Originalie

Schmerzsyndrome des Halsbereichs Hinter den Allgemeindiagnosen HWS-Syndromoder Zervikalgie können sich verschiedene Schmerzsyndrome des Halsbereichs verbergen. Nur die exakte Zuordnung und Unterscheidung nach den Symptomen und Befundmerkmalen erlaubt eine wirkungsvolle und befundorientierte Therapie. Diedifferentialdiagnostische Einteilung und adäquate Therapie dieser Cruxmedicorum beschreibt Dr. med. Peter Schöps, München, der Träger des Ehrenpreises des Deutschen Schmerzpreises 2001.

Peter Schöps, München.

Einführung

Akute und chronische Beschwerden des Halsbereichs atraumatischer Genese oder als Folge eines HWS-Beschleunigungstraumas mit Schmerzen der ossären, weichteilstrukturellen oder neurogenen Anteile des Halsbereichs mit bzw. ohne Schmerzfortleitung oder -projektion und Funktionsstörungen der kraniozervikalen und/oder zervikalen Bewegungssegmente werden als "HWS-Syndrom" bzw. als "Zervikalgie" oder "Zervikalsyndrom" umschrieben.

Die häufig verwendete Einteilung in ein zervikales, zerviko-brachiales, zerviko-medulläres und zerviko-enzephales Syndrom sowie posttraumatisches Zervikalsyndrom ist zwar nachvollziehbar, berücksichtigt jedoch nicht, dass das gemeinsame "zervikale" kein einheitliches Krankheitsbild darstellt. Aufgrund der unterschiedlichen Beschwerdesymptomatik, Schmerzintensität und der Lokalisation lassen sich folgende Schmerzsyndrome voneinander abgrenzen (Tab. 1):

Tabelle 1: Schmerzsyndrome des Halsbereichs.

Zervikales Überlastungssyndrom

Dieses Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen als mäßig bis noch erträglich empfundenen, diffusen Nackenschmerz, der durch eine gleichförmige, vor allem statische Belastung ausgelöst bzw. verstärkt wird. In der Postbelastungsphase tritt Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit innerhalb von zwei bis drei Stunden ein.

Therapie: Eine medikamentöse Behandlung ist oft nicht notwendig. Auch eine therapeutische Lokalanästhesie ist in der Regel nicht indiziert, allenfalls zur Infiltration muskulärer Triggerpunkte. Bei den krankengymnastischen Verfahren und Techniken stehen ein aktives Schultergürtel-/Halswirbelsäulentraining im Intervallverfahren, Dehnen verkürzter Bänder und Muskeln, eine intensive Haltungsschulung mit rhythmisch-dynamischer Stabilisation und Kopfretraktionsübungen im Vordergrund. Eine Massage der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur kann zusätzlich verordnet werden. Von den Entspannungsverfahren kann die progressive Muskelrelaxation nach JACOBSON oder das Muskelbiofeedback eingesetzt werden.

Zervikales myofasziales Syndrom

Im Gegensatz zum Überlastungssyndrom als Ausdruck eher diffuser, nicht eindeutig lokalisierbarer, muskulärer und/oder ligamentärer Überbeanspruchung dominieren beim myofaszialen Syndrom lokale, eindeutig palpable Muskelverspannungen, -verhärtungen bzw. -verkürzungen, die aufgrund einer mechanischen Provokation durch Dehnung, Druck oder exentrischer Kontraktionsbelastung zu einem als dumpf-drückend oder ziehend empfundenen Schmerz führen. Man findet häufig Triggerpunkte mit ausstrahlenden Schmerzen.

Therapie: Eine medikamentöse Behandlung ist nur in Ausnahmefällen notwendig. Der Einsatz der therapeutischen Lokalanästhesie dient der Behandlung von muskulären Triggerpunkten. Neben einer krankengymnastischen Haltungsschulung mit rhythmisch-dynamischer Stabilisation stehen Massagetechniken, unterstützt von warmer Moorerde oder Fango, im Vordergrund. Auch hier können als Entspannungsverfahren die progressive Muskelrelaxation nach JACOBSON oder das Muskelbiofeedback sehr gute Dienste leisten.

Untersuchungstechnik bei HWS-Syndrom.

Zervikales Irritationssyndrom

Der zervikale Irritationsschmerz imponiert als intensiver Spontan-, Druck- und Bewegungsschmerz gereizter Wirbelgelenke und ligamentärer Weichteilstrukturen, wobei schon geringfügige Bewegungsexkursionen der Halswirbelsäule und kurzfristige Belastungen einen intensiven und lang anhaltenden diffusen Schmerz auslösen. Häufig klagen die Patienten über einen nächtlichen Schmerz. Diagnostisch charakteristisch ist ein starker, entweder sofort einsetzender, manchmal auch erst nach einer kurzen Latenzzeit auftretender Postbelastungsschmerz, der im Gegensatz zum Überlastungssyndrom länger als zwei bis drei Stunden anhält und nur langsam nachlässt.

Therapie: Zur medikamentösen Behandlung können Nichtopioidanalgetika eingesetzt werden. Im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie kommen entweder lokale muskuläre Infiltrationen im Bereich von Triggerpunkten zur Anwendung oder Nervenblockaden im Bereich der Wirbelgelenke. Sogenannte Facettenblockaden können entweder ungezielt mit größeren Volumina von Lokalanästhetika (z.B. 5 ml 0,25%-iges Bupivacain) etwa 4-5 Zentimeter seitlich des entsprechenden Dornfortsatzes auf die Lamina der Halswirbelsäule appliziert werden oder unter Bildwandlerkontrolle seitlich des Gelenkfortsatzes und hinter das Foramen intervertebrale mit geringerem Volumen. Aus der Krankengymnastik hat sich vor allem das MAITLAND-Konzept, beginnend mit Stufe I und Stufe II, die reflektorische Atmungstherapie nach SCHMITT, eine intensive Haltungsschulung mit rhythmisch-dynamischer Stabilisation und die postisometrische Relaxation bewährt. Auch die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist indiziert. Von den Entspannungsverfahren steht die progressive Muskelrelaxation nach JACOBSON im Vordergrund.

Untersuchungstechnik bei HWS-Syndrom.

Zervikale segmentale Funktionsstörungen

Die segmentalen Funktionsstörungen sind durch eine Mobilitätseinschränkung (Hypomobilität) oder/und durch vermehrte segmentale Beweglichkeit (Hypermobilität oder diskoligamentäre Instabilität) der kraniozervikalen und/oder zervikalen Bewegungssegmente charakterisiert. Die segmentalen Hypermobilitäten unterteilt man in Bewegungsauffälligkeiten mit vermehrter segmentaler Beweglichkeit ohne Zerreißung des Kapselbandapparates und in die segmentale diskoligamentäre Instabilität mit totaler oder subtotaler Zerreißung des Kapselbandapparates.

Dabei ist ein Nebeneinander von Hypo- und Hypermobilität bzw. diskoligamentärer Instabilität auf verschiedenen Ebenen möglich. Bei der manuellen Untersuchung findet man Druckempfindlichkeit und Verhärtungen der regionalen Muskulatur, lokal betonte Druckschmerzhaftigkeit der betroffenen Gelenkkapseln und einen schmerzhaften Bewegungsbogen bei aktiver Flexion/Extension oder Rotation. Sowohl die segmentale Mobilitätseinschränkung als auch die Hypermobilität lassen sich nur durch Röntgenfunktionsaufnahmen der HWS in Flexion/Extension sichern.

Therapie: Zur medikamentösen Therapie werden Nichtopioidanalgetika eingesetzt. Die therapeutische Lokalanästhesie des entsprechenden Segmentes kann durch intraartikuläre Applikation von Lokalanästhetika, evtl. in Kombination mit Kortikosteroiden, unter Bildwandlerkontrolle wesentlich zur Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit beitragen. Bei einer diskoligamentären Instabilität ist eine physikalische Therapie nicht indiziert. Je nachdem, ob es sich um eine segmentale Hypo- oder Hypermobilität handelt, werden entweder manuelle Mobilisationstechniken (keine Manipulationen) nach dem MAITLAND- und KALTENBORN-EVIJENTH-Konzept oder muskulär stabilisierende Techniken eingesetzt.

Untersuchungstechnik bei HWS-Syndrom.

Zervikale radikuläre Syndrome

Durch Irritation (ohne neurologische Ausfälle) bzw. Kompression (mit neurologischen Ausfällen) zervikaler Nervenwurzeln (radikuläre Syndrome C3-C8) können einseitige Schmerzen entstehen, die in unterschiedlicher Dauer, Intensität und Häufigkeit Dermatom, Myotom und Sklerotom betreffen. Folgende Charakteristika müssen dem Ausbreitungsgebiet der betroffenen komprimierten Wurzel zuzuordnen sein: Neurogene Schmerzen, Steigerung der Schmerzintensität durch mechanische Provokation, Störung der Oberflächensensibilität und der Algesie, Herabsetzung der Kraft in den Kennmuskeln (bei stärkerer und/oder längerer Schädigung Muskelatrophie), Ausfall bzw. Abschwächung des Muskeleigenreflexes, Dehnungsschmerz der entsprechenden Wurzel bzw. des peripheren Nervs.

Eine radikuläre Symptomatik kann auch ohne Vorliegen einer direkten mechanischen Kompression durch eine knöcherne Einengung oder eine Diskushernie auftreten; sie ist nicht mit der Diagnose einer Bandscheibenprotrusion bzw. eines Bandscheibenvorfalls identisch.

Therapie: Für die medikamentöse Behandlung eignen sich Nichtopioidanalgetika und/oder Antikonvulsiva. Bei der therapeutischen Lokalanästhesie kommen Wurzelblockaden unter Röntgenkontrolle (Bildwandler oder Computertomographie) oder eine peridurale, segmentale Applikation von Lokalanästhetika, evtl. in Kombination mit Kortikosteroiden, zur Anwendung. In der Krankengymnastik sind eine manuelle Mobilisation und postisometrische Relaxation, isometrische Stabilisation der Schulter- und oberen Thoraxmuskulatur sowie die sensomotorische Aktivierung der Schulter- und Armmuskulatur indiziert. Elektrotherapeutisch werden die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und die Galvanisation im Schulter- und Armbereich eingesetzt. Unterstützend wirken kurz dauernde, kühle bis kalte Wickel um den entsprechenden Arm. Auch hier ist die progressive Muskelrelaxation nach JACOBSON das geeignete adäquate Entspannungsverfahren.

Zervikogener Kopfschmerz

Der zervikogene Kopfschmerz ist ein Symptom und stellt kein einheitliches Krankheitsbild dar. Gegenwärtig existieren drei verschiedene Definitionen zum zervikogenen Kopfschmerz:

	Klassifikation der International Headache Society (IHS 1988)
	Klassifikation der International Association for the Study of Pain (IASP 1994)
	Klassifikation der North American Cervicogenic Headache Society (NACHS 1995).

Zwischen den Klassifikationen der IHS, der IASP und der NACHS besteht weitgehend Übereinstimmung bezüglich des Entstehungsortes und der Projektion der Schmerzen sowie zur HWS-Beweglichkeit. Demnach wird der zervikogene Kopfschmerz als ein von der Nacken- und Okzipitalregion ausgehender und in die Parietal-, Temporal-, Frontal- und Orbitalregion einstrahlender Schmerz beschrieben, der durch Nackenbewegungen und verschiedene Kopfpositionen bzw. HWS-Bewegungen ausgelöst wird und mit einer deutlichen Bewegungseinschränkung in den drei Funktionsebenen einhergeht. In der Regel klagen die Patienten über eine mittlere Schmerzintensität mit Schmerzepisoden variabler Dauer und/oder fluktuierendem Dauerschmerz.

Therapie: Zur medikamentösen Therapie können Nichtopioidanalgetika eingesetzt werden, wobei sich die Beschwerden aber nur vorübergehend bessern. Auch Nerven- oder Wurzelblockaden mit Lokalanästhetika - selbst in Kombination mit Kortikosteroiden - bringen nur vorübergehend eine Beschwerdefreiheit. Von den krankengymnastischen Techniken haben sich nur die relativ neuen, auf biomechanischer Grundlage wirkenden, segmentalen Mobilisierungs- und Muskeldehntechniken aus der manuellen Medizin nach KALTENBORN-EVIJENTH und die schmerzorientierten Gelenkmobilisationen nach dem MAITLAND-Konzept bewährt. Der Einsatz von TENS kann versucht werden.

Nacken-Zungen-Syndrom

Bei diesem Syndrom werden Schmerz und Taubheit im Versorgungsgebiet des N. lingualis und der zweiten Zervikalwurzel sowie die Auslösung der Symptomatik durch plötzliches Drehen des Kopfes als besondere Merkmale angeführt. Es gibt klinische und operative Hinweise, dass die Wurzel C2 durch plötzliche Drehung der Halswirbelsäule komprimiert werden kann, insbesondere dann, wenn eine Subluxation des Atlantoaxialgelenkes besteht.

Therapie: Eine medikamentöse Therapie ist nicht indiziert, auch keine therapeutische Lokalanästhesie. Da die auslösenden Bewegungen in der Regel vermieden werden können, benötigen die meisten Patienten keine Behandlung. Halskrawatten sollten allenfalls für wenige Stunden am Tage getragen werden.

Retropharyngeale Tendinitis

Als Symptome der retropharyngealen Tendinitis werden beschrieben: Konstanter Schmerz im Nacken und Hinterkopf mit Zunahme über drei Wochen, Verstärkung bei Kopfstreckung, aber auch beim Schlucken und Kopfdrehen sowie Schwellung des prävertebralen Weichteilgewebes (> 7 mm zwischen HW 1 und HW 4) in der Röntgendiagnostik. Körpertemperatur und Blutsenkung sind normalerweise erhöht. In mehreren Fällen konnte amorphes kalzifizierendes Material aus dem geschwollenen prävertebralen Gewebe aspiriert werden. Dünne Verkalkungen in den prävertebralen Weichteilen sind am besten im CT nachzuweisen.

Therapie: Therapie der Wahl und gleichsam als diagnostisches Kriterium dienen antiphlogistische Nichtopioidanalgetika. Eine therapeutische Lokalanästhesie und physiothera-peutische Verfahren sind nicht indiziert.

PETER SCHÖPS, München