Wie entstehen chronische Schmerzen? Periphere Schmerzreize lösen im nachgeschalteten Nervensystem (vom Rückenmark bis ins limbische System) bleibende Veränderungen aus. Die vielfältigen Mechanismen, die bei der Plastizität des Nervensystems eine Rolle spielen, werden zunehmend entschlüsselt und stehen im Zentrum des Heidelberger Satellitensymposiums.

Mechanismen der sekundären Hyperalgesie

Ein Gewebsschaden löst nicht nur an der Stelle der Läsion eine primäre Hyperalgesie aus, sondern kann in der umgebenden Haut zur sekundären Hyperalgesie führen. Während für die primäre Hyperalgesie die Sensitivierung der primär nozizeptiven Afferenzen verantwortlich ist, spielen bei der sekundären Hyperalgesie, so erläutert ROLF-DETLEF TREEDE, Mainz, nach Tiermodellen komplexe Veränderungen am Hinterhorn des Rückenmarks eine wichtige Rolle (Abb. 1). Die Überempfindlichkeit für Berührungen löst die Allodynie aus, und auch die Schmerzempfindung auf punktuelle Schmerzreize steigt deutlich. Verantwortlich für diese Prozesse sind nach den Untersuchungen von TREEDE an verschiedenen Nervenblockadenmodellen Capsaicin-insensitive A-Fasern-Nozizeptoren. Die C-Faser-Antwort bleibt dagegen bei der sekundären Hyperalgesie unverändert. Die Unterscheidung dieser Mechanismen ist auch für die Klinik bei Situationen wie dem postoperativen und neuropathischen Schmerz relevant.

Abb. 1: Modell für die kutane sekundäre Hyperalgesie: Chemosensitive C-Nozizeptoren führen durch ihre Afferenzen zur Sensitivierung des spinalen Hinterhornneurons. Diese Sensitivierung ist heterosynaptisch und erleichtert weitere Inputs am spinalen Rückenmarksprojektionsneuron. Damit werden die A-Faser-vermittelten Mechanorezeptoren (A-Faser-LTM) ebenso für Berührung sensibilisiert, wie die punktuelle A-HTM-Faser. Unverändert bleibt die C-Faser-Leitung für Hitze.

Periphere Neuropathien

An einem neuen tierexperimentellen sterilen Neuritismodell (CCI-Modell) konnten GARY J. BENNETT et al. zeigen, daß neben Axonschäden auch Entzündungsprozesse am peripheren Nerven bei schmerzhaften peripheren Neuropathien eine Rolle spielen. Nach Nervenläsionen kommt es zum Ödem, unter anderem durch eine endoneurale Infiltration durch Immunzellen wie Granulozyten und Lymphozyten (Abb. 2). Sowohl in dem epineuralen als auch dem endoneuralen Kompartiment der lädierten Nerven waren CD4- und CD8-T-Lymphozyten nachweisbar. Die endoneuralen T-Zellen stammen aus endoneuralen Gefäßen und wahrscheinlich nicht aus dem Neuron, vermuten die amerikanischen Experten. Durch diese akute Entzündung im Ischiadicusnerven (ohne Strukturschäden am Axon und der Glia) ließ sich peripher am Hinterfuß des Tieres ein neuropathischer Schmerz auslösen. In weiteren Untersuchungen ließen sich weitere Details der neuroimmunologischen Zusammenhänge entschlüsseln: Thalidomid, das die Freisetzung des Tumor- Nekrose-Faktors alpha verhindert, kann an diesem Modell die Hitzehyperalgesie, die mechanische Allodynie und Kälteallodynie unterdrücken. Im Gegensatz dazu ist bei einem entzündlichen Neuritismodell Thalidomid wirkungslos, dagegen aber sind Kortikosteroide wie z. B. das Methylprednisolon und dosisabhängig auch Cyclosporin A in der Lage, die Neuritis zu verhindern. Aus diesen Befunden folgert der amerikanische Algesiologe, daß bei beiden Modellen der Neuropathie die Symptome auf unterschiedliche neuroimmunologische Interaktionen zurückzuführen sind. Bei dem sterilen Modell für die schmerzhafte periphere Neuropathie entsteht das Neurontrauma ohne Bakterien, während bei dem Neuritismodell bakterielle Epitope wie das hitzebehandelte Tuberkulosebakterium bedeutsam sind.

Abb. 2: CD8+T-Zellen reichern sich bei einem sterilen Neuritismodell (CCI Modell) im Nervus ischiadicus bereits drei Tage nach Beginn der Nervenentzündung an.