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Letzte Meldung zum EBM 2000 plus


Bei der Sitzung der Konzertierten Aktion der Kassenärztlichen BundesGesellschaftigung am 10. November 2000 war erkennbar, dass bereits ein Teil unserer Vorschläge in die Weiterentwicklung des EBM 2000 plus eingegangen ist. Weitere Gespräche mit der KBV über die Einführung algesiologischer Positionen und deren Bewertungen sind notwendig und vorgesehen. Das gemeinsame Vorgehen der algesiologischen Gesellschaften, initiiert von Herrn ELMAR MERTEN, BDA; und DIETRICH JUNGCK, VDÄA, das anläßlich des Hamburger Schmerzkongresses Gesellschaftbart wurde, knüpft an frühere gemeinsame Aktionen an. Beteiligt sind: Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, Deutsche Inter-disziplinäre Gesellschaftigung für Schmerztherapie, Deutsche Schmerzhilfe, Deutsche Schmerzliga, Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie - Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten.

Die Briefe:


Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA)
Deutsche SchmerzLiga (DSL)
SCHMERZTherapeutisches Kolloquium (DGS)
Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)
Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie-
Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten (VDÄA)
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für schmerztherapie (DIVS)
Deutsche SchmerzHilfe (DSH)
An den Vorsitzenden der
Kassenärztlichen BundesGesellschaftigung

Herrn Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm

Postfach 410540
50865 Köln
Hamburg, den 27. Oktober 2000

Entwurf des EBM 2000 plus
Gemeinsame Stellungnahme der Schmerztherapeutischen Verbände
Sehr geehrter Herr Kollege Richter-Reichhelm,

die unterzeichnenden Verbände begrüßen den Versuch, den EBM neu zu strukturieren. Mit der Weiterentwicklung des EBM sollte auch endlich die Integration der Schmerztherapie gelingen. Im Rahmen des Schmerzkongresses in Hamburg haben die Verbände den Entwurf des EBM plus ausführlich diskutiert.
Der Schmerztherapie wird der Entwurf in vielen Bereichen nicht gerecht. Dies liegt teilweise auch am Konflikt des interdisziplinären Ansatzes der Schmerztherapie mit der vorgesehenen absoluten Trennung der Fachgebiete. Natürlich ist uns der gesetzliche Auftrag der Trennung des hausärztlichen von fachärztlichen Bereiches klar. Hiervon werden besonders fachübergreifende Gemeinschaftspraxen, die sowohl den fachärztlichen als auch den hausärztlichen Bereich abdecken, betroffen sein, da in diesen Schmerzpatienten in Zukunft nicht mehr gemeinsam betreut werden können.
Entwurf des EBM 2000 plus
Gemeinsame Stellungnahme der Schmerztherapeutischen Verbände

Ziel der EBM-Erneuerung im Bereich der Schmerztherapie sollte sein, dem Arzt die Durchführung folgender Maßnahmen zu zumutbaren wirtschaftlichen Bedingungen zu ermöglichen.
Sichtung und Wertung aller verfügbarer Vorbefunde,
Schmerzanamnese und -analyse,
psychosoziale Exfploration,
Körperliche, funktionelle und psychiatrische Untersuchungen,
Einbeziehung von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen,
psychosomatische Diagnostik und Therapie,
Bearbeitung biographischer und/oder psychischer Chronifizierungsmechanismen,
Festlegung der Therapie-(Zwischen-)Ziele,Erstellung eines Behandlungsplanes,
Abwägung von Krankheits- und Behandlungsrisiken,
Zwischenanamnesen,
Patientenedukation,
eingehende Beratungen und Erörterungen der Krankheitsauswirkungen,
motivationsweckende, -fördernde und konfliktzentrierte Gespräche
Vermittlung von Schmerzbewältigungsstrategien,
Ernährungsberatung,
Reintegrationsversuche,
Infusionsbehandlungen,
transcutane elektrische Nerven- und Muskelstimulation, auch mit programmierbaren Geräten, auch Implantation solcher Geräte (z. B. DCS-Systeme),
diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesien (auch rückenmarksnah), Sympathicusblockaden (auch intravenös-regional),
Denervationsverfahren,
Port- und Pumpenimplantationen und -Programmierungen,
Akutinterventionen bei Anfallskrankheiten und Schmerzexazerbationen,
Manuelle Therapie,
Medikamentenentzug,
sekundäre und tertiäre Prävention,
Medikamenten-Ein- und Umstellungen,
Einstellung auf Opioid-Analgetika,
Koordination verschiedener Therapieverfahren,
Therapie-Evaluationen,
Verlaufsdokumentation,
Koordination der Behandlung bei verschiedenen Ärzten,
interdisziplinäre Kommunikation
Vorstellung besonders schwieriger Patienten in der Schmerzkonferenz,
organisatorische Durchführung von Schmerzkonferenzen.
Kursiv = in STV enthalten
Der gesetzliche Sicherstellungsauftrag für diese Patientengruppe muß kurz- oder zumindest mittelfristig von der wirtschaftlichen Seite her erfüllbar gemacht werden. Eine solche Lösung würde auch Ärzte motivieren, sich der schwierigen Weiterbildung im Bereich der Schmerztherapie zu unterziehen. Es kann und darf nicht zugelassen werden, daß die Behandlung chronisch Schmerzkranker aus dem vertragsärztlichen Aufgabenbereich in Krankenhäuser abgedrängt wird.
Wir möchten hiermit die Bedenken und Anregungen der Schmerztherapeuten zum EBM Entwurf vortragen :
Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
Ziffer 19: Die Möglichkeit, einen Patienten vor Übernahme in die ambulante Weiterbetreuung im Krankenhaus besuchen zu können, wird ausdrücklich begrüßt.
Ziffer 35: Diese Ziffer muß auch für eine schmerztherapeutische Einstellung zugänglich gemacht werden. Wir schlagen folgende ergänzende Formulierung vor:
und/oder tagesklinische Betreuung eines Schmerzpatienten zum ambulanten Medikamentenentzug oder zur medikamentösen Ersteinstellung, bei invasiven schmerztherapeutischen Verfahren (z.B. Morphintest, erschwerte Einstellung auf Opioidanalgetika, aufwendige Interventionen bei Schmerzexazerbationen, intrathekale Opiatapplikation)
Arztgruppenspezifische Leistungen

Die unter den Ziffern 320 (Hausärzte) und x20 (Fachärzte) aufgeführte ausführliche Beratungsleistung von je 10 min. wird bei ausschließlich oder überwiegend schmerztherapeutisch tätigen Ärzten immer dazu führen, dass mit diesen Beratungsleistungen die Frequenz der Fachgruppe deutlich überschritten wird. Dies wird zu einer Serie von Plausibilitätsprüfungen führen. Wir sehen daher trotz dieser Ziffern den Bedarf einer zusätzlichen Beratungsziffer im Kapitel G (siehe dort).

Arztgruppenspezifische Leistungen / Hausärztlicher Versorgungsbereich

Wie weit eine schmerztherapeutische Betreuung im Rahmen der hausärztlichen Grundvergütung und der sonstigen hausärztlichen Leistungen möglich ist, hängt von der Bewertung ab und kann erst nach Vorliegen aller Bewertungen beurteilt werden.

Ziffern 322-327 (kontinuierliche Betreuung eines Pflegebedürftigen):

Offensichtlich ist diese Betreuung durch fachärztlich tätige Ärzte in Zukunft nicht mehr erwünscht. Dies sollte dann deutlich gesagt werden. Ferner muß standesrechtlich geprüft werden, ob sich daraus das Recht zur Ablehnung der Erbringung dieser Leistungen ab leiten läßt, da es für Fachärzte unzumutbar ist, diese Leistungen ohne Honorar zu erbringen.

Ziffer 328 (Betreuung eines Moribunden):

Bisher werden auch durch Fachärzte, gerade wenn sie Schmerztherapie betreiben, diese Leistungen (alte Ziffer 20) durchgeführt. Wenn aus grundsätzlichen Erwägungen diese Ziffer nicht bei den arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen erscheinen soll, so muß zumindesten im Kapitel G dafür eine Abrechnungsmöglichkeit geschaffen werden. Gerade in der Palliativmedizin bestehen bundesweit erhebliche Versorgungsdefizite. Durch den offensichtlich geplanten Ausschluß der Fachärzte von diesem Versorgungsbereich würden diese Defizite verstärkt.

Arztgruppenübergreifende qualifikationsgebundene und spezielle Leistungen

Wir gehen davon aus, dass die Zulassung zu einem dieser Kapitel die Zulassung zu einem weiteren nicht auschließt, so dass beispielsweise nebeneinander sowohl die Zulassung zum Kapitel 30. B (Chirotherapie) und Kapitel 30. G (Schmerztherapie) möglich bleibt.

Zugang zu den Leistungen des Kapitels 30. G (Schmerztherapie)

In der Präambel wird der Zugang zu diesem Kapitel einem besonderen Antragsverfahren unterworfen. Dieses wird nicht näher definiert, insbesondere wer einen Anspruch auf Zulassung zu diesem Kapitel hat.

Da inzwischen flächendeckend die SchmerztherapieGesellschaftbarung in praktisch allen KVen umgesetzt ist, die sowohl in gewissem Rahmen eine Überprüfung der Qualifikation als auch der Nachqualifikation bietet, ist ein zusätzliches Verfahren unseres Erachtens entbehrlich, so dass die Teilnahme an der SchmerztherapieGesellschaftbarung den Zugang zu diesem Kapitel ermöglichen sollte.

Hierzu verweisen wir auf die Tischvorlage des VDÄA vom 18.02.98 anläßlich der gemeinsamen Sitzung in Ihrem Hause, welche wir informationshalber noch einmal beigelegt haben. Diese Vorschläge beruhen auf dem Konsens aller schmerztherapeutischen Verbände.

Kapitel 30. G (Schmerztherapie)

Hierzu schlagen wir vor, die Überschrift des Kapitels 30 G um ("und Palliativmedizin") zu erweitern.

Der Entwurf zum Inhalt dieses Kapitels stellt eine zwischenzeitlich völlig überholte Vorstellung der Schmerztherapie dar. Die invasiven Therapieverfahren sind insgesamt zu Gunsten vor allem sehr zeitintensiver Betreuungsleistungen zurückgegangen. Dies muß sich in einem neuen EBM unbedingt niederschlagen. Wir schlagen daher folgende zusätzliche Ziffern vor:
XXXX: Schmerztherapeutische Erstanamnese und Erstellung eines Therapiekonzeptes bei einem Patienten, bei dem der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren hat. Mindestdauer 30 min.

XXXX: Schmerztherapeutische Weiterbetreuung mit Koordination der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, einmal im Behandlungsfall
(Die beiden vorgenannten Ziffern sind derzeit bei einigen Krankenkassen durch die SchmerztherapieGesellschaftbarung zum Teil abgedeckt.)
XXXX: Vorstellung eines Schmerzpatienten in einer interdisziplinären Schmerzkonferenz

XXXX: Palliativmedizinische Betreuung eines Patienten und seines Umfeldes in der letzten Lebensphase, einmal im Krankheitsfall

Diese vier Leistungskomplexe halten wir für das absolute Minimum zur Darstellung der heutzutage durchgeführten Schmerztherapie.
In dem von Ihnen vorgeschlagenen Kapitel G fehlen die "kleinen" Lokal- und Regionalanästhesien zur Schmerztherapie, die nach unserem Verständnis aber durchaus innerhalb des Komplexes "Schmerztherapeutische Weiterbetreuung" untergebracht werden könnten. Gleiches gilt für die nicht mehr berücksichtigte TNS-Behandlung.
Ferner muß folgende Ziffer den Ziffern 3076 bis 3078 vorangestellt werden :
XXXX : Implantation einer Medikamentenpumpe oder eines Ports als Zugang zum Gefäßsystem oder zu einem periduralen / intrathekalen Katheter im Rahmen der parenteralen Ernährung, der Schmerztherapie oder der Chemotherapie
Bei der Ziffer 3073 Plexusanalgesie schlagen wir vor, die "Applikation zytostatischer, antiphlogistischer oder immunsuppressiver Substanzen" zu streichen.

Sehr geehrter Herr Kollege Richter-Reichhelm, wir sind sicher, daß Sie unsere Argumentation nachvollziehen können. Wir bitten Sie um einen gemeinsamen Gesprächstermin, um das weitere Vorgehen abzustimmen. Wir können uns vorstellen, daß auch Ihnen daran gelegen ist, die Versorgungslücke im Bereich der Schmerztherapie mittelfristig zu schließen und auch hier die Wahrnehmung des Sicherstellungsauftrages zu dokumentieren.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

E. Mertens
Berufsverband Deutscher Anästhesisten

Auch im Namen der Vertreter von
Bundesverband Deutsche Schmerzhilfe (DSH)

Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaftigung für Schmerztherapie (DIVS)

Deutsche Schmerzliga (DSL)

SCHMERZtherapeutisches Kolloquium (DGS)

Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie - Berufsverband Deutscher

Schmerztherapeuten (VDÄA)

VERBAND DEUTSCHER ÄRZTE FÜR ALGESIOLOGIE -

BERUFSVERBAND DEUTSCHER SCHMERZTHERAPEUTEN E. V.

Vorschläge für die Neuregelung des EBM im Bereich der Schmerztherapie

Der Präsident
Jakobikirchhof 9
20095 Hamburg
Frau

Dr. M. Koch, Präsidentin der Deutschen Schmerzliga

Herren

R. Fabian, Präsident des BV Deutsche Schmerzhilfe
Prof. Dr. G. Haag, Präsident der DMKG,
Prof. Dr. Dr. K. A. Lehmann, Präsident der DGSS,
Dr. E. Mertens, Vertreter der Niedergelassenen im BDA,
Dr. G. Müller-Schwefe, Präsident der DGS,
Prof. Dr. J. Wawersik, Präsident der DIVS,
Prof. Dr. M. Zenz, Präsident der Sertürner-Gesellschaft
15. Oktober 2000

Schmerztherapie im EBM 2000 plus
Liebe Frau Koch! Sehr geehrte Herren Kollegen!

Wie Sie wissen, ist die Integration der Schmerztherapie in das Gesundheitswesen bisher nicht gelungen. Das Verzeichnis der Leistungen, auf die Kassenpatienten Anspruch haben, ist der EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Essentielle Bestandteile der Schmerztherapie fehlten bisher in diesem Katalog. Auch das ist einer der Gründe dafür, daß die schmerztherapeutische Versorgung in Deutschland nur zu ca. 15 % sichergestellt ist.
Weil die Kassenärztliche BundesGesellschaftigung (KBV) und auch die Krankenkassen in der Vergangenheit eingehend über die Erfordernisse der Schmerztherapie unterrichtet worden waren und diese immer wieder die Notwendigkeit qualifizierter Schmerztherapie bekundet hatten, bestand Hoffnung, daß die anstehende Neufassung des EBM die Schmerztherapie angemessen berücksichtigt. Leider wurden die Erwartungen bisher enttäuscht, denn im EBM-Entwurf sind lediglich invasive anästhesiologische Leistungen zu finden, andere fehlen völlig.
Beim Deutschen Schmerzkongreß in Hamburg bietet sich eine einzigartige Gelegenheit, die KBV eindringlich aufzufordern, die Integration der Schmerztherapie in das Gesundheitswesen endlich zu vollziehen. Die Plenarsitzung über gesundheitliche Aspekte wäre hierzu ein geeignetes Forum. Wenn alle algesiologischen Gesellschaften und die Patientenorganisationen einmütig die Rechte der Schmerztherapeuten und der Schmerzpatienten einfordern, könnte dieser Appell Wirkung entfalten. Wenn zusätzlich bei Interviews und Stellungnahmen darauf verwiesen wird, daß Schmerzpatienten bisher nicht das bekommen (dürfen), was möglich wäre, wüßte auch die Öffentlichkeit um diese Defizite.
Dem Gesundheitsministerium ist die Problematik bekannt, aber auch dort sind keine Anstalten erkennbar, eine Verbesserung herbeizuführen (ebensowenig wie bei der BtMVV). Auch gegenüber der Politik wäre ein gemeinsamer Appell vielleicht hilfreich.
Ich würde mich freuen, wenn meine Anregung Ihre Zustimmung finden würde.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Dr. med. Dietrich Jungck

VERBAND DEUTSCHER ÄRZTE FÜR ALGESIOLOGIE -

BERUFSVERBAND DEUTSCHER SCHMERZTHERAPEUTEN E. V.

Vorschläge für die Neuregelung des EBM im Bereich der Schmerztherapie

(für Teilnehmer an der Schmerztherapie-Gesellschaftbarung)

Tischvorlage zur KBV-Sitzung am 18. Februar 1998
Zur Sicherung und Weiterentwicklung der praxisambulanten und vertragsärztlichen Schmerztherapie - im Rahmen einer nach Kompetenz, Erfahrung und Ausstattung abgestuften Versorgung - schlagen wir an den Behandlungsbedarf der Patienten, die Qualifikation der Ärzte, die Ausstattung der Praxen und die Praxisorganisation gebundene Möglichkeiten der (teil-) pauschalierten Vergütung vor.
I. Allgemeines:

Schmerztherapie im Sinne der "Gesellschaftbarung(en) zur ambulanten Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten" ist eine typische Betreuungsmedizin. Schmerztherapeuten werden dann zugezogen, wenn die Möglichkeiten der bisher behandelnden Haus- und Fachärzte zur Linderung der chronischen Schmerzen nicht mehr ausreichen oder wenn bestimmte Verfahren zur Akutschmerztherapie eingesetzt werden sollen, die auch zur Prophylaxe der Chronifizierung dienen (z. B. den Sympathicus einschließende Nervenblockaden beim akuten Zoster, um die postzosterische Neuralgie zu vermeiden).
Ein großer Teil der Patienten benötigt eine algesiologische Behandlung und Betreuung über mehrere Quartale oder gar jahrelang, wenn die Ursache der Schmerzkrankheit nicht mehr behandelbar und/oder nicht mehr erkennbar ist.
Schmerztherapie im Sinne der STV bedeutet zu über 50 % differenzierte Gesprächsleistungen, die besondere Fort- und Weiterbildung erfordern: Über den Umgang mit der Krankheit, über Integration der Krankheit in den Alltag, Auswirkungen der Krankheit auf Aktivitäten, Wohlbefinden, Stimmung - und umgekehrt. Es handelt sich um Erörterungen, konfliktzentrierte, psychotherapeutische und psychiatrische Gespräche, Koordination verschiedener Behandlungsmaßnahmen, Anleitung zu Entspannungsübungen u. a.
Anästhesiologische Verfahren können - müssen aber nicht immer - Bestandteil des Behandlungskonzeptes sein, das immer verschiedene Verfahren einschließen muß. Diese Verfahren sollten neben den somatischen immer auch weitere aktivitätsfördernde und psychotherapeutische Bestandteile enthalten.
An den Schmerztherapeuten werden sehr hohe Anforderungen bezüglich seiner persönlichen Qualifikation, der Praxisorganisation und der kontinuierlichen Weiterqualifikation gestellt. Nach der STV wird die Qualität seiner Arbeit regelmäßig überprüft.
Bisher standen Anforderungen an den Schmerztherapeuten und Honorierung der Tätigkeit in keinem angemessenen Verhältnis zueinander. Das war einer der Hauptgründe dafür, daß die Versorgung chronisch Schmerzkranker in Deutschland bisher zu höchstens 15 % sichergestellt ist, obwohl es bereits seit 1982 Schmerzpraxen gibt und der Versorgungsmangel seit 1985 durch eine von der Bundesregierung in Auftrag gegebene Untersuchung belegt ist (SEEMANN und ZIMMERMANN).
Ziel der EBM-Erneuerung im Bereich der Schmerztherapie sollte sein, dem Arzt die Durchführung folgender Maßnahmen zu zumutbaren wirtschaftlichen Bedingungen zu ermöglichen:
Sichtung und Wertung aller verfügbarer Vorbefunde,
Schmerzanamnese und -analyse,
psychosoziale Exfploration,
Körperliche, funktionelle und psychiatrische Untersuchungen,
Einbeziehung von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen,
psychosomatische Diagnostik und Therapie,
Bearbeitung biographischer und/oder psychischer Chronifizierungsmechanismen,
Festlegung der Therapie-(Zwischen-)Ziele,Erstellung eines Behandlungsplanes,
Abwägung von Krankheits- und Behandlungsrisiken,
Zwischenanamnesen,
Patientenedukation,
eingehende Beratungen und Erörterungen der Krankheitsauswirkungen,
motivationsweckende, -fördernde und konfliktzentrierte Gespräche
Vermittlung von Schmerzbewältigungsstrategien,
Ernährungsberatung,
Reintegrationsversuche,
Infusionsbehandlungen,
transcutane elektrische Nerven- und Muskelstimulation, auch mit programmierbaren Geräten, auch Implantation solcher Geräte (z. B. DCS-Systeme),
diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesien (auch rückenmarksnah), Sympathicusblockaden (auch intravenös-regional),
Denervationsverfahren,
Port- und Pumpenimplantationen und -Programmierungen,
Akutinterventionen bei Anfallskrankheiten und Schmerzexazerbationen,
Manuelle Therapie,
Medikamentenentzug,
sekundäre und tertiäre Prävention,
Medikamenten-Ein- und Umstellungen,
Einstellung auf Opioid-Analgetika,
Koordination verschiedener Therapieverfahren,
Therapie-Evaluationen,
Verlaufsdokumentation,
Koordination der Behandlung bei verschiedenen Ärzten,
interdisziplinäre Kommunikation
Vorstellung besonders schwieriger Patienten in der Schmerzkonferenz,
organisatorische Durchführung von Schmerzkonferenzen.
Der gesetzliche Sicherstellungsauftrag für diese Patientengruppe muß kurz- oder zumindest mittelfristig von der wirtschaftlichen Seite her erfüllbar gemacht werden. Eine solche Lösung würde auch Ärzte motivieren, sich der schwierigen Weiterbildung im Bereich der Schmerztherapie zu unterziehen. Es kann und darf nicht zugelassen werden, daß die Behandlung chronisch Schmerzkranker aus dem vertragsärztlichen Aufgabenbereich in Krankenhäuser abgedrängt wird.
II. Geltungsbereich:
Diese Regelungen sollen gelten für
1. Ärzte, die ausschließlich schmerztherapeutisch tätig sind gemäß der Gesellschaftbarung(en) über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten (im Folgenden Schmerztherapie-Gesellschaftbarung, STV, genannt),
2. Ärzte, die überwiegend schmerztherapeutisch nach der STV tätig sind, d. h., daß deren Tätigkeit über 50 % schmerztherapeutisch ausgerichtet ist (Mindestbedingung der Ersatzkassen-STV 1997).
III. Fallzahl-Begrenzungen:
Es werden folgende Fallzahl-Begrenzungen festgelegt:
1. Für Ärzte nach II, Abs. 1: Maximal 300 Patienten pro Arzt und Quartal zuzüglich 10 % für algesiologische Notfälle wie akuter Herpes zoster, Trigeminusneuralgie, Cluster-Kopfschmerz, akute sympathische Reflexdystrophie, Krebsschmerzen.
2. Für Ärzte nach II, Abs. 2 wird die Fallzahlgrenze berechnet aus
a) Schmerzpatienten nach der STV,
b) der Fallzahlgrenze nach dem jeweiligen Fachgebiet, wobei ein Schmerzpatient x Patienten des eigenen Fachgebietes ersetzt (x = Fallzahlgrenze/300 - Berechnung: Durchschnittliche Fallzahl des Gebietes = 100 % entspricht bei ausschließlich schmerztherapeutisch tätigen Ärzten eine Fallzahl von 300 Patienten pro Arzt).
Die EBM-Nummern 8450 und 9400 sind höchstens in 15 - 20 % der Gesamtfälle zu erbringen. Bei der Berechnung der Gesamtfälle werden algesiologische Notfälle nach Nr. 1. nicht mitgerechnet).
4. Notfall- und Vertreterscheine zählen bei der Berechnung der Fallzahlgrenze nicht. Sie werden gesondert abgerechnet.
5. Für Patienten, die nicht nach der STV behandelt werden, gelten die Bestimmungen des EBM - je nach Fachgebiet bzw. Tätigkeitsbereich
IV. Persönliche und organisatorische Voraussetzungen:
Bedingung für die Abrechnung von Gebührenordnungspositionen für die Versorgung chronisch Schmerzkranker (Schmerzpatienten nach den Definitionen der STV) ist die jährlich nachgewiesene Erfüllung der in der STV genannten persönlichen, personellen, räumlichen, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen. Die spezielle Ausrichtung von Praxen ausschließlich auf die Schmerztherapie bedingt Betriebskosten in Höhe von 65 bis zu 75 % des Umsatzes (bei Ärzten, die Schmerzkonferenzen abhalten).
Um ein Honorar von ca. DM 135.000,00 bis 140.000,00 pro Jahr zu erzielen, sind Fallwerte von DM 550,00 zugrunde zu legen:
Beispielrechnung:
250 Fälle x 550,00 DM = 137.500 pro Quartal x 4 Quartale = 550.000,00 DM pro Jahr, abzügl. 412.500,00 DM (bei 75 % Betriebskosten) = 137.500,00 DM Honorar p. a.
V. Vorgeschlagene Gesamt- oder Teil-Pauschalen:
Um die vertragsärztliche Versorgung von Schmerzkranken sicherzustellen, ist bei der zwangsläufig niedrigen Patientenzahl ein Fallwert von mindestens DM 550,00 notwendig, um Kosten und Honorar zu erwirtschaften. Dieser Betrag wäre für eine Gesamt-Pauschale angemessen.
Sollte eine Gesamtpauschale nicht realisierbar sein, kämen Teil-Pauschalen in Frage, die jeweils am Schwierigkeitsgrad der Schmerzkrankheit zu bemessen wären. Zur Ermittlung des Schwierigkeitsgrades bei der Behandlung solcher Patienten wird die Einteilung in Chronifizierungsstadien nach GERBERSHAGEN herangezogen.
Patienten mit Chronifizierungsgrad III gehören zu den aufwendigsten Patienten unseres Gesundheitssystems. Bei ihnen wird - wegen der fehlenden praxisambulanten Einrichtungen - meist eine stationäre Behandlung gefordert. Bei diesen Patienten sollte das Honorar DM 650,00 betragen. Ausnahmen werden unter VI genannt.
Bei Patienten mit einem Chronifizierungsgrad II nach Gerbershagen ist ein Pauschalhonorar von DM 450,00 angemessen. Auch hier gelten die Ausnahmen nach VI.
Die Behandlung von Patienten mit dem Chronifizierungsgrad I sollte mit DM 350,00 vergütet werden, ebenfalls mit den Ausnahmen nach VI.
Auf dem Behandlungsausweis/Abrechnungsträger sollten alle für die Behandlung relevanten Angaben - auch über die Dauer der Schmerzkrankheit, die psychischen und psychosozialen Auswirkungen - angegeben sein. Die Überprüfung der Einstufung nach dem Schema von GERBERSHAGEN obliegt der Schmerztherapie-Kommission der jeweiligen KV.
VI. Ausnahmen aus den Pauschalen:
Zusätzlich zu den Pauschalen sollten die anästhesiologischen Leistungen, die bisher angemessen vergütet worden sind, weiterhin als Einzelleistungen abrechenbar bleiben. Behandlungen mit Port- und Pumpensystemen, implantierbaren Stimulationssystemen und Denervationsverfahren können ebenfalls nicht mit den Pauschalen abgegolten sein.
Hierbei wird jedoch die Ausweitung der Komplexgebühren auf alle hochinvasiven Leistungen vorgeschlagen, die nur mit fachspezifischer Dokumentation (Anästhesie-Bericht) und unter den besonderen Sicherheitsvorkehrungen (Kontinuierliches EKG-Monitoring, kontinuierliche Pulsoximetrie, Infusion und anschließende Überwachung) nur als Gesamtkomplex abrechenbar sein sollten. Die Gesamtbetreuungszeit, die anhand des Anästhesie-Berichtes zu dokumentieren ist, beträgt jeweils mindestens 60 Minuten.
Hier sind nach bisher gültigem EBM zu nennen:
- Nr. 418 - zusammenzufassen mit EKG- (Nr. 602) und O2-Monitoring (Nr. 720)
und anschließender dokumentierter Überwachung nach Nr. 450 als Gesamt komplex,
- Nrn. 430 und 431 jeweils mit anschließender dokumentierter Überwachung nach Nr. 450
als Gesamtkomplex,
- Nr. 442 mit anschließender dokumentierter Überwachung nach Nr. 450
als Gesamtkomplex.
- Nr. 443 wie bisher.
Die Nrn. 419, 422, 432, 446, 447 und 449 lassen sich nicht in weitere Komplexleistungen eingrenzen.
Für die Leistungen wie die Nr. 415 (TLA) müßte eine praktikablere Lösung gefunden werden, wenn sie nicht in die Gesamtpauschale mit eingehen soll (was wir vorschlagen); die jetzige ist zur wirtschaftlichen Erbringung des Leistungsinhaltes nicht geeignet.
Besonders schwierige Behandlungen, die einer teilstationären Leistung praktisch gleichkommen, sollten für kurze Zeit durch Tages-Pauschalen abgegolten werden. Hierzu zählt klassischerweise die ambulante Entzugsbehandlung von Substanzen, die zur Chronifizierung von Schmerzen beigetragen haben, so z. B. vom Mischanalgetika, Ergotalkaloiden, Benzodiazepinen - einzeln oder in Kombination. Hier sind 8 bis 10 Tage in der Behandlung so aufwendig, daß sie durch den EBM bisher nie abgedeckt wurden. Hier halten wir für diese Zeit einen Betrag von DM 140,00 pro Tag für angemessen. Durch die praxisambulante Entzugsbehandlung sparen die Kassen eine mehrwöchige Krankenhausbehandlung mit Tagessätzen nicht unter DM 500,00. Nach der besonders intensiven Phase reicht die "normale" algesiologische Betreuung mit den vorgeschlagenen Vergütungen aus.
VII. Zusammenfassung:
Der VDÄA ist der Überzeugung, daß mit Verwirklichung unserer Vorschläge, die mit den im FACHVERBAND SCHMERZ kooperierenden algesiologischen Organisationen abgestimmt sind, ein Instrument geschaffen wäre, das nicht nur die wirtschaftliche Existenz der bestehenden Schmerzpraxen sichern könnte, sondern daß damit auch der Sicherstellungsauftrag im Bereich der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten zu erfüllen wäre.
Die ersten Schmerzpraxen gibt es seit 1982. Sie haben ihre Existenzberechtigung längst unter Beweis gestellt - auch in wirtschaftlicher Hinsicht.
Die Pionierzeit der Schmerztherapie ist vorbei. Wir begrüßen die Bemühungen der KBV, die Integration in das Gesundheitssystem jetzt zu vollziehen.


Dr. med. Dietrich Jungck