Der Deutsche Schmerztag 2002 / Schmerzpreis

Wieder mobil dank Opioiden - Fahrtüchtigkeit unter Opioidanalgetika		Dietrich Jungck, Hamburg.
Viele Schmerzgeplagte werden erst unter einer ausreichenden Opioidtherapie wieder verkehrstauglich, während unbehandelte Schmerzkranke mit paroxysmalen Schmerzattacken eine Gefahr im Straßenverkehr darstellen können. Wann Schmerzkranke fahrtüchtig sind und wer dagegen besser auf sein Auto – zumindest vorübergehend – verzichten sollte, erläutert Dr. Dietrich Jungck, DGS - Leiter in Hamburg, Präsident des VDÄA, Deutscher Schmerzpreisträger 2002, der sich diesem Thema auf Wunsch der Herausgeber wieder widmet und dazu wertvolle Tipps aus der Schmerzpraxis gibt.

atienten mit opioidpflichtigen Schmerzen haben unter verschiedenen Vorurteilen zu leiden: Einmal unter der immer noch weit verbreiteten Ablehnung von Opioiden, der grausamen Beschränkung auf die Anwendung in der Terminalphase von Krebserkrankungen, zum anderen aber auch darunter, dass Patienten unter Opioiden als mental und in ihrem Reaktionsvermögen und der Fahrtauglichkeit eingeschränkt angesehen werden.
Die Liste ist selbstverständlich nicht vollständig		Obwohl unsere DGS-Zeitschrift schon mehrfach die eingeschränkte Fahrtauglichkeit unter einer konstanten Dauertherapie mit Opioiden widerlegt hat, hält sich dieser Irrglaube hartnäckig. Immer wieder, oft mehrmals täglich, werden Schmerztherapeuten mit der Frage konfrontiert, ob Schmerzpatienten unter Schmerztherapie, besonders unter Opioidanalgetika, ein Kraftfahrzeug führen dürfen. Ob Patienten wegen ihrer Schmerzkrankheit eventuell fahruntauglich sein könnten, wird so gut wie nie gefragt. Beide Bereiche – die durch Schmerzen und durch Medikamente bedingte Fahruntüchtigkeit und Fahrfähigkeit – sind eigentlich ausreichend geklärt: In der vom Bundesminister für Verkehr herausgegebenen Schriftenreihe befasst sich der Gemeinsame Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehr und beim Bundesminister für Gesundheit mit dem Thema „Krankheit und Kraftverkehr“ (4. Aufl., Bonn, 1992). Hier ist beschrieben, bei welchen Krankheiten, auch Schmerzzuständen, die Kraftfahreignung eingeschränkt sein kann oder nicht gegeben ist. Deutlich ist aber auch mitgeteilt: „Vor allem ist zu beachten, dass eine ganze Reihe von Erkrankungen, die von sich aus die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen ausschließen können, durch Arzneimittelbehandlung so weit gebessert oder sogar geheilt werden, dass erst durch die Behandlung die Voraussetzungen zum Führen von Kraftfahrzeugen wieder erreicht werden können.“ Eine klare Aussage, die durch die Erfahrungen in der Praxis bestätigt wird. Eine Klärung der Rechtslage ergibt sich auch aus § 24 a des diesbezüglich zum 1. August 1998 geänderten Straßenverkehrsgesetzes. Danach handelt „ordnungswidrig, wer unter der Wirkung eines in der Anlage zu dieser Vorschrift genannten berauschenden Mittels im Straßenverkehr ein Kraftfahrzeug führt. Dies gilt nicht, wenn die Substanz aus der bestimmungsmäßigen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt.“
Dieser zweite, für unsere Patienten wichtige Satz ist auf unsere Intervention in den Beratungen mit dem Gesundheits- und Verkehrsministerium im Jahr 1995 in den Gesetzentwurf aufgenommen worden (s. DGS 1995, Heft 4, S. 10).
Immer wieder sehen wir Patienten, die schmerzbedingt nicht mehr Auto fahren dürften. Paradoxerweise fangen für sie, ihre Familien und die mitbehandelnden Ärzte die Probleme erst an, wenn die Schmerzen gelindert sind und das Autofahren wieder möglich wäre. Vorher hat sich kaum jemand Gedanken über die Gefährdung für sich selbst oder für andere gemacht, wenn trotzdem gefahren wurde.
Manche Patienten schrecken nur deshalb vor der möglichen Linderung zurück, weil sie fürchten, durch Opioide medikamentenbedingt fahruntüchtig zu werden und sich dann strafbar zu machen.

Sachkundig beraten Hier sind wir Schmerztherapeuten gefordert, die Patienten sachkundig zu beraten. Weder die Verteufelung der Opioide noch deren Verharmlosung sind gerechtfertigt. Wir alle kennen Patienten, bei denen auch unter Opioiden mit guter Schmerzlinderung das Autofahren nicht erlaubt werden kann. Häufig ist der Grund eine Tagesmüdigkeit oder leichte Erschöpfbarkeit, die bei chronisch Schmerzkranken auch trotz – aber auch wegen – der Opioidmedikation bleiben oder neu auftreten kann.Selbstverständlich sind Patienten während einer Neueinstellung, bei Dosisänderung oder Umstellung von Opioiden nicht fahrtüchtig. Das muss ihnen gesagt, besser noch schriftlich mitgegeben werden. Wir machen einen solchen ausdrücklichen Vermerk auf der mitgegebenen Einnahmeanweisung (Abbildung). Bevor das Fahren wieder gestattet wird, überzeugen wir uns davon, dass die Medikamente nach Anweisung so eingenommen werden, dass der Blutspiegel konstant bleibt und keine anderen, die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigenden Medikamente eingenommen werden. Hierzu gehören nicht nur Benzodiazepine, sondern z. B. auch Antikonvulsiva und Antidepressiva, deren Wirkung in den Tag hineinreicht. Unverzichtbares Hilfsmittel zur Entscheidung sind korrekt ausgefüllte Schmerztagebücher (Heidelberger Schmerztagebuch) über eine bis zwei Wochen. Wir überzeugen uns zusätzlich vom Reaktionsvermögen und befragen nach Möglichkeit Bezugspersonen über das Verhalten zu Hause.		Der Straßenverkehr stellt hohe Anforderungen – auch an unsere Patienten.
Als hilfreich hat sich häufig der Rat an Patienten erwiesen, zunächst mit einer Vertrauensperson auf einem leeren Parkplatz oder auf einem einsamen Weg das Fahren zu üben und wieder Sicherheit am Steuer zurück zu erlangen. Unter solchen Vorsichtsmaßnahmen ist das kurzzeitige Autofahren in bekannter Umgebung bei den meisten Patienten möglich. Bevor Patienten längere und auch unbekannte Strecken (Urlaub) fahren, sollten sie eingehend über die notwendigen Pausen (auch Übernachtungen), das Einhalten ihrer individuellen Grenzen der Belastbarkeit und die Notwendigkeit der besonderen Sorgfalt beim Fahren belehrt werden. Solche Hilfen werden in der Regel gerne angenommen.

Individuelle Prüfung
Patienten müssen aber auch darüber belehrt werden, wenn sie aus anderen Gründen als der Opioidmedikation nicht fahren dürfen. Auch hier muss zur Dokumentation geraten werden. Verständlicherweise darf z. B. einem Patienten mit alkoholbedingter Polyneuropathie, der nicht abstinent ist, die aktive Teilnahme am Straßenverkehr ebenso wenig erlaubt werden wie dem Patienten mit neuropathischen Schmerzen, bei dem trotz Behandlung Schmerzattacken einschießen. Auch bei den Patienten mit hypo- oder immobiler Wirbelsäule (z. B. M. Bechterew, failed-back-surgery) muss daran gedacht werden, dass einfache Hilfsmittel, wie zusätzliche Außenspiegel, eine der Voraussetzungen zum eigenen Fahren sind.
Bei vielen – nicht allen – Schmerzpatienten, die mit Opioiden Linderung erfahren, ist ein Wiedergewinn der Mobilität auch durch Autofahren möglich.
Hierzu sollten einige Bedingungen erfüllt sein:
	Der Arzt hat sich persönlich davon überzeugt, dass das Reaktionsvermögen wieder normal ist und keine die Fahrtauglichkeit einschränkende oder ausschliesende Begleitmedikation erfolgt.
	Der Patient hat einen schriftlichen, vom Arzt unterschriebenen Medikamentenplan, empfehlenswert ist zusätzlich der Opioid-Ausweis.
	Schmerzmittel werden nur von diesem Arzt verordnet.
	Die Medikation wird zuverlässig in gleicher Dosierung zu den verordneten Zeiten eingenommen.
	Eine Selbstmedikation mit Schmerzmitteln (cave: Mischanalgetika!) ist untersagt.
	Das Schmerztagebuch oder die Schmerzkalender werden zuverlässig geführt.
	Bei Dosis- oder Präparateänderung besteht Fahrverbot bis zu einer erneuten Entscheidung.
	Schlafdefizit, Alkohol, andere Drogen, Antikonvulsiva, Tranquilizer und Antidepressiva schliesen das eigene Fahren aus.
Diese Bedingungen gelten nur für „Hobbyfahrer“. An Berufsfahrer sind andere Anforderungen zu stellen, insbesondere auch an die Dauer der Belastbarkeit und Fahrfähigkeit.
Von den Patienten werden diese Bedingungen meist akzeptiert. Hat ein Patient Einwände, sollten diese besprochen und die Gründe für die Regeln erläutert, bei Uneinsichtigkeit oder Ablehnung kann kein Fahrvermögen attestiert werden.

Ruhiger Weg zum Üben.

Auch in der Schmerzpraxis sind dies keine alltäglichen Fälle:

Der 46jährige Patient S. H. wurde wegen starker Schmerzen bei Zustand nach mehrmaliger lumbaler Bandscheibenoperation überwiesen. Die Schmerzintensität betrug unter Pharmakotherapie mit Stufe-II-Opioiden um 6,5 auf der 10 cm betragenden visuellen Analogskala (VAS); einschießende Schmerzspitzen gingen bis 10. Der Patient war weitgehend immobil und inaktiv. Unter der Umstellung der Medikation auf Stufe-III-Opioide (und anderen begleitenden Maßnahmen) verringerte sich das Schmerzniveau erheblich; nach den geführten Schmerztagebüchern gingen die Schmerzen nicht über 2 VAS hinaus. Der Patient wurde wieder aktiv und nahm am normalen Leben teil. Nach Überprüfung seiner kognitiven Fähigkeiten konnten wir ihm gestatten, wieder Auto zu fahren. Da bot sich ihm, dem unfreiwilligen Frührentner, eine neue Chance: In dem Dorf, in dem er zu Hause ist, bereitete sich der bisherige Fahrer des Schulbusses auf seine Berentung vor. Ein Nachfolger wurde dringend gesucht. Unser Patient fühlte sich zu dieser Aufgabe in der Lage und bewarb sich, fragte aber hier nach unserem Rat. Wir empfahlen, über den zuständigen Amtsarzt, einen sehr erfahrenen Kollegen, der ein Gutachten über die Eignung zur Personenbeförderung abgeben sollte, eine Testung beim TÜV anzuregen. So geschah es denn auch: Die Tests verliefen positiv, alle Reaktions- und auch medizinisch-psychologischen Untersuchungen wurden bestanden. Seit dieser Zeit (seit nunmehr fünf Jahren) fährt unser Patient mit dem Schulbus werktäglich junge Menschen sicher zur Schule und wieder heim.

Ein anderer Patient, der 56jährige E. N., Führer eines Hochkrans, wurde uns wegen einer frühen postzosterischen Neuralgie überwiesen. Unter anderen Maßnahmen war für einige Wochen der Einsatz von Stufe-III-Opioiden erforderlich. Lange vor Abschluss der Behandlung fühlte sich Herr N. wieder arbeitsfähig. Die Frage war, ob er unter der Medikation seinen Kran wieder führen durfte (er war in seiner Firma der Spezialist). Nach „Probestunden“ mit seinem Chef und einigen Telefongesprächen mit uns wurde der Patient wieder allein am Kran eingesetzt. Ergebnis: Alle waren zufrieden. Herr N. war zuverlässig wie zuvor, die Firma konnte ihre Aufträge wieder erledigen, und Frau N. berichtete, dass das Kranführen der Traumberuf ihres Mannes seit Kindertagen sei.
		Auch solche Situationen müssen gemeistert werden.
Wieder fahrtauglich dank Opioiden Nicht an alle unserer Patienten werden bezüglich der Geschicklichkeit und Zuverlässigkeit am Steuer so hohe Anforderungen gestellt. Aber dennoch: Bevor wir jemandem ruhigen Gewissens gestatten können, sich wieder an’s Steuer zu setzen, müssen wir so weit wie möglich sicher sein, dass wir keinen Schaden anrichten. Auch hierfür ein Beispiel: Eine 48jährige Patientin, Frau M. L., die wegen chronischer Bauchschmerzen (deshalb über 10-mal laparatomiert) mit einer Schmerzstärke von um 8 VAS immobil und über 10 Jahre an ihre Wohnung
gefesselt war, erlebte durch Schmerztherapie unter Einschluss von Stufe-II-Opioiden eine so gute Schmerzlinderung, dass sie ihr langjähriges „Gefängnis“, so ihre eigene Bezeichnung, wieder verlassen und weitgehend am normalen Leben teilhaben konnte.

Natürlich wollte sie auch wieder Auto fahren, wogegen bei gutem Reaktionsvermögen und Verantwortungsbewusstsein eigentlich nichts sprach. Es gab jedoch ein Hindernis: Sie hatte zwar den Führerschein, war aber 12 Jahre nicht mehr am Steuer gesessen. Deshalb rieten wir ihr, vor eigenen Bemühungen erst einmal ein paar Fahrstunden zu nehmen. Dieser Rat wurde von ihr angenommen, sie lernte Theorie nach und machte mehrere Fahrübungen unter der Aufsicht eines verständigen Fahrlehrers, bevor sie sich alleine im Auto auf die Straße begab – übrigens inzwischen auch über fünf Jahre unfallfrei und „ohne Strafzettel“. Diese drei und weitere alltägliche Beispiele zeigen, dass der Einsatz von Opioiden nicht bedeuten muss, auf das eigene Fahren mit dem Kraftfahrzeug verzichten zu müssen.

Wenn Sie nicht alleine entscheiden können oder wollen, bleibt Ihnen immer noch die Möglichkeit, die Fahrerlaubnis von einem TÜV-Gutachten abhängig zu machen.

Bei Zweifelsfällen stellen Sie sich diese Frage: Würden Sie sich von dem Patienten fahren, Ihre Kinder oder Enkel mitfahren lassen?

DIETRICH JUNGCK, Hamburg jungck.hh@t-online.de