DGS - Zeitschrift für angewandte Schmerztherapie

Liebe Kolleginnen und Kollegen, kennen Sie noch die Zeiten, als es keine Schmerzpatienten gab, und wenn, dann allenfalls in der Phantasie arbeitsloser Anästhesisten? Vor mehr als 20 Jahren war die Standardantwort auf Schmerzpatienten: ‚Wenn man nichts sieht, kann auch nichts sein’, und das Sehen beschränkte sich auf die bildgebende Diagnostik, damals vorzugsweise Röntgen und Computertomogramm.

ie Errungenschaften von Dopplersonographie und Kernspintomographie waren für viele Schmerzpatienten eher bedrohlich, konnte doch mit verfeinerter Diagnostik erst recht nachgewiesen werden, dass diese Patienten in Wirklichkeit nichts haben. Befunden in bildgebenden Verfahren wie Bandscheibenvorfällen oder Foraminalstenosen sowie Spinalkanalstenosen traut man einen hohen Krankheitswert zu, wenn sie denn nur auf einem Bild abzulichten sind, selbst wenn klinisch keinerlei Korrelation besteht.

Diese Bildgläubigkeit zieht sich bis in das 21. Jahrhundert hin, wo ein als Gutachter tätiger Kollege auch 2003 noch in der Zeitschrift ‚MED SACH 99 (2003) No 3, Seite 81 – 84’ schreiben kann, das Problem der „so genannten Schmerzpatienten” ließe sich leicht lösen, wenn Patienten ohne pathomorphologischen Befund von der Begutachtung einfach ausgeschlossen würden.

Befunde aus der Schmerzforschung mit funktioneller Bildgebung (siehe Beitrag Tölle) sollten nun auch die letzten Zweifler eines Besseren belehren. Inwieweit diese Gedanken Eingang in die tägliche Arbeit von Ärzten finden, bleibt allerdings abzuwarten, angesichts einer Approbationsordnung, die den Schmerz weiterhin nur marginal und nicht als Pflichtausbildungsbestandteil kennt.

Mangelhafte Kommunikation

Schmerzpatienten, Pflegende und Ärzte haben ein erhebliches Kommunikationsproblem. „Um Schmerzen behandeln zu können,

es allerorten. Visuelle Analogskalen, numerische oder verbale Ratingskalen sind vor allem Kommunikationsinstrumente, die subjektives Erleben graduiert kommunikationsfähig

Gerhard Müller-machen. Schwefe, Göppingen. Werden solche Instrumente nicht benutzt, navigiert man Patienten häufig im Blindflug in die Katastrophe. Kein vernünftiger Arzt käme heute auf die Idee, Diabetes zu behandeln, ohne Blutzuckerspiegel und HbA1C zu bestimmen, keiner würde einen Hypertonus einstellen, ohne Blutdruckwerte zu messen, und beide Messwerte sind letztlich Kommunikationsmittel über den Zustand des Patienten.

Den Schmerz seiner Patienten weiß allerdings offensichtlich jeder Arzt gut einzuschätzen und entsprechend auch zu behandeln – mit welchem Sensorium ist mir bis heute allerdings verborgen geblieben.

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. hat deshalb gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga e.V. die Aktion „Schmerz messen“ ins Leben gerufen, die inzwischen gemeinsam mit der DGSS im Rahmen der Koalition gegen den Schmerz vertreten wird.

Das Krankenhaus, eine Hochburg des Schmerzes?

Als eine meiner Mitarbeiterinnen unlängst nach Achillessehnenruptur operiert wurde, plagte sie postoperativ nächtens die Wunde und vor allem die Drainage, so dass sie keine Position finden konnte, den Fuß irgendwie bequem zu lagern. Das verabreichte Paracetamol blieb weitgehend wirkungslos, an Schlaf war deshalb nicht zu denken. Pünktlich alle 2 Stunden kam die Nachtschwester, um Puls und Blutdruck zu messen, weckte hierfür sogar die einmal kurz eingeschlafene Patientin – der Schmerz und eine adäquate Linderung waren allerdings kein Thema und Messinstrumente für den Schmerz, der die Patientin mehr als alles andere beeinträchtigte, standen nicht zur Verfügung.

Diese Situation ist symptomatisch für viele Krankenhäuser, wie Uwe Junker in seinem Beitrag „Schmerz im Krankenhaus“ (Seite 11) schildert. Dabei ist die initiale und perioperative Schmerztherapie nicht nur eine Chance, der Schmerzchronifizierung frühzeitig zu begegnen, sondern in Zukunft auch ein wesentliches Marketinginstrument für Krankenhäuser. Im Rahmen eines zunehmenden Konkurrenzkampfes kann man hier mit Schmerzmessung und adäquaten Konsequenzen einfach punkten.

Schmerztherapie von der Stange?

Dass hierbei gute Kenntnisse über zugrunde liegende Krankheitsmechanismen und Besonderheiten einzelner Erkrankungen notwendig sind, zeigt Friedrich Schumm in seinem Beitrag über Myasthenia gravis auf (Seite 7).

Gleiches gilt für das Restless-Legs-Syndrom, eine Erkrankung, an der in Deutschland etwa eine halbe Million Menschen leiden. Wie Michael Überall in seinem Betrag zeigt (Seite 9), weist hier die exakte Diagnostik zu einer spezifischen und pragmatischen Therapie.

Neben neurologischen Krankheitsbildern finden Sie in diesem Heft auch einen ausführlichen Beitrag von Günther Schütze zu Vertebroplastie. Dieses Therapieverfahren lässt vor allem viele ältere Menschen hoffen, schnell von diesem Verfahren der interventionellen Schmerztherapie zu profitieren und Bewegungsfähigkeit zu erhalten.

Sozialverträgliches Frühableben?

Liebe Kolleginnen und Kollegen, vielleicht geht es Ihnen auch so wie mir, dass viele

müssen sie zunächst erfasst werden“,

schreibt Bettina Wagener-Floer in ihrem Bei

Die funktionelle Bildgebung wie das Liganden-PET eröffnet neue Einblicke in die Schmerzverarbeitung und verspricht auch therapeutische Konsequenzen. Einen aktuellen Überblick über die neuesten Verfahren und die Erkenntnisse bei klinischen Schmerzsyndromen wie Kopfschmerzen und Neuropathien geben Dr. med. Till Sprenger, Dr. med. Michael Valet, Dr. med. Mathias Miederer und Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Tölle, Neurologische Klinik und Poliklinik,Technische Universität München.

n den letzten Jahren ist die Anzahl funk-tionell-bildgebender Studien im Allgemeinen sowie bei klinischen und experimentellen Schmerzzuständen im Besonderen, deutlich angewachsen. Während vor nur einem Jahrzehnt das Wissen über die Schmerzverarbeitung bzw. die funktionelle Anatomie v. a. aus molekularbiologischen und elektrophysiologischen Studien sowie Tierversuchen und Läsionsstudien stammte, sind heute mit den modernen bildgebenden Verfahren Instrumente hinroenzephalographische Mappingverfahren (EEG) und die Magnetenzephalographie (MEG) zu nennen.

Während nuklearmedizinische H215O-PET-Untersuchungen zur Darstellung von zerebralen Durchblutungsveränderungen und damit indirekt der neuronalen Aktivität (neurovaskuläre Kopplung) zunächst den Hauptanteil an Bildgebungsstudien bei Schmerzen ausmachten und wichtige Befunde lieferten, tritt diese Methode nun mehr

und mehr in den Hintergrund.

Bildarchiv Tölle

zugekommen, die nicht invasive

H215O-PET–Studien zeichnen Untersuchungen in vivo und bei

sich zwar durch eine große Rovollem Bewusstsein erlauben. Es

bustheit aus und sind somit gut werden nun völlig neue Einblicke

reproduzierbar, jedoch verfüin die Schmerzverarbeitung, zeit

gen sie im Vergleich zur konliche Dynamik sowie Modulation

kurrierenden fMRT nur über möglich.

eine geringe zeitliche und Es stehen mittlerweile eine

räumliche Auflösung. ganze Reihe von zum Teil kom-

Mittels PET sind jedoch plementären Methoden zur bild

nicht nur Durchblutungsveränlichen Charakterisierung von Prof. Dr. med. Dr. rer. derungen (H215O-PET) detek-Funktionsabläufen im ZNS zur nat. Thomas Tölle. tierbar, sondern durch andere Verfügung. Hierbei sind vor allem die Po-Tracer können z.B. der zerebrale Glukose-sitronen-Emissions-Tomographie (PET), stoffwechsel (18F-FDG-PET) oder Rezepdie funktionelle Kernspintomographie torverteilungen (Liganden-PET) dargestellt (fMRT) sowie im weiteren Sinne elekt-werden. Vor allem die letzteren Messungen

Abb. 1: Darstellung der Schmerzmatrix eines gesunden Probanden durch funktionell kernspintomograpische Untersuchung bei tonischer Hitzeschmerzreizung. Die funktionelle Aktivierungsmatrix (farbig) ist über eine gerenderte hochauflösende T1-Sequenz des stimulierten Probanden überlagert.

haben durch die große Zahl von verschiedenen heute zur Verfügung stehenden Li-ganden-Tracern ein riesiges Potenzial. Fast jedes Neurotransmittersystem kann damit untersucht werden. In der Schmerzforschung haben besonders opioiderge PET-Untersuchungen, z.B. mit den Tracern [11C]-Diprenorphin (unselektiver Opioidantagonist) oder [11C]-Carfentanil (selektiver µ-Re-

 

Patienten mit Myasthenie, einer Autoimmunkrankheit mit belastungsabhängiger Muskelschwäche, haben heute bei einer optimalen Therapie eine weitgehend normale Lebenserwartung. Über Diagnostik und Therapie dieser Muskelschwäche und welche Medikamente aus der Schmerztherapie bei diesen Patienten tunlichst zu vermeiden sind, informiert Prof. Dr. Friedrich Schumm, Chefarzt der Neurologischen Klinik und Ärztlicher Direktor des Christophsbads, Göppingen.

ie Myasthenie ist zwar selten, die Häufigkeit nimmt aber zu. Vor allem bei Älteren belegen neueste Daten, dass die Prävalenz bei 100/Mio. und die Inzidenz bei etwa 20 ist (ältester Patient, Erstmanifestation mit 98 Jahren).

Pathogenese

Pathogenetisch belangvoll ist eine Dysbalance von zellulären und humoralen Immunreaktionen mit einer T- und B-Zellen-vermit-telten zellulären und humoralen Autoimmunreaktion gegen Acetylcholin-Rezeptor-Protein. Der Thymus spielt zumindest initial bei der Pathogenese eine wesentliche Rolle: 90% der Patienten haben histologisch eine Thymusdysplasie, davon 70–80% eine Hyperplasie, 15–20% ein Thymom. Im Thymus exprimieren „Myoid-Zellen“ das Antigen (Acetylcholin-Rezeptor-Proteine). Polyklonale Antikörper gegen antigene Determinanten des Acetylcholin-Rezeptors bzw. postsynaptischer Membran-Anteile verursachen dann eine Verminderung funktionstüchtiger Acetylcholin-Rezeptoren und schließlich eine Zerstörung der postsynaptischen Membran. Wenn mehr als 50% der kamente, hormonelle Umstellung (Periode) sowie grelles Licht (okuläre Symptome). Die Trias, d. h. die Variabilität der myasthenen Muskelschwäche, die Asymmetrie der Ausprägung, die Erholung in Ruhe kann in jedem Lebensalter manifest werden. Ein erster Häufigkeitsgipfel liegt um das 40. Lebensjahr, ein zweiter in der 6. Dekade. Frauen unter 40 sind drei- bis viermal häufiger betroffen als Männer, Männer über 60 Jahren doppelt so häufig wie Frauen.

Bei mehr als der Hälfte der Patienten beginnt die Erkrankung an den Augen (Ptosis, Doppelbilder). Rein okulär beschränkt bleibt die Krankheit bei etwa 15%. Am häufigsten betroffen sind der M. obliquus inferior und der M. rectus superior.

Medikamentös induzierte Myasthenie

Hierbei besteht infolge des reduzierten Sicherheitsfaktors im Bereich der neuromuskulären Überleitung eine geringere Toleranz gegenüber Medikamenten, die direkt oder indirekt die Funktion der dort befindlichen Ionenkanäle bzw. Cholinesterase beeinflussen. Viele Medikamente können bei der

Bildarchiv Schumm

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist mit einer Prävalenz von etwa 7000 pro 100 000 Menschen und ausgewogener Geschlechtsverteilung eine der häufigsten und zugleich auch eine der am seltensten diagnostizierten Bewegungsstörungen. Für den Schmerztherapeuten relevant ist diese Erkrankung, weil sie in der Regel mit ausgeprägten, bisweilen auch schmerzhaften Missempfindungen (Dys-/Parästhesien) einhergeht, die nicht selten als Neuropathie fehlgedeutet und fehlbehandelt werden. Die eigentlich einfache Diagnosestellung und die meist für Patient und Arzt erfreuliche Therapie schildert Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Vizepräsident der DGS, Nürnberg.

Klinik periodic leg/limb movements in sleep Charakteristisch für das RLS ist die Kombi-(PLMS) – auf, die nicht selten den Bettpartnation von mitunter schwer beschreibba-ner wecken und zu Beziehungsstörungen ren, unbehaglichen und nicht selten auch führen. Diese PLMS ähneln oft der Beweschmerzhaften Empfindungen mit einem gung beim Babinski-Reflex, können aber imperativen Bewegungsdrang. Die Miss-auch – wie der Fluchtreflex – mit ausgeempfindungen werden in aller Regel in der prägten Flexionsbewegungen in Hüfte und Tiefe der Beine (vorwiegend der Unter-Knie einhergehen. schenkel) verspürt und sind charakteristischerweise durch Bewegung kurzfristig zu Diagnostik lindern. Typischerweise nehmen die Be-Die Diagnose wird klinisch gestellt und schwerden zu bzw. treten ausschließlich in stützt sich auf vier obligatorische Kriterien Ruhe auf, ebenso bei längerem Sitzen und sowie eine Reihe fakultativer Zusatzkriteri-Immobilisierung. Sie zeigen eine ausge-en (siehe Tabelle 1). Für die Diagnose eines prägte zirkadiane Rhythmik mit bevorzugter primären RLS sollte der klinisch neurologi-Manifestation in den Abendstunden und zur sche Befund unauffällig sein. Zur Abgren-Nacht. Bei etwa der Hälfte aller Patienten zung von einer Polyneuropathie kann destreten die Beschwerden einseitig betont auf halb bei der Erstuntersuchung die Ableitung und betreffen bei ca. einem Drittel nicht nur einer Elektroneurographie bzw. einer Elekdie Beine, sondern auch die Arme. tromyographie notwendig sein. Laborche-

Assoziiert zum RLS treten im Schlaf misch sind bei der Erstvorstellung die in Tacharakteristische Beinbewegungen – sog. belle 2 genannten Parameter zu überprü

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2004 (20. Jg.)

fen, welche ggf. bei Anhalt für das Vorliegen eines sekundären RLS (siehe Tabelle 3) ergänzt werden müssen. Zu beachten sind diesbezüglich neben somatischen Erkrankungen auch zahlreiche Medikamente, die sekundär ein RLS auslösen können (z.B. Neuroleptika wie Pimozid, Promethazin und Levomepromazin, Antidepressiva wie Amitriptylin, Imipramin oder Trimipramin, aber auch Lithium etc.). Häufigste Ursache eines symptomatischen RLS ist ein Eisenmangel.

Die routinemäßige Durchführung bildgebender Untersuchungen des zentralen Nervensystems sowie die Durchführung einer videoüberwachten Polysomnographie sollte Problemfällen vorbehalten bleiben– bzw. bei Vorliegen entsprechender Verdachtsmomente veranlasst werden.

Ex juvantibus kann die Verdachtsdiagnose eines primären RLS auch durch das gute Ansprechen auf einen Kurzzeittherapieversuch mit L-Dopa (abendlich 50–100 mg L-Dopa plus Decarboxylase-Hemmstoff; 85% Responserate) gestützt werden.

Verlauf

Wie zu erwarten steigt mit zunehmendem Lebensalter die RLS-Prävalenz kontinuierlich an (18–29 Jahre: 3%, 30–79 Jahre: 10%, über 80 Jahre: 19%). Dennoch ist das RLS keine typische Alterskrankheit, lassen doch Untersuchungen vermuten, dass sich bei bis zu 40% aller Betroffenen die ersten Beschwerden vor dem 20. Lebensjahr manifestierten.

Nach Auftreten erster Symptome verläuft das RLS typischerweise anfangs fluktuierend, später progredient. Bis zu 20% aller Patienten berichten über beschwerdefreie Intervalle von mehr als einem Monat Dauer. Anhaltende Spontanremissionen werden jedoch nur bei sekundären/sympto-matischen RLS-Formen beobachtet.

Therapie

Etwa ein Viertel aller RLS-Patienten benötigt zur Linderung ihrer Beschwerden eine medikamentöse Therapie. Wesentlich für die Therapieentscheidung ist der subjektive Leidensdruck, insbesondere durch exzessive Tagesmüdigkeit und die Einschränkungen der sozialen Interaktionsfähigkeit.

Bei sekundären RLS-Formen steht die kausale Therapie im Vordergrund. Ist diese nicht möglich oder nur unzureichend wirksam, wird eine symptomatische Pharmakotherapie (vorwiegend mit dopaminergen, al

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ternativ mit opioidergen oder gabaergen Präparaten) durchgeführt. Eisen und Vitaminsubstitutionen sollten nur bei gesicherten Mangelzuständen gegeben werden.

L-Dopa

Am besten untersucht ist die dopaminerge Therapie mit L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmstoff. L-Dopa wirkt subjektiv und objektiv nachweisbar bei primärem RLS, aber auch bei dem urämischen (sekundären) RLS. Die Wirkung zeigt sich in aller Regel bereits nach der ersten Dosis, der volle Effekt wird in wenigen Tagen erreicht. Zu beachten ist, dass die Kombination mit einem retardierten Präparat der alleinigen Gabe von nicht retardiertem L-Dopa überlegen ist. Nachteilig ist bei L-Dopa die bei vielen Patienten im späteren Verlauf zu beobachtende Verstärkung und Zeitverschiebung der Beschwerden, die immer neue Dosisanpassungen erfordert und letztlich bei fast 50% aller behandlungsbedürftigen Patienten zu einem Wechsel der Medikation führt.

Dopaminagonisten

Ebenfalls gut untersucht ist die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Dopaminagonisten. Wie L-Dopa sind sie sowohl beim primären RLS als auch beim sekundären RLS infolge eines Nierenversagens wirksam. Der große Vorteil der Dopaminagonisten ist, dass sich unter ihnen die für L-Dopa typische Verschlechterung im zeitlichen Verlauf seltener entwickelt und sie auch dann noch wirken, wenn die L-Dopa-Behandlung versagt. Gegen den primären Einsatz von Dopaminagonisten sprechen derzeit nur die

rate und die zu beachtenden Dosierungen. Mitunter ist jedoch auch bei leichteren oder nur intermittierend auftretenden Beschwerden eine Pharmakotherapie indiziert (etwa bei einer erwarteten Immobilisierung bei einem Langstreckenflug, einem Theater-/ Kinobesuch oder Sitzungen). Hier kann durch die vorbeugende Gabe

deutlich höheren Behandlungsko

eines schnell anflutenden sten. Aus diesem Grund empfiehlt

Präparates (z. B. 50–100 mg sich der Wechsel erst dann, wenn

unretardiertes L-Dopa) wirkeine zunächst effektive und ver

sam interveniert werden. trägliche L-Dopa-Behandlung in

Aufgrund des sekundären ihrer Wirkung nachlässt. Wirkverlustes der L-Dopa-Be-handlung sind bei der Mehr-

Opioide, Benzodiazepine,

zahl der Patienten Dosie-

Antikonvulsiva

rungsänderungen notwendig. Diese Substanzen kommen als Mittel der zweiten Wahl in Frage. Michael Überall, In kontrollierten Studien führte Nürnberg.

Dabei sollte beachtet werden, dass Tagesdosierungen von L-Dopa über 400 mg (d.h. z. B.

Tab. 4: Therapeutika und ihre Dosierungen
Wirkstoff/Evidenz Initialdosis Steigerung	Erhaltungsdosis	Anmerkung
L-Dopa ↑↑ 50 mg 50 mg alle	150 – 200 mg	2 – 3 Std.vor dem
1 – 2 Tage	(max. 400 mg)	Schlafengehen
Pergolid ↑↑ 0,05 mg 0,05 mg	0,4 – 0,75 mg	Bei Übelkeit
alle 1 – 2 Tage	0,4 – 0,75 mg	vorher 1 – 2 mg
		Domperidon
Pramipexol ↑↑ 0,125 mg 0,125 mg alle	0,375 – 0,75 mg	s. Pergolid
1 – 2 Tage
Cabergolin ↔ 0,5 mg 0,5 mg alle	2 – 4 mg	s. Pergolid
5 – 7 Tage
Ropinirol ↔ 0,25 mg 0,25 mg	2 – 4 mg	s. Pergolid
alle 1 – 2 Tage
Bromocriptin ↑ 1,25 mg 1,25 mg alle	5 – 7,5 mg	s. Pergolid
1 – 2 Tage
Carbamazepin ↑ 50−100 mg 50 − 100 mg	200 – 500 mg	Initial nicht re
alle 5 Tage		tardierte Form,
		dann retardiert
		oder kombiniert
Gabapentin ↔ 300 mg 300 mg	600–900 mg
Valproinsäure ↔ 300 mg 300 mg	600–900 mg	s. Carbamazepin
Clonazepam ↑ 0,5 mg 0,5 mg (nach	1 mg	Im Notfall auch
1 – 2 Tagen)		i. v. möglich ↔
Clonidin ↑ 37,5 µg 37,5 µg alle	150 – 300 µg	Blutdruck
5 – 7 Tage		kontrollen!!
Eisen ↑	z.Β. 304,3 mg	Nur bei gesicher-
	Eisen-II-Sulfat	tem Eisenmangel
Tramadol ↔ 50 mg 50 mg nach	50 – 150 mg	Langsam
1 – 2 Tagen		absetzen
Morphinsulfat ↔ 10 mg s. c.		Nur im Notfall

Oxycodon zu einer signifikanten Linderung der Beschwerden. Aber auch Tramadol, Tilidin, Kodein, Methadon und Propoxyphen zeigten in offenen Studien positive Effekte, ebenso wie Clonazepam und Triazolam bzw. Gabapentin und Valproinsäure.

Eine langfristige Pharmakotherapie ist bei ausgeprägten Beschwerden oder bei Schlafstörungen indiziert. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die geeigneten Präpa

200 mg retardiert und 200 mg nicht retardiert) nicht überschritten werden sollten, da davon auszugehen ist, dass L-Dopa die Entwicklung dieser Veränderungen unterstützt.

Auch bei einem primären Nichtansprechen auf L-Dopa sollte ein Therapieversuch mit einem Dopaminagonisten durchgeführt werden, bevor ein Wechsel auf eines der Alternativpräparate in Erwägung gezogen wird. Michael Überall, Nürnberg

Der Qualität des perioperativen Schmerzmanagements messen Patienten eine hohe Bedeutung bei. Vor dem Hintergrund einer politisch gewollten Ausweitung des ambulanten Operierens und einer zunehmenden Vernetzung zwischen Kliniken und Praxen wird eine effektive Schmerztherapie, möglichst ohne Nebenwirkungen, mehr und mehr zu einem Konkurrenzfaktor, der die Auswahl einer Klinik oder eines Praxiszentrums für einen elektiven Eingriff bestimmt. Welche Verfahren und Medikamente für eine moderne perioperative Schmerztherapie bei Erwachsenen zur Verfügung stehen, schildert Dr. med. Uwe Junker, DGS-Leiter Remscheid und Sprecher des DGS-Arbeitskreises „Schmerz im Krankenhaus”.

uch heute noch – vor dem Hintergrund ke mit einem gesteigerten Herzinfarktrisiko eines scheinbar grenzenlosen klini-einher – 30–50% der über 65-jährigen Patischen Fortschritts in der Medizin hinsichtlich enten gehören zu dieser Risikogruppe. Ein Diagnostik und Therapie – leidet ein großer Patient, der Schmerzen beim Atmen hat,

Prozentsatz frisch operierter Patienten un-hustet schlechter ab und hat folglich ein ter starken Schmerzen. Das ist höheres Risiko, eine Pneumobedauerlich, da zweifelsohne so

nie zu erwerben. Bei Gelenkwohl effiziente medikamentös

operationen ist die frühe postkonservative als auch interven

operative Mobilisation mit enttionelle Verfahren zur Verfügung

scheidend für den langfristigen stehen. Trotz zunehmender Ver-

Operationserfolg. Schmerzfreie breitung von Leitlinien zur Akut-

Patienten üben intensiver, haschmerztherapie in den operati

ben einen größeren Beweven Fächern hat sich die

gungsradius und eine kürzere Schmerztherapie chirurgischer

Rehabilitationszeit. Somit ist Patienten nur geringfügig ver

eine effektive Schmerztherapie bessert. Die Ursachen sind: Uwe Junker, perioperativ keineswegs „nur“

• Zeitmangel der verantwortli-Remscheid eine Verbesserung des Patien-

Gute Schmerztherapie beginnt mit einer realistischen, in ruhiger Atmosphäre durchzuführenden Patientenaufklärung. Dabei erhält der Patient Hintergrundinformationen über die medizinische Notwendigkeit des geplanten Eingriffs und die unterschiedlichen Aspekte des Schmerzgeschehens (z. B. Intensität, Dauer) sowie die zur Verfügung stehenden Therapieverfahren. In unserer Klinik hat sich diesbezüglich gerade für ambulante Patienten die Einführung einer Anästhesiesprechstunde sehr bewährt, der ein Gespräch mit den jeweils zuständigen operativen Kollegen vorgeschaltet ist.

Schmerzmessung und -dokumentation in der Krankenakte ist unabdingbar. Für die Routine der Akutschmerztherapie sind einfache eindimensionale Schätzskalen wie eine Visuelle Analogskala (VAS), Verbale Ratingskala (VRS) oder Numerische Ratingskala (NRS) dafür völlig ausreichend (Abb. 1).

Das nicht ärztliche Personal hat den engsten und häufigsten Kontakt zum Patienten und sollte daher regelmäßig schmerzchen Ärzte und des Pflegeper

sonals,

• unzureichende Organisationsstrukturen,

• ungenügende Erfolgskontrolle durch konsequente Schmerzmessung,

• mangelndes Fachwissen der Beteiligten,

• Sorge vor Komplikationen.

Nationale und internationale Untersuchungen konnten immer wieder zeigen, dass dem Schmerz aus Sicht des Patienten eine hohe Bedeutung (>90%) beigemessen wird. Er kann eine adäquate prä-, intra- und postoperative Schmerztherapie juristisch einfordern; denn diese zu gewährleisten ist nicht nur moralische, sondern zugleich rechtliche Verpflichtung jeden Arztes (OLG Frankfurt, VersR 1984, 298 u. BGH, VersR 1985, 486 ff.).

Grundlagen der perioperativen

tenkomforts, sondern sie trägt auch wesentlich zu einer Verminderung von Komplikationen (z. B. Infektionen), der Morbidität (Pneumonie, Thrombose, Embolie) und nicht zuletzt auch der Letalität bei.

Organisatorische Voraussetzungen

Die Qualität schmerztherapeutischer Betreuung in der Akutphase hängt ganz entscheidend von klar definierten und reibungslos funktionierenden Organisationsstrukturen ab.

Stärkste Schmerzen

Geringe Schmerzen

Abb. 2: Verfahren und Medikation in Kombination mit dem Schmerzgrad.

Tab.3: Dosierungen von Nichtopioidanalgetika
Paracetamol Ibuprofen Metamizol	Valdecoxib	Parecoxib
500 – 1000 mg 200 – 600 mg 500 – 1000 mg	20 – 40 mg	40 mg
max. 6000 mg max. 2400 mg max. 6000 mg	max. 40 mg	max. 80 mg
alle 4 – 6 Std. alle 8 Std. alle 6 Std.	alle 24 Std.	alle 12 Std.
(bei Retardgalenik)

zumal Sedativa zur Schmerzlinderung auch nicht beitragen. Risikofaktoren für eine Atemdepression sind extreme Altersklassen, respiratorische Vorerkrankungen inklusive eines Schlafapnoesyndroms sowie eine Insuffizienz des Eliminationsorgans Niere. Letztere erfordert eine entsprechende Dosisreduktion und einen erhöhten Überwachungsaufwand. Die Behandlung einer manifesten Atemdepression (Patient nicht ansprechbar, Atemfrequenz unter 10/Minute) erfolgt mit Sauerstoffapplikation, Opioidantagonisierung mittels Naloxon (0,1–0,2 mg intermittierend i. v.) und ggf. Beatmung.

Übelkeit und Erbrechen sind häufige unerwünschte Wirkungen nach intravenöser Gabe schnell wirkender Opioidanalgetika. Sie sollten konsequent therapiert werden, da sie ebenso wie Schmerzen Patientencompliance und -komfort erheblich beeinträchtigen können. Die Tabelle 2 zeigt die gebräuchlichsten Antiemetika und ihre Dosierung für die Akutphase.

Angst, durch Verwendung von Opioiden in der Akutphase eine Opioidabhängigkeit zu erzeugen, ist bei kurzfristiger, nach Schmerzstärke titrierter Zufuhr keinesfalls gerechtfertigt.

Bei Patienten, die wegen eines chronischen Schmerzsyndroms unter einer Opioiddauermedikation stehen, muss diese Medikation perioperativ weiter gegeben werden und eine Akutschmerzmedikation zusätzlich verabreicht werden. Ist nach einem Eingriff eine längere Nahrungskarenz notwendig, empfiehlt es sich, bereits präoperativ auf parenterale Applikation umzustellen.

Bei Opioidabhängigen ist eine Entzugsbehandlung perioperativ kontraindiziert. Eine evtl. bestehende Substitutionsbehandlung mit Methadon wird fortgesetzt. Hinsichtlich der Akutschmerztherapie sollte bevorzugt ein Therapieregime gewählt werden, das Regionalanästhesieverfahren mit Nichtopioidanalgetika kombiniert.

Nichtopioidanalgetika

Nichtopioidanalgetika verfügen über eine antipyretische und meist auch antiphlogistische Wirkung (Tab. 5). Sie können nach kleineren Eingriffen einzeln oder nach größeren in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden. Sinnvolle Kombinationen sind z. B.:

• Opioid + NSAR oder selektiver COX-2-Hemmer bei Muskel- und Gelenkschmerzen

• Opioid + Metamizol bei krampfartigen oder anderen viszeralen starken Schmerzen

• Opioid + Metamizol + NSAR oder selektiver COX-2-Hemmer bei kombinierten Muskel-, Skelett- und Weichteilschmerzen mit entzündlicher Komponente

Im Gegensatz zu den Opioiden werden die Nichtopioidanalgetika auch in der Akutphase in regelmäßigen Abständen in Abhängigkeit von ihrer Wirkdauer oder kontinuierlich unter Beachtung ihrer Tagesmaximaldosis gegeben:

Paracetamol und der selektive COX-2-Hemmer Parecoxib sind intravenös applizierbar. Metamizol ist nach wie vor das in Deutschland am breitesten eingesetzte Nichtopioidanalgetikum. Die Substanz ist analgetisch sehr potent, allerdings wird die Möglichkeit, durch ihren Einsatz die schwere Komplikation einer Agranulozytose auszulösen, immer wieder kontrovers diskutiert. Während ältere Untersuchungen von einer Agranulozytosewahrscheinlichkeit von 1:1 000 000 ausgingen, geben neuere, skandinavische Daten sie mit 1:1439 und 1:31 000 an. Hier spielen sicher auch genetische Polymorphismen eine Rolle. Dennoch fordern einige namhafte Autoren bereits, bei jedem Patienten vor Metamizolgabe eine Leukozytenkontrolle durchzuführen und ihn über die Gefahr einer Agranulozytose gezielt aufzuklären. Paracetamol erfreut sich wegen seines hohen Sicherheitsprofils großer Beliebtheit, das seinen Einsatz auch bei Schwangeren und Stillenden erlaubt. Die intravenöse Applikationsform ist anderen Darreichungsarten durch das Erreichen wirksamer Liquorspiegel hinsichtlich ihrer analgetischen Potenz zwar überlegen, aber als Monoanalgetikum in der Akutphase meist nicht ausreichend und auf die Kombination z. B. mit einem Opioid angewiesen. Insgesamt ist die Substanz mehr antipyretisch als analgetisch wirksam, die Gefahr einer Leberzellnekrose bei Überschreiten der Tagesmaximaldosis darf nicht unterschätzt werden. Demgegenüber verfügt Parecoxib über eine analgetische Wirksamkeit, die der von starken Opioiden der WHO-Stufe III zumindest ebenbürtig ist, ohne deren sedierende und emetische Nebenwirkung. Wie auch eigene Erfahrungen, bisher insbesondere bei unfallchirurgischen und orthopädischen Ein-griffen,zeigen, lassen sich bei bereits präoder intraoperativer Gabe deutlich Opioide einsparen, was zu einer gewünschten Frühmobilisation der Patienten entscheidend beiträgt. Zu beachten ist aber, dass die Substanz – wie auch die oralen COX-2-Hemmer und die traditionellen NSAR – bei niereninsuffizienten Patienten oder Traumatisierten im Volumenmangel kontraindiziert ist. Im eigenen Krankengut hat sich die präoperative Gabe der oralen Applikationsform Valdecoxib gerade bei ambulanten Patienten der ASA-Gruppen I und II im Sinne einer präemptiven Analgesie ausgesprochen bewährt. Gleiches gilt für Rofecoxib, einen Cox-2-Hemmer der ersten Generation. Beide Substanzen beeinträchtigen im Gegensatz zu den klassischen NSAR die Blutgerinnung nicht und zeichnen sich durch eine vielfach bessere gastrointestinale Verträglichkeit aus.

Tab. 5: Wirkprofile von Nichtopioidanalgetika
Substanz analgetisch antiphlog.	antipyret.	spasmolyt.
Ibuprofen +++ ++	+	-
Paracetamol ++ -	++	-
Metamizol +++ +	+++	++
Parecoxib/
Valdecoxib +++(+) +++	+	-

Ketamin ist ein analgetisch wirkendes Phencyclidinderivat ohne antiphlogistische oder antipyretische Wirkung. Die hauptsächliche Wirkung der Substanz besteht in einer Blockierung NMDA-Rezeptoren-gekoppel-ter Ionenkanäle im Rückenmark, die für die Fortleitung nozizeptiver Rezeptoren verantwortlich sind. Daraus ergibt sich eine wichtige Indikation für Ketamin in der perioperativen Analgesie: Neuere Untersuchungen konnten zeigen, dass niedrige Dosen von 0,05–0,1 mg/kg/KG intravenös bei Narkoseeinleitung die Gefahr postoperativer Phantomschmerzen deutlich mindern können. Ketamin bietet somit eine wertvolle Option, gerade bei solchen Patienten, bei denen ein Regionalanästhesieverfahren zur Phantomschmerzprophylaxe (s. u.) wegen Gerinnungsstörungen kontraindiziert ist. Heute sollte dem isolierten S-Ketamin gegenüber dem älteren Razemat der Vorzug gegeben werden, da die bekannten psychomimetischen Nebenwirkungen deutlich geringer ausgeprägt sind bei gleichzeitig um den Faktor 3 höherer analgetischer Potenz.

Regionalanästhesieverfahren

Die Wundinfiltration ist ein ebenso einfaches wie effektives Prinzip. Die Infiltration der Wunde vor Verschluss der Hautnähte mit einem lang wirksamen Lokalanästhetikum (z. B. Bupivacain oder Ropivacain bis zu 2 mg/kg KG = ca. bis zu 30 ml 0,5%ige Lösung) kann sehr zu einer effektiven Analgesie beitragen.

Rückenmarksnahe Analgesieverfahren

Für die peri- bzw. postoperative Schmerztherapie hat sich besonders die Epiduralanalgesie bewährt. Mögliche Vorteile gegenüber einer systemischen Schmerztherapie sind

• eine oft bessere Analgesiequalität,

• eine begrenzte, segmentale Wirkung,

• geringere systemische Nebenwirkungen,

• eine Sympathikolyse mit Verbesserung der Perfusion,

• ein präventiver Effekt bzgl. einer Schmerzchronifizierung (effektivste Phantomschmerzprophylaxe).

Die Epiduralanalgesie ist daher besonders indiziert bei Eingriffen mit zu erwartenden Phantomschmerzen oder mit der Notwendigkeit intensiver postoperativer Bewegungstherapie. Kontraindikationen sind in erster Linie schwere Gerinnungsstörungen.

Wesentliche potenzielle Komplikationen sind bei epiduraler Anwendung von Lokalanästhetika hämodynamische Reaktionen mit Blutdruckabfall durch Sympathikolyse und Vasodilatation und eventuell eine unerwünschte motorische Blockade durch eine zu hoch gewählte Konzentration des Lokalanästhetikums.

Die offene perineurale Katheterpositionierung am N. ischiadicus ist ein spezielles Verfahren, das durch den Operateur zur Phantomschmerzprophylaxe bei distalen Operationen im Oberschenkelbereich durchgeführt werden kann. Dabei ist wichtig, dass die Katheterplatzierung und initiale Nervenblockade mit einem Lokalanästhetikavolumen von 20 ml mindestens ca.15 Minuten vor Durchtrennung des N.

ischiadicus erfolgt, an die sich dann eine 48stündige kontinuierliche Lokalanästhetikainfusion anschließt.

An der oberen Extremität bieten Katheterverfahren des Plexus brachialis interessante Optionen für eine differenzierte Schmerztherapie. Interskalenäre Plexuskatheter sind beispielsweise indiziert bei

• größeren Weichteilverletzungen an der Schulter oder am Oberarm,

• Schultermobilisierungen,

• Amputationen im Oberarmbereich zur

• Phantomschmerzprophylaxe. Axilläre Plexuskatheter werden z.B. eingesetzt bei

• Amputationen am Unterarm oder an der Hand zur Phantomschmerzprophylaxe,

• akzidentellen intraarteriellen Injektionen,

• Erfrierungen.

Hinsichtlich der technischen Durchführung dieser Nervenblockaden und ihrer potenziellen Komplikationen sei an dieser Stelle auf die Lehrbücher der Anästhesiologie und Regionalanästhesie verwiesen.

Bedeutung der DRGs

Während die erste in Deutschland eingeführte DRG-Version die Verschlüsselung und gesonderte Vergütung personal- und zeitaufwändiger schmerztherapeutischer Verfahren

(z. B. thorakale Periduralanästhesie) nicht zuließ, wurde in die zweite die „komplexe Akutschmerztherapie” als operative Prozedur eingeführt (Tab. 6). Dieser neue OPS-Code 8919 stellt zweifelsohne eine Chance zur qualitativen Verbesserung der Akutschmerztherapie dar, da er nur dann geltend gemacht (und abgerechnet) werden darf, wenn am Operationstag zwei postoperative Schmerzvisiten durchgeführt und dokumentiert werden. Konsequenterweise müssten diese Bedingungen sowohl zu einer Generierung von „Schmerzteams“, als endlich auch zu einer regelhaften Schmerzmessung und -dokumentation in vielen Kliniken führen. Der DGS-Arbeitskreis „Schmerz im Krankenhaus“wird zukünftig nur solche Krankenhäuser auch als Schmerzkliniken zertifizieren, die die genannten Qualitätsstrukturen nachweisen können.

Die Qualität perioperativer Schmerztherapie hängt somit insgesamt entscheidend davon ab, in welchem Maße es gelingt, ein differenziertes analgetisches Konzept innerhalb reibungslos funktionierender Organisations- und Kommunikationsstrukturen individuell auf den einzelnen Patienten abzustimmen (Tab. 7).

Uwe Junker, Remscheid

ze, DGS-Leiter Iserlohn.

rstmals 1984 wurde in Frankreich von Galibert und Deramond über eine perkutane Knochenaugmentation mit PMMA berichtet. Bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen führten Bascoulergue und Duquesnel 1988 zuerst die perkutane Vertebroplastie durch. In den vergangenen Jahren hat die Vertebroplastie in den USA, aber auch in letzter Zeit in Deutschland eine rasche Verbreitung gefunden.

Indikationen

Schmerzhafte osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Wirbelkörpermetastasen sowie symptomatische Wirbelkörperhämangiome sind Indikationen für die perkutane Vertebroplastie. Vermutlich entsteht bei der Wirbelkörperfraktur der Schmerz durch Knochenläsionen bzw. Irritation des Periostes. Deshalb muss der therapeutische Eingriff darauf gerichtet sein, den frakturierten Wirbelkörper so zu stabilisieren, dass keine Mikrobewegungen das Periost beeinflussen.

Voraussetzungen und Kontraindikationen

Wenn trotz einer entsprechenden medikamentösen Schmerztherapie der Wirbelkörperfraktur die Durchführung eines multimodalen Rehabilitationsprogramms nicht möglich wird, ist bei Schmerzpersistenz in Übereinstimmung mit dem klinischen Befund und dem bildgebenden Verfahren die Durchführung einer Vertebroplastie in das Schmerzbehandlungskonzept mit einzubeziehen.

Um eine optimale Therapieplanung durchführen zu können, sind neben den interdisziplinären klinischen Befunden aktuelle Röntgenaufnahmen, CT-Bilder bzw. MRT-Untersuchungen von Bedeutung. Bevor die Vertebroplastie zum Einsatz kommt, ist abzuklären, dass die von dem Patienten geklagte Schmerzsymptomatik auch tatsächlich auf die Wirbelkörperfraktur zurückzuführen ist. Die Schmerzlokalisation und der Klopfschmerz spielen dabei eine besondere Rolle.

Archiv Schütze

Neben der Schmerzbeurteilung ist besonders auf das Vorhandensein einer Wirbelkörperhinterkantenbeteiligung zu achten. Von Bedeutung ist weiter, ob es sich um eine aktuelle Veränderung des Wirbelkörpers handelt bzw. ob die Wirbelkörperfraktur stabil oder instabil ist.

Bei Dignitätszweifel kann während des interventionellen Eingriffs eine klärende Biopsie durchgeführt werden. Bei der Therapie metastatisch betroffener Wirbelkörper steht der palliativmedizinische Aspekt im Vordergrund.

Als Kontraindikationen für eine Vertebroplastie gelten eine Allergie auf Methacrylat, ein Frakturfragment im Wirbelkanal mit einer entsprechenden Wurzelkompression, eine hämorrhargische Diathese, eine moderate Wirbelkörperstenose mit radikulärer Symptomatik, Tumorextension in den Wirbelkanal sowie eine floride Spondylodiscitis.

Die durch die Osteoporose verloren gegangene Knochenmasse wird durch die Injektion von Knochenzement (Polymethylmethacrylat – PMMA) ausgeglichen und dadurch eine gewisse Stabilität des frakturierten Wirbelkörpers erzielt.

Neben einer guten Zementverträglichkeit werden in der Literatur eine andauernde Stabilität durch Langzeitstudien belegt. Durch die Vertebroplastie können Mikround Makrofrakturen stabilisiert und das Risiko einer erneuten Fraktur des betroffenen Wirbelkörpers minimiert werden. Auf diese Weise wird das Fortbestehen einer schmerzhaften Deformierung verhindert und der Patient kann langfristig schmerzgelindert werden.

Technik der Vertebroplastie

Nach ausführlicher Aufklärung über die Risiken und Komplikationsmöglichkeiten wird der Patient zur Vertebroplastie auf dem OP-Tisch in Bauchlage gelagert. Nach Hautdesinfektion, SaO2-Messung, EKG-Monito-ring, venösem Zugang, Infusion, kontinuierlicher RR-Messung und steriler Abdeckung wird eine Allgemeinanästhesie bzw. eine Lokalanästhesie durchgeführt.

Im Bereich des zu augmentierenden Wirbelkörpers wird im HWS-Abschnitt ein anterio-lateraler, im BWK-Bereich der interkostovertebrale oder transpedikuläre und im LWS-Bereich der transpedikuläre oder auch posterio-laterale Zugangsweg empfohlen.

Platzieren der Spezialkanüle unter Röntgendurchleuchtung im OP.

Archiv Schütze

decke, aus der Pflegeperspektive.

chmerzen gehören sowohl in der Gesamtbevölkerung als auch in der klinischen Population zu den körperlichen Beschwerden, von denen am häufigsten berichtet wird. In besonderem Maß trifft dies für die betagten und hochbetagten Menschen zu. Trotz großer medizinischer Fortschritte in der Schmerztherapie leiden vor allem ältere Menschen immer noch unter nicht oder nur unzureichend behandelten Schmerzen. Die Prävalenz von Schmerzen auf geriatrischen Stationen im Ruhrgebiet beispielsweise lag 2003 nach einer eigenen aktuellen Studie bei 38,2%.

Prävalenz steigt

In Deutschland lebten im Jahr 2001 rund 14 Millionen Menschen im Alter von 65 und mehr Jahren. Bis zum Jahr 2030 wird diese Zahl voraussichtlich auf 18,6 Millionen Menschen steigen. Der Anteil der Personen, die 80 Jahre oder älter sind, wird bis zum Jahr 2050 auf 12 Prozent ansteigen, nämlich auf 9,1 Millionen Menschen. Diese Zahlen verdeutlichen, dass es immer mehr vom Schmerz betroffene alte Menschen geben wird. Und immer häufiger werden auch Pflegende in ihrem beruflichen Alltag diesen Menschen gegenüberstehen.

Deletäre Folgen

Da Schmerzen sehr oft behandlungsfähig sind, wird die hohe Prävalenz von Schmerzen bei älteren Menschen auf Nichterkennen und im Zuge dessen auf Nichtbehandlung zurückgeführt. Die Folgen von unzureichend behandelten Schmerzen können die dessen Schmerzzustand. Verordnete Analgetika werden von Pflegenden verabreicht, und die Wirksamkeit sowie die Nebenwirkungen der Medikamente werden von ihnen überprüft. Pflegenden obliegt auch die Entscheidung, eine Bedarfsmedikation zu geben oder nicht, und sie geben ihre Informationen an das multidisziplinäre Team weiter. Darüber hinaus können Pflegende dem Patienten schmerzreduzierende nicht-medika-mentöse Maßnahmen anbieten und ihn im Umgang mit seinen Schmerzen und den verordneten Analgetika anleiten. Nicht zuletzt dokumentieren Pflegende auch den Verlauf der Schmerzbehandlung. Gelingen oder Nichtgelingen der Schmerztherapie hängt also in hohem Maße von den Pflegenden ab, und somit ist Schmerz ein zentrales pflegerisches Thema.

Sehen, Hören und Sprechen. Diese Beeinträchtigungen machen es den alten Menschen schwer, über ihre Schmerzerfahrung zu erzählen. Demenz, Delirium und andere kognitive Erkrankungen sind ein großes Problem in der Versorgung von Patienten mit Schmerzen. Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen haben Gedächtnisverlust, Konzentrations- und/oder Sprachprobleme. Dies hindert sie daran, sich an ihre Schmerzerfahrungen zu erinnern und ihre Schmerzen verbal oder nonverbal auszudrücken.

Es ist oft schwierig, Schmerzen bei alten Menschen zu entdecken, weil sie auf der einen Seite versuchen, ihre Rolle als Patient so gut wie möglich zu spielen. Dazu gehört in ihren Augen ein passives Verhalten. Aus Angst davor, als „lästiger Patient“ etikettiert zu werden, klagen sie nicht über Schmerzen. Auf der anderen Seite gibt es Patienten, die keine Erfahrung mit der Patientenrolle haben oder sie sind eingeschüchtert durch das (vermeintliche) Wissen und die Autorität der professionell Pflegenden. Diese Pflegenden haben aber oft nur ein beschränktes Wissen über Schmerzen, wodurch die Schmerzen häufig

schen erheblich beeinträchtigen. Daher kann eine optimale Schmerztherapie auch als ein Maß für die Qualität der Pflege angesehen werden. Stärker noch als der jüngere Schmerzpatient unterliegt der Betagte der Gefahr, erhebliche Einbußen der Funktionstüchtigkeit zu erleiden, zunehmend in eine soziale Isolierung zu geraten und seine Selbstständigkeit zu verlieren. Weitere Folgen unbehandelter

 

Schmerzen können z.B. sein: De-

Archiv

gelhafte Ausbildung haben Pfle

pression, Schlafstörungen, kogniti

gende eine unbegründete Angst

ve Beeinträchtigungen und Erre-Kommunikation und Schmerzerfassung sind im Alter schwieriger. vor Sucht oder Atemdepression

gungszustände. Schmerz behindert den alten Menschen in seinen Bewegungen, erhöht das Sturzrisiko, hindert ihn am tiefen Atmen und am Husten. Dadurch erhöht sich das Risiko von Pneumonie, Obstipation, paralytischem Ileus und tiefer Beinvenenthrombose. Des Weiteren beeinträchtigen postoperative Schmerzen die Herz-Kreislauf-Funktion. Wenn Schmerzen die Mobilität und die körperlichen Funktionen einschränken, kann dies auch die Selbstpflege behindern. Letztendlich verursachen unbehandelte Schmerzen einen höheren Pflegebedarf und damit auch höhere Kosten.

Die Rolle der Pflegenden

Eine Verbesserung der Schmerztherapie lässt sich sowohl qualitativ als auch quantitativ nur durch eine enge Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Fachdisziplinen und Personen erreichen. Dabei kommt den Pflegenden eine entscheidende Bedeutung zu. Durch ihre Nähe zum Patienten sind sie der erste Ansprechpartner und erfassen so

Schmerzkommunikation

Beim Erkennen von Schmerz bei geriatrischen Patienten muss man mit zahlreichen Hindernissen rechnen. Die Schmerzanamnese bei alten Menschen wird oft durch kognitive Einbußen, Depression oder sensorische Beeinträchtigung erschwert. Ebenso halten viele alte Menschen Schmerz für ein normales Phänomen des Altwerdens. Sie haben Angst, Schmerz zu äußern, weil sie weitere Untersuchungen und Behandlungen fürchten. Desgleichen haben sie Angst davor, dass der Schmerz mit einer ernsthaften Erkrankung zu tun haben könnte, oder sie wollen dem Pflegepersonal einfach nicht lästig fallen oder sind es müde, nach Schmerzmitteln zu fragen. Andererseits kann es auch vorkommen, dass ein hochbetagter Patient so viel Vertrauen in die Pflegeperson hat, dass er denkt, die Pflegeperson weiß, dass er Schmerzen hat, ohne dass er das noch ausdrücklich sagen muss.

Andere Hindernisse in der Schmerzkommunikation sind Beeinträchtigungen im

durch Opioide bei alten Menschen. Wenn Schmerzen dann doch entdeckt werden, werden sie oft unterbehandelt.

Das Schmerzerleben wird individuell durch die persönliche Haltung, den Glauben und die Lebenserfahrung beeinflusst. Wenn alten Menschen in einer Kultur aufgewachsen sind, in der ihnen beigebracht wurde, Schmerzen stoisch zu ertragen, klagen sie selten über Schmerzen, da dies als Zeichen von Schwäche gewertet wird. In einer Untersuchung mit 148 Patienten beschreiben 11% den Schmerz als Herausforderung, 10% erleben Schmerz als ein Zeichen von Schwäche und 13% als Strafe für eine vermeintliche Schuld. Alte Menschen vermeiden es auch, über ihre Schmerzen zu sprechen, weil sie ihre Umgebung nicht besorgt machen wollen, oder weil sie Angst haben, dass man ihnen nicht zuhört.

Es ist wichtig, gerade betagte und hochbetagte Menschen stets routinemäßig nach ihren Schmerzen zu befragen, weil sie häufig nicht von selbst darüber berichten.

Schmerzerfassung

Um Schmerzen behandeln zu können, müssen sie zunächst erfasst werden. Wie für jede Schmerzmessung gilt auch bei alten Menschen der Grundsatz: Wenn der Patient in der Lage ist, über seine Schmerzen zu kommunizieren, dann ist seine Äußerung der verlässliche Maßstab für Art und Intensität seiner Schmerzen. Der wichtigste Aspekt in der Schmerzerfassung bei alten Menschen ist die regelmäßige Erfassung unter Anwendung eines standardisierten Erfassungsinstruments und die konsequente Dokumentation der Ergebnisse. Die angemessene Behand

für die Schmerzerfassung auch und gerade für diese Zielgruppe zur Verfügung zu haben. Sehbehinderungen und kognitive und motorische Einschränkungen bei alten Menschen erschweren möglicherweise den Umgang mit gebräuchlichen Schmerzskalen. Daher sollten die Instrumente auf die individuellen Bedürfnisse und Behinderungen der alten Men

schen zugeschnitten sein.

Die Entscheidung für ein bestimmtes Instrument zur Erfassung der Schmerzen wird letztlich auch von pragmatischen Erwägungen abhängen. Wichtig ist, dass die Schmerzen überhaupt erfasst werden.

Dann kann es nötig und sinnvoll sein, auch andere Begriffe zu verwenden, z.B. „Wehtun, Leiden, Druckgefühl“. Nicht zuletzt wird viel Zeit, gutes Licht, wenig Ablenkung und ein großes Schriftbild dazu führen, die Benutzung der Schmerzerfassungsinstrumente für alte Menschen zu erleichtern.

Unabhängig davon, welches Instrument zur Erfassung der Schmerzintensität benutzt wird, ist zu berücksichtigen, dass Schmerzintensität nur eine Dimension des Phänomens Schmerz darstellt. Andere Dimensionen wie Schmerzlokalisation und Schmerzempfindung werden durch diese Instrumente nicht erfasst.

Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung

Gerade bei betagten und hochbetagten Patienten, die evtl. zusätzlich noch verwirrt sind oder nicht sprechen können, ist es ratsam, einen multidimensionalen Ansatz zur Schmerzeinschätzung zu wählen. In einem solchen Ansatz geht es z.B. darum, Angehörige in die Schmerzerfassung mit einzubeziehen oder auf veränderte Verhaltensweisen, die auf Schmerzen hindeuten könnten, zu achten.

Im Pflegealltag gehört systematische Schmerzerfassung noch nicht zur Routine. Vermutlich ist das mit ein Grund dafür, dass immer noch viele alte Menschen in Krankenhäusern unnötig an Schmerzen leiden. Eine Verbesserung dieser Situation kann nur eintreten, wenn der Erfassung von Schmerzen mehr Beachtung geschenkt wird. Denkbar wäre beispielsweise, Schmerzen als ein „fünftes Vitalzeichen“ anzusehen und als solches regelmäßig mit zu erfassen.

Bettina Wagener-Floer, Herdecke

lung von geriatrischen Schmerzen wird aber häufig durch unangemessene Assessmentstrategien behindert. Dem Assessment von Schmerzen in der älteren Bevölkerung ist bisher – verglichen mit der Allgemeinbevölkerung – wenig Aufmerksamkeit gewidmet worden. Die Messung der Schmerzintensität findet die häufigste Anwendung. Die Schmerzintensität beschreibt zwar nur eine von vielen Schmerzdimensionen, wird aber als zentrale Dimension angesehen. Sowohl akute als auch chronische Schmerzen können durch die wiederholte Erfassung der Schmerzintensität effizienter therapiert werden. Der Gebrauch von standardisierten Schmerzmessinstrumenten versetzt Pflegende in die Lage, Schmerzintensität zu dokumentieren, Veränderungen zu messen, Schmerzbehandlung zu evaluieren und die Resultate mit anderen im therapeutischen Team zu besprechen. Auch das WHO-Stufenschema orientiert sich an der Schmerzintensität. Diese ist entscheidend für die Auswahl des Analgetikums. Die Messung der Schmerzintensität ist die Voraussetzung dafür, die Schmerztherapie individuell auszurichten und auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen.

Schmerzeinschätzung und -management, besonders bei alten und gebrechlichen Menschen, ist eine schwierige Aufgabe. Dies hängt zum einen mit der subjektiven Natur des Schmerzes und zum anderen mit den Grenzen einer zuverlässigen Ermittlung von Schmerzlevels zusammen. Für die Schmerzerfassung stehen zahlreiche Instrumente zur Verfügung. Die psychometrischen Eigenschaften dieser Instrumente sind bisher aber nur selten mit alten Menschen getestet worden. Die hohe Prävalenz von Schmerzen bei geriatrischen Patienten unterstreicht jedoch die Notwendigkeit, reliable, valide und handhabbare Instrumente

Bettina Wagener-Floer, Herdecke.

Kamel et al. (2001) haben ge

zeigt, dass die Diagnose von Schmerz bei alten Menschen durch die Benutzung (irgend-)einer Schmerzerfassungsskala deutlich erhöht wird. Die meisten der alten Menschen sind in der Lage, eine der zur Verfügung stehenden Skalen zu nutzen. Auch die Selbsteinschätzung von kognitiv eingeschränkten Menschen ist nicht nur möglich, sondern auch reliabel und valide. Für jeden Patienten sollte das von ihm bevorzugte Instrument benutzt werden, um damit eine konstante und häufige Schmerzerfassung durchzuführen.

Synonyma verwenden

Um ein besseres Ergebnis zu erzielen, ist es sinnvoll, den Patienten verschiedene Variationen des Begriffs Schmerz zur Auswahl anzubieten. Manch alter Mensch benutzt das Wort „Schmerz“ in seiner Umgangssprache nicht. Daher kann es vorkommen, dass er die Frage nach Schmerz verneint.

Wie wichtig Schmerzmessung und Schmerztherapie im Altersheim wären, zeigt uns auch die Leserzuschrift von Dr. med. Sigrid Eisenmeier, Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, Bremerhaven, mit folgendem Erlebnis: Ich besuchte eine Altenheimbewohnerin, die unter zeitweise depressiver, zeitweise psychotischer Symptomatik litt. Der Allgemeinzustand hatte sich so verschlechtert, dass die Patientin ihr Essen im Rollstuhl einnahm . Andere Heimbewohner distanzierten sich (die „Hysterische”) , zumal sie nun immer wieder Schreie ausstieß. Selbst ihre Angehörigen machten sich rar. Vonseiten der Psychopharmaka jedoch war in letzter Zeit eine relativ gute Einstellung gelungen, eine psychotische Symptomatik erschien unwahrscheinlich, und die Patientin nahm Augenkontakt auf. Erst nach einiger Zeit verstand ich, dass die Patientin sich äußern wollte, aber dies nur schreiend – vor Schmerzen– konnte. Ich begriff, dass die Patientin wohl im Zusammenhang mit anderen Grunderkrankungen auf Schmerzen an einer bestimmten Körperstelle hinweisen wollte. Auch Heimbewohner sollten daher in ihrer Zeitschrift mit einbezogen werden, insbesondere unter Einbeziehung (geronto-)psychiatrischer Schmerzpatienten.

Retardierte Opioide sind bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie dem Morbus Crohn, die nicht selten mit Gelenkbeschwerden assoziiert sind, oft von doppeltem Wert: Sie verbessern die Lebensqualität nicht nur durch die Schmerzlinderung, sondern auch durch ihre obstipierende Nebenwirkung, die die schweren Diarrhöen zum Sistieren bringen kann. Diese Substanzen sollten daher auch bei diesen Indikationen den Patienten nicht länger vorenthalten werden, plädiert Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident der DGS, Wiesbaden.

hat der Patient den größtmöglichen Nutzen von einer Opioidtherapie im Rahmen einer individuell abgestimmten Pharmakotherapie.

Ein Augenmerk richten sollten Sie allerdings auf das hohe Risiko einer Osteoporose, die im Verlauf eines Morbus Crohn auftreten kann. Durch die hohen gastrointestinalen Verluste an Elektrolyten und den Resorptionsstörungen, insbesondere von fettlöslichen Vitaminen, hier Vitamin D3, gehört zum therapeutischen Regime schon frühzeitig die Substitution dieser essenziellen Wirkstoffe. Bei manifester Osteoporose ist in der Regel die Erweiterung der Therapie um einen antiresorptiven Wirkstoff wie ein Bisphosphonat oder die so genannten SERM’s (Selective Estrogen Receptor Modulators) unverzichtbar!

Nur, wie bringen Sie es dem Hausarzt bei? Rufen Sie ihn an und erklären Sie ihm Ihre Doppelschlagtherapie, deren Logik und Überzeugungskraft sich kaum ein Arzt entziehen kann! Schwierig wird es, wenn tief sitzende opiophobische Ängste diese Ablehnung im Hintergrund nähren. Dies hat aber dann mit einer rationalen Therapieplanung im Interesse von Lebensqualität und Mobilität seines Patienten nichts mehr zu tun!

Thomas Nolte, Wiesbaden nolte@stk-ev.de

Dr. H.K., Köln: Eine meiner Patientinnen, 56 Jahre alt, seit Jahren bei mir in Behandlung wegen Morbus Crohn, war in Zusammenarbeit mit dem Schmerztherapeuten sehr zufriedenstellend auf Oxycodon eingestellt. Darunter waren ihre Gelenkschmerzen deutlich gebessert, und als Nebenwirkung der Opioidtherapie, auch die Durchfälle gebessert. Als Basistherapie der Ileitis erhält sie zusätzlich Budesonid, ein schwer resorbierbares Kortikoid, Coxibe stellen hier aufgrund ihrer höheren gastrointestinalen Sicherheit eine unverzichtbare und unbedingt zu bevorzugende

Alternative dar.

Zum anderen sind aber Opioide mit Sicherheit die bessere Wahl, wenn die Gesamtsituation der Patientin, wie es eigentlich immer der Fall sein sollte, zu Grunde gelegt wird. Da in der Regel eine Langzeitschmerztherapie notwendig ist, sind hier Opioide aufgrund feh

wie auch Mesalazin.

tern-Kusel:

unächst ist dafür zu danken, dass wieder einmal das Problem des Schmerzes bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen aufgegriffen wurde. Die exemplarische Kasuistik zeigt allerdings eine Vorgehensweise, die nicht unwidersprochen bleiben darf: Beschrieben wird eine Patientin mit erosiver, seropositiver rheumatoider Arthritis, offenbar in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Die Basistherapie wird mit Sulfasalazin + MTX + Low-dose-Steroiden durchgeführt. Im Untersuchungsbefund werden „Omalgien“ beschrieben, „Arthralgien“ verschiedener Fingergelenke sowie ein Erguss des linken Kniegelenks. Bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen ist zu unterscheiden zwischen Schmerzen bei entzündlicher Aktivität der Erkrankung mit der Folge von Gelenkzerstörungen und sekundär-arthrotisch bedingten Schmerzen. Nur bei sekundär-arthrotisch bedingten Schmerzen ist eine effektive Schmerztherapie –z. B. in der Form, wie sie dargestellt wurde – sinnvoll und notwendig.

Die Anamnese gibt Dauerschmerzen der Handgelenke und Schultern an; diese sind in der Regel Entzündungsschmerzen. Der Kniegelenkserguss weist auf eine entzündliche Aktivität hin. Im Untersuchungsbefund wurde dann leider nicht differenziert zwischen einer Arthritis (entzündliche Aktivität!) der Schultern (z.B. sonographisch durch Ergussnachweis oder neue Usuren zu sichern) und der Finger, wo die entscheidende Frage, ob Synovitiden vorliegen oder nicht, nicht untersucht wurde. Liegt eine entzündliche Aktivität vor, und dies muss man hier annehmen, so muss eine Eindämmung der Entzündung im Vordergrund stehen. Der Schmerz hat hier gerade seinen Warncharakter! Führt man hier eine „effektive“ Schmerztherapie durch, so unterdrückt man diesen Warncharakter.

Primär Entzündungsaktivität abklären

Im beschriebenen Fall sollte als Erstes eine fachgerechte Untersuchung der Gelenke mit Evaluation der Entzündungsaktivität erfolgen. Dann sollte diese Krankheitsaktivität bekämpft werden – die eingesetzte Basistherapie scheint hier nicht zu greifen. Inzwischen steht eine Vielzahl effektiver Be-

Bildarchiv Junker

handlungsoptionen für diese Patienten zur Verfügung: Bei oraler MTX-Therapie ist manchmal eine unzureichende Wirkung bei individuell bedingter zu geringer Resorption die Folge – es wäre dann eine parenterale Verabreichung derselben Dosis eventuell schon ausreichend. Falls dies nicht zutrifft, käme eine Umsetzung der „Basistherapie“ auf z. B. Leflunomid in Frage (falls dies nicht schon eingesetzt wurde); als Intensivierung der Therapie könnte man auch eine Kombination aus MTX und Leflunomid – oder eine andere Kombinationstherapie diskutieren. Falls – im weiteren Verlauf – auch diese Therapie nicht greift, könnte man dann zu TNF-alpha-Inhibitoren wechseln. Schließlich würden wir dann im weiteren Verlauf bei Versagen all dieser Mittel auch eine derzeit in der Rheumatologie noch experimentelle Therapie mit Rituximab einsetzen.

Bei manchen der genannten Therapien tritt eine fast sofortige Wirkung ein, die auch die Schmerzen bessert, bei anderen ist überbrückend eine niedrig dosierte Kortikosteroidtherapie notwendig. Durch Unterdrückung der Entzündungsaktivität tritt meist innerhalb von kürzester Zeit (wenige Tage) auch eine Reduktion der Schmerzen ein, das Warnsymptom „Schmerz“ verschwindet. Die sachgerechte Basistherapie erfordert in jedem Fall die genaue Kenntnis der Anamnese und eine fachärztliche Konsultation bei einem darin erfahrenen Kollegen.

Fazit

In dem beschriebenen Fall erfolgte die Untersuchung nicht fachgerecht und die umgehende Veranlassung einer suffizienten krankheitsmodifizierenden Basistherapie wurde unterlassen. Wir sind uns bewusst, dass diese inadäquate Vorgehensweise heute leider zum schicksalhaften Alltag von Rheumapatienten gehört. Die Vorgehensweise dann aber als exemplarische Vorgehensweise zu publizieren, die „ermöglicht, die weitere Progredienz hinauszuzögern“, wird diesen Patienten sicher nicht gerecht.

Dieter Schöffel, Innere Medizin / Rheumatologie, Spezielle Schmerztherapie, Kai-serslautern-Kusel

Schlusskommentar der Autorin Dr. med. Ilka Kniesel, Remscheid:

Als Erstes möchte ich mich bei Ihnen für den sehr engagierten und fundierten Leserbrief bedanken. Es freut einen natürlich sehr, wenn ein Thema Interesse weckt. Ihre Hinweise können zur Vervollständigung der Thematik nur dankbar angenommen werden. Es bleibt nur zu hoffen, dass auch die entsprechenden Fachkollegen, mit denen wir interdisziplinär zusammenarbeiten, sich angesprochen fühlen.

Hochentzündliche Polyarthritis erfordert eine moderne Basistherapie.

Neue Strategien für die transkutane

Transkutane elektrische Nervenstimulation findet ihren Einsatz insbesondere in der Behandlung chronischer des Bewegungsapparates, aber auch bei neuropathischen Schmerzen. Nach einer aktuellen Studie lassen sich die Ergebnisse mit dieser patientenfreundlichen Technik mit Hilfe von gepulsten oder Burstfrequenzen und hoher Intensität optimieren, berichten Dr. med. Birgit Zöller, Leiterin des regionalen DGS-Schmerzzentrums Heidelberg, und Dr. med. Oliver Emrich, Vizepräsident der DGS und Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS Ludwigshafen.

Firma ORMED

43% der Patienten bewerteten die Bedienung des Gerätes als sehr einfach, 53% als einfach. 1,8 % der Patienten konnten das Gerät nicht ohne fremde Hilfe verwenden. 83% der Patienten wollten TENS weiterhin einsetzen. In der Untersuchung zeigte sich, dass TENS-Programme mit gepulsten oder Burst-Frequenzen gegenüber konstanten Strömen bevorzugt wurden. Höhere Intensitäten zeigten eine deutliche Reduzierung der Beeinträchtigungen durch den Schmerz.

Die häufigste Schmerzreduktion durch TENS lag zwischen 3 und 5 Stufen auf einer 10-stufigen VAS-Skala. Nur 12,4% der Patienten gaben keine Schmerzlinderung an. Von 57 der arbeitsunfähig gemeldeten Patienten gaben 30 an, durch TENS wieder ihre Arbeit aufnehmen zu können. Die Beeinträchtigung durch den Schmerz konnte in verschiedenen Lebensbereichen (z.B. häus-liche/familiäre Aktivitäten, soziale Unternehmungen, Haus- und Berufsarbeit) durch TENS um mehr als 30% reduziert werden.

Fazit

TENS kann einen wichtigen Beitrag zur Behandlung chronischer Schmerzpatienten im Rahmen eines multimodalen ambulanten Schmerztherapiekonzepts leisten. Es konnte eine hohe Patientencompliance und schmerzlindernde Wirkung beobachtet werden. Burst- und modulierte Programme sowie hohe Intensitäten wurden als wirksamer beurteilt. Wir glauben damit wertvolle Hinweise für Behandlungsempfehlungen rückblickend erhoben zu haben. Solche Empfehlungen sind aber aufgrund der bisherigen Studienlage nicht vorbehaltlos möglich. Diese retrospektive Studie ist deswegen gleichzeitig der Startschuss für eine plazebokontrollierte, multizentrische Studie zur Wirksamkeit von TENS.

Birgit Zöller, Heidelberg Oliver Emrich, Ludwigshafen

ENS hat den besonderen Vorteil, dass der Patient mit dieser Therapie nicht an den Besuch einer Arztpraxis oder Schmerzambulanz gebunden ist, dass es mithin zu den „aktivierenden“ Therapien gehört, die die Autonomie des Patienten fördern helfen.

Es wird angenommen, dass es sich bei der TENS-Therapie vorzugsweise um ein Gegenirritationsverfahren handelt. Die Indikationen im Rahmen eines multimodalen Konzepts werden genauso in der Behandlung nozizeptiver Schmerzen wie bei neuropathischem Schmerz gesehen. Bei neuropathischen Schmerzen ist insbesondere die Elektrodenplatzierung zu berücksichtigen. Es macht z.B. keinen Sinn, elektrische Therapie in Hyperpathie-/Allodynie-Zonen durchzuführen. Hier ist TENS kontraindiziert. Die Elektroden sollten hier kontralateral bzw. in einem zentripetalen Segment darüber platziert werden.

TENS kann frühzeitig im Rahmen eines multimodalen Schmerztherapiekonzeptes eingesetzt werden.

Oliver Emrich,Grundlagen Ludwigshafen

Es wird postuliert, dass die Wirksamkeit der transkutanen elektrischen Nervenstimulation auf vier wesentlichen Wirkmechanismen beruht:

1. Hemmung der Übertragung von Schmerzimpulsen über Mechanismen auf der Hinterhornebene des Rückenmarks und im Bereich des Hirnstamms

2. Aktivierung endogener Endorphine und Enkephaline

3. Förderung der Durchblutung

4. Blockade der Nervenzellen durch Membrandepolarisation.

Die Datenlage zur Wirksamkeit ist dabei ausgesprochen schlecht. Nur wenige

Eines der wesentlichen Ziele des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) stellt die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen bis hin zur Überwindung sektoraler Grenzen dar. Durch Modelle fachübergreifender Kooperationsformen sollen Kosten in einem chronisch erkrankten Gesundheitssystem eingespart werden. Ein bereits vor seiner Einführung in hohem Maße propagiertes Zukunftsmodell der fachübergreifenden Kooperation ist das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ), das nach dem Vorbild der DDR-Polikliniken entstanden ist. Über die Chancen und rechtlichen Möglichkeiten dieses modernen Kooperationsmodells informiert Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen.

den die Gesellschaftsformen des Handelsrechts (Offene Handelsgesellschaft, KG,

d. h. Kommanditgesellschaft) aus.

Zulassungsvoraussetzungen

• Medizinische Versorgungszentren können nur von Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen (z.B. niedergelassene Ärzte, Vertragspsychotherapeuten, ermächtigte Krankenhausärzte, Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Apotheker, Physiotherapeuten u. a.), gegründet werden. Durch die Beschränkung der Gründer der Medizinischen Versorgungszentren wurden die im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens genannten Pläne, Medizinische Versorgungszentren auch von externen Managementgesellschaften oder Kapitalgebern betreiben zu lassen, zwecks Verhinderung einer Fremdbestim-

• Bezüglich der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen und deren Vergütung ist das MVZ, mit dem der Behandlungsvertrag zustande kommt, berechtigt und verpflichtet.

• Das zugelassene MVZ hat seinen Vertragsarztsitz am Ort der Niederlassung. Vertragsärzte dürfen deshalb (zumindest derzeit noch) nur am Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums und daneben nicht am bisherigen Vertragsarztsitz tätig sein. Filialbildungen sind lediglich im Rahmen ausgelagerter Praxisstätten oder genehmigter Zweigpraxen zulässig.

MVZ und Praxisnachfolge/ Angestelltennachfolge

• Endet die Zulassung eines Vertragsarztes, kann sich auch ein MVZ um deren Fortführung bemühen. Die Praxisfortführung durch räumliche Identität gilt hier nicht. Allerdings kann ein Versorgungsbedürfnis am Ort der bisherigen Praxis der Zulassungsübertragung entgegenstehen.

• Von besonderer Bedeutung ist die bedarfsplanungsrechtliche Privilegierung des in einem MVZ angestellten Arztes. Nach 5 Jahren angestellter Tätigkeit ist dieser unbeschadet von Zulassungsbeschränkungen zulassungsfähig. Für den diesen Arzt ersetzenden Nachfolger gilt dies jedoch nicht

mehr. Insoweit kann die Bedarfsplanung nur einmal unterlaufen werden.

• Ein Nachbesetzungsrecht besteht nur im zeitlichen Umfang des ausgeschiedenen Arztes.

• Es besteht die Möglichkeit der „Teilnachbesetzung“, wenn ein im MVZ angestellter Arzt seine zeitliche Tätigkeit reduziert und im Rahmen des reduzierten Umfangs ein weiterer Arzt angestellt werden soll.

Abrechnung

Für kooperative Versorgungsformen sieht das GMG vor, dass im EBM Fallpauschalen festzulegen sind, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Abrechnung des MVZ verantwortet die ärztliche Leitung. Die ärztliche Leitung des MVZ haftet für die Einhaltung der vertragsärztlichen Vorschriften.

Ausblick

Neben der Möglichkeit der fachübergreifenden Versorgung „aus einer Hand“ mit einer Vielzahl von Kooperationsmöglichkeiten zwischen Medizinischen Versorgungszentren und anderen Leistungserbringern besteht die Möglichkeit der Anstellung mehrerer Ärzte und damit die Einführung flexibler Arbeitszeiten. Dies war bislang in diesem Umfang nicht möglich, es bestand lediglich die Option der Anstellung eines ganztags oder zweier halbtags beschäftigter Ärzte. Zudem stellt die Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum für junge Ärzte die Chance dar, an der vertragsärztlichen Versorgung zunächst ohne die Risiken einer Praxisgründung teilzunehmen. Sie bietet zudem auch die Möglichkeit einer selbstständigen Niederlassung nach 5 Jahren trotz bestehender Überversorgung. Auch die Haftung des in eine Sozietät eintretenden Neugesellschafters für Altverbindlichkeiten nach der geänderten BGH-Rechtsprechung entfällt im Falle der Anstellung beim MVZ und entschärft das Risiko eines Neueinstiegs. Ob sich die Medizinischen Versorgungszentren als Modell der Zukunft herauskristallisieren werden, ist derzeit insbesondere vor dem Hintergrund zahlreicher noch nicht geklärter Rechtsfragen nicht abzusehen. Eine Antwort hierauf wird erst eine längere Anwendungsphase geben können. Insgesamt wird durch die Entstehung von Medizinischen Versorgungszentren die Tendenz zu größeren Organisationsgemeinschaften und mit ihr der Wettbewerbsdruck auf niedergelassene Ärzte weiter steigen.

Heike Müller, RP Rechtsanwälte, Sindelfingen

Ausschreibung DEUTSCHER SCHMERZPREIS 2005 – Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie

ie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., Trägerin des Deutschen Schmerzpreises, verleiht seit 1986 in regelmäßiger Folge zusammen mit der Deutschen Schmerzliga e. V. jährlich den DEUTSCHEN SCHMERZPREIS – Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Mit ihm werden Persönlichkeiten ausgezeichnet, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Patienten beigetragen haben.

Verliehen wird der Deutsche Schmerzpreis im Rahmen des Deutschen Schmerztages 2005 in Frankfurt/Main. Er wird von der Firma Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH u. Co. KG, Limburg, gestiftet und ist mit 10 000 Euro dotiert. Nominierungen und Bewerbungen müssen bis zum

31. Oktober 2004 bei der Geschäftsstelle eingereicht werden: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V., Adenauerallee 18, 61440 Oberursel.

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. ist die größte europäische Schmerzfachgesellschaft. Ihr Ziel ist die Förderung der Algesiologie als der Wissenschaft vom Schmerz, die Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung, die Fort- und Weiterbildung sowie die Gründung interdisziplinärer schmerztherapeutischer

Kolloquien. Die Deutsche Schmerzliga e. V.

ist die Interessenvertretung der

Schmerzpatienten. Ihr Ziel ist eine

bessere Lebensqualität für

Menschen mit chroni

schem Schmerz durch

eine qualifizierte

schmerztherapeutische

Versorgung.

Die Deutsche Schmerzliga vermittelt Informationen über den chronischen Schmerz sowie über dessen Diagnostik und Therapie und unterstützt die Bildung von Selbsthilfegruppen. In der Öffentlichkeit setzt sich die Deutsche Schmerzliga für die Anliegen der

Schmerzpatienten ein.

Rückenschmerz startet schon in der Schule

ie meisten Kinder tragen zu schwere im Unterrichtsprogramm. Aufgrund dieser Da-Schulranzen, sitzen auf ungeeigneten ten fordern die israelischen Experten eine Stühlen und bekommen zu wenig Sportunter-höhere Aufmerksamkeit für die Risikofaktoren richt. Diese Probleme sind in der frühen Kindheit. keineswegs nur in Europa

Präventionsprogramme festzustellen, sondern treffen

müssen bereits dort anauch auf die Kinder in Israel

setzen, um die hohe zu, ergab eine Studie an 101

Prävalenz an Rücken-Grundschulen von S. Limon

schmerzen in den Ziviliet al. Nach den Fragebögen

sationsländern zu sentragen 30 –54% der Schüler

ken. mehr als 15% ihres Körper-

S. Limon et al.:

Children at risk: riskgewichts im Schulranzen,

factors for low backund fast jedes fünfte Schul

pain in the elemenkind verbrachte den Tag auf

tary school environungeeigneten Stühlen. Das

Spine 29,

Angebot an Sport war ge-

Archiv

ment.

697–702, 2004.

ring, bei 6% fehlte es ganz

Hüftbalance bei Rückenschmerz gestört

(Pain 108, 2004, 17–27).

Retardiertes Oxycodon

Klassiker neu aufgelegt

Heinz-Dieter Basler, Marburg; Car-Hartmut Göbel: Die Kopfschmerzen. men Franz, Göttingen; Birgit Krü-Ursachen, Mechanismen, Diagnos- ner-Herwig, Göttingen; Hans Peter tik und Therapie in der Praxis. Rehfisch, Gießen: Psychologische 2004, 2. aktualisierte Aufl., XVIII, Schmerztherapie. Grundlagen, 846 S., 366 Abb., 45 Tab., Diagnostik, Krankheitsbilder, 139,95 €. Schmerz-Psychotherapie. 2004, 5. ISBN 3-540-03080-8. Aufl., XXII, 666S , 77 Abb., 13 in Springer Verlag, Heidelberg. Farbe, 57 Tabellen, Geb., 54,95 €; ISBN 3-540-00076-3.

Zähneknirschen- keine Bagatelle!

Jürgen Abresch: Zähneknirschen, Zähnepressen, Kiefer- und Kopfschmerzen, Zwei Ratgeber, Buch und Audio CD. 26 €, Mondstein Verlag 2003. ISBN 3-937010-00-9.

Hans-Christoph Diener und Christoph Maier: Das Schmerztherapiebuch. Medikamentös– interventionell–psychologisch.

2. Aufl. 2003, 463 S., ISBN 3-437-21540-X. Urban&Fischer, München.

Mit diesem Ratgeber versucht der Diplompsychologe und Erziehungswissen-

Die Neuauflage der „Kopfschmerzbibel“ sollte für jeden Arzt, der Patienten mit Kopfschmerzen behandelt, ein Muss sein. Neben der aktuellen Klassifikation und der modernen Diagnostik werden darin auch sämtliche Therapiealternativen (von den Triptanen bis zum Botulinumtoxin) praxisnah dargestellt. Das Standardlehrbuch für die Schmerzpsychotherapie stellt die ebenso gelungene Neuauflage der Psychologischen Schmerztherapie dar, in der auch die neuesten Erkenntnisse zur Entstehung chronischer Schmerzen, die Themen Schmerz und Ge-

Pathophysiologisch werden chronische Schmerzen unterschieden in nozizeptorvermittelte sowie neuropathische Schmerzen. Es existieren jedoch Krankheitsbilder wie z. B. das Postnukleotomiesyndrom, bei denen gemischte Schmerzphänomene gleichzeitig auftreten. Diesem Zusammenhang muss schmerztherapeutisch in multimodalen Therapiekonzepten Rechnung getragen werden. Bausteine in einer wirkungsvollen medikamentösen Strategie stellen z.B. die Kombination eines analgetisch und antiphlogistisch hochpotenten Cox-2-Hemmers mit einem modernen und gut steuerbaren retardierten Opioid wie dem Oxycodon dar, schildern Dr. med. Ilka Kniesel, regionales Schmerzzentrum DGS Remscheid, und Dr. med. Oliver Emrich, regionales Schmerzzentrum DGS Ludwigshafen.

Praxisfall

Ein 38-jähriger körperlich extrem kräftig gebauter Patient stellt sich bei uns mit stärksten quälenden, dumpf drückenden Rückenschmerzen vor, die beidseits in die Rückseite beider Oberschenkel ausstrahlen. Zeitweilig treten zusätzlich Attacken elektrischer Stromschläge hinzu. Mittlerweile erreichen die Schmerzen eine Intensität von NRS 8–9 auf der numerischen Analogskala von 0 = kein Schmerz und 10 = max. Schmerz. Er habe stets schwer körperlich gearbeitet als Kraftfahrer. Zuletzt bis zu seiner Arbeitslosigkeit arbeitete er als Auslieferer von Büromöbeln mit Be- und Entladen derselben sowie Heben, Tragen und Montieren dieser (bis 100 kg). Rezidivierende LWS-Beschwerden kennt er seit Jahren. 1995 sei wegen eines Bandscheibenvorfalls L5/S1 eine Nukleotomie durchgeführt worden. Postoperativ entwickelte sich eine Spondylodiszitis mit epifaszialer Abszessbildung, die insgesamt zwei Revisionen notwendig machte. Danach heilte die Wunde unter hochgradiger Narbenbildung aus und die Schmerzen wurden immer intensiver. Sämtliche Maßnahmen (medikamentöse Einstellung mit Opioidtropfen, ret. WHO-Stu-fe-2-Opioide, TENS, Rehamaßnahmen, Facettenblockaden, Krankengymnastik) führten nicht zum erwünschten Erfolg. Die Schmerzen ließen sich, wenn überhaupt, nur kurzfristig beeinflussen. Verschiedene Ärzte, die der verständlicherweise depressiv wirkende Patient wegen seiner Beschwerden aufsuchte, empfahlen ihm die Implantation einer Morphinpumpe.

Diagnose

Bei der körperlichen Untersuchung fällt die druckschmerzhafte, eingezogene Operationsnarbe auf. Die Rumpfbewegung ist dahingehend eingeschränkt, dass sie im Be-