Michael Überall, Risikofaktoren für

Nürnberg die Entwicklung

k ardiova skulä r er

K o m plik a tio n e n wie z. B. arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie (insbesondere Hypercholesterinämie), Diabetes und Nikotinabusus vorsichtig und nach Abschätzung des individuellen Risikoprofils erfolgen (Zitat: „Reinforced warnings to healthcare professionals to exercise caution when prescribing COX-2 inhibitors to patients with risk factors for heart disease, such as hypertension, hyperlipidaemia (high cholesterol levels), diabetes and smoking“).

Individuelles Risikoprofil

Angesichts aktueller wissenschaftlicher Daten und der Entwicklungen in den USA – die mal wieder den europäischen Bemühungen Lichtjahre voraus sind – wird klar, dass diese Empfehlungen grundsätzlich sinnvoll, ihre ausschließliche Anwendung auf den Einsatz se

 

SCORE Risiko-Chart (Version 1)

res – wie üblich wahrscheinlich mehrere Jahre andauerndes – Verfahren zur Neubewertung der Substanzgruppe der unselektiven NSAR. Auslöser dieses Gesinnungswandels ist eine zunehmende Zahl an Publikationen, die auf der Grundlage umfangreicher und aufgrund ihrer epidemiologischen Bedeutung nur schwer zu negierenden Untersuchungen eindeutig aufzeigen, dass unabhängig vom Ausmaß der Selektivität der verfügbaren Präparate grundsätzlich der Einsatz entzündungshemmender Analgetika mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Komplikationen einhergeht (siehe

z.B. Hudson et al. BMJ 2005;330:1370–1375, Hippisley Cox & Coupland BMJ 2005;330: 1366–1372, Johnson, et al. Arch Int Med 2005; 165: 978–984).

Vorreiter USA

Konsequenterweise sind somit in den USA die Warnhinweise für alle NSAR (Cox-2-selektiv oder nicht, frei verkäuflich oder rezeptpflichtig) ergänzt und insbesondere unter Berücksichtigung aktueller Daten zum Herz-Kreislauf-/Ge-fäßsystem erweitert bzw. verschärft worden. Wenn auch eine derartige Änderung der Fach-lektiver Cox-2-Inhibitoren jedoch haltlos ist. Zu eindeutig zeigen die genannten Analysen bzgl. möglicher Risiken einer NSAR-Therapie, dass für eine rationale und mechanismenorientierte Schmerztherapie unter kardiovaskulären Gesichtspunkten primär nicht eine differenzierte Medikamentenauswahl, sondern eine differenzierte Patientenauswahl entscheidend ist. Dies hat zur Folge, dass zukünftig vor jeder Verordnung eines NSAR grundsätzlich Überlegungen zum individuellen Risikoprofil der zu behandelnden Patienten stehen müssen, deren Ergebnis nicht nur für die Art der nachfolgenden Therapie entscheidend ist, sondern auch noch entsprechend dokumentiert werden sollte.

Da grundsätzlich die Behandlung mit einem entzündungshemmend wirkenden Analgetikum nicht nur traditionell üblich, sondern auch aus mechanistischen Überlegungen heraus bei vielen Schmerzerkrankungen sinnvoll ist, stellt sich nun die Frage, wie im praktischen Alltag einerseits der Dokumentationspflicht genüge getan und das individuelle Risikoprofil eines Patienten schnell und praktikabel erfasst werden kann, ohne die ärztliche Arbeit am Patienten über Gebühr zu vernachlässigen.

Einen möglichen Ausweg aus diesem Dilemma bieten die erst jüngst im Deutschen Ärzteblatt von Keil et al. publizierten Ergebnisse zur Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen anhand der neuen SCORE-Tabellen für die Primärprävention deutscher Patienten (Keil U., Fitzgerald A.P., Gohlke H., Wellmann, J., Hense H.-W. Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkran-kungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Ta-bellen für die Primärprävention. Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 25 vom 24.06.2005, Seite A-1808 / B-1526 / C-1441).

Scoretabellen nutzen

Unter Bezugnahme auf diese – über das Internet (http://medweb.uni-muenster.de/institute/ epi/forschung/score.html) auch kostenlos zu beziehenden – Tabellen zur Abschätzung des 10-Jahres-Risikos wird auf der Grundlage von vier Kernparametern (Alter, Geschlecht, Blutdruck und Cholesterinwert bzw. Gesamtcho-lesterin/HDL-Cholesterin) eine rasche Orientierung über das individuelle kardiovaskuläre Risikoprofil eines Patienten möglich (siehe Abbildungen 1 und 2).

Um z. B. das 10-Jahres-Risiko einer Person abschätzen zu können, an einer kardiovaskulären Erkrankung (einschließlich eines Schlaganfalls) zu versterben, wird zunächst das entsprechende Tabellenrechteck gemäß Geschlecht, Alter und Raucherstatus ausgewählt. Innerhalb dieses Rechtecks wird die Zelle gewählt, die am ehesten dem systolischen Blutdruck [in mmHg] und dem Cholesterinwert (Version 1) bzw. dem Verhältnis von Gesamt-Cholesterin zu HDL-Cholesterin (Version 2)

SCORE Risiko-Chart (Version 2)

des Patienten entspricht.Zusätzlich kann der Einfluss der Lebenszeitexposition durch die Risikofaktoren erfasst werden, wenn die Tabellen von unten nach oben gelesen werden. (Anmerkung: Dieses Vorgehen sollte gewählt werden, wenn z.B. jüngere Personen beraten oder bzgl. ihres Risikos evaluiert werden sollen.)

Grundsätzlich gelten Personen, die ein Risiko von 5% und darüber aufweisen oder dieses Risiko in nächster Zeit erreichen werden, als Hochrisikopersonen. Bei Ihnen sollte eine Behandlung mit entzündungshemmend wirksamen Analgetika sorgfältig nach Abwägung möglicher Vor- und Nachteile sowie ggf. nach entsprechender Dokumentation in der Karteikarte vorgenommen werden. Beachtet werden muss, dass unter folgenden Umständen das Gesamtrisiko höher sein kann als in den Tabellen angegeben, z. B.

• wenn sich der betreffende Patient der nächsten Altersgruppe nähert,

• bei asymptomatischen Patienten mit Hinweisen auf atherosklerotische Veränderungen

• (z.B. CT-Scan, Echokardiographie und/oder Ultraschalluntersuchungen der Karotis).

• bei Personen mit ausgeprägter Familienanamnese für vorzeitige Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems,

• bei Personen mit niedrigem HDL-Choleste-rin, mit erhöhten Triglyzeridspiegeln, mit gestörter Glukosetoleranz und mit erhöhten CRP-Werten, Fibrinogen, Homocystein, Apolipoprotein B oder Lp(a),

• bei übergewichtigen Personen und solchen mit geringer körperlicher Aktivität.

Aktualisierte Tabellen nutzen

Diese nun für Deutschland aktualisierten Tabellen erlauben nicht nur eine Bewertung des kardiovaskulären Risikos eines Patienten vor Beginn einer Behandlung mit einem antiphlogistisch wirkenden Analgetikum, sondern erlauben eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem Problem bzw. die Dokumentation des Problems einer angemessenen medikamentösen Schmerzbehandlung mit antiphlogistisch wirkenden Analgetika im praktischen Alltag. Damit eröffnet sich mit dem Instrument der SCORE-Risikocharts für den täglichen Umgang mit NSAR eine Perspektive, welche angesichts der zunehmenden Rechtsunsicherheit und Verwirrung bei der Behandlung mit entzündungshemmend wirkenden Analgetika erstaunlich konkret erscheint. Ein Instrument also, das wir zum Wohle unserer Patienten nutzen sollten.

Michael Überall, Nürnberg

 

Kongresssekretariat:

th World Congress on Pain Tour Hosts pty Limited GPO Box 128 Sydney NSW Australia 2001 Tel.: 61-2-9248-0800 Fax: 61-2-9248-0894 E-Mail: iasp2005@tourhosts.com.au

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2005 (21. Jg.)

Foto: Uwe Junker

ausführlich diskutiert und die neuesten Daten aus Klinik und Forschung weltweit vorgestellt. Zu diesem alle drei Jahre stattfindenden Großereignis werden zwischen 3500 und 4000 Teilnehmer erwartet.

Ziele und Themen

Sinn und Zweck der Tagung ist es, die internationalen und nationalen Forschungsergebnisse für alle Interessierten zugänglich und nutzbar zu machen. Anfängern soll damit der Einstieg in die Schmerzforschung erleichtert werden. Für die Experten dient der Erfahrungsaustausch dazu, ihre eigenen Fähigkeiten auf den aktuellen Stand zu bringen und aussichtsreiche neue Therapiemodalitäten und Forschungsergebnisse kennen zu lernen. Das wissenschaftliche Programm gibt einen Überblick über den „State of the Art“ bei akuten, len erinnern auch an die Gyri des ZNS. Im Himmel stehen die fünf Sterne des Südkreuzes, die auch die australische Flagge kennzeichnen. Da diese Sterne auch an den Schmerz als fünftes Vitalzeichen erinnern, soll dieses Kongresslogo die Teilnehmer dazu inspirieren, die Geheimnisse des Schmerzes weiter zu entschlüsseln.

Praxisnahe Refresherkurse

Wie beim letzten Meeting 2002 in San Diego können die Kongressteilnehmer bereits den ersten Anreisetag am Sonntag für intensive dreistündige Refresherkurse jeweils vormittags von 9:00 bis 12:30 Uhr oder nachmittags von 13:30 bis 17:00 Uhr nutzen.

An Themen werden vormittags parallel dort angeboten: Grundlagenforschung, klinische Pharmakologie, zentrale Verarbeitung des Schmerzes, Rückenschmerz, psychologische Evaluation und Therapie, neuropathischer Schmerz, interventionelle Therapien sowie Palliativmedizin.

Nachmittags laufen dann parallel die Refresherkurse zu den folgenden Themen: molekulare und zelluläre Neurobiologie des chronischen Schmerzes, Grundlagen der Genforschung, Design und Analyse der klinischen Studien für Schmerztherapien, akuter Schmerz bei Erwachsenen und Kindern, CRPS-Syndrome, Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation bei Schmerzkranken, muskuloskelettale Schmerzen und Spinalanalgesie, Pharmakologie und klinische Anwendungen.

Sydney Convention and Exhibition Centre

Skyline von Sydney.

Plenarsitzungen ab Montag

Die Podiumsvorträge starten am Montag mit der Eröffnungsrede des Kongresspräsidenten Prof. Michael Bond, einem Exper ten der Schmerzpsychologie, und einem Vortrag von Prof. Cliffard Woolf, Harvard University, USA, über die Neuroplastizität, gefolgt von einem Vortrag von Prof. Rolf-Detlef Treede, Mainz, zum Schmerzgedächtnis und der zentralen Sensibilisierung. Am Dienstag folgen Themen wie die Neuroplastizität am Hinterhorn von Prof. Michael Salter, Toronto, Hypervigilanz und Aufmerksamkeit – Schmerzpsychologie von Geert Crombez, Gent, Belgien, und Geschichten und Gemeinschaft und deren Bedeutung für den Schmerz von Prof. Rita Charon, New York. Das dorsale Rückenmark und der viszerale Schmerz steht im Mittelpunkt der John-Bonica-Gedächtnis-Lesung von Prof. William D. Willis am Mittwoch und Opioide und ihr Stellenwert für die Analgesie sind das Thema von Howard Fields, San Francisco, sowie die Schmerzen nach Rückenmarksläsionen im Vortrag von Philip J. Siddall, Sydney.

Am Donnerstag werden die viszeralen Schmerzwege von Prof. Gerald F. Gebhart aus Iowa City, USA, erläutert und Prof. James C. Eisenach, Winston Salem, NC, USA, beschreibt die Physiologie und Therapie von Unterleibsschmerzen. Karen D. Davis, Toronto, stellt die Fortschritte der Bild gebenden Diagnostik von Schmerzen vor. Freitag früh stehen mit Themen wie Ionenkanäle – Fortschritte und klinische Bedeutung von Michael S. Gold, Maryland, USA, Schmerzen und neuroplastische Veränderungen von Prof. Koichi Noguchi, Hyogo, Japan, sowie die Epidemiologie – Wer und warum entwickeln sich chronische Schmerzen? von Gary

J. Macfarlane, Manchester, UK, weitere interessante Referate zur Diskussion.

 

Spezielle Themen

Nachmittags gibt es jeweils von 15:00 bis 15: 30 Uhr täglich eine Special Lecture zu bestimmten Schwerpunkten: Geschlecht und chronischer Schmerz ist das Montagsthema, das Dr. Linda Leresche, Washington, präsentiert. Dienstags widmet sich Prof. Stephen P. Hunt, London, der Neurobiologie der zentralen Schmerzverarbeitung. Am Mittwoch präsentiert die Kanadierin Bonnie Stevens aus Toronto das Thema „Schmerzmessung bei schwierigen Patienten (Neugeborenen, Kleinkindern, kognitiv eingeschränkten, Bewusstseinseingeschränkten und Älteren)“. Am Donnerstag stellt sich der neue IASP-Präsident Troels S. Jensen, Aarhus, Dänemark, mit einer Sondervorlesung vor. In der letzten Vorlesung gibt Prof.

Foto: Uwe Junker

Peter Goadsby einen Überblick über die Bedeutung der primären Kopfschmerzen und

Das Wahrzeichen von Sydney: Opera House bei Nacht.

deren Neurobiologie.

Workshops von Sonntag bis Donnerstag

Über die gesamte Kongresswoche laufen Workshops jeweils von 10:30 bis 12:00 Uhr vormittags und 16:00 bis 17:30 Uhr nachmittags. Der breite Bogen der Themen spannt sich darin von der Grundlagenforschung bis zu allen klinischen Themen: Krebstherapie, Cannabinoide, Schmerzrezeptoren, Gelenkschmerzen, Schmerzmessung in Entwicklungsländern, kognitive Therapieprogramme, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, postoperativer Schmerz, Rehabilitation.

Poster pro Tag

Wer bei der Fülle von Vorträgen noch aufnahmefähig ist, kann auch die Mittags-und Kaffeepausen zum Begehen der Postersitzungen

Blick vom Convention Centre auf Sydney.

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2005 (21. Jg.)

nutzen. Mit mehreren 1000 Exponaten finden sich auch dort zu jedem Thema der Schmerzforschung und Klinik ein umfassendes Angebot und viel Diskussionsstoff für die Pausen.

Satellitensymposien

Zahlreiche Satellitensymposien finden am Rande des Weltkongresses statt. Bereits vor der Kongresswoche findet in Cairns zum Thema „Schmerz, Bewusstsein und Bewegung“ unter der Leitung von Prof. Maureen Simmonds, Southhampton, UK, ein Symposium vom 17.–19. August statt. In Adelaide wird das Thema „Viszeralschmerz“ unter Leitung von Prof. G. Gebhart, Iowa, USA, vom 17.–19. August diskutiert. In Uluru findet parallel dazu vom 17.–20. August eine Tagung über neue Erkenntnisse zu Neuropathien statt, während in Sydney bereits vom 18.-19. August die Experten über „Schmerz und Partnerschaft: Patienten, Ärzte und Schmerztherapie“ unter Leitung von Prof. Irena Madgar diskutieren.

Auch nach dem Kongress können Unermüdliche noch an einigen weiteren Satellitensymposien zu Themen wie „Orofazialer Schmerz“ vom 27.–28. August in Sydney, dem Treffen der Westlichen und fernöstlichen Schmerzexperten in Hongkong, 27.–28. August, oder vom 28.–30. August dem Symposium „Rückenmarksverletzungen, Schmerz und autonome Regulation“, unter Leitung von Prof. Wilfrid Jänig, Kiel, in Randwick/Sydney teilnehmen.

Wer sich vor Ort über einen Überblick über die pharmazeutischen Innovationen verschaffen will, kann dies auf den Kongress begleitenden Firmensymposien jeweils in den Abendstunden ab 18:00 Uhr tun.

Impressionen um Sydney

Nicht zu verachten sind auch die Angebote des Rahmenprogramms. Sydney, die älteste und schönste Stadt des fünften Kontinents, strahlt eine wunderbare Leichtigkeit aus. Schon beim Anflug zeigt sich die traumhafte Lage der Olympiametropole 2000 mit über 60 Buchten und 300 Kilometer Küste mit Stränden, die manche Mittelmeerinsel vor Neid erblassen ließen. Bevölkert oder eher einsam, mit Felsen oder Dünen, mit viel oder wenig Wellen – in Sydneys Umgebung kann sich jeder seinen ganz persönlichen Traumstrand aussuchen. Sehenswertes gibt es aber auch reichlich in der Stadt selbst: Neben dem berühmten Opernhaus, dessen Dachkonstruktion an Nonnenhauben erinnert, ist die Harbour Bridge ein weiteres Wahrzeichen der Stadt. „Old Coathanger“, alter Kleiderbügel, wird diese 1932 aus 53 000 Tonnen Stahl errichtete Brücke von den Einheimischen genannt.

StK

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Sydney Convention and Exhibition Centre

Australien – für Schmerzspezialisten ein idealer Standort

Zufriedenheit mit den Verantwortlichen im Gesundheitssystem und ein hoher Stellenwert des Themas „Schmerz“, kennzeichnen die Situation im fünften Kontinent. Die erforderlichen Reglementierungen für Opioide sind nach den klinischen Bedürfnissen gestellt, eine Fakultät für Schmerz und Algesiologie als eigenständiger Facharztbereich sind kurz vor der Einführung. Einen Überblick über die Situation in Australien und die Innovationen im Bereich der Pharmakotherapie gibt Prof. Geoffrey Gourlay, Adelaide, vom Local Arrangement Committee World Congress IASP und Experte im Bereich Pharmakotherapie mit Opioiden.

Was erwarten Sie sich als Gastgeber uns, dass Australien bereits zum zweiten Mal vom Weltkongress in Sydney? der Austragungsort des Weltkongresses ist. Gourlay: Wir sind hoch erfreut über das Echo Ich denke, dass es uns gelungen ist, eine orunseres Kongresses. Wir haben bereits über dentliche Schmerztherapie in allen australi1830 Poster, 16 Auffrischkurse und 84 The-schen Bezirken einzuführen, und dies kommt menworkshops, die sich über das gesamte der australischen Gesellschaft, die ja die Fi-Spektrum von der Grundlagenforschung bis nanzen dafür stellen muss, insgesamt zuhin zu Diagnose und Therapie erstrecken. Das gute. wissenschaftliche Programm wurde unter der Leitung von Prof. Herta Flor ausgearbeitet. ?Wird Schmerz als Forschungsgebietin

Australien geschätzt? ie ist die Entwicklung des australi-Gourlay: Wir sind hier sehr zufrieden mit der

?W

schen Chapters der IASP? Situation. Wir haben an den Universitäten Gourlay: Wir sind etwa 600 bis 700 Mitglieder, eine Fakultät für Schmerzmedizin und auch bei einer Bevölkerungszahl von 20 Millionen eine eigene Prüfung in Schmerzmedizin. Wir Australiern. Diese Organisation wurde kurz sind auch gerade dabei, den Facharzt für nach Beginn der IASP 1976 gegründet. Wir Schmerzmedizin einzuführen, sodass wir sind eine sehr aktive Organisation und freuen hoffentlich bald genügend erkennbare Exper

ten für diese Probleme haben. Soweit ich weiß, ist die Situation dies be z üglich in Deutschland weit weniger befriedigend, dort wurde sogar im Bereich der A u s bild u n g ein Schritt zurückgemacht, da Schmerz nicht mehr obligatorischer Bestandteil der ärztlichen Prüfungen ist.

Was gibt es im

Bereich Opioide an neuen Entwicklungen?

Südaustralien mit seiner gemütlichen, viktorianisch anmutenden Metropole Adelaide ist der Ausgangspunkt zum Besuch des Tier-Gourlay: Ich denke, paradieses Kangaroo Island mit seiner einzigartigen Tier-und dass es unrealistisch Pflanzenwelt mit Pinguinen, Robben, Emus, Seelöwen, Koalas und ist auf eine „Wundernatürlich Känguruhs. droge gegen Schmer-

Foto: Uwe Junker

zen" zu hoffen. Wesentlich realistischer ist es, wenn wir lernen, die jetzt vorhandenen Schmerzmittel kunstgerecht einzusetzen. Kleinere Fortschritte gibt es hier ständig über neue Formu-

Prof. Geoffrey Gour- lierungen und wei

lay, Adelaide tere Darreichungsformen.

Was sind bislang die Hemmnisse beim Einsatz von Opioiden? Gourlay: In den letzten 20 Jahren war die Hauptdiskussion, inwieweit Opioide sich auch für die Therapie nicht maligner Schmerzen eignen. Jetzt sind wir endlich soweit, dass wir akzeptieren, dass es auch bei nicht malignen Erkrankungen eine Reihe von Patienten gibt, die von Opioiden profitieren. Vorsicht ist allerdings nach wie vor bei Patienten mit komplizierter psychosozialer Anamnese geboten, da diese oft sehr schnell die Dosis erhöhen. Gerade diese Patienten neigen dazu, sich die Opioide dann von verschiedenen Ärzten verordnen zu lassen, das sog. „Doctor hopping“ zu betreiben. Hier müssen die Ärzte zusammenarbeiten. Die Schmerzkliniken alleine können derartige Problempatienten nicht erfolgreich behandeln.

Um diese Probleme besser zu lösen, haben wir zum Beispiel hier in der Region um Adelaide eine Kooperation mit den Allgemeinärzten und der Schmerzklinik begründet, bei der die Allgemeinärzte für einige Tage in unserer Schmerzklinik hospitieren können (einen Tag pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten). Wir zeigen ihnen dann, wie wir mit schwierigen Schmerzfällen umgehen und danach können diese besser ausgebildeten Allgemeinärzte unsere Arbeit im Lande stärker unterstützen. Ich denke, dass eine gute Ausbildung der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie ist.

Insgesamt beurteile ich die Entwicklung hierzulande aber sehr positiv. Früher waren Probleme wie Abhängigkeit, Opioidtoleranz und Sucht die diskutierten Themen, dieses Jahr in Sydney stehen aber andere Probleme im Langzeitgebrauch wie Sexualstörungen (vor allem bei Männern) oder Körpergewichtszunahme im Vordergrund. Nach wie vor ist aber die Auswahl der geeigneten Substanz für die individuellen Patienten in der richtigen Dosis entscheidend und, dass es uns gelingt, die Patienten wieder sozial zu integrieren und arbeitsfähig zu machen.

ind die genannten Nebenwirkungen

?S

wie Gewichtszunahme und Sexualstörungen substanzspezifisch? Gourlay: Zu diesen Themen haben wir einige Poster in Sydney, die das Problem hauptsächlich für Morphin beschreiben. Aber ich denke, dass es vermutlich ein allgemeines Problem der Opioide darstellt und wir derzeit einfach die größten Erfahrungen mit Morphin haben.

In Deutschland werden Opioide aufgrund der strengen Reglementierungen immer noch zu zögerlich eingesetzt. Wie beurteilen Sie die Situation in Australien? Gourlay: Für uns stellt dies kein Problem dar. Es ist einfach vernünftig, Opioide aufgrund ihres Missbrauchpotenzials gesetzlich zu regeln. Wir müssen nur sicherstellen, dass diese Einschränkungen verständlich sind und die Ärzte nicht behindern. In Australien haben wir eine sehr enge und gute Kooperation mit den Gesundheitsbehörden, die uns in unserer Arbeit voll unterstützen. Für uns in den Schmerzkliniken stellt sich dies überhaupt nicht als Problem dar, höchstens ein paar niedergelassene Ärzte haben hier vielleicht Probleme.

Welche Applikationswege sind wichtig und gibt es hier Innovationen? Gourlay: Nach wie vor ist die orale Applikation der retardierten Opioide die Methode der Wahl, und wir sind glücklich, dass wir heute

eine Palette von Substanzen wie Morphin, Hydromorphon und Oxycodon zur Auswahl haben. Wir setzen auch das Methadon gerne ein, obwohl es in Hinsicht auf Interaktionen weit problematischer ist, da es aufgrund seiner breiteren Aktivität auch als NMDA-Antagonist vielseitig wirkt und es auch in D- und L-Form vorliegt. Das transdermale Fentanyl und das Buprenorphin haben das Problem der langsamen Absorption.

Dazu gibt es in Sydney erste Berichte über eine iontophoretische Formulierung des Fentanyls und des Morphins, das die Absorption durch die Haut

Wir Kliniker brauchen eine möglichst große Auswahl und wir haben immer wieder Patienten, wo wir die Opioide wechseln müssen und wir oft nicht verstehen, warum eine Substanz in diesem Einzelfall versagt hat. Je größer die Auswahl ist, desto mehr Patienten können wir helfen, aber umso wichtiger wird auch wieder die gute Ausbildung. Denn noch immer sehen wir eine Reihe von Patienten, bei denen es viel zu lange dauert, bis sie adäquat diagnostiziert und behandelt werden.

Vielen Dank für das Gespräch!

stark beschleunigt und verbessert. Diese neue D a r r eic h u n g sfo r m wird als topische PCA bezeichnet und damit hoffen wir die alten Nachteile der transdermalen Systeme zu beseitigen.

Eine weitere interessante Entwicklung ist das liposomale Morphin, das in Sydney für die epiduralen Applikationssysteme vorgestellt wird. Bis jetzt habe ich nur die Abstracts dazu gelesen und ich bin gespannt auf die Vorträge dazu. Selten: Ein Koala am Boden, Kangaroo Island.

Foto: Uwe Junker

Deutscher Schmerzpreis 2006 ausgeschrieben Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie

ie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., Trägerin des Deutschen Schmerzpreises, verleiht seit 1986 in regelmäßiger Folge zusammen mit der Deutschen Schmerzliga e. V. jährlich den Deutschen Schmerzpreis – Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Mit ihm werden Persönlichkeiten ausgezeichnet, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Patienten beigetragen haben. Verliehen wird der Deutsche Schmerzpreis im Rahmen des Deutschen Schmerztages 2006 in Frankfurt/Main. Er wird von der Firma Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH u. Co. KG, Limburg, gestiftet und ist mit 10.000 Euro dotiert.

Nominierungen und Bewerbungen müssen bis zum 31. Oktober 2005 bei der Geschäftsstelle eingereicht werden: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie

e. V. Adenauerallee 18, 61440 Oberursel

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. ist die größte europäische Schmerzfachgesellschaft. Ihr Ziel ist die Förderung der Algesiologie als der Wissenschaft vom Schmerz, die Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung, die Fort-und Weiterbildung sowie die Gründung interdisziplinärer schmerztherapeutischer Kolloquien.

Die Deutsche Schmerzliga e. V. ist die Interessenvertretung der Schmerzpatienten. Ihr Ziel ist eine bessere Lebensqualität für Menschen mit chronischem Schmerz durch eine qualifizierte Versorgung. Sie vermittelt Informationen über den chronischen Schmerz sowie über dessen Diagnostik und Therapie und unterstützt die Bildung von Selbsthilfegruppen. In der Öffentlichkeit setzt sich die Deutsche Schmerzliga für die Anliegen der Schmerzpatienten ein.

Schmerz – ein dynamisches Geschehen

Schmerzsyndrome sind auch im Zeitalter von Kernspin-und Computertomographien oft schwer zu enträtseln. Das alte Kausalitätsprinzip ist in der Algesiologie überholt. Die Dynamik des biopsychosozialen Phänomens „Schmerz“ gibt aber dennoch auch Anlass zu Optimismus, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Roland Wörz, Bad Schönborn.

Wenn ein Schmerzpatient den Arzt aufsucht, so will er doch in erster Linie Linderung, während die Verursachung für ihn unwichtig ist. Oder geht es bei dem Thema der Kausalität nur um Probleme bei der Begutachtung? Wörz: Die angemessene, differenzier te Schmerztherapie beruht auf der Bildung einer diagnostischen Vorstellung. Ätiologie, Pathogenese und Symptomatik eines Schmerzsyndroms werden über Informationen aus Anamnese, Schmerzanalyse und Befund erhoben, manchmal ist eine Zusatzdiagnostik erforderlich, bei komplexen Schmerzzuständen die interdisziplinäre Abklärung. Schmerzpatient mit MRT-Befunden kommt und vor den Beschwerden seine Diagnose „Bandscheibenvorfall“ präsentiert, bedeutet das überhaupt nicht, dass die Ursache von Beschwerden schon klar sei, im Gegenteil: Gerade bei Überbetonung dieser Verfahren ist die sorgfältige Erhebung von Anamnese und Schmerzanalyse mit klinischer Diagnostik erforderlich, sowohl bei Nacken-als auch bei Rücken- und bei Gelenkschmerzen.

Sie können auch die manuelle Diagnostik keinesfalls ersetzen, da akute, rezidivierende und chronische Schmerzen meistens etwas Dynamisches und nichts Festes oder Star

res sind. Für alle Bild gebenden

Bei monokausal verursach-

Verfahren haben Studien in den ten Schmerzen sind die Zusam

letzten Jahrzehnten gezeigt, dass menhänge klar, wenn sich an eine

einerseits abnorme morphologi-Schädigung oder Erkrankung un

sche Befunde ohne Beschwerden verzüglich ein dazu passendes

vorliegen können und auf der an-Schmerzerlebnis anschließt. Aber

deren Seite Beschwerden ohne schon bei HWS-Distorsionen

abnorme Befunde. Gewebeschäsind die Verhältnisse schwieriger,

digungen und Organveränderunwenn die Beschwerden zeitlich

gen sind keinesfalls hinreichende verzögert auftreten und sich Begehrenshaltung, Schadenser-Roland Wörz, satzforderungen, bei Wegeunfäl-Bad Schönborn Bedingungen für Schmerz und auch keine notwendigen. Im aktuell gültigen Klassifikationssystem

len berufsgenossenschaftliche Streitfälle anschließen. Zur naturwissenschaftlichen Erklärung mit der Vergangenheitsorientierung tritt dann die zweckgerichtete Kausalität mit dem Zukunftsbezug. Die Methodik des Gutachters besteht nicht nur im Zurückführen auf die Verursachung, sondern auch im eindenkenden und einfühlenden Verstehen.

In der kurativen Medizin ist die Herstellung der Ursache-Wirkungs-Beziehung oft entscheidend für die richtige Behandlung, beispielsweise bei Einklemmungsneuropathien wie Karpaltunnelsyndrom, Supinator-logen-Syndrom oder Meralgia paraesthetica. Die unzureichende Abklärung führt leicht zu Fehlbehandlungen.

ind diese Probleme nicht durch die

?S

modernen Röntgen-, CT-und MRT-Untersuchungen gelöst worden? Wörz: Diese diagnostischen Instrumente sind Hilfen, doch können sie keinesfalls das kritische Denken ersetzen, im Gegenteil: Wenn ein

ICD-10 wurde das in der Diagnose „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ und im DSM-III-System der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft in der Bezeichnung „psychogene Schmerzstörung“ sozusagen amtlich bescheinigt.

ilt das Kausalitätsprinzip überhaupt

?G

bei diesen Schmerzzuständen?

Wörz: Das aus der griechischen Antike bis ins

19. Jahrhundert als gültig angesehene strenge Kausalitätsprinzip, wobei die Ursache A stets das Ereignis B mit Notwendigkeit hervorbringe, dass aus der Folge B die Ursache A ersichtlich sei, gilt nicht mehr.Im 20. Jahrhundert haben Quantenmechanik und Chaostheorie weitere Beweise für die nur eng begrenzte Gültigkeit der strengen Ursache-Wirkungs-Bezie-hung erbracht.

Heisenbergs Erkenntnisse beinhalten, dass wegen des Unschärfeprinzips nicht nur Ereignisse der Vergangenheit, sondern auch in der Gegenwart nicht genau bestimmt werden können, sodass wir mit einer gewissen Unsicherheit leben müssen. Bezüglich der Erlebniszusammenhänge gelten ebenfalls nur statistische Gesetzlichkeiten.

Über statistische Erhebungen allein ist eine hinreichende Kausalität nicht erschließbar, vielmehr müssen zusätzliche Studien unter experimentellen Bedingungen erfolgen, möglichst viele Wiederholungen, unter Verwendung von Kontrollkohorten. Die Variation der Bedingungen bei prospektivem Vorgehen erbringt kausal verwertbare Informationen, wenngleich keine absolute Sicherheit. Auf dem Gebiet der Schmerzdiagnostik dienen Funktionsprüfungen, speziell manualtherapeutische Manöver mit Wiederholungen der Erkennung von Ursache-Wirkungs-Beziehungen, im Bereich der Pharmakotherapie Auslass- und Expositionsverfahren.

ilt die Ursache-Wirkungs-Beziehung

?G

noch für akute Schmerzen und für chronische nicht mehr? Wörz: Eine prinzipielle Schwierigkeit beim Schmerz ist, dass die Entität der Verursachung, also eine mechanische, thermische oder entzündliche Schädigung, ganz verschieden von dem möglichen Ergebnis ist, nämlich dem Bewusstseinsinhalt Schmerz. Dies setzt selbstverständlich einen bewusstseinsfähigen Träger voraus. Bekanntlich spielen beim menschlichen Organismus die erbliche oder erworbene Bereitschaft, Erlebnisse in der Biografie, mögliche somatische oder psychosoziale Schädigungen in Vorgeschichte, Kondi-tionierungen, Lernprozesse über Nachahmung, Verarbeitungs-und Bewältigungsprozesse eine große Rolle.

Insgesamt müssten wir bei akuten, bei rezidivierenden und speziell bei chronischen Schmerzzuständen meist mit Wahrscheinlichkeitsbeziehungen zwischen Ursache und Wirkung auskommen. In diesem Zusammenhang wurden Beweise vorgelegt, dass selbst bei massiven Schädigungen, die zu einem Querschnittsyndrom führen nur etwa zwei Drittel der Betroffenen von anhaltenden Schmerzen oder unangenehmen Missempfindungen betroffen sind, ein Drittel nicht und auch bei Krebserkrankungen im fortgeschrittenen Stadium sind „nur“ 70–80% von substanziellem Schmerz betroffen, der Rest jedoch nicht. Damit nach einer Schädigung oder bei einer organischen oder psychischen Erkrankung Schmerzen auftreten, müssen also zusätzliche Dispositionen vorliegen oder weitere Prozesse hinzutreten.

it welchen Krankheitsmodellen las-

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sen sich diese Krankheitsbilder heute besser erklären? Wörz: Schon sehr lange ist in mehreren medizinischen Gebieten klar geworden, dass über das Modell „Krankheitsursache – spezifische Pathogenese – entsprechende Symptomatik und gezielte Therapie“ nur ein Teil der Probleme lösbar ist.

Im 19. Jahrhundert haben Psychiater gedanklich das mehrdimensionale Vorgehen entwickelt. Ich habe diese Konzeption 1975 für Diagnostik und Behandlung chronischer Schmerzpatienten vorgeschlagen. Damals wurde in verschiedenen Ländern in Europa und in den USA das biopsychosoziale Modell eingeführt. Gegenwärtig scheint es bei komplexen, anhaltenden Schmerzsyndromen besser geeignet als die lineare Ursache-Wir-kungs-Beziehung.

Bei problematischen Schmerzsyndromen müssen wir wohl von einfachen Vorstellungen Abschied nehmen: Von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen gibt es fast keine Schmerzkrankheiten, bei denen irgendein Medikament zuverlässig hilft, auch nicht Morphin. Das bedeutet auch, dass wir bei prognostischen Aussagen bescheiden werden sollten, für unsere Patienten Zeit brauchen, die Ergebnisse immer kritisch evaluieren und möglichst dokumentieren sollten. Bei chronischen Verläufen müssen sich Kontrollen anschließen, bei denen nicht nur Fragen des Schmerzes, sondern auch die damit verbundenen Beeinträchtigungen, das Funktionieren des Patienten in Beruf und Gesellschaft zu erheben sind. Erfreulich ist daran aber, dass die Verläufe vielfach eine erhebliche Dynamik erkennen lassen und dass sich chronische Schmerzzustände fasst immer bessern lassen, bei manchen Betroffenen sogar ganz abklingen, was noch vor 10–20 Jahren als unwahrscheinlich galt. Das ist Anlass für Optimismus!

Wir danken für das Gespräch!

Aufruf zur systematischen Schmerzerfassung

Pflegebedürftige und ältere Menschen sind besonders gefährdet, durch von Pflegenden, Ärzten und anderen Thera- Schmerzen, speziell des Bewegungsapparates und den damit verbundenen peuten sind. Einschränkungen der Mobilität, ihre Selbstständigkeit und soziale Teil-Auch bei Pflegebedürftigen ist die anal

habe einzubüßen. Sie haben einen ethischen Anspruch und ein Recht auf Schmerzerleichterung. Vor einer angemessenen Behandlung steht aber die Erfassung des Schmerzproblems. Da die Pflegenden mehr Kontakte mit den Hilfebedürftigen haben, ihnen also näher stehen, sollte die systematische Evaluation und Dokumentation durch sie zum Standard werden.

ur

Erkennung akuter, rezidivierender,

chronischer und pflegeabhängiger Schmerzen haben sich vier Erhebungszeitpunkte bewährt: nämlich morgens, mittags, abends und zur Nacht/beim Zubettgehen.

Wenn bei leichten kognitiven Funktionsminderungen Fragen zum Schmerzerleben beantwortet werden können, besteht kein Grund, an deren Gültigkeit zu zweifeln. Bei fortgeschrittener Demenz oder anderen Beeinträchtigungen muss auf die Beobachtung von nicht sprachlichem oder paraverbalem Schmerzverhalten zurückgegriffen werden. Nach Schulung der Pflegenden können bei geringem Zeitaufwand einfache Skalen in die Routinearbeit integriert werden.

Die Verbalskala mit den Graduierungen 0 = kein Schmerz, 1 = leichter, 2 = mäßiger, 3 = starker, 4 = sehr starker und 5 = unerträglicher Schmerz ist bei kognitiver Beeinträchtigung am ehesten brauchbar. Auch die nummerische Ratingskala (NRS) von 0 = schmerzfrei bis 10 = unerträglicher Schmerz liefert oft brauchbare Ergebnisse.

Wenn Eigenangaben der Betroffenen möglich sind, kommt ihnen Priorität zu. Ist ihre Erhebung nicht möglich, sollte das Schmerz-

Archiv

verhalten vorerst durch die Pflegenden mithilfe dieser Skalen eingeschätzt und dokumentiert werden, bis eingehendere Erfassungsinstrumente wissenschaftlich evaluiert sind.

Auch bei hilfebedürftigen und alten Menschen ist neu auftretendes Schmerzerleben und -verhalten ein wichtiges Warnzeichen, das gerade bei ihnen vitale Bedrohung anzeigen kann. Es muss unverzüglich zu Kommunikationsprozessen führen, wobei Schmerzdiagnostik und -behandlung gemeinsame Aufgaben

Pfleger sollten nach Schmerzen fragen.

getische Versorgung, insbesondere auch mit stark wirksamen Substanzen vom Opioidtyp häufig unzureichend, obwohl gerade hier mit oralen Opioiden den wechselnden Situationen Rechnung getragen werden kann. Auch aus der Erhebung und Dokumentation rezidivierender und chronischer Schmerzzustände ergeben sich Handlungsanweisungen. Deshalb muss Schmerz und sein Verlauf wie ein Vitalzeichen erhoben werden.

Prof. Dr. Dr. Heinz-Dieter Basler, Sprecher des Arbeitskreises „Schmerz und Alter“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V., 35037 Marburg.

Marion Blankenhorn, Pflegedienstleitung, Kraichgauheim, 76669 Bad Schönborn.

Prof. Dr. Jürgen Osterbrink, Leiter des Schulzentrums für Krankenpflegeberufe, 90419 Nürnberg.

Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Anästhesiologie, Spezielle Schmerztherapie, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V., 73033 Göppingen.

Erika Sirsch, Fachkrankenschwester für geriatrische Rehabilitation, Auditorin im Qualitätsmanagement, Pflegewissenschaftlerin (BScN). 46519 Alpen.

Priv.-Doz. Dr. Roland Wörz (federführend), Neurologie, Psychiatrie, Spezielle Schmerztherapie, Klinische Geriatrie, 76669 Bad Schönborn.

Mehr Augenmerk auf Arzneimittelnebenwirkungen

Arzneimittel sind die Killer Nr. 1 in Deutschland und mit 12 000 bis 50 000 Todesfällen pro Jahr mit ihren Risiken bei weitem unterschätzt. Auch die Patienten in das Spontanmeldesystem einzubeziehen, ist eine neue Strategie zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in Deutschland, berichtet Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, DGS-Vizepräsident, Nürnberg.

ähr

lich sterben in Deutschland mehr Men

schen an unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) als bei Verkehrsunfällen.“ Diese und ähnliche anlässlich des ersten deutschen Kongresses für Patientensicherheit in Saarbrücken formulierten Aussagen sorgten für Schlagzeilen. Während die Zahl der Verkehrstoten – unter 6 000 im Jahr 2004 – jedoch sehr genau bekannt ist, debattieren die Experten in Deutschland mangels aussagekräftiger Statistiken über die Zahl der wahrscheinlichen UAW-Opfer. Dabei schwanken ihre Schätzungen zwischen 12 000 und 58 000 Todesfällen pro Jahr und liegen damit auf bzw. über dem Niveau der Verkehrstoten der Siebzigerjahre.

Häufige stationäre Therapien

Hinzu kommt eine noch weitaus höhere Zahl an Patienten, bei denen die Arzneimittelnebenwirkungen nicht tödliche Organschäden oder Erkrankungen verursacht haben, die vorübergehend ambulant und/oder stationär behandelt werden mussten. Untersuchungen belegen, dass bei etwa 5% aller medikamentös behandelten Patienten UAW auftreten. 3– 6% aller Krankenhauseinweisungen erfolgen zur Behandlung therapiebedingter UAW. Damit gehören UAW mittlerweile zur häufigsten Indikation für eine stationäre Behandlung überhaupt.

Unangefochtener Spitzenreiter im Spektrum der therapiebedingten Nebenwirkungen sind Störungen des Magen-Darm-Traktes (meist Ulzerationen, Blutungen oder Obstipation). Daher ist es auch nicht weiter verwunderlich, dass die Liste der für hospitalisierungsbedürftige UAW verantwortlichen Präparate nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Azetylsalizylsäure und Diclofenac anführen, die aufgrund prospektiver Untersuchungen an drei deutschen Universitätskliniken allein für fast 20% aller stationär zu behandelnden UAW verantwortlich waren (siehe: http://www.med. uni-jena.de/ikph/Projekte/uaw/uaw.htm).

Oldtimer weit gefährlicher als Newcomer?

Untersuchungen einer Forschergruppe der Universität Jena belegen, dass die unerwünschten Wirkungen altbekannter Präparate

– sicherlich auch bedingt durch deren vielfach häufigere Verordnung – sehr viel häufiger die Ursache einer UAW-bedingten Klinikeinweisung sind als jene neuer Substanzen. Dies steht in einem gewissen Widerspruch zu den jüngst für öffentliche Aufregung und Verunsicherung sorgenden spektakulären Rücknahmen neuer Medikamente (wie z. B. des Blutfettsenkers Cervistastin (Lipobay®), der 2001 vom Markt genommen wurde, oder der Schmerz-/ Entzündungshemmer Rofecoxib (Vioxx®) und Valdecoxib (Bextra®).

Grundsätzlich werden neue Medikamente vor ihrer Zulassung in umfangreichen Studien getestet. Hierzu werden im Schnitt zwischen 3000–5000 (im Falle epidemiologisch häufiger Krankheiten wie Osteoarthrose, Hypercholesteri Herzkrankheit m 20.000) Patiente werden im Rahmen en Kinder, alte und Krankheiten leschen von der ausgeschlossen Teilnahme von im gebährfähige ter restriktiv gehand habt. Erschwere kommt hinzu dass das Studie n d e sig n (inkl. der jeweils erstimmten Risikopatienten oder erst bei einer Langzeiteinnahme auftreten. Derartige UAW werden erst fassbar, wenn die Medikamente

– nach ihrer Zulassung – unter Praxisbedingungen eingesetzt und von ausreichend vielen Patienten genommen werden.

Spontanmeldesystem unzureichend

Um derartige – im Rahmen einer praktischen Behandlung auftretende – UAW zu erfassen und zu überwachen, existiert in Deutschland, ähnlich wie in anderen Ländern, ein Spontanmeldesystem. Ärzte, aber auch Vertreter anderer Heilberufe sind hierbei aufgrund ihrer Berufsordnungen verpflichtet, den zuständigen Institutionen (für Ärzte die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft – AKDÄ) bzw. Behörden (Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM) zu melden, wenn sie den Verdacht haben, dass ein Medikament UAW haben könnte. Derartige Systeme sollen Hinweise liefern auf bislang unentdeckte UAW, auf Patientengruppen, die ein erhöhtes Risiko für UAW haben, und auf relative Häuerhalb von Arz

stem hat deut

n. Seine größind die Ärzte „Meldemuffel“, eutsche Ärzteibt. Selbst für wiegende UAW ie Meldequote h Schätzungen n Ex p e r t e n nur bei 5–10%.

Erschwerend kommt das s ele k tive bzw.

g ä n z e n den Ein- und Ausschlusskriterien bzw. des Behandlungsverlaufes) nur in Ansätzen die tatsächlich existierenden Gegebenheiten der realen Patientenversorgung in Praxis und Klinik widerspiegelt.

Gleichwohl reichen diese Prüfungen in der Regel aus, um häufige UAW zu erkennen. Seltene oder latente UAW, die beispielsweise nur bei einem von 10 000 Patienten oder nur bei Patienten in Verbindung mit anderen Medikamenten auftreten, werden so jedoch nicht entdeckt. Dies gilt auch für unerwünschte Wirkungen, die zeitlich verzögert, nur bei be-

Arzneimittel als Killer – ihre Risiken werden unterschätzt.

reaktive

M eld e verhalten der Ärzte hinzu. Einerseits werden Nebenwirkungen, die bekannt sind oder banal erscheinen, nicht gemeldet, andererseits steigt die Anzahl der Meldungen nach entsprechenden Mitteilungen in Fach- und Laienpresse plötzlich binnen weniger Stunden bis Tage dramatisch an. Fazit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: „Qualität und Quantität der Meldungen sind – nicht nur in Deutschland – unbefriedigend.“ Daher müssen „die Instrumente für die Überwachung der Risiken einer Pharmakotherapie noch intensiver entwickelt und gefördert werden“.

Bislang beruht das in Deutschland etablierte Meldesystem ausschließlich auf ärztlichen Meldungen, d.h. die AKDÄ empfiehlt Patienten, jeden Verdacht auf eine unerwünschte Arzneimittelwirkung ihrem zuständigen Arzt zu berichten. Dieser sollte dann nach Abklärung des Falles – jedoch ohne subjektive Wertung!

– den geschilderten Fall unter Nutzung eines standardisierten Meldebogens (welcher regelmäßig im Deutschen Ärzteblatt publiziert wird, aber auch als PDF-File im Internet – unter http://www.akdae.de/50/50/index.html – heruntergeladen werden kann) dokumentieren und an das BfArM oder die AKDÄ faxen. Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass auch Meldungen von Patienten dazu beitragen können, UAW früher zu erkennen. So bemängelt die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft unter anderem, dass „in dem derzeit ausschließlich von Fachkreisen betriebenen Spontanmeldesystem wichtige Details möglicherweise gefiltert werden oder während der Bearbeitung in medizinischen Fachausdrücken verschwinden“.

Pilotprojekt mit Patienten

Auf diese Einsicht hat nun auch die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie reagiert und das Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie & Palliativmedizin (IQUISP) mit einem Pilotprojekt zur Erweiterung des Spontanmeldesystems für UAW beauftragt (siehe auch nachfolgendes Interview). Ziel des Pilotprojekts ist es einerseits zu klären, inwieweit Patientenmeldungen zu UAW ärztliche Angaben ergänzen können, und andererseits, welche Diskrepanzen zwischen dem Meldeverhalten bzw. der Meldehäufigkeit von Ärzten und Patienten bestehen. Dazu wurde – in Anlehnung an das Standardmeldeformular für Ärzte – ein spezieller Erfassungsbogen für Patienten entwickelt, der – Fokus des Pilotprojekts liegt naturgemäß auf der Erfassung von Meldungen zu Medikamenten, die schwerpunktmäßig im Rahmen schmerztherapeutischer Interventionen verordnet werden – zunächst regelmäßig über die Zeitschrift der Deutschen Schmerzliga (DSL) an Patienten versandt wird und auch über die Homepage der Schmerzliga (unter: www.schmerzliga.de) im Internet zum Herunterladen zur Verfügung steht.

Zusätzlich wird eine spezielle Telefon-Hotline angeboten, unter der von Montag bis Freitag zwischen 9:00 und 12:00 Uhr betroffene Patienten Fragen stellen und ihre Probleme diskutieren können.

Das neue Meldesystem wird zunächst im Rahmen einer Pilotstudie hinsichtlich seiner Praxistauglichkeit und Wertigkeit ein Jahr lang erprobt. Das Ziel der Experten ist, eine realistischere Beurteilung der Nebenwirkungen von alten und neuen Medikamenten zu erhalten, die heute in der Schmerztherapie eingesetzt werden. Darüber hinaus wird sich rasch klären, welche grundsätzliche Bedeutung Patientenangaben im Rahmen medizinisch-wissenschaftlicher Fragestellung haben und ob derartige Systeme

– z. B. im Rahmen sog. „Shared-Decision-Ma-king“-Prozesse bzw. im Rahmen aktueller Verfahren zur partizpitativen Entscheidungsfindung (PEF) wertvoll sind (siehe auch S. 21).

Michael Überall, Nürnberg

Spontanmeldesystem für Patienten

Warum haben Sie das Pilotprojekt zur Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) durch Patienten gestartet? Überall: UAW sind häufig, aber sie werden zu selten gemeldet. Wenn Patienten ihrem Arzt von einer Nebenwirkung berichten, überlegt dieser, ob diese Nebenwirkung bekannt ist oder nicht. Der Arzt wertet also und macht davon seine Meldung abhängig. Viele scheuen auch den bürokratischen Aufwand. Die Ärzte melden also – wenn überhaupt – nur Ereignisse, die ihnen besonders auffallen. Darum wollen wir bei unserem Pilotprojekt überprüfen, ob es sinnvoll ist, die Patienten in die Meldung von Nebenwirkungen einzubeziehen.

We

lchen Vorteil hat die Erfassung bereits bekannter Nebenwirkungen?

Überall: Durch unser derzeitiges Meldesystem werden bevorzugt Meldungen zu neuen Medikamenten gesammelt. Das ist wichtig, um zu überprüfen, ob die neuen Substanzen ein bislang unbekanntes Risiko tragen. Meldungen zu altbekannten Medikamenten spielen hingegen kaum eine Rolle. Das kann zum Problem werden, wenn Statistiken veröffentlicht und beurteilt werden. Wenn Nebenwirkungen älterer Substanzen nicht ebenso sorgfältig gemeldet werden wie jene neuerer Medikamente, kann dabei ein völlig falscher Eindruck entstehen, nämlich der, dass die neuen Substanzen gefährlicher seien als die alten. Wenn wir die Meldung eines Patienten erfassen, geschieht dies darum unabhängig davon, ob der Patient mit einem neuen oder einem alten Medikament behandelt wird. Wir werden alle Meldungen registrieren. Dadurch bekommen wir eher

Auszug Patientenbericht

ein Gefühl dafür, wie häufig Nebenwirkungen tatsächlich sind. Und wir erhalten vielleicht auch Hinweise auf Nebenwirkungen, die bislang nicht Michael Überall, erfasst wurden. Nürnberg

Bildarchiv Überall

ie geht das vor sich? Der Patient füllt

?W

den Fragebogen aus und schickt diesen an das Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie & Palliativmedizin? Überall:Genau. Der Patient füllt den Fragebogen aus. Er kann mit uns auch telefonisch Kontakt aufnehmen (0911/5068205) und sich dabei helfen bzw. beraten lassen. Die Daten werden von uns gesammelt – unabhängig ob die Nebenwirkungen neu oder bekannt sind –, bearbeitet, in Statistiken erfasst und regelmäßig evaluiert.

Kann dieses Meldesystem das Spontanmeldesystem der Ärzte ersetzen? Überall: Nein. Das kann nicht unser Interesse sein. Die Empfehlung wird lauten, dass der Patient jede Nebenwirkung, die er uns meldet, immer auch seinem Arzt berichtet, damit die Meldung auch den offiziellen Weg geht. Wir wollen bei unserer Studie ja zunächst überprüfen, ob dieser Weg sinnvoll ist und neue Erkenntnisse über unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten liefert. Dann können

Das BtM-Rezept

Die Handhabung von BtM-Rezep-ten in einer Gemeinschaftspraxis, die Verhaltensweise im Vertretungsfall und die so genannten A-und N-Vermerke bereiten in der Praxis immer wieder Schwierigkeiten. Die Besonderheiten und Ausnahmeregelungen bei Notfällen und Überschreitungen der Höchstmenge schildert Dr. med. Oliver Heine, Limburg/Lahn.

n einer Gemeinschaftspraxis muss jeder Arzt seine eigenen BtM-Rezepte benutzen. Hintergrund ist, dass BtM-Rezepte immer personenbezogen mit der individuellen BtM-Num-mer des berechtigten Arztes ausgestellt werden. Darüber hinaus sind die BtM-Rezepte mit dem Ausgabedatum und der laufenden BtM-Rezeptnummer versehen (§ 8 BtMVV). Auch hat jeder einzelne Arzt einer Gemeinschaftspraxis den Nachweis über den Verbleib der BtM-Rezepte zu sichern. Handelt es sich beim verwendeten Arztstempel um den der Gemeinschaftspraxis, so ist der Name des verschreibenden Arztes zum Beispiel zu unterstreichen oder gegebenenfalls zusätzlich zu vermerken.

Für den Vertretungsfall müssen vertretende Ärzte der Bundesopiumstelle nicht mitgeteilt wir mit unseren Ergebnissen an die zuständigen Behörden herantreten und unsere Daten mit den offiziellen Daten der Behörden vergleichen und das weitere Vorgehen diskutieren.

ibt es Möglichkeiten, das Meldever-

?G

halten der Ärzte zu verbessern?

Überall: Ja und Nein. Einerseits müssen wir uns alle darüber im Klaren sein, dass in der heutigen Zeit jede Form der schriftlichen Dokumentation derart überhand genommen hat, dass für unsere eigentliche Arbeit am/mit Patienten kaum mehr Zeit bleibt. Jede zusätzliche Arbeit, die uns abhält, Patienten zu betreuen und zu versorgen stört eigentlich nur den – an sich schon kritisch belasteten – Praxisalltag. Andererseits leben wir in einer Zeit, in der wir zunehmend häufiger die Auswirkungen möglicher UAW-bedingter Prob-leme vergegenwärtigen müssen, deren Hintergründe nicht immer ganz klar waren. Damit will ich die in letzter Zeit zu beobachtenden Marktrücknahmen und die Stellungnahmen der Behörden und Ämter nicht in

werden. Allerdings kommt eine Übertragung der BtM-Rezepte lediglich bei Urlaub, Krankheit oder sonstiger Verhinderung in Betracht. Für diesen Fall ist die Verschreibung mit dem Dr. med. Oliver Heine, Vermerk „in Vertre-Limburg/Lahn. tung“ oder mit „i.V.“ zu kennzeichnen. Auch für den Ver

tretungsfall gilt, dass ein lückenloser Nachweis über den Verbleib der BtM-Rezepte gesichert sein muss (§ 9 BtMVV).

Überschreitung der Höchstmengen

Der § 2 Abs. 1 BtMVV regelt unter dem Buchstaben a die Verschreibungshöchstmengen innerhalb von 30 Tagen. Innerhalb dieser 30 Tage darf der verschreibende Arzt bis zu zwei Betäubungsmittel mit den entsprechend festgesetzten Höchstmengen verschreiben. Kommt es allerdings bei der BtM-Verschrei-bung innerhalb dieses Zeitraums zu einer Überschreitung der Höchstmengen, ist das BtM-Rezept mit dem Buchstaben „A“ zu kennzeichnen (§ 2 Abs. 2 Satz 2 BtMVV).

frage stellen. Es fällt nur auf, dass hier – ob gewollt oder nicht – ausschließlich sog. innovative Produkte betroffen waren und die Rücknahmen stets auf Grundlage von Daten/Studien erfolgten, die mit dem tatsächlichen Leben wenig zu tun haben.

Das bedeutet? Überall: Nun, das bedeutet aus meiner Sicht, dass wir hierzu grundsätzlich mehr Informationen benötigen, um unseren Kollegen mehr Sicherheit bei der Verordnung alter wie neuer Schmerzmittel geben zu können, ohne sie mit zusätzlichem Verwaltungskram von ihrer eigentlichen Arbeit abzuhalten. Ein möglicher Ansatz zur Lösung dieses Dilemmas ist sicherlich das Spontanmeldesystem durch Patienten. Ob dieser Ansatz das hält, was wir uns von ihm versprechen, wird diese Pilotstudie und die anschließenden Diskussionen mit den Behörden zeigen.

Vielen Dank für das Gespräch!

1998 hat die 10. BetäubungsmittelrechtsÄnderung (10. BtMÄndV) [4] den Weg für die so genannte Notfallverschreibung, zum Beispiel beim Hausbesuch, frei gemacht. Im Rahmen der Notfallverschreibung ist die Verordnung von Betäubungsmitteln auf einem normalen Rezeptformular oder einem Blatt Papier möglich. Die Verschreibung mit allen Pflichtangaben muss mit dem Wort „Notfallverschreibung“ gekennzeichnet werden. Der Arzt ist verpflichtet, die Verordnung unverzüglich auf einem BtM-Rezept mit dem Vermerk „N“ der Apotheke nachzureichen (§ 8 Abs. 6 BtMVV).

Änderungen der BtM-Verordnung

Stellt der Arzt während der Verschreibung Schreibfehler fest, kann er diese sofort korrigieren. Die Änderungen müssen auf allen Teilen des BtM-Rezeptes erkennbar sein und der verschreibende Arzt hat die korrigierten Angaben durch seine Unterschrift zu bestätigen (§ 9 Abs. 2 BtMVV).

Fehlerhaft ausgefertigte BtM-Rezepte, die nicht in der Apotheke eingelöst werden, sind drei Jahre aufzubewahren und auf Verlangen der zuständigen Landesbehörde vorzulegen (§ 8 Abs. 5 BtMVV).

Oliver Heine, Limburg/Lahn Literatur beim Verfasser

BtM-Rezeptblöcke sicher aufbewahren

Wie sind BtM-Rezepte aufzubewahren und welche Opioidpräparate sind für Notfälle in der Praxis bereit zu halten? Leserfragen zu Opioiden in der Praxis beantwortet Dr. med. Oliver Heine, Lim-burg/Lahn.

Dr. U. Z., Neuendettelsau: Bezug nehmend auf Ihren Artikel zur Sicherung und Aufbewahrung von Betäubungsmitteln habe ich die Frage, ob es auch besondere Regularien für das Aufbewahren der BtM-Rezeptblöcke gibt?

Dr. med. Oliver Heine, Limburg/Lahn: Vielen Dank für Ihre Anfrage! Auch der Umgang mit Betäubungsmittelrezepten wird in der Betäubungsmittel-Verschrei-bungsverordnung (BtMVV) geregelt. § 8 Abs. 4 BtMVV sieht vor, dass der Arzt, Zahnarzt oder Tierarzt seine Betäubungsmittelrezepte (BtM-Rezepte) gegen Entwendung zu sichern hat. Als Sicherungsmaßnahme kommt beispielsweise die Aufbewahrung von BtM-Rezepten in abschließbaren Schubladen oder Arztkoffern in Betracht. Der Verlust von BtM-Rezepten ist unter Angabe der Rezeptnummern unverzüglich der Bundesopiumstelle zu melden. Nicht mehr benötigte BtM-Re-zepte können der Bundesopiumstelle per Einschreiben zurückgegeben werden.

Dr. med. C. S.-O., München: Welche Betäubungsmittel sollten in einer Praxis vorrätig gehalten werden? Dr. med. Oliver Heine, Limburg/Lahn: Die Verschreibung von starken Opioiden ist heute sehr einfach geworden: Der Arzt/die Ärztin legt Arzneiform und Dosierung fest; die weiteren Formalitäten des BtM-Rezeptes kann die Helferin bzw. der Computer erledigen. Nur noch die ärztliche Unterschrift muss handschriftlich erfolgen. Da die öffentlichen Apotheken innerhalb von 24 Stunden jedes Opioid besorgen können, ist die Vorhaltung von oralen Opioiden in der Praxis nicht unbedingt nötig. Anders sieht es bei der Vorbereitung auf Notfälle aus: Jeder Arzt/jede Ärztin sollte ein starkes, intravenös zu verabreichendes Präparat in

der Praxis vorhalten. Damit ist man sowohl für schmerztherapeutische Problemfälle gerüstet als auch für Notfälle wie Myokardinfarkte oder Knochenbrüche. Dazu genügt ein Präparat, mit dem sich der Arzt auskennt, z. B. Hydromorphon 2 mg Ampullen oder Morphinsulfat (MSI Mundipharma®) 10 mg Ampullen. Diese können intravenös oder subkutan appliziert werden. Ein opioidnaiver Patient erhält bei starken Schmerzen im Notfall 1 mg (= 1/2 ml) Hydromorphon oder 5 mg Morphin intravenös. Diese Dosis kann bei unzureichender Wirkung nach zehn Minuten wiederholt werden. Die Einleitung einer Opioid-Dauertherapie kann bei den meisten Patienten problemlos mit oraler Medikation erfolgen, z. B. bei starken Schmerzen des Bewegungsapparates beginnend mit zwölfstündlich 5 mg retardiertem Oxycodon. Diese Dosis kann tageweise gesteigert werden – bis zur ausreichenden Wirksamkeit. Übelkeit und Obstipation kann mit entsprechender Komedikation vorgebeugt werden (z. B. 10 mg Metoclopramid p. o. und täglich ein Beutel Macrogol). Da alle diese Medikamente dem Patienten verordnet werden

können, ist eine Vorhaltung in der Praxis prinzipiell nicht nötig.

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redaktion@dgschmerztherapie.de Stephanie Kraus Nikolaus-Lenau-Str. 3 83071 Stephanskirchen

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DGS-Veranstaltungen

WeitereInformationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel, Tel.: 0 61 71/28 60 20·Fax: 0 61 71/28 60 22·E-Mail:info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellstenInformationen zu denVeranstaltungen und den Details finden SieimInternet unter www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung.

September 2005

Workshop Manuelle Medizin

14.10. bis 15.10.2005 in Wiesbaden; Dr. Thomas Nolte

Strahlentherapie und Radionuklidtherapie in der Palliativmedizin Myofaziale Schmerzen – Diagnostik und The

rapie

07.09.2005 in Mühlhausen; Dr. Marina Schlegel

14.10. bis 15.10.2005 in Klötze; Dipl.-Med. Bernd

Schulter- Arm-Schmerz

Hesse 09.09. bis 11.09.2005 in Halberstadt; Geschäftsstelle GGMM e. V., Rostock

Arthroseschmerzen, vom Analgetikum bis zur Endoprothese Spirale Endoskopie

15.10.2005 in Eichstätt; Dr. Stephan Grunert

Rückenmarksnahe Therapie

6. Stuttgarter Schmerztag

09.09. bis 10.09.2005 in Köln; Dr. Günther Schütze, 15.10.2005 in Stuttgart; Prof. Dr. Henner Reineket Iserlohn

Refresherkurs – orthomolekulare Medizin 14.09.2005 in Bocholt; Dr. Kamal Salem Komplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS) – Diagnostik und Therapie

Gesichtsschmerz – craniomandibuläre Dysfunkti- 19.10.2005 in Dinslaken; Dr. Sylwester Minko on – Trigeminusneuralgie – atypischer Gesichts-Schmerzen im Alter schmerz Myofaziale Schmerzen / Fibromyalgie 14.09.2005 in Gießen; Dr. Winfried Hoerster (Behandlung des geriatrischen Schmerzes) 20.10.2005 in Bad Säckingen; Dr. Paul Wagner

28.09.2005 in Bielefeld; Dr. Dirk Buschmann, Her-

Basiskurs „Palliativmedizin für Ärzte“ ford Zervikalsyndrom / KISS / Orofaziales Syndrom

14.09. bis 18.09.2005 in Stade; Dr. Hubertus Kayser, Physiotherapie und chronischer Schmerz – Ver-21.10. bis 23.10.2005 in Berlin; Geschäftsstelle GGMM Bremen e. V., Rostock

fahren, Dauer der Anwendung

Begutachtung chronischer Schmerzpatienten 28.09.2005 in Aachen; Bernd Heinrichs Techniken der Injektionstherapie Refresher-Kurs 15.09.2005 in Bad Säckingen; Dr. Paul Wagner 22.10. bis 23.10.2005 in Randersacker Dr. Edwin

9. Pfälzer Schmerztag Klaus, Würzburg Im Fokus: Prävention von chronischen Schmerzen Oktober 2005 Bedeutung der Psychotherapie in der Schmerzthe-

16.09. bis 17.09.2005 in Speyer; Dr. Oliver Emrich, rapie Ludwigshafen 24.10.2005 in Mainz; Oliver Löwenstein

Workshop: Ketamin in der Schmerztherapie Lumbalsyndrom Schmerztherapie und ökonomische Verordnungs-

17.09.2005 in Pforzheim; Dr. Claudius Böck 03.10. bis 07.10.2005 in Alcudia/Mallorca weise Geschäftsstelle GGMM e.V., Rostock 26.10.2005 in Aachen; Bernd Heinrichs

Curriculum Spezielle Schmerztherapie,Teil 1 17.09.-18.09. und 24.09.-25.09.2005 in Stuttgart; Ge-Kopfschmerz durch Arzneimittel und Drogen Curriculum Spezielle Schmerztherapie,Teil 1 schäftsstelle DGS in Oberursel, 06.10.2005 in Tübingen; Dr. Alfons Linke 27.10. bis 30.10.2005 in Kassel; Geschäftsstelle DGS

Einführung in die Triggerpunkt-Medizin 4. Südwestdeutsche Schmerztage in Oberursel, 18.09.2005 in Marburg; Dr. Branco Marcovici 07.10. bis 08.10.2005 in Göppingen; Dr. Müller-Schwefe Alter und Schmerz / Demenz und Schmerz Notfälle in der ärztlichen Praxis Das algogene Psychosyndrom 28.10.2005 in Halle/Saale; Ingunde Fischere Megacode Training für Praxisteams 08.10.2005 in Ahrenshoop; Dr. Axel Krau, Bielefeld 4.Wiesbadener Palliativtag - „Über den Tod hinaus: 21.09.2005 in Berlin-Prenzlauer Berg; Dr. Kai Her-Konzepte der Akutschmerzbehandlung bei chroni-Wenn die Trauer nicht enden will“ manns

schen Schmerzen Patientenveranstaltung Notwendige Diagnostik / 13.10.2005 in Trier;Dr. Achim Ensgraber 29.10.2005 in Wiesbaden; Dr. Thomas Nolte

red flags aus der Sicht der Neurologie

21.09.2005 in Bad Salzungen; Dr. Joachim Barthels

Therapeutische Aspekte beim Rückenschmerz: Wann konservativ, wann operativ?

21.09.2005 in Wuppertal; Dr. Thomas Cegla

Curriculum Palliativmedizin, Modul 3

21.09. bis 25.09.2005 in Wiesbaden; Dr. Thomas Nolte

Reanimations-Refresherkurs

23.09.2005 in Hamburg; Dr. Dietrich Jungck

PIR – Die sanfte Manualtherapie für jeden Arzt und jeden Patienten

23.09. bis 25.09.2005 in Göppingen; Dr. Müller-Schwefe

Kampo-Medizin Chinesisch-japanische Phytotherapie

24.09. bis 25.09.2005 in Bad Säckingen; Dr. Paul Wagner

tenseitig immer präsent) im weiteren Verlauf

Der Patient als Partner der Therapie verfehlt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und die Deutsche Schmerzliga setz(t)en Zeichen, denen BMGS und BÄK nun folgen, berichtet Priv.-Doz. Dr. med. Michael Überall, Nürnberg, Vizepräsident der DGS.

at

ienten wollen/müssen an ärztlichen

Entscheidungen beteiligt werden, um eine tragfähige und solide Voraussetzung für medizinische Maßnahmen zu gewährleisten“, so der Tenor eines Artikels in einer der letzten Ausgaben des Deutschen Ärzteblatts (Jg. 102; Heft 22, 3. Juni 2005, A 1560). „Partizipative Entscheidungsfindung“ (PEF) von Arzt und Patient bzw. „Shared Decision Making“ (SDM), so lauten die Schlagwörter, die mit entsprechendem publizistischen und vor allem finanziellen Aufwand aus dem Berliner Elfenbeinturm des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) anlässlich einer Tagung des entsprechenden Förderschwerpunktes nun verkündet wurden. Was in der Routine des schmerztherapeutisch tätigen Arztes schon seit Jahren etablierte Grundvoraussetzung für eine sinnvolle und Ziel führende Arbeit ist, wird nun (endlich) auch vom BMGS und der Bundesärztekammer mit mehrjähriger Verzögerung als relevant erkannt und als „revolutionär“ gefeiert.

Gemeinsame Entscheidungen

Grundsätzlich fokussieren die genannten Projekte auf das Problem der Beteiligung des Patienten bei der Festlegung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens innerhalb des ärztlichen Entscheidungsbaumes. Essenzielle Voraussetzung hierfür ist eine Änderung im Verständnis der Rollen von Arzt und Patient. So fordert PEF vom Arzt, dass er dem Patienten das Spektrum der jeweils verfügbaren Möglichkeiten erläutert, Für und Wider bestimmter Richtungsentscheidungen gemeinsam – unter Einbeziehung und Berücksichtigung der jeweils völlig unterschiedlichen Ausgangssituationen – diskutiert und letztlich auf der Grundlage dieses Vorgehens gemeinschaftlich Entscheidungen getroffen werden, die den Bedürfnissen und Anforderungen des Patienten entsprechen. Aber auch für den Patienten gilt es grundsätzlich umzudenken, denn er muss in seine neue aktive Rolle als Partner behutsam eingeführt und durch entsprechende Führung des Therapeuten erst einmal mit entsprechender Kompetenz ausgestattet werden.

Beratung, Diskussion und Entscheidungsfindung auf (einer) Augenhöhe sind also gefordert

– ein Paradigmenwechsel steht an.

Paradigmenwechsel?

Eigentlich nichts wirklich Neues, möchte man auf den ersten Blick meinen, während man einerseits im Hinterkopf schon einmal überschlägt, wie viel (unvergütete) Zeit für all die hierfür notwendigen Diskussionen fällig werden und andererseits seine Position als „Halbgott“ in Weiß gerade untergraben sieht. Aber rein nüchtern betrachtet eine sicherlich sinnvolle Entwicklung in eine Richtung, die gerade von der Schmerztherapie in Deutschland seit Jahren konsequent – durch die aktive Beteiligung des Patienten, z. B. im Rahmen von interdisziplinären Schmerzkonferenzen, bei der Dokumentation seiner Beschwerden in Schmerzfragebögen und -tagebüchern und die Festlegung individueller Behandlungsziele – beschritten wird.

Und so hält nun auch in die allgemeinmedizinische Versorgung so langsam Einzug, was im alltäglichen Leben schon immer üblich war: der Aufbau einer tragfähigen Beziehung zur gemeinschaftlichen Bewältigung der anstehenden Aufgaben, die Festlegung einer verbindlichen und von beiden Seiten akzeptierten diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise und die schriftliche Fixierung individuell höchst unterschiedlicher, aber gemeinsam konsentierter realistischer Zielvereinbarungen.

Umfassende Aufklärung

Gerade die umfassende

Insbesondere für chronisch kranke Schmerzpatienten, bei denen der oft mehrjährige Krankheitsverlauf keine Ansätze (mehr) für eine kausale Therapie ermöglicht, ist die Festlegung individueller Behandlungsziele essenziell und öffnen realistische Zielvereinbarungen Perspektiven für dringend notwendige und realisierbare Erfolgserlebnisse. Und so verwundert es nicht, dass gerade im Bereich der Schmerztherapie durch die seit Jahren bestehende enge Kooperation zwischen Arzt und Patient bzw. Ärzteorganisation (DGS) und Patientenorganisation (DSL) Instrumente entwickelt und Mechanismen etabliert wurden, die den gegenwärtigen Überlegungen des BMGS zur partizipativen Entscheidungsfindung weit voraus sind und in umfangreichen Praxistests hunderttausendfach evaluiert wurden: den DGS-Schmerzfragebogen und das DGS-Schmerztagebuch.

Durch die Überarbeitung im Rahmen einer gemeinsamen Arbeitsgruppe von DGS und DGSS an die Herausforderungen der Zukunft angepasst erfüllt der in naher Zukunft verfügbare Deutsche Schmerzfragebogen der DGS nicht nur die Dokumentationsanforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. § 135 Abs. 2 SGB V, sondern auch alle Anforderungen, die vom BMGS, der BÄK und den am Modellprojekt PEF beteiligten Zentren als „essenzielle Voraussetzungen für eine partnerschaftliche Beteiligung von Patienten an ärztlichen Entscheidungen“ konsentiert wurden.

Michael Überall, Nürnberg

Aufklärung des Patienten und die im Rahmen intensiver Gespräche erfolgende Diskussion der beiderseitigen Erwartungshaltungen – vor Behandlungsbeginn – ist eine der wesentlichen Voraussetzungen für tragfähige Beziehung und eine hohe Pa tie n t e n c o m plia n c e . Hauptursache der immer wieder zu beobachtenden Patientenunzufriedenheit sind (unrealistisch) hohe bzw. vom Behandlungsziel des Therapeuten abweichende Erwartungshaltungen, die (meist unausgesprochen, jedoch patien-Der Patient als gleichberechtigter Partner.

Foto Mundipharma GmbH

Individuelle Behandlungsziele definieren

Was sind die Ziele der medikamentösen Schmerztherapie? Wer definiert sie? Wer hinterfragt sie? Wer überprüft sie? Wen kümmern sie? Solange Behandlungsziele nicht individuell bestimmt werden, scheitern viele Medikamente in der Praxis. Die Behandlungsergebnisse aus kontrollierten klinischen Studien sind auf den praktischen Alltag der Schmerztherapie kaum übertragbar, kritisieren Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg, und Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen.

ie Task Force of Taxonomy der International Association for the Study of Pain (IASP) definierte 1979 Schmerz als „eine unangenehme Sinnes- und/oder Gefühlsempfindung, die mit einer akuten oder möglichen Gewebsschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“. Bewusst haben die Verfasser dieser Zeilen subjektive Wahrnehmungs-und objektiv nur schwer fassbare Befindlichkeitsdimensionen als wesentliche Bestandteile der inter-und zum Teil auch intraindividuell recht unterschiedlich empfundenen Sinnesqualität Schmerz erkannt, zum zentralen Element ihrer Definition erklärt und bis heute beibehalten.

Subjektive Einschätzung ist das A und O

Hintergrund dieser von vielen als „methodisch unscharf“ umschriebenen und nicht selten kritisierten Definition ist die subjektive Bedeutungsvielfalt des Erlebnisses Schmerz, die sich durch den unverändert nur ansatzweise verstandenen Vorgang der sog. Nozitranslation, d. h. der Übersetzung zentraler neuronaler Aktivitätsmuster in bewusste Empfindungen und Wahrnehmungen, erklärt.

Einfacher könnte man es auch wie folgt umschreiben: „Schmerz ist das, was der Patient beschreibt, wann auch immer er es beschreibt.“ Ein für die Medizin zu Beginn des

Michael Überall, Nürnberg

21. Jahrhunderts geradezu unerhört antiquiert wirkender Vorgang, der in krassem Gegensatz zu den allgegenwärtig in den medizinischen Kreisen der westlichen Welt verspürbaren Bestrebungen zur Operationalisierung und objektivierbaren Klassifizierung von Befunden und Krankheitsbildern steht.

Konsequenterweise sollten die Vorgänge des „Schmerzenmessens und -dokumentierens“ für den chronisch kranken Schmerzpatienten und seinen betreuenden Arzt genauso zum Basisrepertoire des Behandlungsmanagements gehören wie das Blutdruckmessen für einen Patienten mit einer arteriellen Hypertonie, das Fiebermessen für einen Patienten mit einer Infektionserkrankung oder die Bestimmung des Blutzuckerspiegels für einen Patienten mit einem Diabetes mellitus. Existieren diesbezüglich für die apparativ objektivierbaren und „organisch gut fassbaren“ chronischen Erkrankungen wie die arterielle Hypertonie oder den Diabetes mellitus weithin akzeptierte Grenzbereiche, deren Erreichen für die Akutbehandlung und deren Einhaltung für die Dauertherapie als nachvollziehbare Behandlungsziele etabliert wurden, so fehlen derartige Therapieziele für die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen völlig!

Schmerzfreiheit nur beim Akutschmerz

Für den Fall akut aufgetretener Schmerzen ist das Behandlungsziel klar und eindeutig definiert: Schmerzfreiheit ist oberstes Gebot und in der Mehrzahl der (sonst gesunden) Patienten mit plötzlich aufgetretenen akuten Schmerzen auch zu realisieren! Doch welches Ziel gilt es bei einem Patienten mit chronischen Schmerzen anzustreben? Was ist ein realistisches Behandlungsziel bei einem Patienten mit einer chronischen degenerativen Gelenkerkrankung? Welche Schmerzlinderung empfindet ein Patient mit einem seit mehreren Jahren anhaltenden Phantom-

Entspannung – Balance für Körper und Seele!

Warum gerade Entspannung für das Schmerzmanagement wichtig ist und wieso kognitive Verfahren und Entspannungsmethoden ihren festen Platz in der Algesiologie verdient haben, erläutert Petra Ruhnke im dritten Teil ihrer Serie.

eder hat schon einmal gespürt, wie unsere Muskeln auf Stimmungen und körperliche Anspannung reagieren. Unter Stress und Angst werden unsere Nackenmuskeln fest wie Beton. Wenn wir emotional erschöpft oder traurig sind, ist bei uns die Luft raus, wir sinken in uns zusammen. All das sind Signale der Seele und des Körpers.

Schmerzmanagement

Für Schmerzpatienten ist es oft ein großes Problem, ihren Angehörigen, Freunden oder Arbeitskollegen zu vermitteln, wie sehr die Schmerzen sie belasten, da Schmerzen nicht sichtbar sind wie etwa ein Gipsbein. Häufig treffen Patienten deshalb auf Unverständnis und werden diskriminiert.

Die Folge: Sie ziehen sich zurück und brechen viele soziale Kontakte ab – Kontakte,

Archiv

die nötig sind, um den Schmerz zu besiegen. Es gilt Schmerzkranke darin zu unterstützen und zu motivieren, aktiv am Leben teilzunehmen. Eine positive Lebenseinstellung und gesunde Lebensführung können die Schmerzwahrnehmung reduzieren.

Die medikamentöse Behandlung wird durch die aktive Mithilfe der Betroffenen wesentlich in ihrer Effektivität gesteigert. Eine gute Voraussetzung dafür ist auch die Einsicht der Patienten in die Prinzipien und die Notwendigkeit der Therapie. Hilfreiche Ratschläge für Schmerzkranke sind:

• Nehmen Sie den Schmerz ernst

• Lassen Sie sich nicht vom Schmerz beherrschen

• Schmerzen nicht aushalten, sondern bekämpfen

• Regelmäßiger und ausreichender Schlaf

• Gesunde abwechslungsreiche Ernährung

• Trinken Sie wenig oder keinen Alkohol

• Positive Dinge des Lebens verstärken

• Entspannen Sie mal wieder

• Suchen Sie neue Herausforderungen, Aktivitäten oder Sportgruppen, die auf Schmerzpatienten spezialisiert sind

• Achten Sie auf einen hohen Spaßfaktor bei Ihren Freizeitaktivitäten

• Gehen Sie unter Menschen, denn soziale Kontakte wirken Wunder, Einsamkeit verstärkt das Schmerzempfinden.

Kognitive Verfahren und Entspannungstechniken

Verspannung verursacht Schmerzen, Entspannung lindert Schmerzen: Es gibt viele einfache Dinge, die für Entspannung sorgen, zum Beispiel ein heißes Bad nehmen, gute Musik hören oder in die Sauna gehen. Zusätzlich fördern spezielle Schmerzbewältigungstechniken, die man erlernen kann, die Fähigkeit zu entspannen. Ein bewährtes Verfahren ist das autogene Training, mit dessen Hilfe man Puls, Atmung und Hautdurchblutung beeinflussen kann. Eine andere, leichter zu erlernende Methode ist die so genannte progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Mit diesem Verfahren lernt der Patient, einzelne Muskeln kontrolliert anzuspannen und dann wieder zu entspannen. Um die leisen Signale des Körpers zu erkennen, wird auch oftmals das Biofeedback-Ver-fahren angewandt. Mittels Bildschirm oder über Kopfhörer kann der Betroffene seine eigene Muskelanspannung erkennen. So wird beispielsweise ein angenehm tiefer Ton erzeugt, wenn der Muskel entspannt ist, ein unangenehm hoher Ton, wenn er angespannt ist. Diese Verfahrensweise zeigt, dass die An-und Entspannung der Muskulatur willentlich steuerbar ist.

Ein weiteres Verfahren ist die Lachtherapie. Lachen – die beste Medizin, ist ein bekannter Spruch im Volksgebrauch. Wer es umsetzen kann, wird die Wirkung erfahren und erleben. Übrigens: Ein Lächeln ist der kürzeste Weg von Mensch zu Mensch!

Petra Ruhnke, Berlin

Modulation des Tumorschmerzes durch NMDA-Antagonisten?

Zyklen der gleichen Therapie sind während der

Eine internationale Studie unter

achtwöchigen Studienphase erlaubt.

sucht ein neues Therapiekonzept bei Patienten mit Knochenmetas-

Machen Sie mit!

tasen, berichten Priv.-Doz. Dr. C.

Ärzte, die Interesse haben, als Prüfer an dieser

Konrad aus dem Universitätsklini-

Studie teilzunehmen oder geeignete Patienten zwecks Studienteilnahme bei einem der zwölf deutschen Prüfzentren vorstellen möchten,

kum Mannheim und Dr. Oliver Em

rich, Ludwigshafen, Vizepräsident

wenden sich bitte an den Leiter der Klinischen

der DGS.

Prüfung: Priv.-Doz. Dr. C. Konrad is zu 80% aller Tumorpatienten leiden im

Schmerzambulanz Terminalstadium unter Schmerzen; oft-

Institut für klinische Medizin Mannheim mals ist Schmerz auch das Erstsymptom bei

der Universität Heidelberg metastasierenden Tumoren. Bei schmerzhaf-

Theodor-Kutzer-Ufer ten Knochenmetastasen kommen im Wesent

68167 Mannheim lichen Analgetika aus dem WHO-Stufensche-ma zur Anwendung, Opioide bilden hierbei

Oliver Emrich, Ludwigshafen den Hauptbestandteil der Therapie. Ergänzt

C. Konrad, Mannheim werden diese um nicht steroidale Antiphlogis-

Archiv

tika, andere nicht steroidale Analgetika (z.B. Metamizol), Bisphosphonate, Strahlentherapie und chirurgische Maßnahmen sowie Antiepileptika und Antidepressiva zur Behandlung bei neuropathischen Schmerzkomponenten. Obwohl bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten so eine befriedigende Einstellung zu erreichen ist, gibt es trotzdem Fälle, bei denen dieser Therapiealgorithmus nicht ausreicht. Offen bleibt die Frage nach dem zukünftigen Stellenwert der nicht steroidalen Antiphlogistika in der Schmerztherapie. Es besteht daher weiterhin großer Bedarf nach völlig neuen Therapiekonzepten in der Behandlung des Tumorschmerzes.

Warum NMDA-Antagonisten?

Dem NMDA-Rezeptor (N-Methyl-D-Aspartat) kommt vermutlich eine Schlüsselrolle bei der Schmerzchronifizierung und der Ausprägung des Schmerzgedächtnisses zu. Die exakten Mechanismen sind nicht vollständig aufgeklärt. Es ist jedoch bekannt, dass es bei chronischem Schmerz und einer Dauerstimulation der Schmerz leitenden C-Fasern zur Glutamatausschüttung im Bereich der Hinterhornzellen im Rückenmark kommt. Die Daueraktivierung des NMDA-Rezeptors durch Glutamat führt dann zur zentralen Sensitivierung und sekundären Hyperalgesie mit einer Herabsetzung der Schmerzschwelle und Weiterleitung vormals nicht schmerzhafter Reize in den Thalamus. Eine Kombinationstherapie von Opioiden und einem NMDA-Antagonisten als Schmerzmodulator böte hier mit großer Wahr-

Knochenmetastasen im Röntgenbild.

scheinlichkeit einen neuen therapeutischen Ansatz.

Hoffnung auf Neramexane

In Fallbeschreibungen wurde in der Fachliteratur über den teilweise erfolgreichen Einsatz von Ketamin, das auch als Antagonist am NMDA-Rezeptor wirkt, bei therapierefraktären Tumorschmerzpatienten berichtet. Größere klinische Studien zum Einsatz von NMDA-Re-zeptor-Antagonisten bei Tumorschmerz fehlen bisher jedoch. Zurzeit wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit eines neuen NMDA-Rezep-tor-Antagonisten (Neramexane, Fa. Merz Pharmaceuticals, Frankfurt/M.) in verschiedenen Schmerzindikationen untersucht. Eine Studie untersucht Wirksamkeit und Verträglichkeit von Neramexane zur Schmerzprävention und als Koanalgetikum im perioperativen Bereich. Des Weiteren wird die Zusatztherapie zu Opioiden auch bei insgesamt 150 Patienten untersucht, die an mittelschweren bis schweren bewegungsabhängigen Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen leiden. Geeignete Patienten für diese Studie haben ein Alter zwischen 18 und 75 Jahren und erhalten Opioide, die einer Tagesdosis von mindestens 60 mg oralem Morphin entsprechen. Die Patienten sollten noch aktiv sein und keine schwer wiegenden Begleiterkrankungen aufweisen. Der Abstand zum letzten Zyklus der Chemotherapie sollte zwei Wochen betragen, weitere

Patientenratgeber zur Palliativmedizin

Ein Ratgeber für Patienten mit unheilbaren Krankheiten Dr. Erika Mendoza und Reinhard Zoske, 152 S., broschiert, 12,45 €, 2004, ISBN 3-9808990-3-9, Arrien Verlag, Wunstorf

Mit diesen zwei sehr ansprechenden und didaktisch gut aufgelockerten Büchern „Palliativmedizin“ und „Leitfaden für Pflegende Zugehörige“ werden die Probleme laienverständlich und doch sehr umfassend dargestellt. Nach wie vor sind Pflegende in vielen schweren Fragen auf sich allein gestellt, und der Leitfaden bietet eine Fülle von Anregungen, wie die Bedürfnisse von Schwerkranken und Sterbenden erfüllt werden können. Mit Reinhard Zoske ist ein Pastor und Hospizbeauftragter der Hospizstiftung Niedersachsen aktiv geworden, der durch ständige Schulungen von ehrenamtlichen Hospizhelfern weiß, mit welchen Fragen

Impressum

Organ der Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie

Herausgeber

Gerhard Müller-Schwefe,

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de

Schriftleitung

Oliver Emrich, Ludwigshafen; Thomas Flöter, Frankfurt; Winfried Hoerster, Gießen; Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; Stephanie Kraus, (verantw.), Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031; Thomas Nolte, Wiesbaden; Hanne Seemann, Heidelberg; Michael Überall, Nürnberg

Beirat

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesba-

Leitfaden für Pflegende Zugehörige

Dr. Erika Mendoza und Reinhard Zoske 168 S., broschiert, 12,45 €,, 2004, ISBN 3-9808990-2-0, Arrien Verlag, Wunstorf

die Betroffenen ständig konfrontiert sind. Für die ärztlichen Probleme wurde mit Dr. med. Erika Mendoza eine Ärztin gefunden, die das Thema nicht nur durch ihre palliativmedizinische Zusatzausbildung, sondern auch durch die langjährige Begleitung ihres verstorbenen Ehemannes aus nächster Nähe kennt. Zwar wenden sich beide Ratgeber eigentlich an Laien, sind aber sicher auch für viele Ärzte lesenswert, da sie viele Denkanstöße zum Thema „Sterbebegleitung“ kompetent und praxisnah vermitteln.

StK

den; Andreas Ernst, Berlin; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning Harke, Krefeld; Oliver Heine, Limburg; Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-Busch, Berlin; Robert Reining, Passau; Robert

F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten e.V., Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V., Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. und Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung

Schmerzen natürlich bekämpfen

Dr. med. Inge Kelm-Kahl: Auf die sanfte Tour – Schmerztherapie mit natürlichen Mitteln. 144 S., broschiert, , 2005, 12,90 €, ISBN 3-936676-27-5. Aurelia-Verlag GmbH, Baden-Baden.

Auch wenn Schmerzen nur selten mit sanften Methoden allein zu bekämpfen sind, ist der Wunsch der Patienten nach natürlichen Methoden doch ungebrochen. In diesem Buch von Dr. med. Inge Kelm-Kahl werden die verschiedensten Hausmitteln – von den Kräutern bis hin zur Akupressur und manuellen Medizin – für die verschiedensten Schmerzsyndrome anschaulich und laienverständlich dargestellt. Dieser Ratgeber motiviert Schmerzkranke, auch selbst aktiv gegen den Schmerz mit naturheilkundlichen Methoden vorzugehen und eignet sich für Schmerzpraxen sicher als War

erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt.

Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 21. Jahrgang.

Verlag

© URBAN & VOGEL GmbH, München

Leitung Medical Communication:

Ulrich Huber (verantw.) Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn Herstellung/Layout: Martin Lipah Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH & Co. KG, Höchberg

Titelbild: Sydney Convention and Exhibition Centre

Pleuramesotheliom

Häufig sind bei progredient verlaufenden metastasierenden Tumorerkrankungen die Leberfunktion und/oder die Nierenfunktion deutlich eingeschränkt. Komplikationen können daher die Schmerzbehandlung erschweren und mitunter zur Opioidrotation zwingen. Retardiertes Hydromorphon, eine Substanz mit verlässlicher Pharmakokinetik, kann die Analgesie verbessern und Nebenwirkungen reduzieren und sollte daher nicht erst als Medikament der zweiten Wahl zum Einsatz kommen, berichten Dr. med. Ilka Kniesel, Muri, Schweiz, Dr. Junker, Remscheid, und

Abrechnung (Beispiele)
EBM 2005 (hier Allgemeinärzte/spezielle Schmerztherapie) Ersttermin 03120 Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, je vollendete 10 Minuten, Prüfzeit je 10 Minuten (Tag), 150 Punkte 03311 Ganzkörperstatus, Prüfzeit 11 Minuten (Tag), 300 Punkte oder 03312 klinisch neurologische Basisdiagnostik, Prüfzeit 7 Minuten (Quartal) 175 Punkte Folgetermine 03115 Konsultationsgebühr GOÄ (Nur diagnostische „Basisleistungen“) Ersttermin 3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung – auch mittels Fernsprecher (Dauer mindestens 10 Minuten), 150 Punkte als alleinige Leistung – oder nur neben 5, 6, 7, 8, 800, 801, je nach tatsächlicher Er-bringung 34 Erörterung der Auswirkungen einer Krank-heit (Dauer mindestens 20 Minuten) (nicht neben 1, 3, 30) neben Untersuchungs-und Sonderleistungen 300 Punkte

Dr. Oliver Emrich, Ludwigshafen.

Praxisfall

Ein 51-jähriger Patient mit inkurablem Karzinomleiden wurde wegen stärkster Lumboischialgie und Quadrizepsparese links bei bekannten Knochenmetastasen im Bereich der LWS stationär aufgenommen. Ursächlich liegt den Beschwerden ein 2002 diagnostiziertes Pleuramesotheliom zugrunde, weswegen er pleuraektomiert und eine Perikard- sowie Zwerchfellresektion durchgeführt wurde. Kurze Zeit später treten die ersten Metastasen auf. Sämtliche Therapieversuche scheitern, ohne die Progredienz des Tumors entscheidend beeinflussen zu können. Ende 2004 gibt der Patient erstmalig einen Kraftverlust im linken Bein und neuropathische Schmerzen von brennendem, teilweise elektrisierendem Charakter im Bereich der linken Lendenregion an. Die Intensität der Schmerzen nimmt stetig zu. Unter der Behandlung mit zwölfstündlich 30 mg ret. Morphiumsulfat, einem Bisphosphonat (Alendronat 70 mg/Woche), ergänzt durch Metoclopramidtropfen zwecks Emesisprophylaxe und Makrogol zur Obstipationsprophylaxe, seien die Schmerzen nur geringfügig erträglicher geworden. Zudem sei ihm neuerdings eine Gelbfärbung der Augen aufgefallen.

Befund

Wir finden einen allseits orientierten, schlanken Patienten mit deutlich ikterischem Hautkolorit vor. Die körperliche Untersuchung muss mehrfach schmerzbedingt unterbrochen werden. Die untere LWS ist extrem druck-und klopfschmerzhaft. Zusätzlich findet sich links ein abgeschwächter Patellarsehnenreflex und der Lasègue beträgt 30°. Die Kraft ist vermindert. Außerdem fällt eine starke Müdigkeit bis hin zur Sedierung auf. Die Schmerzstärke stuft er auf der visuellen Analogskala von 0 = kein und 100 = max. Schmerz mit durchschnittlich 80 ein.

Diagnose

Die Anamnese und Sichtung der Befunde entsprechen zum einen dem klinischen Bild einer Lumboischialgie (bedingt durch die Knochenmetastasen spinale Kompression im Bereich L4–S1) zum anderen einer Kumulation von Morphiumsulfat bei bekannter Leberfunktionsstörung auf dem Boden der Lebermetastasen. Unter der Therapie mit zwölfstündlich 30 mg ret. Morphiumsulfat ist es zu einem massiven Anstieg der ohnehin pathologisch erhöhten Leberwerte gekommen. Parallel dazu kumulieren die pharmakologisch aktiven Metabolite des Morphiums, aus denen eine ausgeprägte Müdigkeit bis hin zur Sedierung resultiert.

Therapie und Verlauf

Es erfolgt eine Einstellung auf ret. Hydromorphon (initial zwölfstündlich 4 mg), das anhand der Schmerztagebucheintragungen bei guter Verträglichkeit auf derzeit zwölfstündlich 16 mg hochtitriert wird. Schmerzspitzen werden mit 1,3 mg unretardiertem Hydromorphon kupiert. Ergänzend erhält er achtstündlich 100 mg Flupirtin, Pregabalin 75 mg–0–150 mg sowie 4 mg Dexamethason (in ausschleichender Dosierung gegen den Leberkapselspannungsschmerz) und Pantoprazol 20 mg abends zur Ulkusprophylaxe. Das Bisphosphonat bleibt Bestandteil der medikamentösen Kombinationstherapie ebenso wie die Metoclopramidtropfen zur Prävention der Emesis und das Macrogol zur Prävention der opiattypischen

Sonographie Pleuramesotheliom.

Archiv

Obstipation. Darunter sind die Nebenwirkungen (Sedierung) deutlich rückläufig und die Leberwerte verbessern sich. Der Patient verträgt die verordneten Substanzen gut (ein grobschlägiger Tremor unter Pregabalin wird nach Dosisreduktion toleriert) und ist mit etwa 50% Schmerzreduktion auf VAS 40 im Mittel zufrieden. Er wird wieder mobil, die physiotherapeutische Behandlung kann intensiviert werden und die palliativmedizinische Bestrahlungsserie der LWS wird gestartet. Der Patient kann in deutlich gebessertem und stabilem Zustand in die häusliche Versorgung entlassen werden.

Diskussion

Bei Leberfunktionsstörungen lassen sich durch eine Opiatrotation auf ein pharmakologisch besser verträgliches Opioid die Analgesie verbessern und die Nebenwirkungen reduzieren. Mit retardiertem Hydromorphon im medikamentösen Therapiekonzept steht eine zuverlässige Substanz zur Verfügung, die sich durch eine geringe Plasmaeiweißbindung und fehlende aktive Metabolite (Kumulationsgefahr gering) auszeichnet. Hydromorphon sollte vor allem bei Risikopatienten mit Leber- und Nierenfunktionsstörungen am besten gleich von Anfang eingesetzt werden und nicht erst im Sinne einer Opioidrotation zum Einsatz kommen.