Manfred Zimmermann, Heidelberg.

Präventive Schmerztherapie gefordert Moderne bildgebende Verfahren und die Techniken der Molekularbiologie ermöglichen den Grundlagenforschern immer mehr Einblicke direkt am Schmerzkranken und an humanen Neuronen und haben viele der Hypothesen der Schmerzpioniere, gewonnen am Tiermodell, bestätigt. Es ist damit auch höchste Zeit, die Erkenntnisse der Schmerzforschung in die Klinik umzusetzen und Schmerzen möglichst frühzeitig konsequent zu behandeln, da nur dies die Schmerzchroni- fizierung verhindert, fordert Prof. Dr. Dr. h.c. Manfred Zimmermann, Heidelberg, DGS-Preisträger und DGS Ehrenmitglied, einer der Organisatoren des Heidelberger Satellitensymposiums, das international auf großes Interesse stößt.

	Was sind neue Trends der Grundlagenforschung, und was sind die Konsequenzen für die Klinik?
Zur zweiten Frage zuerst: Wir fordern heute, daß Schmerzen unbedingt frühzeitig behandelt werden müssen, egal mit welcher Methode die Analgesie erreicht wird (Lokalanästhesie oder medikamentös). Wichtig ist, daß früh behandelt wird. Nur so kann die Schmerzchronifizierung sekundär präventiv verhindert werden. Dafür gibt es inzwischen eine Fülle von Studien und Belegen.
Neuer Trend in der Schmerzforschung ist, daß wir heute auf einmal wesentlich mehr Möglichkeiten haben, direkt am Menschen, am Probanden, aber auch zunehmend am Schmerzkranken selbst zu untersuchen. Dies haben die Gründer der IASP und der DGSS bereits vor 20 Jahren gefordert, das war aber bisher nicht oder nur sehr begrenzt möglich. Dank der modernen bildgebenden Verfahren (Neuro-imaging, funktionelle Kernspinresonanzverfahren, fMRI) steht nun endlich der Schmerzkranke selbst im Mittelpunkt, und dazu präsentieren Experten wie BURKHART BROMM, Hamburg, KENNETH CASEY, ANN ARBOR und HERTA FLOR, Berlin, Daten.
Diese Verfahren erlauben uns zu sehen, wo Schmerzinformationen mit ihren kognitiven und affektiven Komponenten verarbeitet werden. Übereinstimmend haben diese Forscher entdeckt, daß im Gyrus cinguli im limbischen System die affektive Schmerzverarbeitung stattfindet.

	Gibt es neue Erkenntnisse zur Neuroplastizität?
Mit diesen Techniken kann man auch die Spuren der Neuroplastizität verfolgen. So haben beispielsweise Patienten mit Phantomschmerzen auch veränderte Projektionen auf der Hirnrinde. Das somatosensorische Areal der amputierten Extremität wird kleiner und von anderen Regionen erobert. Synapsen im Gehirn werden dadurch zum Teil inaktiv, und andere werden aktiviert. Das führt generell zu einem gestörten Körperbild. Diese Störung der physiologischen Abbildung der Körperoberfläche auf der Hirnrinde ist ein Risiko für das Auftreten von Phantomschmerzen. Diese Veränderungen waren bisher nur aus Tiermodellen bekannt, aber die Relevanz für den Schmerzkranken war noch unklar.
Heute haben diese Befunde auch direkte Auswirkungen auf die Klinik. So wurde inzwischen gezeigt, daß Patienten mit derartig veränderten Topographien auf der Hirnrinde mit einer Lokalanästhesie getestet werden können, ob der Phantomschmerz noch verhindert werden kann. Zumindest für eine Weile scheint die Neuroplastizität reversibel zu sein, so daß sich Interventionen auch bei beginnender Umstrukturierung im ZNS noch lohnen.

	Wie beurteilen Sie den Stand der präemptiven Therapie, war dies ein Flop?
Die experimentelle Situation dazu ist klar: Ein Schutz vor Traumameldungen durch eine präemptive Anästhesie oder Nervenblockaden bedeutet, daß das Nervensystem weniger anfällig für Schmerzerregung wird. In der Klinik haben die Ergebnisse zum postoperativen Schmerz bei Patienten, die präoperativ mit Nervenblockaden behandelt wurden, dagegen enttäuscht.
Aber dabei sind zwei Dinge zu beachten: Mit einer guten prä- und perioperativen Analgesie sind die postoperativen Schmerzen und die Wahrscheinlichkeit für Akutkomplikationen geringer. Dieser postoperative Schmerz in den ersten beiden Wochen ist aber ein ganz schlechtes Modell für die Schmerzchronifizierung, und nur hier waren die Ergebnisse enttäuschend, da der akute Schmerzreiz der Operationswunde zu stark ist und alle anderen Reize übertönt. Meines Erachtens sind für die präventive - ich bevorzuge diesen Ausdruck - Therapie längere Beobachtungszeiträume nötig. Hier sind Untersuchungen nach einem halben Jahr wesentlich aussagekräftiger.

	Ein weiteres Thema des Kongresses ist die frühkindliche Schmerzentstehung und die Ontogenizität des Schmerzes.Was gibt es für neue Erkenntnisse?
Frau FITZGERALD konnte zeigen, daß auch sehr frühe Schmerzreize in der fetalen Phase bereits Engramme hinterlassen und die Kinder später schmerzsensibler sind. Dies bestätigt die Ergebnisse einer älteren Kölner Studie an Neugeborenen, die intensivmedizinisch therapiert wurden: Diese Neugeborenen waren später als Jugendliche schmerzempfindlicher. Dies deckt sich auch mit den Beobachtungen aus der Psychiatrie, daß Kinder mit traumatischen Familienerlebnissen oder Liebesentzug auch leichter chronische Schmerzsyndrome entwickeln. Eine Traumatisierung des Nervensystems durch somatische oder psychische Schmerzreize verändert das Nervensystem anhaltend im Sinne einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit.
Gut belegt ist, daß das Schmerzsystem des Menschen sich bereits in der Fetalzeit voll entwickelt. Das richtige Schmerzverhalten ist offensichtlich beim Menschen von Geburt an von vitaler Bedeutung, während sich zum Beispiel das motorische Nervensystem erst im Laufe des ersten Lebensjahres voll entwickelt. Intrauterine Eingriffe und Aborte können auch beim Föten bereits Schmerzen auslösen, deshalb ist eine Analgesie auch für den Fötus bei intrauterinen Eingriffen unbedingt zu fordern.

	Was erwarten Sie an neuen Erkenntnissen aus der molekularen und zellulären Erforschung der Schmerzen?
Die Arbeitsgruppe von ZIEGLGÄNSBERGER und TÖLLE und auch meine Heidelberger Gruppe haben ja schon früh nachgewiesen, daß chronische Schmerzen, Nervenverletzungen und auch Epilepsieanfälle auf der zellulären Transkriptionsebene "durchschlagen".
Die Schlüsselgene für die Transkription, die Immediate Early Genes, spielen auch in der Onkologie eine Rolle. C-fos, C-jun etc. führen in Körperzellen zum abnormalen Zellwachstum, und im ZNS lösen sie biochemische Veränderungen und Entartungen in den Neuronen aus. Bei Schmerzreaktionen führt dies dazu, daß die Schmerzempfindlichkeit der Neurone steigt.
Aktuell wurden dazu noch mehr Details entschlüsselt, und z.B. die Münchner Arbeitsgruppe konnte zeigen, daß die Glutamatrezeptoren verändert werden. Mit der In-situ-Hybridisation wurden am NMDA-Rezeptor histochemisch die Veränderungen der Untereinheiten nachgewiesen. Experimenteller Schmerz und Trauma verändern diese NMDA-Rezeptoren. Dadurch werden auch Synapsen empfindlicher, es kann sogar zu explosiven Entladungen des Nervensystems kommen.
Ein weiterer aufregender Befund ist, daß der programmierte Zelltod, die Apoptose, molekularbiologisch sichtbar gemacht werden kann. Traumata in der Peripherie und periphere Schmerzreize können im Rückenmark an den nachgeschalteten Stellen und wahrscheinlich auch noch an den höheren Zentren im ZNS Apoptose auslösen. Unsere Hypothese ist, daß in erster Linie inhibitorische Neurone untergehen. Damit wird das Nervensystem erregbarer und geht schneller in die Chronizität.
Diese Befunde sind wieder wichtige Argumente für die präventive Analgesie, denn unbehandelte Schmerzreize können das gesamte Nervensystem anhaltend schädigen.