Pharmakotherapie

Cannabinoide in der Schmerztherapie

Therapie versus Praxis – Wunsch versus Wirklichkeit

Zwischen dem, was man über die Bedeutung der Cannabinoide und ihrer Funktion für das Schmerzgedächtnis weiß, und dem praktischen Umsetzen dieser Kenntnisse im Interesse des Patienten, klafft eine Riesenlücke. Während die Schmerzforscher immer mehr über die Cannabinoidrezeptoren und deren Funktionen im Gehirn entschlüsseln, wird der Einsatz dieser segensreichen Therapeutika zunehmend von den KVen aus der kassenärztlichen Versorgung gestrichen, bedauert Magdalene Brons, DGS-Vizepräsidentin und Leiterin der DGS Leer.

Magdalene Brons, Leer.

er Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerztherapie ist im Grunde ein alter Hut. Als Heilpflanze wurde Hanf bereits vor Tausenden von Jahren geschätzt. Aus politischen Gründen war der Einsatz von Marihuana in der Bundesrepublik Deutschland leider erst ab Februar 1998 wieder möglich. Medizinische Forschung zu diesem Thema ist in den letzten Jahren seit der erneuten Möglichkeit der Rezeptierung vermehrt betrieben worden. So beschäftigen sich zur Zeit unter anderem das Max-Planck-Institut in München und die Universität Mannheim mit der Thematik Cannabinoide und Schmerz. In den USA stand die Thematik bereits vor einigen Jahren sehr im Fokus der Aufmerksamkeit; so gab es bereits vor Jahren ein gesamtes Heft des „Pain“, das sich ausschließlich den Einsatzmöglichkeiten von Cannabis in der Schmerztherapie widmete.

Meine Erfahrungen mit der Substanz haben im Verlauf der fünf Jahre zu einer immer größer werdenden Wertschätzung geführt. Bis zum vergangenen Quartal waren 10% meiner Patienten im Rahmen der multimodalen Therapie pharmakotherapeutisch unter anderem auf Cannabinoide eingestellt. In aller Regel setze ich Cannabinoide nicht als Monotherapeutikum, sondern in Kombination mit Kanalmodulatoren, Gabapentin sowie Opioiden ein.

Positive Praxiserfahrungen

Im Zusammenhang mit den uns vorgegebenen Richtgrößen zur Arzneimitteltherapie, die seit dem 3. Quartal 1999 auch in der KV Niedersachsen gelten, war es selbstverständlich immer schon von besonderer Bedeutung, die Notwendigkeit einer Cannabinoid-Verordnung auch von wirtschaftlicher Seite her sehr genau zu überprüfen. Nur wenn es keine andere Möglichkeit der ausreichenden schmerztherapeutischen Versorgung gab, wurde unter genauer Dokumentation des Behandlungsergebnisses auch auf retardierte Cannabinoide zurück gegriffen.

Verbot in Niedersachsen

Seit Juni 2003 ist der Einsatz der Substanz nun von der KVN ausdrücklich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung untersagt.

„Laut Apothekenbetriebsordnung werden als Rezepturarzneimittel die Arzneimittel bezeichnet, die in individueller Zusammensetzung und Dosierung zur Anwendung für einen bestimmten Patienten und nur bei Bedarf hergestellt werden. Diese Rezepturen können arzneilich wirksame Bestandteile haben, die im Rahmen einer Fertigarzneimittelzulassung beim BfArM einer Nutzen-Risiko- Bewertung für die in Frage stehenden Indikationen unterzogen wurden. Für Dronabinol liegt eine offizielle Nutzen-Risiko-Bewertung nicht vor.

Nach § 13 Arzneimittelrichtlinien darf der Vertragsarzt Arzneimittel mit nicht ausreichend gesichertem therapeutischen Nutzen nicht verordnen.

Bei Verordnung eines Rezepturarzneimittels liegt die Haftung beim verordnenden Arzt. Die Verordnung des Importarzneimittels Dronabinol wird von den Kassen derzeit vermehrt regressiert, da die Evidenzlage von Dronabinol unzureichend ist.“

Dies führt bei den Patienten, die mit Cannabis gut eingestellt waren, zu einer in meinen Augen ethisch nicht vertretbaren Verschlechterung der medizinischen Versorgung. Zwei Einzelfälle möchte ich in diesem Zusammenhang kurz darstellen. Haupteinsatzgebiete von Dronabinol in meiner Praxis sind Schmerz bei Spastik und neuropathischer Schmerz.

Beispiel Spastik
Seit Mai 2000 behandle ich eine Patientin, Jahrgang 1952, mit einer Polyneuropathie bei Diabetes Typ I und progredienten Kontrakturen aller Extremitäten aufgrund eines unklaren genetischen Defektes (der Bruder der Patientin ist ebenfalls betroffen). Es handelt sich also um einen Schmerz, der sowohl durch die Spastik (s. Abbildung) als auch durch die neuropathische Komponente gekennzeichnet ist. Sämtliche therapeutischen Optionen waren ausgeschöpft (Medikation inkl. WHO-Stufe III, Coping-Seminare sowie intensive physiotherapeutische Maßnahmen). Internistisch-diabetologisch war die Patientin bestens versorgt. Die Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala (VAS) wurde bei 8–9 angegeben. Mit einer zusätzlichen Gabe von 3 x 7,5 mg Dronabinol war die Patientin nicht nur um 50% in ihrer Schmerzempfindung reduziert, auch die Möglichkeit der Selbstversorgung konnte gesteigert werden. Damit verbunden verbesserte sich ihr Selbstwertgefühl sowie ihre Lebensqualität.	Patienten mit Spastik profitieren von Dronabinol. Deafferenzierungsschmerz reagiert auf Cannabinoid.
Ein weiteres Beispiel für eine gelungene Schmerztherapie mit Dronabinol ist ein 1949 geborener Patient, der sich durch einen Arbeitsunfall Verletzungen zuzog, die mit einem erheblichen neuropathischen Schmerz verbunden sind (VAS 9–10). Es handelt sich um einen Deafferenzierungsschmerz im Bereich der rechten Extremität (s. Abbildung). Auch bei diesem Patienten konnte mit einer Gabe von 3 x 5 mg Dronabinol eine mehr als 50 %-ige Schmerzreduktion erzielt werden. Die pharmakotherapeutische und im Rahmen des multimodalen Vorgehens vorher schon durchgeführte umfassende Behandlung hatte dies ohne den Einsatz des retardierten Cannabinoids nicht erreichen können.

Hoffnung auf Einzelfallgenehmigung

Abzuwarten bleibt, inwieweit durch Einzelfallbeantragungen bei den Kostenträgern Möglichkeiten geschaffen werden, diesen Patienten die für sie notwendige Versorgung zukommen zu lassen.

Bedauerlich bleibt, dass zwischen dem, was man über die Möglichkeiten von Cannabinoiden insbesondere auch im Bereich ihrer Funktion für das Schmerzgedächtnis weiß und dem praktischen Umsetzen dieser Kenntnisse im Interesse des Patienten, eine so große Lücke klafft.

MAGDALENE BRONS, Leer

brons@STK-ev.de