Knochenschmerzen bei Krebsmetastasen Stärkste Knochenschmerzen bei Krebsmetastasen sprechen oft auch auf hohe Morphindosen nur unzureichend an. Eine kombinierte Therapie mit einem peripheren Analgetikum, bevorzugt Metamizol, einem retardierten Opioid der WHO-Stufe II wie z. B. Valoron N retard und einem Bisphosphonat als Co-Analgetikum kann in diesen Fällen die Schmerzen lindern ohne unangenehme Nebenwirkungen wie Obstipation und Benommenheit, schildern Dr. med. Uwe Junker und Dr. med. Ilka Kniesel aus der Schmerzambulanz des Klinikums Remscheid.

Der Praxisfall

Ein 79jähriger Mann stellte sich mit stechenden und brennenden Schmerzen im Bereich des vorderen Beckens mit Ausstrahlung in beide Kniegelenke vor. Die Schmerzstärke gab er auf der verbalen RatingSkala als unerträglich an. Trotz Müdigkeit konnte er nicht schlafen sondern lief rastlos im Haus umher. Seit Tagen ist er obstipiert, und bei der Untersuchung fallen Kurzatmigkeit und psychomotorische Verlangsamung auf. Bei der Erstvorstellung steht er unter einer Monotherapie von zweimal 30mg retardiertem Morphin.

Diagnosen

Diese Schmerztherapie verordnete der Hausarzt aufgrund der seit vier Monaten bekannten Diagnose eines ausgedehnt knöchern metastasierten pluriformen, glandulären Karzinoms der Prostata, G2-3. Im Röntgen und in der Skelettszintigraphie fanden sich Metastasen im 11. Brustwirbel und dem ersten Lendenwirbel, in beiden Beckenschaufeln sowie im linken Oberschenkel. Eine palliative Hormon- und Chemotherapie mit LHRH-Analoga und Estrazyt wurde von der urologischen Klinik durchgeführt, da eine lokale Strahlentherapie und Radikaloperation bei dem fortgeschrittenen Stadium ausschieden. Parallel dazu wurde eine Schmerztherapie mit dreimal 500mg Paracetamol in Kombination mit drei- bis fünfmal 20Tropfen Tramadol begonnen. Wegen unzureichender Wirksamkeit dieser Schmerztherapie stellte der Hausarzt dann auf eine Monotherapie mit Morphin um.

		Photographie von osteolytischen und osteoblastischen Metastasen an der LWS. Osteoblastische Metastasen imponieren blaß, osteolytische Areale haben dagegen ein rot glänzendes Aussehen.
Therapie und Verlauf
Wegen der unzureichenden Schmerzlinderung und Zeichen einer Opioidüberdosierung (Müdigkeit, Dyspnoe und schwere Obstipation) unter dem retardierten Morphin stellten wir ihn auf die Kombination von viermal 30 Tropfen Metamizol mit zweimal 100mg retardiertem Tilidin/Naloxon (WHO Stufe II) um. Nach den Richtlinien der WHO zur Therapie von Tumorschmerzen sollte diese Kombination nach festem Zeitschema gemäß der Wirkdauer der einzelnen Präparate eingenommen werden. Nur diese regelmäßige, antizipatorische Einnahme der Analgetika garantiert einen gleichbleibenden Plasmaspiegel, der neue Schmerzattacken verhindert und der weiteren Schmerzchronifizierung und dem Risiko einer Sucht vorbeugt. Als co-analgetische Begleitmedikation verordneten wir zusätzlich vier Infusionen des Bisphosphonates Pamidronsäure in einer Dosierung von 60 mg in 500 ml 0,9%iger NaCl im Abstand von jeweils einer Woche. Nach Abschluß der Infusionsbehandlung erhielt der Patient ein orales Kalziumpräparat. Bereits zwei Tage nach Beginn der beschriebenen Dreierkombination wurden die Schmerzen erträglich, der Patient konnte nachts gut durchschlafen und fühlte sich insgesamt deutlich besser. Nach einer Woche war er schmerzfrei, und auch sein Stuhlgang war ohne Laxanzien regelmäßig.

Diskussion

Metamizol (Stufe I) stellt wegen seiner erheblich besseren gastrointestinalen Verträglichkeit im Vergleich zu den NSAR das wichtigste Nicht-Opioidanalgetikum bei der Langzeittherapie von Tumorschmerzen dar. Bei oraler Gabe sind schwere Nebenwirkungen wie Agranulozytose und anaphylaktischer Schock eine Rarität. Mit Tilidin/ Naloxon steht ein Opioidanalgetikum der Stufe II als Kombinationspartner zur Verfügung, dem sogar ein leicht laxierender Effekt bescheinigt wird, der vermutlich auf den Opioidantagonisten Naloxon zurückzuführen ist. Ein weiterer Vorteil dieser Substanz ist, daß sie bei niereninsuffizienten und älteren Schmerzpatienten nicht kumuliert.