden. Schon bei der Inspektion lassen sich oft Fehlhaltungen wie hochgezogene Schultern und Rundrücken erkennen. Solche Fehlhaltungen treten häufig an Computerarbeitsplätzen oder bei feinmotorischen Tätigkeiten auf. Derartige Haltungen führen zur Überlastung und falschen Beanspruchung der Muskeln, zu statischen Kontraktionen. Als Schmerz-ursache wirkt hierbei die Minderperfusion von Muskelpartien mit pH-Absenkung und Freisetzung von Schmerz auslösenden Substanzen wie z. B. Bradykinin.

?Welchen Beitrag kann der Neuroanatom/Zellbiologe bei der Behandlung von Gelenkschmerzen leisten?

Mense: Mein Fachgebiet sind primär die Muskel- und weniger die Gelenkschmerzen. In Bezug auf Muskelschmerzen besteht der Beitrag der Neurobiologie (Neurophysiologie und -anatomie) darin, die verschiedenen Mechanismen aufzuklären, durch die Muskelschmerzen entstehen können. Wir konnten zeigen, welche Schmerz auslösenden Substanzen im Muskel und auf Rückenmarksebene involviert sind und welche Vorgänge bei der Chronifizierung ablaufen. Dies könnte auch die Grund-lage für die Entwicklung von Medikamenten sein, aber das ist nicht das primäre Ziel unserer Arbeit; sie zielt auf ein besseres Verständnis des Muskelschmerzes. Eine wichtige Erkenntnis ist z. B., dass jede schmerzhafte Veränderung der Muskulatur oder des Gelenks auf Rückenmarksebene sehr schnell zu Umschalt- und Umbauprozessen führt.

Dies ist der erste Schritt in Richtung auf eine Chronifizierung. Dies bedeutet, dass man mit der Schmerzbehandlung nicht abwarten kann, sondern die Muskelschmerzen möglichst frühzeitig und massiv behandeln sollte. Ich weiß, dass dies leicht gesagt, aber in der Praxis nur schwer umzusetzen ist. Die frühere Meinung, dass Muskelschmerzen harmlos sind, ist längst widerlegt: Muskuloskelettale Schmerzen sind oft so gravierend, dass die Betroffenen chronisch leiden und nicht mehr arbeitsfähig sind. Die Impulse aus den Nozizeptoren der Skelettmuskulatur sind sehr viel effektiver in Bezug auf die Auslösung chronischer Veränderungen im ZNS als die Aktivität von Nozizeptoren der Haut. Die nozizeptive Aktivität aus dem Muskel muss möglichst frühzeitig unterbunden werden, da sonst die Mechanismen der Schmerzchronifizierung anlaufen. Medikamente sind bei der Therapie – außer bei Muskelspasmen und der Fibromyalgie – wenig hilfreich. Daher ist es wichtig, bei Muskelschmerzen die Ursache herauszufinden und möglichst kausal zu therapieren, wobei manuelle Techniken bei Triggerpunkt-Schmerzen im Vordergrund stehen. Dazu gehören die Muskeldehnung unter Kühlung, die Injektion von Lokalanästhetikum in den Triggerpunkt und das trockene Nadeln (ohne Injektion). Der Effekt der Nadelung beruht wahrscheinlich darauf, dass durch das wiederholte Einstechen der Injektionskanüle der Triggerpunkt „chirurgisch“ zerstört wird.Medikamente wie NSAR richten bei Triggerpunkten wenig aus, da es sich um Verhärtungen innerhalb eines Muskels handelt, die schlecht perfundiert sind und daher von Medikamenten nicht erreicht werden.

Bei nicht skelettär bedingten Fehlhaltungen müssen die Patienten die falsch eingelernten Bewegungsmuster wieder verlernen und ihre Muskulatur richtig einsetzen, was oft schwieriger ist als die primäre Schmerzbeseitigung.

nach Travell

Triggerpunkte (M. trapezius) lösen übertragene Schmerzen aus und werden oft verkannt.

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2005

Besprühen und Lösen von Triggerpunkten am M. trapezius.

Keine Angst vor Opioiden bei benignen Grunderkrankungen

Stark wirksame Opioide können bei sachgerechtem Einsatz auch bei benignen Grunderkrankungen wie chronischen Schmerzen am Bewegungsapparat sinnvoll sein. Im Unterschied zu den NSAR haben sie eine gute Verträglichkeit, und Ängste vor Abhängigkeit sind bei sachgerechtem Gebrauch unbegründet, erläutert Prof. Gerald Aranoff, Charlotte, NC (USA).

Bei starken Schmerzen ermöglichen sie den Betroffenen oft erst wieder die Rückkehr an den Arbeitsplatz und das Bewältigen ihrer Alltagsaktivitäten und können damit ihre Lebensqualität erheblich verbessern. Sinnvoll ist eine Dauertherapie mit Opioiden bei benignen Grunderkrankungen aber immer nur im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzeptes zusammen mit Physiotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie.

Leider ist weltweit die Angst vor Missbrauch und Abhängigkeit der Opioide immer noch so stark, dass vielen Patienten diese wirksame Therapie vorenthalten wird, kritisiert der amerikanische Experte. Wichtig beim Einsatz von Opioiden bei benignen Grunderkrankungen ist, dass es sich um opioidsensitive Schmerzen handelt und die Besserung durch Opioide mittels Schmerzmessung auch objektiviert und gemessen wird. Gerade bei der Langzeittherapie sollten lang wirksame Opio-ide nach einem festen Zeitschema bevorzugt eingesetzt werden. Schnell wirksame Präparate sind nur bei Durchbruchsschmerzen als Rescuemedikation sinnvoll. Ein enger vertrauensvoller Arzt-Patienten-Kontakt ist bei stark wirksamen Opioiden eine Grundvoraussetzung. Gerade bei einer ambulanten Einstellung sollte der Patient initial mindestens einmal im Monat vom Arzt persönlich gesehen werden. Die Dokumentation des Therapieerfolges und des Ansprechens auf die Opioide sollte regelmäßig überwacht werden. Entzugsprobleme entstehen nach den Erfahrungen des amerikanischen Expertens nur dann, wenn die Kommunikation und die Aufklärung der Patienten unzureichend waren und eine Substanz abrupt abgesetzt wurde. Eine Toleranz entwickelt sich bei Opioiden weniger auf die analgetische Wirkung als gegenüber den Nebenwirkungen wie Übelkeit, Sedierung, kognitive Einschränkungen und Atemdepression. Nur die obstipierende Wirkung lässt in der Regel kaum nach und muss häufig langfristig begleitend mit Laxanzien behandelt werden. Benötigen Patienten eine höhere Opioiddosis, ist dies meist ein Hinweis auf eine Progredienz der Grunderkrankung und damit der Schmerzen und weniger ein Zeichen einer Toleranz. Mit einer Dauerbehandlung werden die Patienten durch Opioide aber oft erst in die Lage versetzt, wieder an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren und die Alltagsaktivitäten selbstständig auszuführen. Speziell unter den retardierten Opioiden werden Patienten oft auch wieder fahrtüchtig. Falls überhaupt entstehen bei Schmerzpatienten Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit mehr durch Koanalgetika wie Antidepressiva oder Benzodiazepine, die die kognitiven Leistungen deutlich einschränken, warnte Aranoff. Eine gründliche Medikamentenanamnese, auch der Selbstmedikation, ist daher stets sinnvoll. Prinzipiell ist bei Dosissteigerung der Opioide der Patient auf die vorübergehende Einschränkung seiner Verkehrstüchtigkeit hinzuweisen. Ein Plus der Opioide ist speziell in der Langzeittherapie, dass sie keinerlei Organtoxizität besitzen und im Vergleich zu NSAR weder gastrointestinale, renale oder hepatische Schäden verursachen.

Opioide auch für Suchtkranke

Eine relative Kontraindikation sieht Aranoff bei Patienten mit bekanntem Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch. Hier sollte eine Opioidtherapie nur von Schmerzspezialisten eingeleitet werden, die Erfahrung mit Suchtpatienten haben. Vorenthalten werden Opioide aus Angst vor der erneuten Sucht oft auch ehemaligen Drogenabhängigen mit Schmerzkrankheiten. Auch hier ist ein Umdenken angezeigt, wie Aranoff an einer Kasuistik eindrucksvoll schilderte. Eine junge ehemalige Drogenabhängige litt an schwersten Unterleibsschmerzen nach einer Endometriose, die sich weder hormonell noch operativ oder mit anderen Schmerzmitteln lindern ließen. Erst die Opioiddauertherapie ermöglichte der schmerzgeplagten Frau wieder die Rückkehr zur Arbeit und die Teilnahme am sozialen Leben.

Schriftliches Einverständnis

Patientenverträge haben sich bei einigen Therapien und auch bei der Opioidtherapie bewährt: Derartige schriftliche Aufklärungs- und Einverständniserklärungen mit der Dauertherapie verhindern die Gefahr der Noncompliance und des falschen Gebrauchs. Sie sind allerdings sicher kein Zwang, können aber gerade bei schwierigen Patienten eingesetzt werden, um eigenmächtiges gefährliches Umgehen mit der Medikation zu verhindern.

Ärztliche Kunst beim Dauerschmerz gefordert

Schmerztherapie erfordert keinen Tunnelblick, sondern einen multidisziplinären Zugang zum Patienten und in der Regel eine multimodale Gesamttherapie. Die oberste Regel dabei ist, dem Patienten nicht zu schaden und ihn in seinen verbliebenen Alltagsfähigkeiten zu stärken, damit seine Lebensqualität optimiert wird. Mitunter gelingt dies auch bei benignen Grunderkrankungen erst durch eine Dauertherapie mit Opioiden.

Die ärztliche Kunst besteht darin, die dafür geeigneten Patienten mit der richtigen effektiven Medikation zu versorgen und diejenigen, die durch zu viele Medikamente geschädigt sind, einer gezielten Entzugstherapie zuzuführen.

Gerald Aranoff, Charlotte, NC (USA)

Gerald Aranoff, Charlotte, NC (USA).

SCHMERZTHERAPIE Nr.1/2005 (21. Jg.)

Der Deutsche Schmerztag 2005

MitgliederversammlungMitgliederversammlung DGS

15.45

Fantasie 1+2

Der Deutsche Schmerztag 2005 6.3 - 12.3.2005 − Congress Center Messe Frankfurt/Main

Im Fokus: Bewegungsschmerz und Palliativmedizin

Sonntag

6.3.2005

Montag

7.3.2005

Mittwoch

9.3.2005

Donnerstag

10.3.2005

Freitag

11.3.2005

Dienstag

8.3.2005

Plenarsaal Harmonie

7:00

Eröffnung Tagung

Eröffnung Industrieausstellung

8:00

Der Bewegungsschmerz

8.30–10:00

Plenum

Hands-OnWorkshop

Möglichkeiten und Probleme, dem Burnout vorzubeugen

Illusion 3

8:30-10:00

Hands-OnWorkshop

"Was tun,wenn..."

Notfall und Reanimation

08:30-10.00 Illusion 1+2

Herausforderungen in der Palliativ-medizin

Plenum

8:30–10:00

Curriculum

Spezielle Schmerz-

therapie

Teil 1

08:30–19.00

Curriculum

Spezielle Schmerztherapie

Fortsetzung

Teil 1

08:30–19.00

Curriculum

Spezielle Schmerz-

therapie

Fortsetzung

Teil 1

08:30–19.00

Curriculum

Spezielle Schmerz-

therapie

Fortsetzung

Teil 1

08:30–19.00

9:00

Vorstands-

sitzung DGS

09:00–11:00

Fantasie 1+2