Robert Reining, Passau

Trigeminusneuralgie - Operation oder retardierte Opioide? Trigeminusneuralgien bereiten therapeutisch häufig Probleme. Neben retardierten Opioiden der Stufen II und III, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum, kommen operative Verfahren wie die Operation nach Janetta oder die Neurodestruktion am Ganglion Gasseri in Frage. Die wichtigsten Therapiemöglichkeiten und diagnostischen Fallgruben beschreibt Dr. med. Robert Reining, Passau.

Dr. K. M., München: Bei meiner 62jährigen Patientin T. K. wurde nach wiederholten operativen Zahn- wurzelresektionen linksseitig vor neun Jahren wegen schwerster Gesichts- und Kieferbeschwerden eine Trigeminusneuralgie auf der rechten Seite diagnostiziert. Zusätzlich hatte die Patientin bereits eine Zosterneuralgie, einen Mitralklappenprolaps und wiederholte Magengeschwüre, daher lehnt sie

NSAR ab. Sie wurde bereits mehrfach mit Akupunktur behandelt, zeitweise sehr erfolgreich. Im letzten Jahr haben die sprechabhängigen Schmerzattacken wieder dramatisch zugenommen. Eine Carbamazepin-Therapie scheiterte an den Nebenwirkungen, die Patientin nimmt jetzt regelmäßig Valoron N retard, das auch den Dauerschmerz lindert. Aber die einschießenden Attacken beim Sprechen oder nach Kälteexposition sind oft unerträglich und haben bei der Patientin zu sozialem Rückzug und Resignation geführt. Was für Therapiemaßnahmen halten Sie für angezeigt? Sie dringt auf eine stationäre Reha-Kur, halten Sie dies bei diesem Krankheitsbild für sinnvoll, wenn ja, wo gibt es derartige Kliniken?

Dr. med. ROBERT REINING, Passau:

Ich gehe davon aus, dass es sich um eine idiopathische Form des Tic douloureux handelt. Zu diskutieren wäre auch, ob es sich um Deafferenzierungsschmerzen nach Operationen handelt, da Dauerschmerzen eher gegen eine idiopathische Trigeminusneuralgie sprechen.

Sie haben die Patientin völlig korrekt auf ein Opioid der Stufe II WHO eingestellt. Hier stellt sich nur die Frage, ob Sie die Dosierung von Tilidin bereits ausgeschöpft haben, das man bis zu 600-900mg Tagesdosis aufsättigen kann. Verträglich und wirksam sind auch Dosen bis zu 2000 mg täglich! Auch der Versuch, sie auf Carbamazepin einzustellen, war richtig. Ich würde hier statt Carbamazepin Gabapentin bis zu einer Dosierung von zwei bis drei Gramm pro Tag einschleichend aufdosieren. Sollte diese Kombination nicht erfolgreich sein, stellt sich die Frage, ob Ihrer multimorbiden Patientin ein operatives Vorgehen zumutbar ist und von ihr akzeptiert wird.

Kommt die Operation nicht in Frage, würde ich das Opioid der Stufe II durch ein Opioid der Stufe III WHO ersetzen. Da die Patientin Magenprobleme hat, würde sich ein Fentanylpflaster sehr gut eignen. Dosierungen zwischen 25 bis 100 Mikrogamm/Stunde sind hier verfügbar.

Kommt eine Operation in Frage, sind sicher Operationsverfahren indiziert, die neurodestruktiv am Ganglion Gasseri ansetzen. Diese Techniken können ohne große Narkose und Lagerung sowie Öffnung des Schädels am wachen Patienten vorgenommen werden und wären sicher bei Ihrer multimorbiden älteren Patientin mit kardialen Problemen der Operation nach JANETTA vorzuziehen. In München können Sie sich konsiliarischen Rat an den entsprechenden neurochirurgischen Abteilungen einholen. Sie können sich auch an Prof. FERRAZ- LEITE in Wien vom AKH in Verbindung setzen, der eine besondere Methode der mechanischen Kompression am Ganglion Gasseri mittels eines Ballonkatheters entwickelt hat. Dies ist ein besonders schonendes Verfahren.

Vor jeder operativen Intervention ist aber die Diagnose Trigeminusneuralgie kritisch zu prüfen. Gerade diese Diagnose der idiopathischen Form des Tic douloureux wird häufig falsch gestellt. Blitzartige für Sekunden oder Sekundenbruchteile einschießende, heftigste Schmerzen in einem oder mehrereren Trigeminusästen sind zwingende Kriterien für eine Trigeminusneuralgie. Sie können durch Essen, Kauen, Schlucken getriggert werden. Zwischen den einzelnen Schmerzattacken ist der Patient meist schmerzfrei. Die Schmerzausstrahlung muss sich streng an das Versorgungsgebiet der drei Trigeminusäste halten. Es darf kein neurologisches Defizit vorliegen. Die Attacken haben meist ein stereotypes Muster und häufen sich meist dutzendmal am Tag. Nach GERBERSHAGEN sind die Attacken auf einer Gesichtshälfte lokalisiert, meist Ober- oder Unterkiefer. Betroffen sind vor allem ältere Patienten über 50 Jahre.

Wichtige Differentialdiagnosen sind der atypische Gesichtsschmerz. Hier handelt es sich um einen persistierenden Schmerz mittlerer Schmerzintensität, dumpf und schlecht lokalisierbar, ohne sichere Zuordnung zum Ausbreitungsgebiet der Trigeminusäste und ohne pathologische Befunde.

Clusterkopfschmerzen treten vor allem bei Männern im Verhältnis 10 :1 auf, immer einseitig lokalisiert, meist nachts einsetzend mit einer Attackendauer von 30 bis 90 Minuten und einer fast unerträglichen Schmerzintensität, Lokalisation temporal oder retroorbital. Sie werden von vegetativen Zeichen Hautrötung, Tränensekretion und Nasenlaufen begleitet. Zu differenzieren sind aber auch Sinusitus maxillaris, postherpetische Neuralgie im Ausbreitungsgebiet des Nervus trigeminus, Myarthropathien des Kiefergelenks und Deafferenzierungsschmerzen bei Eingriffen an Zahn oder Kiefer.

Falls eine stationäre Behandlung durchgeführt werden soll, steht im Raum München in Hopfen/See die Schmerzabteilung der Fachklinik Enzensberg zur Verfügung. Hier kann die Patientin sicher sein, von ausgewiesenen Schmerzexperten behandelt zu werden.