SCHMERZTHERAPIE

Liebe Kolleginnen und Kollegen, nischen Schmerzen

teln aufgelistet, weitere notwendige

20 Jahre nach Gründung der Deut-assoziiert sind, enthält

Techniken finden sich unter Neurologie,

schen Gesellschaft für Schmerztherapie die seit 1. Oktober

Orthopädie oder auch Neurochirurgie

Bildarchiv STK Müller-Schwefe

drängt sich diese Frage auf, angesichts ei-2003 gültige Approba

sowie Psychiatrie.

nes Gesundheitssystems, in dem finanzi-tionsordn ung

Die fachgebietsbezogene Gliede

elle Ressourcen und medizinischer Ver-Schmerztherapie und

rung der Leistungsverzeichnisse kennt

sorgungsanspruch weit auseinander klaf-Palliativmedizin nur als

schlüssigerweise keine Schmerzthera

fen. fakultative Prüfungsin

pie.

halte. Eine Umfrage

Hat Schmerztherapie – haben

ie Frage nach der Zukunft der Schmerz-Me-therapie ist gleichzeitig auch die Frage dizinstudenten (DGS

unter

Schmerzpatienten unter diesen Bedin

gungen in Deutschland eine Zukunft?

nach der Zukunft der Schmerzpatienten; und 2004) zeigte, dass

derer gibt es mehr als gemeinhin angenommen.

15 Millionen Schmerzpatienten in Deutschland

Neue epidemiologische Untersuchungen (European Pain Survey 2003, EMNID-Unter-suchung 2002) zeigen, dass nicht die häufig von Politikern und Gesundheitsfunktionären zitierten 5 – 6 Millionen Patienten in Deutschland unter chronischen Schmerzen leiden, sondern 15 Millionen Erwachsene, Kopfschmerzformen nicht mit einbezogen. Damit sind chronische Schmerzen eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt.

Die volkswirtschaftliche Relevanz liegt auf der Hand, verschlingen doch allein Rückenschmerzen jährlich 12 Milliarden Euro für Folgekosten wie Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung. Weitere 5 Milliarden werden bei Rückenschmerzpatienten für medizinische Diagnostik und Therapie jährlich ausgegeben.

Eigentlich müssten diese Zahlen aufschrecken und drastische Änderungen in Ausbildung und Versorgungsplanung nach sich ziehen.

Ausbildung ignoriert Versorgungsbedarf

Obwohl 40 % der Probleme in der Allgemeinpraxis (bei Orthopäden sogar 60 %) mit chro-Kenntnisse in Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen von 97 % der Medizinstudenten für sehr wichtig gehalten werden, 26 % hatten allerdings im Verlauf ihres Studiums keinerlei Veranstaltungen über Schmerztherapie besucht, 47% nur insgesamt einige Stunden.

Folgerichtig wurde die Ausbildung auch von 95 % der Medizinstudenten im Bereich Schmerztherapie als nicht ausreichend eingeschätzt. Besonders interessant: 98 % der Befragten hätten sich mehr mit der Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen beschäftigt, wenn das Angebot größer oder vorhanden gewesen wäre, bzw. wenn diese Thematik für das Staatsexamen relevant wäre.

Eine Überprüfung des schmerztherapeutischen Lehrangebots an sämtlichen 36 medizinischen Fakultäten in Deutschland ergab, dass an 14 Fakultäten im Winter/Sommer 2003/2004 keinerlei Lehrangebote über Schmerztherapie enthalten sind.

Schmerztherapie keine ärztliche Leistung?

Gebührenordnungen sind Leistungsverzeichnisse, in denen alle ärztlichen Leistungen aufgelistet sind, auf die gesetzlich versicherte (EBM) und privat versicherte (GOÄ) Patienten Anspruch haben. Sucht man schmerztherapeutische Leistungen in den Gebührenordnungen stellt man schnell fest, dass

Schmerztherapie findet ihren Stellenwert Trotz aller Widrigkeiten gibt es auch Hinweise darauf, dass Schmerztherapie ihren Platz unter den medizinischen Disziplinen findet: Als Indiz mag gelten, dass sich zum 20-jährigen Gründungsjubiläum unserer Gesellschaft der Präsident der Bundesärztekammer, Professor Dr. Jörg Hoppe, als Gratulant eingefunden hat und in seiner Festrede die Notwendigkeit schmerztherapeutischer Ausbildung und Weiterbildung als Forderung der Bundesärztekammer klar postuliert hat.

Auch der Präsident unserer Partnergesellschaft DGSS, Professor Dr. Michael Zenz, hat sowohl in seiner Festrede als auch in dem politischen Round Table ein klares Bekenntnis zur Kooperation unserer beiden Gesellschaften und der gemeinsamen Gestaltung der Zukunft der Schmerztherapie in Deutschland abgelegt.

Schmerztherapie im EBM 2000 ++++?

Obwohl die Einführung des EBM 2000 plus – für manche eine Enttäuschung – erneut verschoben wurde, sind für die Schmerztherapie in diesem neu geregelten Gebührenund Leistungsverzeichnis doch auch Fortschritte für die Schmerztherapie enthalten. Den gemeinsamen Bemühungen von DGS und VDÄA ist es zu verdanken, dass neben anästhesiologischen schmerztherapeutischen Leistungen erstmals in diesem Leis-

tungsverzeichnis auch ein „Schmerztherapeutischer Basiskomplex“ wie auch ein „Schmerztherapeutischer Betreuungskomplex“ enthalten sind, in dem die bisher mit einzelnen Krankenkassen regional unterschiedlich ausgehandelten Zusatzvereinbarungen qualitätsgebunden abgebildet sind. Hier zahlt sich die jahrelange, oft gegen Widerstände durchgesetzte, verbandsinterne Qualitätssicherung aus. Nach § 135 Abs. 2 SGB V sind Qualitätssicherungsvereinbarungen die Grundlage für derartige vertragliche Regelungen.

Editorial

Auch im Bereich der

Nomen est Omen

Pharmakotherapie wer-

Wie Sie wissen hat die Mitgliederversamm

den die Belange der

lung unserer Gesellschaft im Januar 2004

Schmerzpatienten zu

den Wechsel des Namens von „Schmerzthe

nehmend wahrgenom

rapeutisches Kolloquium“ zu „Deutsche Ge

men. Auf Intervention der

sellschaft für Schmerztherapie“ beschlossen.

Deutschen Gesellschaft

Dieser programmatische Ansatz kommt auch

Bildfolio/Bostelmann

für Schmerztherapie wurim neuen Namen dieser Zeitschrift zum Aus-

den Laxanzien bei

druck, die ab dieser Ausgabe „Schmerzthera-

Opioidtherapie wie auch

pie“ heißt.

nicht rezeptpflichtige Lokalanästhetika, die nach Liebe Kolleginnen und Kollegen,

den gültigen Arzneimittel

lassen Sie uns gemeinsam daran arbei

richtlinien nicht zu Lasen

ten, dass Schmerzpatienten und Schmerz

der gesetzlichen Kranken

therapie eine Zukunft in diesem Lande haben.

kassen verordnet werden sollten, in den Lei-Eingang in die Weiterbildungsordnung gefunstungskatalog aufgenommen. den hat, wird es weiterhin keine Lehrstühle für

Schmerztherapie geben, keine universitäre Was bleibt zu tun? Ausbildung und auch keine Abbildung in Leis-Steht also alles bestens um die Zukunft der tungskatalogen, die den Anspruch gesetzlich Schmerztherapie und der Schmerzpatienten? Versicherter und privat Versicherter auf adä-Ohne Zweifel bleibt trotz aller Fortschritte viel quate Versorgung definieren. zu tun. Nicht bestehende Fachgebietsgren-Dankbar und zuversichtlich stimmt mich zen, sondern der Versorgungsbedarf von hier die Versicherung des Präsidenten unse-Schmerzpatienten muss das Fachgebiet rer Partnergesellschaft DGSS, Professor Schmerztherapie / Algesiologie definieren. Michael Zenz, diese Ziele in einer engen Ko-Solang Schmerztherapie nicht als Fachgebiet operation gemeinsam zu verfolgen.

Dazu wünsche ich Ihnen in diesem Heft viele Anregungen und Informationen.

Herzlichst

Ihr

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. gerhard.mueller-schwefe@mueller-schwefe.de

Bildfolio/Bostelmann

Gesundheitspolitisches Round-Table-Gespräch am Deutschen Schmerztag 2004.

20. Jahrgang, Heft 2, Mai 2004, Schmerztherapie – Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., ISSN 1613-9968 3

Praktische Schmerztherapie Droht das Aus oder ist es ein Megatrend der Zukunft?

Mit mehr als 2000 Teilnehmern war der Deutsche Schmerztag 2004 in Frankfurt/Main wieder ein voller Erfolg. Neben den vielen fachspezifischen Diskussionen zum Schwerpunktthema „Kopf-, Gesichts- und Nervenschmerz“ lockte auch das Jubiläumssymposium zum

20. Geburtstag des STK und diegesundheitspolitische Diskussionsrunde viele Besucher.

eue

Forschungserkenntnisse verspre

chen eine immer gezieltere, mechanismenorientierte Therapie. Aber nicht alles, was, für die Patienten wünschenswert wäre, ist unter den Prämissen der gegenwärtigen Gesundheitspolitik auch im Praxisalltag umsetzbar, so dass die Auswirkungen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes in vielen Diskussionen für Zündstoff sorgten.

Das Kreuz mit dem Kreuz

Rückenschmerzen verursachen immense sozioökonomische Folgekosten von 15 bis 20 Milliarden Euro jährlich. Das Hauptproblem stellen dabei 10% der Patienten dar, die durch ihre Chronifizierung 80% aller Kosten verursachen. Nach wie vor sind Rückenschmerzen wenig verstanden, und immense Gelder werden durch unnötige apparative Diagnostik vergeudet, warnte Dr. med. Frank Bartel, Rostock. Mit einer ausführlichen Schmerzanamnese und einer interdisziplinären klinischen Untersuchung sind 90% der Rückenschmerzen zu diagnostizieren, und nur bei 10% sind apparative Zusatzuntersuchungen erforderlich, mahnte der Rostocker DGS-Leiter. Dazu gehört allerdings neben der gründlichen Schmerzanamnese auch das Ausziehen, Anschauen und Anfas-schiedene nichtverschrei

richtung eines Facharztes

bungspflichtige Medika

für Algesiologie, der durch

mente wie Laxanzien im

seine mehrjährige Weiter-

Rahmen einer Opioidthe

bildung über das ganze

rapie und Lokalanästheti-

Spektrum der Behand

ka auch weiterhin zu Las

lungsmodalitäten auch für

ten der gesetzlichen

schwerste chronifizierte

Krankenkassen verordnet

Schmerzzustände zustän

werden „dürfen“. So konn

dig wäre.

durch die Einlage einer Filzeinlage mit einfachen Mitteln effektiv korrigiert werden.

Von Null auf 4000

Helfen aus nächster Nähe ist das Motto der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., die sich aus dem Schmerztherapeutischen Kolloquium inzwischen zur größten deutschen Schmerzfachgesellschaft mit über 4000 Mitgliedern entwickelt hat. Seit 1984 hat sich dieser Verband mit seiner intensiven Informationsarbeit und Lobbytätigkeit für die Belange der chronisch Schmerzkranken eingesetzt. Über die jüngsten Erfolge informierte Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen: Bei der Umsetzung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes kamen die Belange der Schmerzkranken nun doch nicht völlig zu kurz: In den Arzneimittelrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses konnte erintegrierte Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen ermöglicht. Erstmals werden damit angemessene Vergütungen für diese interdisziplinären Schmerzkonferenzen für die Versicherten der beteiligten Kassen (TK, Gmünder Ersatzkasse, einzelne BKKs und weitere Kassen) übernommen. Diese Konferenzen tagen mindestens monatlich in allen regionalen Schmerzzentren der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und untersuchen und beraten pro Sitzung zwei bis drei Patienten.

Allerdings sind auch damit noch längst nicht alle Ziele der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie erreicht. Nach wie vor ist die Ausbildung der Medizinstudenten im Bereich der Schmerzdiagnostik und -therapie unzureichend. Die Einrichtung von Lehrstühlen für Schmerztherapie ist überfällig, kritisierte der Göppinger Schmerzexperte.

sen der Patienten. Zum Mindestprogramm te eine massive finanziel

gehören an der HWS die orientierende Unter-le Belastung abgewendet

Erfolgsstory

suchung der Kopfgelenke, die Atemwelle in werden, die für viele Pati

wird gewürdigt

Bauchlage zur Beurteilung der BWS, der Pat-enten den Abbruch der Zu den renommierten Gra-

rick-Test, die gekreuzte Adduktion, die Vor-Behandlung bedeutet hättulanten der Deutschen

und Seitbeweglichkeit der LWS, Becken-te, so Müller-Schwefe. Gesellschaft für Schmerz

punktpalpation und die Überprüfung der Immer noch ungeklärt

therapie gehörte der Präsi-

Foto Bildfolio/Bostelmann

weise eine Morton-Anomalie zu erkennen. die Fahrtkosten nach in

mer, Prof. Jörg-Dietrich Bei diesem Beschwerdebild ist die Belastung vasiven therapeutischen Verfahren. Ein weite-Hoppe, Köln, der daran erinnerte, dass 1960 zu sehr auf dem Metatarsale 2 statt auf dem rer wichtiger Meilenstein ist der Vertrag für die Schmerztherapie von der Angst vor Sucht Großzehengelenk. Diese Anomalie könnte Schmerzkonferenzen, der seit Mitte März die geprägt war und Opioide erst am Sterbebett

4 20. Jahrgang, Heft 2, Mai 2004, Schmerztherapie – Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., ISSN 1613-9968

Fußrotation nach Heymanns, um beispiels-sind für viele Patienten dent der Bundesärztekam

zugänglich wurden. Es ist ein Verdienst dieser Fachgesellschaft, das Versorgungsproblem der chronisch Schmerzkranken aus dem Schattendasein geholt zu haben. Der interdisziplinäre Ansatz hat maßgeblich zum Erfolg beigetragen. Die Breitenversorgung wurde Dank der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie besser, und die Schmerztherapie hat dadurch einen höheren Stellenwert in der Aus- und Weiterbildung erreicht, was nicht zuletzt in der Einführung der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie 1996 auch von der Bundesärztekammer festgeschrieben wurde. Ähnlich haben sich die Bemühungen bei den Schwerstkranken und Sterbenden entwickelt, auch hier wurde 2003 die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin eingeführt. Auch wenn die Reformen im Gesundheitswesen Anlass zur Sorge sind, wurden damit auch Chancen eröffnet, neue Verträge zur integrierten Versorgung zu schaffen. Allerdings unterliegen Ärzte bei ihren Verordnungen zunehmend dem Druck, an die finan

allenfalls 5% ausmachen, während die anderen 95% der Reform noch unverstanden sind.

Unverändert Ausbildungsdefizit

Prof. Michael Zenz, Bochum, Präsident der DGSS, erinnerte an die Erfolge wie die Novellierung der BtMVV und die Einführung der Zusatzbezeichnung, kritisierte aber zugleich wehmütig die neue Approbationsordnung, in der nach wie vor die Schmerztherapie nicht als Pflichtfach für die Ärztliche Prüfung verankert wurde. Es gilt, bei den Volksleiden Rückenschmerzen, Kopfschmerzen etc. noch viel zu tun. Positiv beurteilte er allerdings, dass die Schmerztherapie zum Paradebeispiel für Interdisziplinarität wurde und die chronische Schmerzkrankheit als bio-psycho-soziale Krankheit etabliert hat. In diesem Sinbeißen“ abgespeist werden. Inzwischen hat sich das Bewusstsein vieler Ärzte gewandelt. Besonders positiv ist, dass auch der Patient als mündiger Partner von den Schmerzexperten wahrgenommen wird. Nach einer aktuellen Umfrage zur Ausbildung an den deutschen Universitäten besteht allerdings, so mahnte Müller-Schwefe, nach wie vor kein Grund zur Euphorie. Schmerzdiagnostik und -therapie kommen in der Ausbildung zu kurz, und es besteht erheblicher Handlungsbedarf. Mit dem bundesweit gültigen Vertrag zur integrierten Versorgung wurde zwar ein weiteres wichtiges Modell für die Zukunft geschaffen, dem aber weitere Taten folgen müssen.

Visionen für die Zukunft

Der eigene Körper wird zunehmend zum Mit

menarbeit mit der DGSS

eindeutig vom Altruismus zum

auch weiterhin fortgesetzt

Egoismus, warnte Prof. Peter Wip

werden.

permann, Zukunftsforscher aus

Stellvertretend für die

Hamburg vom Trendbüro. In der

Foto Bildfolio/Bostelmann

zielle Gesundheit der Krankenkassen denken große Zahl der Schmerz

modernen Leistungsgesellschaft

zu müssen, und dies ist eine bedenkliche Ent-kranken, die von den Er

werden immer weniger körperlich

wicklung zur Merkantilisierung der Gesund-rungenschaften der Deutarbeiten, 2020 nur noch 15 %. In

heitsberufe, warnte Hoppe. Der gemeinsame schen Gesellschaft für Anbetracht der zunehmenden

Bundesausschuss schafft Vorgaben bei der Schmerztherapie profitiert Überalterung geht der Trend zur

Umsetzung in die tägliche Praxis, und die in-haben, gratulierte Dr. med.

Solidargemeinschaft mit Eigen

dividuelle Arzt-Patient-Beziehung steht unter Marianne Koch, Tutzing,

beteiligung. Wir werden immer

der Überwachung durch die Politik. Mit dem als Präsidentin der Deut

mehr zur Mediengesellschaft, in

Gesundheitsmodernisierungsgesetz wird zunehmend eine Programm-Medizin geschaffen, und Ärzte sehen sich mit erschwerten Bedingungen konfrontiert, bei denen die in den Medien so heiß diskutierten Zuzahlungen schen Schmerzliga. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie hat dazu beigetragen, dass heute Schmerzkranke nicht mehr mit „schwachsinnigen Durchhalteparolen und Zähnezusammen

der die Leistungsfähigkeit und Attraktivität zum Mittelpunkt werden.

Zunehmend wird der Arzt mit aufgeklärten und mündigen Patienten konfrontiert, und der Gesundheits- und Schönheitsmarkt sind die

Bildfolio/Bostelmann

20. Jahrgang, Heft 2, Mai 2004, Schmerztherapie – Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., ISSN 1613-9968 5

Wachstumsmärkte von morgen, prophezeite der Hamburger Zukunftsforscher in seinem Festvortrag. Zum Thema Schmerz bietet Amazon schon heute 622 Bücher, Gesundheit wird zum Megatrend der Mediengesellschaft. Im Alter werden Gesundheit und Fitness immer wichtiger. Altenpflege ist die Boombranche der Zukunft, da wir länger alt als jung sein werden. Schmerzen werden zunehmend abgelehnt, und der Gesundheitsmarkt mit proaktiven Biochip-Implanaten und funktionelle Nahrungsmittel liegen ebenso wie die Fitnesssportwelle im Trend der Zukunft.

Was steckt hinter Non-Response bei Opioiden?

Warum sprechen manche Schmerzen nicht auf Opioide an? Aus der Sicht des Pharmakologen gibt es, so erläuterte Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Gerd Geisslinger neben pharmakokinetischen (Opioid gelangt nicht an den Wirkort, falsche Dosis, Interaktionen) und pharmakodynamischen Ursachen (nicht opioidsensibler Schmerz) auch eine Reihe von pharmakogenetischen Gründen, die ein unzureichendes Ansprechen auf ein Pharmakon erklären können. An vier Beispielen illustrierte der Frankfurter Pharmakologe, wie sich genetische Polymorphismen an metabolisierenden Enzymen, Rezeptoren oder Transporter-Genen auf eine Opioidtherapie auswirken können. Codein ist als Prodrug ein Substrat des CyP2D6-Enzyms, durch das es zum Morphin aktiviert wird. Etwa 6% der Kaukasier haben hier Mutationen und exprimieren dieses Enzym nicht, so dass bei diesen Poor Metabolizern das Codein als Analgetikum versagt. Weitere 5 % überexprimieren Nebenwirkungen bei der Standarddosis zu erwarten. Auch das Tramadol wird über das Cyp2D6 metabolisiert. Auch hier bedeutet dies nach den Arbeiten von U. Stamer, dass schlechte Metabolisierer in der Klinik mehr Medikation zur Analgesie brauchen. Auch das Oxycodon wird zwar zum Teil über das Cyp2D6 metabolisiert, aber hier haben die verschiedenen Varianten nach den Untersuchungen Geisslingers auf die Pupillometrie und Analgesie keinen Effekt. Eine klinische Auswirkung haben dagegen die Single-Nucleotid-Polymorphismen (SNP) am Ü-Re-zeptor-Gen bei einer Morphintherapie. Derartige SNP (Austausch von Basenpaaren) sind bei etwa 10% der Bevölkerung am OPRM1GG118 zu beobachten und führen klinisch zur Wirkabschwächung des Morphins. Für den Arzt sind die entsprechenden Patienten klinisch nicht zu erkennen, sondern nur über eine Genotypisierung identifizierbar. Diese Genotypisierung aus 10 ml EDTA-Blut mit einer PCR-Reaktion kann relativ schnell durchgeführt werden. Diese modernen genetischen Methoden sollten daher nach Ansicht Geisslingers in der Zukunft auch eine individuellere Therapie anhand des genetischen Risikoprofils ermöglichen.

Reanimation als Fallstrick für Ärzte?

Reanimation sollte im Praxisteam regelmäßig geübt werden, um für akute Notsituationen gewappnet zu sein, empfahl Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal. Zur richtigen Technik gehören heute eine Technik mit einer Frequenz von Beatmung: Thoraxkompression =

2:15. Der Hals ist zu überstrecken, und die Atemwege sind frei zu machen, wenn der Carotispuls nicht tastbar ist. „Not kennt kein Gesetz“, das ist aus der Sicht des Juristen keineswegs haltbar, warnte Dr. Helge Hölzer, Sindelfingen. Die Reanimation ist keineswegs ein rechtsfreier Raum, auch wenn strafrechtliche Folgen eher selten sind. Zivilrechtliche Schadensersatzansprüche können bei Notsituationen heute oft geltend gemacht werden, wenn erhebliche Fehler nachzuweisen sind. „Was Behandlungsfehler in der Reanimationssituation darstellen, definiert der Sachverständige, oft ein versierter ambitionierter Notarzt, bei dem Sie als Arzt schon lange nicht mehr auf die kollegiale Solidarität vertrauen können“, warnte der Justitiar der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie. Im Zweifelsfalle sollten Ärzte daher auch lieber einmal zu oft als zu wenig reanimieren und nur bei sicheren Todeszeichen (Todesstarre, Leichenflecken) auf einen Versuch verzichten. Starre Pupillen, die sich bereits nach 30 Sekunden Ischämie einstellen, sind keineswegs Todeszeichen, da die Ischämietoleranz des ZNS drei bis fünf Minuten dauert. Ungeübte Ärzte sollten sich mit einer Mund-zu-Mundbeat-mung begnügen und nicht versuchen, einen Tubus zu legen oder gar die Maskenatmung bevorzugen, da dabei viel zu oft Fehler gemacht würden.

Schmerztherapie – Risiko oder Hoffnung?

Zwar wurde in den letzten Jahren Enormes in der Grundlagenforschung geleistet und eine zielgerichtete Schmerztherapie erscheint zunehmend möglich, betonte Prof. Gerd Geisslinger, Frankfurt, bei der gesundheitspolitischen Diskussion, aber durch die Restriktionen im Gesundheitswesen wird der Standort Deutschland selbst zum Patienten. Um mit anderen Ländern mithalten zu können, muss die Politik hier gegensteuern, um weiterhin in-Versorgung, die durch das GMG geschaffen novative Therapien anbieten zu können. An-wurden. Neben einer besseren Ausbildung dreas Vogt, Stuttgart, Leiter der Landesver-und der Überarbeitung der neuen Approbatitretung der Techniker Kran-onsordnung in puncto Schmerzkenkasse, erinnerte an die therapie stellt nach den Worten Verträge zu den Schmerz

von Prof. Michael Zenz die Einkonferenzen, die erstmals

führung des Facharztes für Algedie integrierte Versorgung in

siologie eine dringende Notweneine ordentliche Struktur ge

digkeit dar. Nur mit dieser neuen

Bildfolio/Bostelmann

fasst haben und die ärztli

chen Leistungen angemes

sen honorieren. Dennoch

bleiben Schmerzpatienten in

Bei Neuropathien

ihrer Versorgung ganz hin

ten, und es erscheint sehr zweifelhaft, dass sich mit

Patient neuropathische Schmerzen hatte. Von den 313 betroffenen Patienten erhielten 43 % eine Monotherapie (73 % Opioide, 13 % Antidepressiva, 14 % Antikonvulsiva). Jeder vierte erhielt eine Zweierkombination (60 % Opioid und Antidepressivum, 26 % Opioid und Antikonvulsivum). Welche individuelle Therapie bei Neuropathien eingeleitet wird, sollte sich nach der Schmerzintensität,

Fachdisziplin kann Deutschland dem Schmerzcharakter und an den psychi

international Schritt halten, schen Komorbiditäten orientieren. Der The

mahnte der Präsident der DGSS. rapieerfolg hängt nach dem hessischen Ex

perten an der frühzeitigen konsequenten

Therapie, die auf einer sorgfältigen Anamne

früh kombinieren se, der neuroorthopädischen Untersuchung

Opioide sind bei Neuropathien und einem interdisziplinären Therapieplan

dem EBM „2004 plus“ etwas an diesem eigentlich untragbaren Zustand verändern wird, kritisierte Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der DGS. Anders beurteilt die Staatssekretärin Marianne Cas-pers-Merk die Situation: Nach ihrer Einschätzung mangelt es in erster Linie an Präventionsprogrammen, und hier soll die Stiftung Prävention künftig Kräfte bündeln, um bei den Volkskrankheiten wie Asthma, Allergien und Rückenschmerz bereits im Vorfeld anzusetzen. Neue Chancen bieten ihrer Ansicht nach auch die elektronische Gesundheitskarte, die 2006 kommen soll, und das elektronische Rezept sowie die Möglichkeiten der integrierten

heute neben den Trizyklika und Antidepressiva Mittel der ersten Wahl. In der zweiten Linie stehen dann NMDA-Antagonis-ten, SSRI, THC, Botulinumtoxin, Lidocain, Antiarrhythmika und Guanethidin, erläuterte Thomas Nolte, Vizepräsident der DGS. In Anbetracht des hohen Chronifizierungsrisikos der Neuropathien können wir es uns nicht erlauben, bei akuten Beschwerden zu viel Zeit mit einer „entweder-oder-Therapie“ zu verlieren, sondern häufig sollen die Substanzen der ersten Wahl gleich kombiniert „sowohl als auch“ eingesetzt werden. Eine Auswertung der 1515 Patienten des Wiesbadener Schmerzzentrums ergab, dass jeder fünfte mit fortlaufender Dokumentation basieren sollte.

Patientenforum

Abgeschlossen wurde der Deutsche Schmerztag auch dieses Jahr wieder mit einer gut besuchten Expertenrunde zum Thema „Kopf-, Gesichts- und Nervenschmerz – was wirklich hilft“, bei dem sich Robert Reining, Gerhard Müller-Schwefe, Thomas Nolte, Hanne Seemann unter der Moderation von Marianne Koch direkt den Fragen der betroffenen Patienten stellten und die neuesten Erkenntnisse auch dem Laienpublikum nahe brachten. ■

Eindrücke: Hohes Niveau und Praxisrelevanz

Lauter zufriedene Gesichter und Teilnehmer, die auch nächstes Jahr unbedingt wieder am Deutschen Schmerztag teilnehmen wollen. Das ergab eine Blitzumfrage in den Kongresspausen.

hefärztin Anna Lewanowicz, Fachärztin aus der Schmerzambulanz, Walsrode: „Auch ich bin schon wiederholt dabei gewesen und war dieses

überlegen, der sich mehr mit Forschungsthe-die Neuraltherapie nach Hunecke durch. Über men auseinandersetzt. Das ist zwar oft wis-die Beschäftigung mit den Störfeldern, senschaftlich ganz toll, aber im konkreten Fall Schmerzzonen und Schmerzursachen bin ich steht man danach genauso letztlich immer mehr zur Schmerzhilflos da und weiß nicht,

therapie gekommen und möchte was man machen soll. Be

diese auch immer mehr selbst bei eindruckt hat mich gerade

meinen Patienten durchführen. der Untersuchungskurs zur

Mein Ziel ist jetzt die Ausbildung Manualtherapie von Dr.

zum Schwerpunkt Spezielle Bartel. Diese Untersu-

Schmerztherapie, mehr kann ich chungstechniken

als Allgemeinmediziner nicht errei-

Foto U&V

Dr. Gunter

Allgemeinmedizin sein, die man

ich habe mich hier mit

Kollegen unterhalten, die

Reissig, Remscheid: „Ich arbeite als Arzt in seinen Grundlagen verstehen soll

dies erfolgreich einset

in der Praxis als Allgemeinmediziner te. Dieser Kongress ist für mich eine tolle Be-

Foto U&V

die Möglichkeit von Keta

täglich in unserer

Ich bedauere, dass so wenig

nest bei Fibromyalgie Schmerzamb u-

Allgemeinmediziner teilnehmen,

überrascht. Das ist für

lanz.“

denn eigentlich sollte die Schmerz

mich neu gewesen, und

therapie doch eine Domäne in der

zen.

Für mich wichtig und befinde mich erst am reicherung sowohl was das Grundlagen

sind praktische Tipps,

Anfang meiner schmerztherapeuti-wissen angeht als auch für die Arbeit in der

und ich finde dieser

schen Ausbildung. Für die Schmerz-Praxis.“ ■

Schmerztag ist dabei

therapie interessiere ich mich schon Stephanie Kraus, Haidholzen

dem DGSS-Kongress

lange und führe zum Beispiel selbst s-kraus@gmx.net

20. Jahrgang, Heft 2, Mai 2004, Schmerztherapie – Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., ISSN 1613-9968

Palliativmedizin im Trend der Zeit

ren. Die Zeitschrift für ^{Die Palliativmedizin,} Palliativmedizin erschien lange ein Tabuthema 1999 mit ihrer ersten in Deutschland, Ausgabe, und die erste hat in den letzten Verleihung des Förder

preises Palliativmedizin

Jahren eine dyna

_{mische Entwicklung} der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin

genommen.

(DGP) erfolgte 2000. ^{Dennoch ist es zu} 1999 wurde die erste

früh, mit dem Status

Professur für Palliativme

9.000 auf über 50.000 (Abb. 1). Deutschland

gehört zu den europäischen Ländern, in de-

quo zufrieden zu dizin (Sackler-Stiftungs-

nen Curricula für Studenten, Pflegekräfte,

sein. Kontinuierliches Engagement ist nach wie vor gefordert, betont Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Deutscher Schmerzpreisträger 2004, Bonn.

professur an der Univer-	Ärzte, Sozialarbeiter und Seelsorger vorlie
sität Bonn) etabliert, eine	gen (Tab. 3 ).
weitere erfolgte 2003 in	Palliativmedizin ist in den letzten sechs
Aachen; Professuren in	Jahren auf vielen nationalen Kongressen
Köln und Göttingen wer	etablierter Fachgesellschaften in Hauptsitzun
den in Kürze realisiert.	gen vertreten gewesen. Im Jahre 2005 wird
Die Bundesärztekam-	der Europäische Kongress für Palliativmedi
mer verabschiedete mit	zin der EAPC in Aachen stattfinden.
der Novellierung der	Das Land Nordrhein-Westfalen plant eine
Muster-Weiterbildungs-	flächendeckende palliativmedizinische Ver
ordnung 2003 die Zu	sorgung im ambulanten und stationären Be
satzweiterbildung für den	reich. Die Enquete-Kommission des Deut-
Bereich Palliativmedizin	schen Bundestages für Ethik und Recht der
und sie hielt fest, dass in	modernen Medizin bearbeitet in der Themen
allen Gebieten mit pati	gruppe „Menschenwürdiges Leben bis zu
entennaher Versorgung	letzt“ schwerpunktmäßig die Bereiche Pallia
während der Gebietswei	tivmedizin und Hospizarbeit.

Foto: Herb Ritt

terbildung die Grundla-	Aus dieser beeindruckenden Entwicklung
gen der Palliativmedizin	könnte der Trugschluss gezogen werden,
erlernt werden müssen.	dass wir das Ziel bereits erreicht hätten. Auf
	dem richtigen Weg sein heißt noch lange

n einer von der Deutschen Krebsgesellschaft in Auftrag gegebenen Untersuchung, die 1998 publiziert wurde, heißt es: „Der gegenwärtige Stand der Palliativmedizin in Deutschland ist kümmerlich, miserabel, extrem schlecht, der Wissensstand der meisten Ärzte bescheiden. Die Öffentlichkeit schließlich hat keine Ahnung, wer sollte ihr auch eine solche vermitteln. Es fehlen jedoch nicht nur

diese, eher organisatorischen Voraussetzun

gen, der Gedanke der Palliativmedizin ist als

solcher im medizinisch-akademischen Be

trieb nur schemenhaft präsent.“

Diese Aussage kann so im Jahre 2004

nicht mehr stehen bleiben. Einige Fakten sol

len die Entwicklungsdynamik der letzten Jah

re wiedergeben.

Entwicklungsdynamik

Von 1996 bis Ende 2003 stieg die Anzahl der

Rasante Entwicklung der Fachgesellschaften

Die Mitgliederzahl der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin stieg in den Jahren 1997 bis Ende 2003 von ca. zweihundert auf über tausend. Die Mitgliederzahl der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin (EAPC) stieg im gleichen Zeitraum von ca.

nicht, dass wir mit dem gegenwärtigen Stand zufrieden sein könnten und dürften. Ganz im Gegenteil. In vielen Bereichen stehen wir geradewegs am Anfang palliativmedizinischer Arbeit bzw. Umsetzung.

Zehn Problemfelder

Folgende zehn Problemfelder kennzeichnen

gungsstruktur schwerst

kranker Menschen in

Deutschland.

1. Aus-, Fort- und Wei

terbildung

In der neuen Approbati

onsordnung aus dem Jahre 2002 ist Palliativmedi

zin bisher kein Pflichtlehr

und -prüfungsfach. Bisher

Palliativstationen von 24 auf 92 und die der

ist es nur an den Medizini-

Hospize von 31 auf 115 an. Seit 1997 existieschen Fakultäten in Mün

ren ein Lehrbuch für Palliativmedizin sowie

chen und Bonn gelungen,

weitere, kürzer gefasste palliativmedizinische Palliativmedizin als Quer-

Bücher, Leitfäden und Informationsbroschü

schnittsfach zu etablieren

und damit verpflichtend für die Studierenden zu machen. Zu den großen Herausforderungen wird es gehören, dass zukunftsnah Palliativmedizin auch an den anderen Universitäten verpflichtend unterrichtet wird.

Die von der Bundesärztekammer verabschiedete Muster-Weiterbildungsordnung mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin ist zwar ein wichtiges Signal; die Umsetzung erfolgt aber auf Länderebene, und hierbei wird es darauf ankommen, dass von den Vorgaben der Bundesärztekammer keine Abstriche gemacht werden. Die Fortbildungsaktivitäten gehören zu den erfreulichen Seiten; gleichwohl müssen in den etablierten Akademien und Fortbildungsstätten neben den Grundkursen verstärkt vertiefende Aufbaukurse angeboten werden.

2. Stationäre Palliativeinrichtungen

Von einer ausreichenden und flächendeckenden Versorgung mit stationären Palliativeinrichtungen kann nicht gesprochen werden. Geht man von einem international als erforderlich angesehenen Standard von ca. 50 Hospiz- bzw. Palliativbetten pro eine Million ne Million Einwohner bis 24 Betten pro eine Million Einwohner (Bremen) (Abb. 3).

3. Spezialisierte ambulante Palliativdienste

Die Unterversorgung mit spezialisierten Palliativdiensten im ambulanten Bereich ist noch erheblich größer als im stationären Sektor. Wird die eher defensive Annahme zugrunde gelegt, dass für 250.000 Einwohner ein

ambulanter Palliativdienst zur Verfügung stehen sollte, dann müssten bundesweit mindestens 320 solcher Dienste vorhanden sein, zur Zeit sind es aber nur ca. 40 bis 50 qualifizierte Palliativdienste.

4. Stationär-ambulante Schnittstelle

Problematisch in der palliativmedizinischen Versorgung betroffener Patienten ist häufig die mangelnde Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor. Kommunikationsdefizite über die Sektorengrenzen hinweg scheinen systemimmanent zu sein, selbst wenn das Bemühen bei allen Beteiligten da ist, diese zu überwinden. Die beste Lösung dieser Probleme wären zweifellos sektorenübergreifende Angebote, wie sie auch von einem Teil der ambulanten Palliativdienste schon modellhaft realisiert werden.

5. Sozialrechtliche Absicherung pflegender Angehöriger

Den größten Anteil bei der ambulanten Versorgung Schwerstkranker und Sterbender tragen pflegende Angehörige. Ohne sie wäre eine häusliche Versorgung trotz des Vorhanversicherung (GKV) nur eine untergeordnete Rolle. Knapp 1,5 % aller Ausgaben der GKV werden für diesen Bereich ausgegeben. Für die zeitintensive und qualitativ anspruchsvolle Pflege Schwerstkranker und Sterbender bleibt somit – abgesehen von der Finanzierung einzelner Modellprojekte – kein finanzieller Spielraum. Auch der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zur Honorierung ärztlicher Leistungen im ambulanten Sektor ist so angelegt, dass die Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen und deren Angehöriger keine adäquaten Abrechnungsmöglichkeiten zulässt. Palliativmedizinische Leistungskomplexe gibt es nicht.

7. Finanzierung der stationären Palliativmedizin

Der G-DRG Gruppenalgorhithmus berücksichtigt nicht die Unterschiede zwischen palliativer und kurativer Medizin. Im Gegensatz dazu wird in Australien – unser DRG-Refe-renzland – zwischen Akut- und Subakutmedizin unterschieden. Nur die Akutmedizin wird in den DRGs abgebildet. Die Palliativmedizin ist in Australien der Subakutmedizin zugeordnet und damit sondervergütet.

Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) versucht zur Zeit, in einem ersten Schritt für die Jahre 2005 und 2006 eine Regelung über tagespauschalierte Vergütung und Koppelung an eine OPS zu finden. In einem zweiten Schritt sollte für die Zeit ab 2007 eine spezifische, triggernde, palliativ-medizinische OPS festgelegt werden, die in eine neue palliativmedizinische Basis-DRG leitet.

8. Forschung

Obwohl von Beginn an für Dame Cicely Saunders – der Begründerin der modernen Hospizbewegung – die Integration von Forschung in die Hospizarbeit zu den Grundpfeilern gehörte, kam es in der klinischen Weiter

20. Jahrgang, Heft 2, Mai 2004, Schmerztherapie – Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., ISSN 1613-9968 9

entwicklung der Hospizidee und Palliativmedizin zu einer Vernachlässigung dieses Bereiches. Inzwischen setzt sich die Einsicht durch, dass Forschung zur Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgung unerlässlich ist und zwingend umgesetzt werden muss. Die Europäische Gesellschaft für Palliativmedizin (EAPC) etablierte zur Förderung europaweiter Forschung 1997 das Research Steering Committee.

9. Palliativmedizin für Nicht-Tumorpatienten

Begrenzte Lebenserwartung, Schmerzen, andere körperliche Symptome, Symptomeskalation, psychisches, soziales, geistig-seeli-sches Leid und unverändert hohe Sterblichkeit bei Patienten mit Tumorerkrankungen haben dazu geführt, dass weltweit überwiegend diese Patientengruppe palliativmedizinisch betreut wurde und wird.

Inzwischen gibt es eindrucksvolle Untersuchungen, die zeigen konnten, dass auch Nicht-Tumorpatienten von der palliativmedizinischen Versorgung profitieren können, wie Ergebnisse eines norwegischen Projektes in einem Alten- und Pflegeheim belegen (Tab. 4 und 5). Seit einigen Jahren entwickelt sich in Deutschland ein Netzwerk für Kinder mit lebensbegrenzenden Erkrankungen.

10. Euthanasiedebatte

Die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in Belgien und den Niederlanden hat in Deutschland zwei unterschiedliche Reaktionen hervorgerufen. Zum einen sind die Stimmen derer lauter geworden, die schon immer diesen Weg lebensbeendender Maßnahmen befürwortet haben. Zum anderen nahm die Bundesärztekammer immer wieder Stellung zu diesem Thema und unterstrich ihre ablehnende Haltung zur Euthanasie, eine Einstellung, die auch medizinische Fachgesellschaften, u.a. die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), vertreten. Gründe für das Verlangen nach aktiver Sterbehilfe sind in den Niederlanden die Angst vor unerträglichem Leiden, Verlust der Würde und Autonomie, Angst vor unsinnigen, das Leiden verlängernden therapeutischen Maßnahmen, Angst vor Schmerzen und anderen unerträglichen körperlichen Symptomen.

Palliativmedizin hat sich zum Ziel gesetzt, Menschen in ihrer Ganzheitlichkeit zu betreuen, das heißt, in ihrer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension, um so Leiden umfassend zu lindern, die Würde und Autonomie des Menschen achtend. Der Unterschied zwischen der aktiven Sterbehilfe und der Palliativmedizin liegt darin, dass nicht der Leidende, sondern die Symptome von Leid, wie zum Beispiel Schmerz, Einsamkeit, beseitigt werden. Eine von Mül-ler-Busch et al. im Jahre 2003 publizierte Untersuchung hat ergeben, dass deutsche Ärzte umso eher eine zustimmende Haltung gegenüber der aktiven Sterbehilfe einnehmen

• je geringer ihre eigenen medizinischen und ethischen Kenntnisse,
• je geringer ihre professionelle Erfahrung,
• je geringer das Wissen alternativer Möglichkeiten zur Leidenslinderung sind.

Wenn solche Defizite vorhanden sind, müssen alle Kräfte mobilisiert werden, die Bedingungen zu ändern, das heißt, Palliativmedizin muss fester Bestandteil der heutigen Medizin aus der Sicht der Ärzte werden. Bevor in Deutschland weitere Diskussionen über die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe geführt werden, sollte die konsequente, sofortige und flächendeckende Umsetzung der Palliativmedizin gefordert und gefördert werden. Wird diese Chance nicht wahrgenommen, wird die Akzeptanz und Realisierung der Euthanasie die weitere kreative Entwicklung der Palliativmedizin behindern. ■

Eberhard Klaschik, Bonn

Anaesthesie.Bonn@Malteser.de

Übersicht

Kopfschmerztherapie im Kindesalter

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Gesundheitsproblemen von Kindern und Jugendlichen in den Industrienationen der westlichen Welt. Nach Jahren der Stagnation haben sich gerade zu Beginn des 21. Jahrhunderts neue Entwicklungen ergeben, die jetzt auch für jüngere Kopfschmerzpatienten die Formulierung rationaler Empfehlungen für eine geeignete medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie ermöglichen, die Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. habil. Michael A. Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg, vorstellt.

rundsätzlich ist das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung akuter, akut rekurrierender oder chronischer Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen ähnlich vielgestaltig wie das zur Behandlung erwachsener Kopfschmerzpatienten! Als therapeutische Hauptdirektive auch hier notwendig sein, adjuvant symptomatisch zu behandeln und analgetisch wirksame Therapieverfahren einzusetzen, um den Zeitraum bis zur Diagnosestellung bzw. Restitution adäquat überbrücken zu können. Hierfür steht eine Vielzahl wirksamer Präparate zu Verfügung, die in den Tabellen 1 und 2 zusammengefasst sind.

In der Regel problematischer als die Behandlung akuter symptomatischer Cephalgien ist die Therapie der häufig chronisch oder chronisch rezidivierend verlaufenden, primären Kopfschmerzerkrankungen. Hier führen fehlende oder unzureichend formulierte Behandlungsvorschläge seitens des Therapeuten bzw. übertriebene Erwartungen seitens des Patienten nicht selten zu unkontrollierten und bisweilen nebenwirkungsreichen Selbstmedikationen. Häufig wird dem Arzt seitens des Patienten gar nicht die Chance für eine Therapiemodifikation gegeben, weil letzterer, vom Misserfolg der Erstbehandlung enttäuscht, einen neuen Therapeuten aufsucht und dieser erneut „bei Null beginnt“. Aus diesem Grund sollte der Behandlung von Kopfschmerzen heute grundsätzlich ein aufklärendes Gespräch vorangestellt werden, in welchem dem Patienten der Hintergrund des vorgeschlagenen Behandlungskonzeptes erläutert und ihm ausreichend Zeit für Fragen gegeben werden muss. Ziel muss es sein, auch das Kind und den Jugendlichen zum kompetenten Partner in der Behandlung seiner eigenen Erkrankung zu machen.

te Diagnose keine spezifische Therapie eingeleitet werden sollte. Dies setzt die Kenntnis der aktuellen IHS-Klassifikationsleitlinien voraus und verdeutlicht, dass auch die Pharmakotherapie kindlicher Kopfschmerzen einem differenziellen Behandlungsplan folgen muss. Art und Umfang der therapeutischen Intervention müssen darüber hinaus an den individuellen Leidensdruck und an die jeweilige Situation angepasst werden. Problematische Verläufe bei chronischen oder akut rekurrierenden Kopfschmerzsyndromen sollten in engem Kontakt mit bzw. unter Supervision eines kompetenten Schmerzzentrums behandelt werden.

Medikamentöse Kopfschmerztherapie

Bei sogenannten sekundären Kopfschmerzen (bei denen der Schmerz Folge bzw. Symptom einer klinisch fassbaren Grunderkrankung, z.B. einer Infektion, ist) ist naturgemäß die Beseitigung der zugrunde liegenden Organpathologie oberstes therapeutisches Gebot. Dennoch kann es Jeder Therapieplan sollte in Form eines situationsadaptierten Stufenplanes erstellt werden, welcher obligat sowohl nicht-medika-mentöse wie medikamentöse Komponenten umfassen muss, wie in Tabelle 3 am Beispiel eines strukturierten Stufenplanes zur Migränetherapie dargestellt. Dabei gilt als oberste Maxime, dass jeder Patient mit chronischen Kopfschmerzen ein therapeutisches Basisprogramm zur nicht-medikamentösen Vorbeugung bzw. Akutbehandlung (s.u.) absolvieren sollte.

Für jede rationale medikamentöse Schmerzbehandlung, insbesondere jedoch für die Migränetherapie, empfiehlt sich der möglichst frühzeitige Einsatz analgetisch wirksamer Monosubstanzen in ausreichend hoher Dosierung (keine schrittweise Dosistitration!) sowie ggf. bei assoziierter Übel-keit/Erbrechen (z.B. im Rahmen einer Migräneattacke) die versuchsweise Kombination mit einem geeigneten Antiemetikum (wie z.B. Domperidon). Insgesamt wird die Effektivität der Antiemetika zur Behandlung vegetativer Begleitsymptome bei Migräne kontrovers beurteilt. Im Einzelfall kann jedoch eine versuchsweise Anwendung dann erfolgen, wenn sich die Einnahme der analgetischen Therapie hierdurch nicht verzögert!

Migränekopfschmerz

Tabelle 3 zeigt beispielhaft einen möglichen therapeutischen Eskalationsplan mit verschiedenen Therapieoptionen für verschiedene Varianten akuter Migräneattacken. Für die Akutbehandlung leichter Migräneattacken stehen mit Paracetamol, Ibuprofen, Ketoprofen und Acetylsalicylsäure vier gut wirksame und bei sachgerechter Anwendung nebenwirkungsarme Analgetika zur Verfügung, wobei unter Abwägung möglicher Vor- und Nachteile Ibuprofen als Mittel der ersten Wahl gelten kann.

Adjuvant kann die analgetische Behandlung mit einem geeigneten Antiemetikum (wegen des geringeren Risikos extrapyramidalmotorischer Dyskinesien vorzugsweise mit Domperidon) kombiniert werden, wobei einschränkend betont werden muss, dass für eine suffiziente Behandlung gastrointestinaler Symptome im Rahmen einer Migräneattacke in erster Linie eine gute analgetische und antiphlogistische Behandlung entscheidend ist und Antiemetika – auch im Kindes- und Jugendalter – nur eine untergeordnete Rolle spielen.

Bei starken oder schwierig zu therapierenden Attacken und in kritischen Situationen einsetzenden Migräneattacken (z. B. einer Attacke während einer längeren Autofahrt, etc.) kann der Einsatz spezieller Migränetherapeutika (sog. Triptane = Serotonin (5HT)-Agonisten) für die Akutbehandlung notwendig werden. Von diesen spezifischen Migränetherapeutika verfügt bislang einzig Sumatriptan (Imigran^®) über eine in plazebokontrollierten doppelblind randomisierten und prospektiv durchgeführten klinischen Studien gut belegte Wirksamkeit und Verträglichkeit, als deren Ergebnis das Präparat seit Herbst 2003 in Deutschland für die Behandlung jugendlicher

Kopfschmerz bei Kindern

Migränepatienten zugelassen wurde.

Ist die im häuslichen Bereich durchgeführte medikamentöse Behandlung nicht oder nur unzureichend wirksam gewesen, stehen als Alternativen für die pharmakologische Akutbehandlung in der ärztlichen Praxis oder Klinik parenteral applizierbare Präparate zur Verfügung. Bei erwachsenen Migränepatienten hat sich für diese Form der Rescuetherapie in klinischen Studien neben der i.v.-Gabe von Lysinazetylsalizylat und Metamizol natürlich auch die s.c.-Gabe von Sumatriptan bewährt. Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussionen um die Pros und Cons unselektiver Cyclooxygenase-(Cox)-Hemmstoffe vs. Cox-2-selektiver Inhibitoren bleibt dabei jedoch weiterhin unklar, warum mit Lysinazetylsalizylat ein unselektiver Cox-Inhibitor mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung klinisch genau so gut wirksam ist wie Metamizol, ein präferentieller Cox-1-Hemmer ohne jegliche antiphlogistische Wirkung?

Abzuwarten bleibt auch, welche Rolle in Zukunft die neueren selektiven Cox-2-Inhibi-toren bei der Akutbehandlung der kindlichen Migräne spielen werden. Zumindest für die Cox-2-Hemmer der 2. Generation – das parenteral (i.v. & i.m.) verfügbare Parecoxib (Dynastat^®) und das orale Valdecoxib (Bextra^®) liegen mittlerweile für Erwachsene Daten zur Akutwirksamkeit in der Migränetherapie vor, die sich – bei deutlich besserem Sicherheitsund Verträglichkeitsprofil – weder hinter denen der o.g. klassischen Präparate noch hinter denen der Triptane verstecken müssen. Unklar bleibt jedoch, ob sich diese Ergebnisse auch für Kinder und Jugendliche reproduzieren lassen.

Eine Sonderstellung nimmt die Behandlung der gerade für das Kindesalter typischen migräneähnlichen Syndrome (wie z.B. des gutartigen paroxysmalen Schwindels oder der alternierenden kindlichen Hemiplegie) ein. Ohne echte wissenschaftliche Evidenz wird in verschiedenen Kasuistiken und kleineren Fallserien über eine Akutwirksamkeit des Dopaminantagonisten Domperidon (z.B. Motilium^®) berichtet, so dass mit diesem ggf. ein Behandlungsversuch durchgeführt werden kann.

Spannungskopfschmerz

Die medikamentöse Akutbehandlung episodischer oder gar chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte eine Ausnahme sein. Aufgrund des guten Ansprechens der häufigen und in aller Regel bei jüngeren Patienten nur kurzzeitig manifesten Attacken auf nicht-medikamentöse Verfahren gelten diese als Mittel der Wahl. Selten ist der Einsatz einer analgetischen Pharmakotherapie gerechtfertigt, wobei zur Akutbehandlung die Substanzen empfohlen werden, die auch für die Behandlung akuter Migräneattacken Verwendung finden. Paracetamol (z.B. Ben-u-ron^®) und Flupirtin (z.B. Katadolon^®) haben in einer doppelblind-kontrollierten Studie zur Behandlung episodischer Spannungskopfschmerzen zwar vergleichbare Wirksamkeiten gezeigt, letztlich bleibt jedoch unklar, ob diese Substanzen wirklich signifikant besser als Plazebo wirken.

Mischformen

Die pharmakologische Behandlung gemischter Kopfschmerzen birgt ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung Analgetika-indu-zierter sekundärer Kopfschmerzen. Klar sollten die vorliegenden Kopfschmerzentitäten definiert und mit dem Patienten diskutiert werden, bevor die Formulierung eines medikamentösen Behandlungsplanes in Kombination mit geeigneten nicht-medikamentösen Verfahren ansteht.

Grundsätzlich gilt, dass mit zunehmender Zahl der zum Einsatz gebrachten Wirkstoffe sowohl das Interaktionspotential als auch das Nebenwirkungsrisiko ansteigt. Unklar ist hingegen, ob die zugrunde liegenden verschiedenen Kopfschmerzformen durch die Kombination verschiedener Substanzen wirklich besser behandelt werden können als durch eine optimierte Monotherapie in Kombination mit geeigneten nicht-medikamentösen Verfahren. Auch im Kindes- und Jugendalter kann es zu medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen kommen, die durch die missbräuchliche Anwendung von Akutmedikamenten hervorgerufen werden. Der Stellenwert einer kontinuierlichen Betreuung und Verlaufsbeobachtung durch den behandelnden Arzt ist bei therapiebedürftigen gemischten Kopfschmerzformen ungleich höher als bei isolierten. Eine Beschränkung des ärztlichen Behandlungskonzeptes auf den reinen Vorgang der Rezeptübergabe ist unverantwortlich. ■

Michael Überall, Nürnberg

Psychologische Tipps: Kopfschmerz bei Kindern

Kopfschmerz bei Kindern erfordert auch eine psychologische Unterstützung für die Eltern und das Kind. Welche Regeln und welche Formen dabei hilfreich sind, darüber informiert Diplompsychologin Hanne Seemann, Vizepräsidentin des DGS, Heidelberg.

Foto Privat

im eigentlichen Sinne handeln wird. Das Kind

tragen. Die Eltern benötigen Beratung dahinhat keine psychische Störung, sondern glücklich, wenn sie nicht so sind wie die An-gehend, dass sie zu akzeptieren lernen, benötigt Unterstützung, um sich mit seiner deren. Kopfschmerzkinder sind neurophysio-ihrem Kind, auch wenn es noch klein ist, das neurologischen Besonderheit, die einerseits logisch gesehen nicht so robust wie ihre kopf-Schmerzmanagement selbst zuzutrauen und ein Handicap, andererseits eine vorteilhafte schmerzfreien Geschwister oder Freunde. Sie zu überlassen. Wer außer dem Kind selbst Ausstattung ist, auszusöhnen und das Beste haben ein empfindliches Nervensystem, das weiß, ob es eine Kopfschmerztablette einnehdaraus zu machen. Kinder sind immer un-sie vor Reizüberflutung schützen sollen: Sie men sollte oder ob es sich besser hinlegt?

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können lernen zu merken, wann es ihrem Kopf zu viel wird – das ist oft viel früher, als sie selbst genug haben.

Selbstmanagement schulen

Wenn sie aufmerksam sind, können sie erste Anzeichen für eine beginnende Migräne wahrnehmen und sich sofort zurückziehen und sei es nur für eine kleine Weile, die Au

enn der Kinderarzt oder Schmerztherapeut den Eltern eines Kopfschmerzkin

gen schließen, regelmäßig atmen, etwas trin

ken, sich kurz hinlegen – wie es sich gerade

des rät, psychologische Beratung in Aneinrichten lässt. Sie können lernen, wann und

spruch zu nehmen, sollte immer betont wer

unter welchen Bedingungen es ihnen gut

den, dass es sich nicht um Psychotherapie

geht und was sie andererseits schlecht ver

Übersicht/Leserecho

Schon Sieben- bis Achtjährige können diese Entscheidung treffen, wenn sie vorher vom Arzt sorgfältig aufgeklärt werden. Deshalb ist es in diesem Kontext besonders ungünstig, bei der Konsultation nur mit den Eltern, bzw. mit der Mutter zu sprechen. Bei einem unserer Familiengespräche betonte die kopfschmerzfreie Mutter, sie würde ihrem zehnjährigen Sohn immer erst dann ein Medikament geben, wenn seine Kopfschmerzen sehr stark seien. Auf die Frage, wie sie das denn merke, sagte sie: Wenn er weint. Später im Gespräch fragte sie um Rat, was sie tun sollte, weil ihr Sohn so viel klage und weine, wenn er etwas von ihr haben wolle, dabei sei er doch schon so ein großer Junge. Obwohl selbst sehr gebildet, war ihr der Zusammenhang zu ihrem eigenen Verhalten nicht aufgefallen. Es ist auch wichtig, Müttern oder Vätern, die ebenfalls Kopfschmerzen haben, klar zu machen, dass die Schmerzen ihres Kindes möglicherweise ganz anders sind, und ein anderes Management benötigen. Ein Kind sollte ausprobieren, wann es besser ist zu entspannen und wann, körperlich zu trainieren, ob ihm Sport gut tut, die Aufregung bei Wett-

Zu der Stellungnahme zum Verordnungs-werden. Das BSG hat nicht

status von

S. 7– 9), schreibt Dr. med. Dietrich Jungck, ausschuss bisher noch zu kei-

DSG Hamburg: ner einzigen Rezeptursub-

Die Stellungnahme vermengt fast durchge-stanz Stellung

hend Arzneimittel (Fertigarzneimittel) und Re-hat. Das schließt allgemein

kämpfen hingegen schadet – wenn es z.B. regelmäßig hinterher Entspannungskopfschmerzen bekommt. Es soll selbst Strategien finden, sich vor dem Geburtstag nicht zu sehr aufzuregen – vielleicht kann es vorher erfahren, welche Geschenke es bekommt. Jugendliche können lernen, vor „spannenden“ Ereignissen, Klassenarbeiten, Prüfungen, Partys und Liebesabenteuern nicht unter Druck zu geraten, indem sie sich einen großen Sack voll Ausreden zulegen, aus dem sie bei Bedarf, und das heißt nicht nur bei Kopfschmerzen, eine elegante Variante herausziehen.

Hängemattentage ein Muss?

Allen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, die es schlecht vertragen, zeitlich „eingespannt“ zu sein, sei empfohlen, sich ein- bis zweimal im Monat einen „Hängemattentag“ zu gönnen: Man hält die Augen offen nach einem wirklich schönen Tag, an dem es sich lohnen würde, mal richtig frei zu haben und tun und lassen zu können, was man möchte. Dann entschuldigt man sich wegen Kopfschmerzen, bzw. die Mutter schreibt eine entsprechende Entschuldigung und dann macht man einfach, was man will. Die Einführung von Hängemattentagen verhindert, dass man sich von den Kopfschmerzen zu Pausen zwingen lassen muss und setzt einen Lernprozess in Gang, der für den Rest des Lebens sekundäre Krankheitsgewinne überflüssig macht.

Abschließend im Überblick einige psychologische Verfahren für die Intervalltherapie der kindlichen Migräne: Entspannung und Energetisierung: z. B. Progressive Muskelrelaxation angereichert mit „spannenden“ Imaginationen, QiGong, Sport ohne Wettkampf. Biofeedback: z. B. Vasokonstriktionstraining, EMG-Biofeedback. Selbsthypnosetechniken: z. B. Schmerzdimmer, Schmerzschalter, sichere Orte, imaginative Reizabschirmung.

Multimodale gruppentherapeutische Programme: z. B. Kopfschmerzkinder (Seemann), Stopp dem Kopfschmerz (Denneke und Kröner-Herwig), MIPAS Kinder (Gerber und v. Müller). ■

Hanne Seemann, Heidelberg

Antrag rundweg ablehnen, sondern die Ablehnung so verklausulieren, dass der schwarze Peter

Bildarchiv DGS Jungck

beim Arzt bleibt. Eine Zusage „ku

lanzhalber“ ist nirgendwo vorge

sehen.

Außerdem: Sollen wir Patien

tinnen und Patienten, die in ulti

mativen Situationen Hilfe benöti

gen, eine wahrscheinlich oder be-

Leserecho: „Medizinisch-ethisches Dilemma ungelöst“

Dronabinol (StK 1 / 2004, erwähnt, dass der Bundes

genommen

zeptursubstanzen, legt dabei in der gesamten bekannte und verordnete

reits im konkreten Fall gesichert

Argumentation das Schwergewicht auf Fertigarzneimittel und überträgt die Argumentation auf Rezepturarzneimittel. Das trägt nicht zur Klärung bei, sondern verwirrt zusätzlich.

Die Bezugnahme auf das BSG-Urteil vom 19.03.2002, B 1 KR 37/00 R, geht an der Sache weitgehend vorbei, weil das BSG fast ausschließlich (und in einem konkreten Einzelfall) zu Fertigarzneimitteln Stellung genommen hat. Für Dronabinol ist in Deutschland bisher kein Antrag auf Zulassung als Fertigarzneimittel gestellt worden. In der Urteilsbegründung findet sich nur einmal der Bezug zu Rezepturarzneien, und das BSG führt aus, dass der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V (positive Stellungnahme des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen) nur gilt, soweit es sich um die Anwendung von Rezepturarzneien oder anderen Arzneimitteln handelt, die im Einzelfall auf besondere Anforderung hergestellt Rezeptursubstanzen z. B. aus der Dermatologie (z. B. Vaseline, Sulfur, Erythromycin) ebenso ein wie z. B. Acetylsalicylsäure oder Capsaicin. Dieser Umstand ist leider auch nicht Thema der juristischen Stellungnahme. So konnte auch nicht dargestellt werden, ob eine solche Untätigkeit als „Systemversagen“ gelten könnte.

Der Hinweis auf die Indikationen des in den USA erhältlichen Fertigarzneimittels Marinol^® ist nicht hilfreich. Bei uns gilt USA-Recht bekanntermaßen nicht; es kann und darf nicht auf deutsche Verhältnisse übertragen werden (sonst hätten wir u. a. auch die Todesstrafe noch!).

Der Hinweis auf den Antrag auf Kostenübernahme bzw. Verzicht auf Geltendmachung eines Regresses („sonstiger Schaden“) ist wenig hilfreich. Nach fast allen bisherigen Erfahrungen wird kaum eine Kasse einen solchen wirksame Therapie unter Vorlage eines „Persilscheines“ der Krankenkasse vorenthalten? Eine zynisch anmutende Argumentation! Wo bleiben da ärztliche Gesichtspunkte?!

Bisher gibt es wohl keinen Arzt, der Dronabinol als „Standardtherapeutikum“ ansieht. Die Anwendung ist für Patienten in Extremsituationen vorbehalten, bei denen etablierte Therapien entweder versagt haben, nicht verträglich waren oder nicht zur Verfügung stehen.

Im Interesse solcher Patienten benötigen wir juristische Hilfe, die uns die Anwendung möglich macht. Solche Hilfen zur Erfüllung unseres ärztlichen Auftrages vermissen wir – nicht nur bei Dronabinol. Es ist genuine Aufgabe der Juristen, das „medizinisch-ethische Dilemma“, das erkannt wurde, zu lösen. Besser wäre es natürlich, solche juristischen Fallen gar nicht erst zu stellen. ■

Dietrich Jungck, Hamburg

CRPS

Die wichtigste technische Untersuchung

ist die 3-Phasen-Skelettszintigraphie, deren Befunde in der Spätphase die periartikulären Beschwerden widerspiegeln oder diesen sogar um Wochen vorausgehen können. Typischerweise reichert sich das radioaktiv markierte Nuklid an allen distalen – manchmal auch an den proximalen – Gelenken der betroffe

nen Extremität bandenförmig

Foto privat

an. Mittels neurophysiologischer

Verfahren (NLG, EMG) lassen

sich zusätzlich Nervenläsionen

CRPS – „mixed pain“ at it’s worst

Das komplexe regionale Schmerz-rung nozizeptiver Afferenzen syndrom (früher M. Sudeck, sympa-durch das ursprüngliche thische Reflexdystrophie oder Kau-^{Trauma. Im Rahmen einer} salgie) vereint üblicherweise nozizep-^{peripheren Sensibilisierung}

kommt es zu einer sich stei

tive, sympathische und neuropathi-_{gernden Spontanaktivität die}sche Schmerzkomponenten. Nur eine _{ser Nozizeptoren oder einer} bereits frühzeitig multimodal angeleg

verstärkten Antwort ihrerseits

te Therapie wird dem Krankheitsbild auf mechanische, thermische

gerecht und kann zum Therapieerfolg und chemische Reize. Auf

führen, erläutert Dr. med. Uwe Junker, Grund der gestörten afferen

ten Übertragung aus der Pe-

DGS-Leiter Remscheid.

Das Syndrom in der Medizingeschichte

1872 beschrieb Mitchell erstmals ein Syndrom, dessen führende Symptome brennende Schmerzen und autonome Störungen in der betroffenen Extremität waren. Er beobachtete es bei verwundeten Soldaten mit peripheren Nervenläsionen und bezeichnete es wegen der typischen Brennschmerzen als Kausalgie. Der Begriff Morbus Sudeck setzte sich durch, nachdem Paul Sudeck im Jahr 1900 Patienten betreut hatte, die nach Traumen oder Entzündungen an Extremitäten chronische Brennschmerzen entwickelten. Sudeck beobachtete damals schon fleckige Entkalkungen der Knochen, eine sog. „aktive Atrophie“. 1936 führte Evans den Begriff sympathische Reflexdystrophie ein. Erst 1996 wurde eine fachübergreifende, rein deskriptive Bezeichnung für dieses Krankheitsbild erarbeitet. Dabei steht CRPS I für die typische Symptomatik ohne nachweisbares Nerventrauma, während beim CRPS II definitionsripherie verändert sich in der Folge auch die Impulsverarbeitung im Rückenmark im Sinne einer zentralen Sensibilisierung. Zusätzlich tritt oft eine pathologische, sympathisch-afferente Kopplung auf, ein Zusammenspiel sympathischer und afferenter, meist nozizeptiver Neurone am Läsionsort. Dabei exprimieren geschädigte Schmerzrezeptoren noradrenerge Rezeptoren. Somit kann aus sympathischen Nervenfasern freigesetztes Noradrenalin eine Daueraktivierung nozizeptiver afferenter Nerven auslösen.

Männer und Frauen sind vom CRPS gleich häufig betroffen, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Anamnestisch finden sich am häufigsten Frakturen der oberen Extremität, aber auch Kompression oder Überdehnung peripherer Ner-

Bildarchiv Junker

nachweisen, wenn es sich um ein CRPS II handelt.

Sympathikusblockaden sind wegweisend, um im Einzelfall beurteilen zu können, in welchem Ausmaß der Schmerz beim CRPS sympathisch unterhalten wird:

● SMP = sympathetically maintained pain: Sympathikusblockaden beeinflussen das Krankheitsbild maßgeblich, Schmerzreduktion > 75 % dauerhaft.

gemäß ein solches vorliegen muss. ven, z. B. im Rahmen einer

Leitsymptome, Ätiologie und Anamnese

Schwellung mit glänzender Hautoberfläche und Überwärmung der betroffenen Extremität, Konzentration der Symptomatik auf den distalen Anteil der Extremität und Minderung der groben Kraft sind wichtige Alarmzeichen, die nicht unbeachtet bleiben dürfen

(s. Abb.1 ). Dauerhafte Brennschmerzen, häufig gepaart mit paroxysmalen einschießenden Schmerzattacken, Allodynie und /oder Hyperalgesie charakterisieren die neuropathische Komponente, Ödem mit Entzündungszeichen die nozizeptive des Schmerzsyndroms. Hinzu kommen häufig autonome Störungen wie Hypo- oder Hyperhidrosis oder auch die Zunahme von Haar- und Nagelwachstum im betroffenen Areal.

Die Pathogenese des CRPS ist bis heute noch nicht endgültig geklärt. Auslöser ist wahrscheinlich eine unphysiologische Aktiviekomplexes regionales Schmerzsyndrom auslösen.

Diagnostik

Die Diagnose wird aus der Kombination von typischer Anamnese (z. B. Extremitätentrauma, Nervenläsion) und den drei folgenden klinischen Kriterien gestellt:

• Distale Lokalisation der Beschwerden
• Gleichzeitiges Auftreten von nozizeptiv-neuropathisch-sympathischem Schmerz, neurologischer Symptomatik und Veränderung der Gelenkfunktion
• Rascher zeitlicher Ablauf: Die Kardinalsymptome des CRPS I entstehen innerhalb von Stunden oder Tagen (Spontanschmerzen, Schwellung, Unterschiede der Hauttemperatur). Zunächst ist der Schmerz oberflächlich und gut lokalisierbar, im weiteren Verlauf wird er als diffus und in der Tiefe liegend empfunden.

• SMP-Komponente: Sympathikusblockaden führen zu einer Schmerzreduktion > 75 %, beeinflussen den Krankheitsverlauf aber nicht dauerhaft.
• SIP = sympathetically independent pain, Patienten ohne sympathische Komponente.

Therapie

Der Therapieerfolg hängt ganz entscheidend davon ab, inwieweit es gelingt, möglichst frühzeitig ein interdisziplinäres Therapiekonzept zu koordinieren. Medikamentöser, invasiver und psychologischer Behandlungspfad müssen parallel gestartet werden (s. Abb. 2). Die Schmerzintensität ist dabei die Stellgröße für die Intensivierung oder Beschränkung von Physio- und Ergotherapie (s. Abb. 3). Folgende Prinzipien müssen bei der Therapieplanung berücksichtigt werden:

● Die Therapie darf nicht zu einer Schmerzverstärkung führen.

CRPS

konvulsiva bei neuropathischen Schmerzen ist erwiesen. Diese Substanzen sollten frühzeitig dann eingesetzt werden, wenn sich abzeichnet, dass die

o. g. medikamentösen Maßnahmen in Kombination mit Sympathikusblockaden (s. u.) nicht den gewünschten Erfolg bringen. Dabei sind Patienten mit multipler Pharmakotherapie, Leberfunktionsund / oder Herzrhythmusstörungen eher geeignet

für die Gabe eines mo-

Bildarchiv Junker

dernen Antikonvulsivums wie Gabapentin als für eines vom Carbamazepin-Typ oder ein trizyklisches Antidepressivum wie Amitriptylin.

Invasive Verfahren

Frühzeitig sollten diagnostische Sympathikusblockaden durchgeführt werden, eine Serie von ca. drei Blockaden reicht bei technisch einwandfreier Durchführung aus, um festzustellen, ob und inwieweit der Schmerz sympathisch beeinflusst ist. Lange Blockadeserien ohne deutliche Besserung der Symptome tragen eher zur Chronifizierung als zum Therapieerfolg bei. Lassen sich mit den ersten Blockaden die Schmerzen und Symptome effektiv lindern, sollten weitere durchgeführt werden, durch die sich dann neben den Schmerzen auch autonome und motorische Funktionen anhaltend positiv beeinflussen lassen.

Einen vergleichbaren Effekt wie die Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetikum haben die risikoärmeren ganglionären Opioidapplikationen an den Grenzstrang, bei denen 0,03 mg Buprenorphin wegen seiner guten Gewebegängigkeit verwendet wird. Die Injektion des “-Rezeptoren-Blockers Guanethidin im Rahmen einer intravenösen Regionalanästhesie ist in jüngster Zeit Gegenstand kontroverser Diskussionen. Laut Auffassung des MDK Niedersachsen sei diese Therapie in nur einer von sieben kontrollierten Untersuchungen Plazebo überlegen gewesen. Weitere Einschränkungen sind Gerinnungsstörungen und die begrenzte Einsetzbarkeit nur bei distalen Abschnitten der Extremitäten.

Blockaden sensibler Nerven, wie z. B. des Plexus brachialis, auch mittels Katheter, sind nicht sinnvoll, da sie die Warnfunktion des Schmerzes ausschalten, der aber im Rahmen eines abgestuften Therapiekonzepts große Bedeutung zukommt.

Permanente Sympathektomie als destruktives Verfahren oder die Rückenmarksstimulation als invasive, nicht destruktive Methode sind Reserveverfahren für diejenigen Patienten, bei denen die genannten Maßnahmen nicht zu einem anhaltenden Therapieerfolg führen.

Physikalische und Ergotherapie

Lymphdrainage zur Reduktion des Ödems und absteigende Teilbäder der gesunden Extremität sind sinnvolle Maßnahmen, aber keine physikalischen Maßnahmen über die Schmerzgrenze hinaus!

Dieser Grundsatz gilt auch für die Ergotherapie, die im ganz akuten Zustand kontraindiziert ist. Eingesetzt werden beispielsweise reziproke Übungen in Form von Beugen oder Strecken zur schrittweisen Lösung von Gelenksteifen oder Übungen gegen den geringen Widerstand eines Schaumgummiballs in lauwarmem Wasser.

Psychotherapie

Hier sind vor allem verhaltenstherapeutische Ansätze indiziert. Diese zielen einerseits darauf ab, die oft depressiv-ängstlich gefärbte Reaktion auf den Verlust der körperlichen Integrität zu kompensieren. Andererseits gibt es jedoch auch Patienten, die ihre CRPS-Er-krankung bagatellisieren und zu früh und zu intensiv mobilisieren. In beiden Fällen müssen regulierende Verhaltensstrategien vermittelt werden, die Vermeidungsverhalten oder übertriebener Aktivität entgegenwirken. Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Biofeedback können ebenfalls zum Behandlungserfolg wesentlich beitragen.

Fazit: Mixed pain braucht mixed therapy!

Nur durch eine bereits frühzeitig multimodale, den Patienten oft lange begleitende Therapie, die dem jeweiligen Schweregrad der Erkrankung individuell angepasst werden muss, läßt sich beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom ein funktionell befriedigendes Behandlungsergebnis erzielen. ■

Uwe Junker, Remscheid

junker@stk-ev.de

Literatur beim Verfasser

• Führt eine Therapiemaßnahme zu einer Schmerz-und / der Symptomverschlechterung, muss sie zunächst zurückgestellt werden.
• Zu schnelle Intensivierung der Therapie ist ebenso gefährlich wie verzögerter Einsatz geeigneter Therapieverfahren.

Pharmakotherapie

Die medikamentöse Therapie muss dem mixed pain concept dieses Krankheitsbildes Rechnung tragen und sowohl auf seine ent-zündlich-nozizeptive, als auch neuropathische Komponente abzielen. Klassische NSAR oder – da besser verträglich – analgetisch und antiphlogistisch hochpotente Cox-2-Hemmer, wie z. B. Valdecoxib, können eingesetzt werden. Bei nicht ausreichender Schmerzlinderung sollte mit gut steuerbaren Retardopioiden wie Tilidin/Naloxon oder Oxycodon kombiniert werden. Eine orale Kortisonstoßtherapie ist sinnvoll, um der entzündlichen Komponente zu begegnen, besonders dann, wenn sich durch die übrigen Therapiemaßnahmen zwar der Ruhe-, nicht aber der Bewegungsschmerz lindern lässt. Die Wirksamkeit von Antidepressiva und / oder Anti

Schmerzmanagement: Eine interprofessionelle Aufgabe!

Medizinische Assistenzberufe

Institutionen, Rehabilitationskliniken wie auch Altenheimen konnten insgesamt 20 unterschiedliche Einrichtungen des Gesundheitswesens gewonnen werden, um die Evaluation des Standards durchzu-

Schmerztherapie erfordert eine umfassendere interprofessionelle Herangehensweise. Über den Stand des Expertenstandards zur Schmerztherapie in der Pflege informiert Prof. Dr. Jürgen Osterbrink, Leiter des Schulzentrums für Krankenpflegeberufe, Nürn

berg, Associate Professor FIU, Miami,

und damit die pflegerische

Pflegefachkräfte für die Schmer-

Bedeutung

zugenommen zen ihrer Patientinnen und Pati-

USA und am Institut für Pflegewissen

hat, andererseits die Identifienten zu sensibilisieren und so

schaft der Privaten Universität Witten

kation und Behandlung von die Zeit zwischen dem Auftreten

Herdecke.

Milliarden Euro an direkten und indirekten dard nach Dekubitus

diese Weise indirekt die The

führen.

rapie beeinflussen.

Bessere Schmerz-

Problemfeld Schmerz

wahrnehmung

Hauptproblem der Praxis an

Der vorliegende Expertenstan

den Orten wo Pflege geleistet

dard beschreibt den pflegeri

wird ist, dass einerseits die

schen Beitrag zum Schmerzma-

Relevanz des Schmerzes

nagement und hat zum Ziel, die

Schmerzpatienten durch das

von Schmerzen und deren Lin-

Foto privat

chmerz wurde von der WHO als eine Gesundheitspriorität der Neunziger Jahre deklariert, nach ihren Schätzungen leiden ca. 3,5 Millionen Menschen an Krebsschmerzen. Schmerz ist das herausragendste Symptom, das Krebspatienten während ihrer Erkrankung angeben (Grond, 2002, S.3).

Unabhängig von der Schmerzform erfährt fast jeder zweite Patient im Krankenhaus Schmerzen, und mindestens jeder dritte Schmerzpatient beschreibt starke bis stärkste Schmerzen (Deprez et al., 1999; Ripamonti et al., 2000; Strohbücker et al., 2001). In Altenheimen ist Schmerz mit bis zu 83 % (Fox et al., 1999) Vorkommen als einer der hauptsächlichen Einschränkungsfaktoren bei den Aktivitäten des täglichen Lebens verantwortlich. Ebenso wird Bettlägerigkeit und damit Pflegeabhängigkeit durch unzureichend behandelten Schmerz begünstigt (Ferrell, 2000). Ungenügend behandelter Schmerz ist unter diesem Blickpunkt kostenintensiv. Acht Millionen Schmerzpatienten (Jungck, 1999), interprofessionelle Team ein Problemfeld in der Versorgung im Krankenhaus, in der ambulanten Pflege wie auch im Altenheim ist. Demzufolge wird die medikamentöse Versorgung nicht nach den Grundsätzen der Prophylaxe verstanden. Pflegende führen darüber hinaus noch zu selten ein adäquates komplementäres Therapieangebot aus. Somit werden pflegerische neben medizinischen Therapieoptionen zur Schmerzprophylaxe und -therapie bisher zu ungezielt angewandt.

Dritter bundesweiter Standard

Dieser Begründungszusammenhang verdeutlicht, dass therapeutische Ansätze im Rahmen der Schmerztherapie eine umfassendere interprofessionelle Herangehensweise erfordern. Das Bundesministerium für Gederung deutlich zu verkürzen. Er berücksichtigt alle Patienten mit akuten oder chronischtumorbedingten Schmerzen, schmerzbedingten Problemen oder zu erwartenden Schmerzen in allen Bereichen der pflegerischen Versorgung. Patienten/Betroffene mit chronisch nicht-tumorbedingtem Schmerz werden in diesem Standard explizit nicht als Zielgruppe angesprochen, da aufgrund der Unterschiede im Schmerzmanagement die Standardaussagen zu allgemein würden und keine konkrete Orientierung für die pflegerische Praxis bieten könnten.

Die Expertenarbeitsgruppe war sich darüber im Klaren, dass Patienten/Betroffene die sich nicht, noch nicht oder nicht mehr adäquat äußern können, z. B. Säuglinge, beatmete Patienten, Patienten im Wachkoma, demente

die aufgrund ihres bestehenden Zustandes als dritten bundesweit

therapiebedürftig sind, verursachen 25 bis 28 gültigen Expertenstan-

Kosten. In Deutschland (Grond, 2002, S. 8f) und Entlassungsmana-

Foto Osterbrink

sundheit hat aus diesem

Patienten, über die Reichwei-

Grund die Erarbeitung

te des Standards hinaus be

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des Nationalen Experten

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dürfen. Aus diesem Grund fin

nagement in der Pflege“

det sich in der Literaturanaly

se ein Kapitel zur Schmer

zeinschätzung bei Kindern,

älteren Menschen und Menschen mit kognitiven und

leiden Menschen mit chronischen Schmerzen im Durchschnitt mehrere Jahre bevor sie – wenn überhaupt – eine adäquate Therapie erhalten. Die teuerste Zeit ist hingegen die Phase, in der der Patient von Arzt zu Arzt überwiesen wird, ohne dass eine qualifizierte Therapie begonnen wird.

Schmerzen und das Schmerzerleben als solches hat nicht nur ausschließlich eine physische Dimension, sondern wird von Betroffenen auch emotional und seelisch erfahren. Forschungsbezogene Ergebnisse aus der aktuellen pflege- und bezugswissenschaftlichen Literatur stellen dar, dass unterschiedlichste physische und psychische Faktoren Schmerzwahrnehmung wie auch -toleranz und auf gement in Auftrag gegeben (www.dnqp.de). Eine nationale Expertengruppe, bestehend aus Kolleginnen und Kollegen der pflegerischen Praxis, Management, Ausbildung und Wissenschaft, legte pflege- und bezugswissenschaftliche Literatur zugrunde, um den Standard zu entwickeln und per Konsensuskonferenz am 15.10.2003 einer breiten Fachöffentlichkeit vorzustellen und zu verabschieden. Die Ergebnisse der Konferenz wurden bei der abschließenden Überarbeitung des Standards berücksichtigt. Seit dem 1.01.2004 gilt der Standard als state of the art des pflegerischen Schmerzmanagements.

Aus einer Vielzahl von sich bewerbenden Krankenhäusern, ambulanten pflegerischen schweren kognitiven Einschränkungen, in dem Besonderheiten der Schmerzeinschätzung bei diesen Patientengruppen beschrieben werden.

Schlüsselposition für Pflegefachkräfte

Den Pflegefachkräften kommt im interdisziplinären Team auf Grund ihres häufigen und engen Kontaktes zu den Patienten und Bewohnern eine Schlüsselrolle im Rahmen des Schmerzmanagements zu. Grundvoraussetzung für ein gelungenes pflegerisches Schmerzmanagement ist eine personelle Kontinuität in der pflegerischen Betreuung sowie eine umfängliche Kooperation mit den behandelnden Ärzten. Zentrales Anliegen des

Medizinische Assistenzberufe

Expertenstandards ist, Patienten/Betroffenen mit Schmerzen oder zu erwartenden Schmerzen unnötiges Leid zu ersparen sowie einer Chronifizierung vorzubeugen. Aufgabe der Pflege im Rahmen des Schmerzmanagements ist es, Frühzeichen des erfahrenen Schmerzes zu erkennen und adäquate Therapien zu koordinieren oder durchzuführen. Unabdingbare Voraussetzung dafür ist eine aktuelle wie auch systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle mit Hilfe von Einschätzungsinstrumenten oder bei chro-nisch-tumorbedingten Schmerzen mittels komplexer Dokumentationsverfahren wie zum Beispiel Schmerztagebüchern. Zur Stärkung der Selbstkompetenzen der Patienten/Betrof-fenen und ihrer Angehörigen gehört das Angebot von Schulungen und Beratungen zu einem möglichst frühen Zeitpunkt.

Dem Expertenstandard liegt eine umfassende Recherche der nationalen und internationalen Literatur zugrunde, die aufgrund der Weiterentwicklung in den letzten zwei Dekaden auf dem Gebiet der Schmerztherapie evidenzbasiert ist. Neben der umfangreichen Literaturanalyse wurden die klinischen und außerklinischen Erfahrungen der Mitglieder der Expertenarbeitsgruppe genutzt, um den aktuellen Stand der Therapie wie auch eine Vielzahl verschiedener moderner Versorgungsmuster und damit verbundene Bedingungen zu erfassen.

Die Einführung und Umsetzung des Expertenstandards muss als gemeinsame Aufgabe der Betriebsleitung, des Pflegemanagements und der beteiligten Pflegefachkräfte sowie weiterer beteiligter Berufsgruppen in den Versorgungsbereichen der Kliniken, der ambulanten Pflegedienste, der Altenheime wie auch der Hospize erkannt und umgesetzt werden.

Ausblick

Durch eine angemessene, den Erkenntnissen der modernen Algesiologie entsprechende Schmerztherapie, die medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien und somit auch Professionen verknüpft, könnten vielen Patienten Schmerzen, vor allem starke Schmerzen erspart bleiben. Die positiven Folgen wären betrieblich gesehen eine vernehmliche Verweildauerverkürzung im Krankenhaus (Osterbrink, 2000) wie auch eine Reduktion von kurzfristigen Wiedereinweisungen (Brüggemann et. al., 2002), epidemiologisch gesehen eine Reduktion der Krankheitsraten (Winefield, 1990), wie auch nicht zuletzt die Zunahme an Lebensqualität bei Betroffenen und deren Angehörigen (Tolksdorf et al., 1982, Vincent, 1993).

Angesichts der aktuellen Lage des Gesundheitswesens wie auch vor dem Hintergrund von 14 Millionen behandlungsbedürf-tigen Personen in Deutschland sollte dieser Standard breite Umsetzung finden, um Lebensqualität der Betroffenen und unter Umständen seiner Angehörigen zu steigern und Kosten zu senken.

Dies führt zu einer fachkundigen prozessorientierten Pflege, die in einer zielführenden Schmerzbewältigungsstrategie für betroffene Patienten mündet und zu Recht von Betroffenen erwartet werden kann. Daher ist es ratsam, in Praxisnetzen, Altenheimen, Hospizen wie auch Krankenhäusern Pflegende als „pain nurses“ (Fachpfleger für Schmerz) aus- und weiterzubilden, um eine Schnittstelle einzurichten, die sowohl direkte als auch indirekte Kosten reduziert. Denn die Schmerztherapie ist das einzige Gebiet im Rahmen der Gesundheitsversorgung, in dem ohne Zwangsmaßnahmen umfängliche Einsparungen möglich sind (Zenz, 2003). ■

Jürgen Osterbrink, Nürnberg

osterbrink@klinikum-nuernberg.de

Literatur:

Brüggemann, R., Osterbrink, J., Benkenstein, J. 2002. Pflegeüberleitung: Die Sicht der Patienten und notwendige Konsequenzen für die Organisation Krankenhaus. Pflege 15:79-85. Deprez, S., Evers, G., und Vandermeulen, E. 1999. Prevalentie van pijn bij gehospitaliseerde patienten. Unveröffentlichte Masterarbeit, School of Public Health, Katholieke Universiteit, Leuven, Belgien. Ferrell, B. A., Stein, W. M., und Beck, J. C. 2000. The geriatric pain measure: validity, reliability and factor analysis. J Am Geriatr Soc 48 (12):1669-1673. Fox, P., Raina, P., und Jadad, A. 1999. Prevalence and treatment of pain in older adults in nursing homes and other long-term care institutions: a systematic review. CMAJ 160 (3):329-33. Grond S., in: Zenz, M., Donner, B. 2002. Schmerz bei Tumorerkrankungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart. Jungck, D. 1999, Kongressbericht: Deutscher Schmerztag. Osterbrink, J., und Evers, G. 2000. Der Einfluss pflegerischer Maßnahmen auf Inzisionsschmerz und Opioidverbrauch in der postoperativen Phase. Pflege 13 (5):306-314. Ripamonti, C. et al. 2000. Pain experienced by patients hospitalized at the National Cancer Institute of Milan: Research project 'towards a pain-free hospital". Tumori 86:412-418.7-82.

Der Off-label-Use von Triptanen bei Kindern und älteren Patienten

Eine Analyse der Off- label-Problematik beim Einsatz von Triptanen bei Kindern und älteren Patienten zeigt, dass eine Änderung des Verordnungsverhaltens weder in haftungsrechtlicher noch sozialrechtlicher Hinsicht geboten ist. Die Angst, durch den Einsatz von Triptanen bei Kindern in Regress zu kommen scheint unbegründet, informiert die Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen.

Strohbücker, B., Mayer, H., und Evers, G. 2001. Schmerzprävalenz an den Unikliniken Köln: Vorkommen und Intensität von Schmerzen bei stationären Patienten. Unveröffentlichte Masterarbeit, Institut für Pflegewissenschaft, Fakultät Medizin, Universität Wit-ten/Herdecke. Tolksdorf, W., Andrianopolos, I., Schmollinger, U. 1982. Zum präoperativen psychischen Befinden und Verhalten stressrelevanter Parameter bei chirurgischen Patienten unter klinischen Bedingungen. Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin. 17: 21

28. Vincent, C.A., Pincus T., Scurr, J.H. 1993. Patients’ experience of surgical accidents. Quality in Health Care;

2: 7. Winefield, H.R., Katsikitis, M., Hart, L.M. 1990. Posto perative pain experiences: relevant patient and staff attitudes. Journal of Psychosomatic Research 34: 543-552. Zenz, M. 2003. Presseinformation 1/2003 der DGSS

Bestellungen zum Nationalen Expertenstandard: www.dnqp.de; Ansprechpartner Herr Dipl.-Pflegewirt Jörg Schemann, Tel.: 0541-969-200.

Einsatz etwaige Kontraindikationen – bei Triptanen insbesondere kardiologische Risikofaktoren, vor allem bei Patienten über 65 Jahre – beachtet werden.

Sozialrechtliche Situation

Etwas problematischer ist die sozialrechtliche Situation des Off-label-Use. Hier sind einige Krankenkassen in den letzten zwei bis drei Jahren dazu übergegangen, bei der Verordnung eines Arzneimittels in einem die Zulassung überschreitenden Bereich Regressanträge zu Lasten des verordnenden Arztes zu

eit Entwicklung der Substanzgruppe der Triptane existieren im Bereich der Migräne hoch wirksame neue Therapieoptionen. Häufig wird bei der Therapie mit Triptanen jedoch übersehen, dass diese für die Therapie bei Kindern und Jugendlichen gar nicht, abhängig vom Alter eingeschränkt, oder bei älteren Patienten über 65 Jahren nicht zugelassen sind. Werden Triptane bei Patienten eingesetzt, für deren Therapie sie nicht zugelassen sind, handelt es sich um einen sog. „Off-label-Use“, einen Arzneimitteleinsatz jenseits des zugelassenen Anwendungsgebietes. Haftungsrechtlich treten bei einem solchen Off-label-Use eher selten Probleme auf. Schwierigkeiten bereitet dieser indes in den letzten zwei bis drei Jahren bei der Frage der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Haftungsrechtliche Situation

Haftungsrechtlich ist der Off-label-Use zumindest dann, wenn der Arzneimitteleinsatz zum Standard in der Praxis gehört, in der Regel nicht bedenklich. Bislang ist mit Ausnahme des viel umstrittenen „Aciclo-

dem Jahre 1990, in dem es um die haftungsrechtliche Verpflichtung zum Off-label-Einsatz ging, kein Fall aus der Rechtsprechung bekannt, bei dem sich haftungsrechtliche Probleme ergeben hätten. Die Tatsache, dass ein Arzneimittel für ein bestimmtes Anwendungsgebiet nicht zugelassen ist, besagt haftungsrechtlich grundsätzlich nichts. Der Arzt ist im Rahmen seiner Therapiefreiheit nicht an den Umfang der Zulassung des jeweiligen Arzneimittels gebunden. Selbstverständlich müssen jedoch auch beim Off-label-

Medizin/Recht

stellen. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.03.2002, Az. B 1 KR 37/00 R sind die Krankenkassen hierzu durchaus berechtigt, ein Regress ist nicht auszuschließen. Nach Auffassung des BSG kann ein zugelassenes Arzneimittel grundsätzlich nicht zu wonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägi-Jugendliche in der pädiatrischen Praxis in 40 bis 90% der Fälle off label therapiert. Auch bei dem Patientengut der über 65-jährigen besteht die Problematik der Einbeziehung von Patienten in einer für eine klinische Studie Phase III ausreichenden Anzahl. Maßgeblich für die Off-label-Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist vor dem

Lasten der Krankenversicherung in

gen Fachkreisen Konsens Hintergrund dieser Schwierigkeiten die Ver

einem Anwendungsgebiet verord

über einen voraussichtlichen breitung des Triptaneinsatzes in der Praxis

net werden, auf das sich die Zu-

Nutzen in dem vorgenannten sowie der Fachkonsens. Beides ist nach un-Sinne besteht. serem Kenntnisstand gegeben.

lassung nicht erstreckt (sog. Vor

sung). Von diesem Grundsatz hat das BSG jedoch dann eine Ausnahme zugelassen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

• Der Off-label-Use erfolgt zur Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung.
• Es ist keine andere Therapie verfügbar.
• Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann, wobei letzteres vorliegt, wenn

1. die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen.
2. außerhalb eines Zulassungsverfahrens ge

dürften beim Off- label-Einsatz von Triptanen bei Kindern und älteren Patienten über 65 Jahren gegeben sein. Dass es sich bei der Migräne um eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des BSG handelt, bedarf keiner weiteren Erörterung. Auch wird in der Regel keine wirksamere (zugelassene) Therapie verfügbar sein. Zwar liegen nach derzeitigem Kenntnisstand zumindest bei Kindern unter 12 Jahren und älteren Patienten über 65 Jahren keine Erkenntnisse einer klinischen Studie Phase III vor. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass klinische Studien bei Kindern häufig nicht nur an einem fehlenden wirtschaftlichen Interesse der Pharmahersteller, sondern bereits an arzneimittelrechtlichen Hürden scheitern, sodass eine entsprechende Datenlage nicht erreicht werden kann. Nicht umsonst werden Kinder und

Zusammenfassung

Unabhängig von der formaljuristischen Frage des Off-label-Einsatzes zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist derzeit nicht denkbar, dass man von Seiten der Krankenkassen an der Problematik des Off-label-Ein-satzes bei Kindern weiter rührt. Die Erleichterung der Durchführung klinischer Studien bei Kindern wird sowohl auf nationaler wie auf europäischer Ebene fortlaufend diskutiert. Ohne Zweifel werden sich die Krankenkassen scheuen, dieses ethische Dilemma durch Off-label-Regresse weiter zu schüren. Bei älteren Patienten erscheint ein Regress allerdings nicht ausgeschlossen. Auch hier ist die Gefahr von Regressen bislang nicht bekannt und meines Erachtens eher zu vernachlässigen.

■

Heike Müller, Sindelfingen

Reisemedizin

Wenn Opioidpatienten auf Reisen gehen

Patienten, die unter chronischen Schmerzzuständen leiden, sind auf eine effektive und kontinuierliche Schmerztherapie angewiesen. Dieser Grundsatz gilt selbstverständlich auch auf Reisen im Ausland. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, können alle Patienten mit Schmerzsyndromen verreisen, zumal sich der Klimawechsel positiv auf Körper und Psyche auswirkt und so zu einer Verbesserung der Lebensqualität beiträgt. Welche allgemeinen Hinweise und Bestimmungen für Patienten gelten, die auf betäubungsmittelhaltige Arzneimittel im Ausland angewiesen sind, stellt Dr. med. Oliver Heine, Limburg/

Foto privat

Lahn, vor.

Allgemeine Hinweise

Stark wirksame Opioide unterliegen in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Nach § 4 Abs. 1 Nr. 4 b BtMG in Verbindung mit § 15 Abs. 1 BtMAHV (Betäubungsmittelaußenhandelsverordnung) darf ein Patient die in der Apotheke erworbenen Betäubungsmittel aufgrund einer ärztlichen Verschreibung für die Dauer seiner Reise in angemessener und ausreichender Menge als Reisebedarf ein- und ausführen.

Um behördliche Unannehmlichkeiten auf Reisen im Ausland zu vermeiden, sollten Arzt und Patient gemeinsam klären, ob für die benötigten Betäubungsmittel im jeweiligen Urlaubsland Einfuhrbeschränkungen bestehen.

Reisen innerhalb Deutschlands oder den Staaten des Schengener Abkommens

Für Schmerzpatienten, die innerhalb der Bundesrepublik oder in einen Mitgliedsstaat des Schengener Abkommens (zur Zeit Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Italien, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien) reisen, gilt: Bei einem Urlaubsaufenthalt von bis zu 30 Tagen können sämtliche Arzneimittel und auch Opioide, die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, mitgenommen werden. Allerdings muss die medizinische Notwendigkeit der Opioideinnahme vor Reiseantritt auf der Bescheinigung für das Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen der ärztlichen Behandlung (Artikel 75 des Schengener Abkommens) dokumentiert werden. Auf dieser Bescheinigung sind die Adresse des behandelnden Arztes, wichtige Daten des Patienten, Handelsbezeichnung, Darreichungsform, Wirkstoffangabe, Wirkstoffkonzentration und -menge der Opioide, sowie Reichdauer der Verschreibung einzutragen. Nach Unterschrift des Arztes muss das Formular vom örtlichen Gesundheitsamt oder einer Landesgesundheitsbehörde beglaubigt werden.

Das Dokument kann bei der Bundesopiumstelle (Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn) angefordert oder direkt als pdf-Datei auf der Internetseite des Bundesamtes für Arzneimittel und Medizinprodukte unter www.bfarm.de/de/btm/form/index.php im Menübereich „Formulare“ heruntergeladen werden.

Bei Aufenthalten länger als 30 Tage wird empfohlen, entsprechend des Kapitels „Reisen in andere Länder“ zu verfahren.

Reisen in die Schweiz

Bei Reisen in die Schweiz regelt der Artikel 40 der Verordnung vom 29. Mai 1996 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmV, SR 812.121.1) die Vorgehensweise: „Kranke Reisende dürfen die für eine Höchstdauer von einem Monat zu ihrer Behandlung benötigten Betäubungsmittel ohne Einfuhrbewilligung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) in die Schweiz einführen“. Bei Aufenthalten, die länger als ein Monat dauern, muss ein örtlicher Arzt des Ferienortes ein Rezept ausstellen.

Reisen in andere Länder

Bei Reisen außerhalb Deutschlands, der Staaten des Schengener Abkommens und der Schweiz sollte ein Schmerzpatient ein amtlich beglaubigtes ärztliches Zeugnis, nach Möglichkeit in der Landessprache des Reiselandes oder zumindest in englischer Sprache, mit sich führen. Diese Bescheinigung sollte Daten zur Reisedauer und zu Einzel- und Tagesgesamtdosis der verordneten Opioide enthalten. Darüber hinaus ist es für den Patienten ratsam, vor Antritt der Reise bei der zuständigen Botschaft in Deutschland die genauen Richtlinien zur Mitnahme von Betäubungsmitteln zu erfragen, zumal eine Reihe von Reiseländern vor der Einreise eine schriftliche Bewilligung ihrer eigenen Behörden verlangen.

Fazit

Trotz so mancher bürokratischer Hürde sollten Sie als Arzt Ihre Patienten ermutigen, eine Reise zu unternehmen. Im Geltungsbereich des Schengener Abkommens und der Schweiz sind die dafür notwendigen Reglementarien einheitlich geregelt. Musterbescheinigungen – auch mit englisch- und französischsprachigem Beiblatt – sind im Internet verfügbar.

Für alle anderen Länder gelten entsprechend des Mottos „Andere Länder, andere Sitten“ unterschiedliche Regelungen, die vor Reiseantritt bei den entsprechenden Botschaften in Erfahrung gebracht werden müssen. Auf jeden Fall wird von ausländischen Behörden ein ärztliches Zeugnis verlangt. ■

Oliver Heine, Limburg/Lahn

oliver.heine@mundipharma.de

Schmerzkonsil

Kopfweh durch Tabletten?

Nicht nur Mischanalgetika mit Koffein, sondern auch eine Reihe von anderen Medikamenten wie Theophyllin oder Kalziumantagonisten können Kopfschmerzen auslösen oder verstärken. Eine gründliche Medikamentenanamnese sollte daher bei allen chronischen Kopfschmerzen am Beginn der Therapie stehen, fordert Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident der DGS, Wiesbaden.

Dr. M. H., Braunschweig: Ein von mir seit notwendige Dosisanpassung Jahren behandelter 48-jähriger Patient hat in der Asthmabasistherapie ein den letzten Monaten gehäuft Kopfschmerzen Circulus vitiosus der Kopfohne Übelkeit und Erbrechen. Die Beschwer-schmerzverstärkung angeden sind fast täglich vorhanden, und er hat stoßen wurde. Zum anderen auch durch die Einnahme von Ibuprofen und führt die sehr häufige Einnah-ASS kaum Erleichterung. Er kommt mittler-me dieser Kopfschmerzmediweile um eine fast tägliche Einnahme dieser kamente zu einem Kopf-Medikamente nicht umhin. Außerdem ist er-schmerz durch Medikamenwähnenswert, dass er seit Jahren unter Asth-tenübergebrauch, wie er nach ma leidet, das mit Theophyllin oral und inhala-der neuen Nomenklatur der tiven Kortikoiden, allerdings mit Dosissteige-International Headache Sorung in der letzten Zeit, gut beherrscht ist. ciety, früher „medikamenten

induzierter Kopfschmerz“ be-Dr. med. Thomas Nolte, zeichnet wird. Hier ist in jedem DGS-Vizepräsident Wiesbaden: Fall eine koordinierte ambu-

Foto privat

hat Ihr Patient bereits eine langjährige stabile zugsbehandlung notwendig, Asthmamedikation, die bereits vor den Kopf-die eine Exazerbation der Kopfschmerzen bei schmerzen eingenommen wurde. Deshalb Absetzen der Akutmedikation verhindern hilft. kann diese nicht alleine als Nebenwirkung für Eine medikamentöse Prophylaxe mit einem die geschilderten Kopfschmerzen verantwort-niedrig dosierten, trizyklischen Antidepressilich sein. Trotzdem ist zu vum wie auch der alternatiberücksichtigen, dass Me

ve Einsatz von Flupirtin zur dikamente wie Theophyllin,

Akutschmerzbehandlung Kalziumantagonisten, Stick

können das Problem des oxyd-Donatoren und auch

Übergebrauchs von Anal-Phosphodiesterasehem

getika mit vermeiden helmer Kopfschmerzen aus

fen. lösen können. Dies kann

Beispielhaft wird deutdie alleinige Nebenwirkung lich, wie komplex Vorer-

Bildarchiv Glaxo

terdisziplinäre, fachübergreifende Zusammenarbeit, wie auch eine multimodale Schmerztherapie, unverzichtbar. Den besonderen Stellenwert einer ausführlichen Anamneseerhebung in der Therapieplanung, hier besonders der eingenommenen Medikamente, möchte ich zusammenfassend noch einmal hervorheben. ■

Thomas Nolte, Wiesbaden

nolte@stk-ev.de

der Medikamenteneinnah

krankungen und die zu ih

me sein, andererseits aber

rer Behandlung notwendi

auch eine bereits bestehen

gen Medikamente Ursache

de Disposition zu Span

oder Trigger von Kopf

nungskopfschmerzen oder Migräne dekuvrieren. In diesem Falle würden die genannten Medikamente als Trigger wirken. In jedem Fall ist die Indikation der genannten Medikamente kritisch zu überprüfen, da bereits eine Änderung der Dauermedikation zu einer Verbesserung der Kopfschmerzsituation führen kann.

In Ihrem geschilderten Fall kommt erschwerend hinzu, dass sich die Akutmedikation (ASS und Ibuprofen) in zweifacher Hinsicht für Ihren Patienten nachteilig auswirkt: Zum einen können beide NSAR Asthma auslösen oder ein bestehendes Asthma verstärken, sodass hier durch die in der letzten Zeit

schmerzen sein können.

Wenn dazu noch durch den Einsatz der Akutmedikamente eine Verschlechterung des Asthmas wie auch der Kopfschmerzen eintreten können, ist eine in-

Fragen, Kritik, Anregungen, schreiben Sie der Redaktion! Stephanie Kraus Nikolaus-Lenau-Str. 3 D-83071 Stephanskirchen Fax: 0 80 36 / 39 49 · Tel.: 0 80 36 / 10 31

Interventionelle Schmerztherapie

sich ergebenden the-

Gepulste Radiofrequenztherapie

rapeutischen Optionen vor. Technisch

mit einer Multifunktionselektrode

handelt es sich um einen im Querschnitt 1,38 mm (4 F) mes-

Die Multifunktionselektrode (Pasha Cath^®) ist ein neues Werkzeug in der

senden, flexiblen Ka-

Foto privat

interventionellen Schmerztherapie, das epidural appliziert sowohl eine

rückenmarksnahe Diagnostik als auch therapeutische Interventionen mit

theter mit elektrischer

tels gepulstem Radiofrequenzstrom und Pharmaka-Applikation erlaubt.

Sondenspitze zur

Über die ersten Erfahrungen beim ersten PRF-Workshop am 06.12.2003

punktgenauen Appli

kation der PRF und

berichtet Magdalene Brons, Vizepräsidentin der DGS, Leer.

einer integrierten zweiten, im aktuellen Modell als Thermoson

m Eingangsreferat schilderte Frau Dr. Susan Balogh aus Nottwil, CH, die technischen und physikalischen Grundlagen der PRF und den Hauptvorteil bei der gepulsten Radiofrequenztherapie (PRF), die in den 90er Jahren von Prof. Menno E. Sluijter entwickelt wurde. Hierbei alterniert ein kurzer, nur 20 msec dauernder aktiver Strompuls von 500.000 Hz mit einer Pause von 480 msec. Ein wesentlicher

weise für eine morphologische oder funktionelle Zellschädigung fanden sich hingegen nicht.

Technik der Temperatursonde

Im zweiten Referat stellte Omar Omar-Pasha, Chirurg aus Hamburg, das von ihm maßgeblich mit entwickelte neue Verfahren und die

qualitativer Unterschied der PRF gegenüber älteren Methoden ist, dass durch die unterbrochene (gepulste) Stromapplikation eine Wärmeentstehung vermieden wird. Damit werden im Unterschied zu den thermochirurgischen oder chemischen ablativen Verfahren lediglich funktionelle therapeutische Reize appliziert mit dem Vorteil eines minimalen Schädigungsrisikos.

Indikationen und Effektivität

Indikationen, bei denen die PRF prinzipiell mit gutem Erfolg angewendet werden kann, sind neuropathische Schmerzen zentraler oder perika appliziert werden.

Foto privat

nie, facettogene oder diskogene Schmerzen, pie im vorgestellten CRPS). Die analgetische Wirkung nach ein-Verfahren über die Nervenwurzel, d.h. über maliger Durchführung der PRF hält bis zu die gemeinsame Endstrecke der Übertrazwei Jahren an. Wie die Methode pathophy-gung, was in der Konsequenz eine effektive siologisch wirkt, ist, wie bei der bereits länger Therapie auch dann erlaubt, wenn die geetablierten Spinal Cord Stimulation (SCS), naue ätiologische Klärung der Schmerzursanoch nicht entschlüsselt; bislang gibt es hier-che nicht gelingt. zu lediglich Hypothesen. Therapeutisch wirksam ist das durch PRF induzierte elektromag-Innovatives Verfahren netische Feld, durch das phänotypische Än-ohne Kassenzulassung derungen der signalverarbeitenden Zellen Omar Omar-Pasha präsentierte erste, vielverdurch transsynaptische Induktion von early sprechende Ergebnisse seiner klinischen Angene expression nach PRF entstehen. Hin-wendung des Katheters, allerdings bei noch de geschalteten Elektrode sowie einem Lumen zur Injektion. Über die Elektrode kann eine diagnostische Stimulation mit jeder ge