Gesundheitspolitik

Noch nie hat ein Versorgungsvertrag, abgeschlossen zwischen einer Kassenärztlichen Gesellschaftigung und einem Krankenkassenverband, eine solche in die Zukunft weisende Bedeutung erlangt wie die Hamburger „Gesellschaftbarung über die ambulante Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten“, die 1991 abgeschlossen wurde. Sie wurde zum Vorbild nicht nur für die spätere bundesweite Ersatzkassen-SchmerztherapieGesellschaftbarung, sondern war auch wegbereitend für die Einführung der schmerztherapeutischen Zusatzbezeichnung. Sie ist für die Versorgung der Schmerzpatienten unverzichtbar, solange die notwendigen Leistungen nicht im EBM verzeichnet sind, betont Dr. med. Dietrich Jungck, Leiter der DGS Hamburg und Präsident des VDÄA.

ie Geschichte der SchmerztherapieGesellschaftbarungen ist lang und nicht immer nur von fachlich-sachlichen Gesichtspunkten getragen gewesen.		Dietrich Jungck, Hamburg
Nachdem 1982 die ersten ausschließlich schmerztherapeutisch tätigen Praxen gegründet waren, stellte sich rasch heraus, dass solche Tätigkeiten nicht in das Gesundheitssystem passten: Die Behandlung von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten war (und ist bis heute) nicht Bestandteil der kassenärztlichen (heute: vertragsärztlichen) Versorgung. Für die Schmerztherapie essentielle Leistungen standen (und stehen auch heute immer noch) den Versicherten nicht zur Verfügung, weil sie in den Leistungsverzeichnissen der Krankenkassen fehlten (und fehlen - Leistungsverzeichnis ist der EBM). Deshalb war schmerztherapeutische kassenärztliche Tätigkeit ohne wirtschaftliche Basis, weil nirgendwo vorgesehen.

Bundeseinheitliche Regelung zunächst gescheitert

Um dem Missstand abzuhelfen und damit die Versorgung der Patienten zu verbessern, habe ich im Jahr 1987, unterstützt von Dr. med. THOMAS FLÖTER, Frankfurt, der Kassenärztlichen BundesGesellschaftigung (KBV) eine "Gesellschaftbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten" vorgeschlagen, weil nicht die Aussicht bestand, schmerztherapeutische Leistungen in das Leistungsverzeichnis aufzunehmen. Damals galt unter Ärzten noch die Devise "Schmerzen behandeln wir doch alle!" - und damit war der Widerstand gegen alle "Neuerungen" in den Leistungs- und Gebührenverzeichnissen ausreichend begründet.

Nachdem 1987 in Hamburg beim Weltkongress über den Schmerz der IASP ein Patientenforum von über tausend Patienten besucht worden war, wurde der riesige, bisher völlig ungedeckte Bedarf an kassenärztlicher Schmerztherapie auch für unsere Standesvertreter und die Kassenchefs offensichtlich. Unter den Gesprächspartnern der Selbstverwaltung in Hamburg bestand Einigkeit darüber, dass möglichst rasch ein Weg gefunden werden musste, um die Sicherstellung auch in diesem Bereich zu bekommen - und das nicht nur in Hamburg, sondern bundesweit.

Mein bereits eingereichter Vorschlag an die Vertragspartner auf Bundesebene enthielt ein ausgearbeitetes Konzept, das eine angemessene pauschalierte Vergütung an die Erfüllung von Qualifikations- und Qualitätsanforderungen knüpfte.

Nach ausschließlich an Sachfragen orientierten Erörterungen und Verhandlungen in der KBV, die positiv mit den Namen Dr. med. MANFRED MOEWES und Dr. med. ERHARD EFFER verknüpft sind, war am 13. Februar 1989 ein Vertragsentwurf unterschriftsreif. Ein Vertreter des Verbandes der Ersatzkassen (VdAK) war zum Abschluss des Vertrages zugegen und bereit. Leider scheiterte das Vorhaben am Einspruch des Berufsverbandes der Anästhesisten, dem die fachlichen und organisatorischen Anforderungen zu hoch waren. Damit war der Plan, eine bundesweite Regelung für die Schmerztherapie zu erreichen, zunächst gescheitert - aber von uns nicht aufgegeben.

Regionale Regelungen notwendig

Anschließende regionale Verhandlungen in Hamburg, die von der KV Hamburg (Dr. med. KLAUS VOELKER*, damals erster Vorsitzender der KV, Dr. med. BRIGITTE THIEME*, damals Leiterin der Medizinischen Fachabteilung der KV, DIETER BOLLMANN*, damals und heute Hauptgeschäftsführer der KV, und Dr. BEHREND BEHRENDS*, damals Vorstandsvorsitzender der AOK Hamburg) mit der Absicht der Verbesserung der Patientenversorgung engagiert geführt wurden, begannen mit einem gemeinsamen Bekenntnis zur Behandlung chronisch Schmerzkranker als originäre Aufgabe niedergelassener Kassenärzte. Alle Vertragsparteien waren bestrebt, die praxisambulante Schmerztherapie, so wie sie sich bei den Pionieren der Schmerztherapie bereits bewährt hatte, zu sichern und weiter zu entwickeln. Die Vorarbeiten für die leider gescheiterte bundesweite Gesellschaftbarung waren hierzu die Grundlage - ebenso wie der gute Wille auf allen Seiten.

Der Konsens der algesiologischen Fachgesellschaften (DGS, VDÄA, DGSS) über die Qualifikationsund Qualitätsanforderungen wurde überzeugt übernommen. Ebenso wurde darauf geachtet, die Schmerztherapie für alle Fachgebiete zu sichern und Monopolansprüche abzuwehren.

Diese Verhandlungen hatten die "Gesellschaftbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten" zum Ergebnis, die zum 1. April 1991 in Kraft trat.

* Diese Persönlichkeiten haben sich um die Schmerztherapie in Hamburg und in Deutschland verdient gemacht. Ihnen wurde deshalb anlässlich des Hamburger Schmerztages 2001 der Hamburger Schmerzpreis des Verbandes Deutscher Ärzte für Algesiologie – Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten – verliehen.

Inhalte
In diesem, von Körperschaften des öffentlichen Rechts abgeschlossenen Vertrag finden sich erstmals "offiziell"
	Definitionen des Schmerzpatienten,
	Umfang der notwendigen Behandlung,
	Weiterbildungsanforderungen für Schmerztherapeuten,
	organisatorische Anforderungen an Schmerzpraxen,
	Forderung des interdisziplinären Ansatzes in Diagnostik und Therapie,
	Forderung der Schmerzkonferenzen (mindestens monatlich),
	Forderung der kontinuierlichen algesiologischen Weiterqualifikation (mindestens 30 Stunden algesiologische Fortbildung pro Jahr),
	Bedingungen für die weitere Teilnahme an dieser Versorgungsstruktur (mit jährlicher Überprüfung der Behandlungsqualität und der Erfüllung der fachlichen und organisatorischen Anforderungen).
Die 1991 Gesellschaftbarten pauschalierten Kostenerstattungen (einmalig DM 160,00 für die Schmerzanalyse und DM 120,00 pro Quartal für die weitere algesiologische Behandlung) basieren auf
	dem zu damaliger Zeit gültigen EBM,
	der Prämisse, dass für standardisierte Schmerzanamnese, Schmerzanalyse, Differentialdiagnose, Sichtung der Vorbefunde und für die gemeinsame Therapieplanung ein Zeitbedarf von einer bis zweieinhalb Stunden notwendig ist,
	der Erkenntnis, dass die weitere Betreuung von Schmerzpatienten wegen der vielfach notwendigen Gespräche, des erhöhten Zeitaufwandes und der Anforderungen an die Dokumentation wesentlich mehr Zeit erfordert als die Versorgung von "normalen" Patienten,
	der Grundlage, dass die Problemschwere von praktisch allen Schmerzpatienten als gravierend anzusehen ist (gegenüber knapp 18% in anderen Praxen),
	der Überzeugung, dass ein Schmerztherapeut bei ausschließlich algesiologischer Tätigkeit nur bis zu 300 Patienten im Quartal qualifiziert betreuen kann.

Regionale Bedeutung

In Hamburg haben die Ersatzkassen diesen Vertrag, der mit den Primärkassen abgeschlossen wurde, von Anfang an ebenfalls für die Versorgung ihrer Versicherten genutzt (im Amtsdeutsch: "gegen sich gelten lassen").

Es hat sich hier gezeigt, dass mit Hilfe der SchmerztherapieGesellschaftbarung innerhalb von 10 Jahren der Bedarf an algesiologischer Versorgung gedeckt werden konnte. Inzwischen nehmen 11 Ärzte in 8 Schmerzpraxen an der SchmerztherapieGesellschaftbarung teil (1990 gab es 4 Schmerztherapeuten in 3 Schmerzpraxen). Außerdem sind hier 9 Ärzte an Krankenhäusern ganz oder teilweise zur Schmerztherapie ermächtigt. Zusätzlich gibt es 3 Schmerzabteilungen mit rund 15 Ärzten, eine Universitätsabteilung für Schmerztherapie und eine psychosomatische Schmerzabteilung. Insgesamt sind in Hamburg über 30 Ärzte im Besitz der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie.

Immer noch unzureichend ist die ambulante und stationäre Basisversorgung von Patienten mit Akutschmerzen und mit chronischen Schmerzen in nicht fortgeschrittenem Chronifizierungsstadium.

Überregionale Bedeutung

Die Inhalte der Hamburger SchmerztherapieGesellschaftbarung hatten eine Vorbildfunktion für die Versorgung Schmerzkranker bundesweit und auch für die "Legalisierung" der Schmerztherapie, die früher eher bekämpft worden war.

1994 kam endlich die bundesweite SchmerztherapieGesellschaftbarung mit den Ersatzkassen zustande, bei der die Erfahrungen aus dem Hamburger Vertrag genutzt werden konnten. Auch hier war wieder Dr. med. THOMAS FLÖTER maßgeblich beteiligt. Die handelnden Personen in der KBV waren die oben bereits genannten, die trotz der ersten Rückschläge ihr Engagement behalten hatten. Die wesentlichen Inhalte der (1997 novellierten, hier ist besonders Herr Dr. med. CHRISTOPH RÖGER als engagierter ärztlicher Verhandlungspartner hervorzuheben) Ersatzkassen-SchmerztherapieGesellschaftbarung sind mit der Hamburger identisch; in einigen Bereichen wurden die Anforderungen an die teilnehmenden Ärzte etwas reduziert (so z.B. bei der Anzahl der Schmerzkonferenzen und dem Umfang der jährlichen Weiterbildung).

1996 wurde vom 99. Deutschen Ärztetag auf Antrag von DGSS, DGS und VDÄA von 1995, dem sich ein Jahr später die DIVS anschloss, die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" eingeführt. Auch hier finden sich die Definitionen fast wortgleich und einige Anforderungen aus der Hamburger SchmerztherapieGesellschaftbarung wieder. Leider fehlen in einigen Kammerbereichen die Anforderungen bezüglich der Interdisziplinarität, der Schmerzkonferenzen und der kontinuierlichen Weiterqualifikation.

Wir Hamburger Schmerztherapeuten freuen uns darüber, dass wir "unsere" SchmerztherapieGesellschaftbarung seit 10 Jahren mit Leben erfüllen und deren Nutzen für die Patienten und auch für die Krankenkassen unter Beweis stellen konnten. Wir haben uns in Hamburg - basierend auf unseren eigenen Forderungen - der jährlichen konkreten Überprüfung unserer Tätigkeit und unserer Qualifikation unterworfen. Dass diese Überprüfungen nicht eine Formalie sind, wird daraus deutlich, dass nicht alle, die einmal zur Teilnahme an der SchmerztherapieGesellschaftbarung zugelassen worden waren, diese Zulassung auch behalten haben.

Sorgen um Missbrauch

Wir sind etwas in Sorge darüber, dass die SchmerztherapieGesellschaftbarung nicht überall nach den Absichten der Vertragspartner gehandhabt wird.

Die mancherorts tolerierten Patientenzahlen von weit über den oben genannten lassen vermuten, dass der Inhalt der Gesellschaftbarung manchmal etwas sehr großzügig ausgelegt wird. Dass die pauschalierten Kostenerstattungen nur dann beansprucht werden können und sollen, wenn der "zusätzliche Aufwand" auch angefallen ist, sollte selbstverständlich sein.

Auch, dass in einzelnen Regionen die Zulassungsvoraussetzungen und der Verbleib im Vertrag sehr lasch gehandhabt bzw. nicht überprüft werden, ist mit dem Grundkonsens bei Abschluss der SchmerztherapieGesellschaftbarung kaum Gesellschaftbar. Solche Verfahrensweisen führen bei den Krankenkassen zu Unmut, der verständlich ist. Ziel der Gesellschaftbarung war und ist, für die pauschalierte Kostenerstattung eine qualifizierte algesiologische Betreuung der Versicherten zu bekommen.

Wünsche an die teilnehmenden Kolleginnen und Kollegen

Die SchmerztherapieGesellschaftbarung ist für Ärzte, die sich die Betreuung von Patienten mit chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten zur Aufgabe gemacht haben, eine wesentliche Grundlage der materiellen Existenz, für die betroffenen Patienten die bisher einzige Möglichkeit, qualifizierte algesiologische Behandlung "auf Krankenschein" zu bekommen. Der Wunsch, mit dieser Gesellschaftbarung sorgsam und verantwortungsvoll umzugehen, ist sicher allen, die es mit der Verbesserung der Versorgung von Schmerzpatienten ernst meinen, aus der Seele gesprochen.

Wünsche an die Vertragspartner Noch immer gibt es keine flächendeckende SchmerztherapieGesellschaftbarung auch für Angehörige der Primärkassen, obwohl die allererste 1991 mit den Hamburger Primärkassen erarbeitet wurde. Lediglich in 12 der 23 KVBezirken gibt es solche Verträge. Für Patienten der Kassen, die sich bisher keiner SchmerztherapieGesellschaftbarung angeschlossen oder keine eigene abgeschlossen haben, besteht kein Anspruch auf eine qualifizierte algesiologische Versorgung nach dem Inhalt der SchmerztherapieGesellschaftbarung; sie ist nicht Inhalt des Leistungsverzeichnisses. Dennoch erbringen vielerorts Kolleginnen und Kollegen diese Leistungen ohne Gegenleistungen, die jeweiligen Krankenkassen revanchieren sich nicht einmal mit einem Dankeschön.		Elbtunnel: Licht am Ende des Tunnels.
Dass Schmerzpatienten überall vorkommen, dürfte bekannt sein. Wie deren Behandlung auszusehen hat, ist ebenfalls bekannt. Was also hindert die Krankenkassen daran, SchmerztherapieGesellschaftbarungen abzuschließen und nicht mehr als "Trittbrettfahrer" zu agieren?!

Die Grundlagen der SchmerztherapieGesellschaftbarungen stammen aus dem Jahr 1987. Sie beruhen auf dem damaligen EBM und der damaligen Kosten- und Einkommenssituation. Seitdem sind die Kosten überall gestiegen, auch in der Schmerzpraxis. Der EBM hat sich zu Ungunsten der Schmerztherapie verändert. Viele Leistungen sind verschwunden bzw. in der Ordinationsgebühr enthalten. Es gibt jedoch keine Ordinationsgebühr für Schmerztherapeuten.

Hieraus folgt, dass die pauschalierten Kostenerstattungen nach den SchmerztherapieGesellschaftbarungen an die heutige Situation anzupassen sind.

Da sich herausgestellt hat, dass "großzügige" Auslegungen mit Sinn und Zweck der Verträge nicht immer Gesellschaftbar sind, sollten unmissverständliche Formulierungen gefunden werden für z.B.
	Zugangsvoraussetzungen,
	Überprüfung von Zeugnissen und Bescheinigungen,
	Patientenzahlen,
	Anforderungen an die Dokumentation,
	Anforderungen an Mitglieder der Schmerztherapiekommissionen und deren Aufgaben und Befugnisse,
	Konkretisierung der jährlich zu erbringenden Nachweise.

Solange die Schmerztherapie nicht der Problemschwere angemessen im EBM enthalten ist, sollten die bisher bewährten SchmerztherapieGesellschaftbarungen weiterentwickelt werden. Noch sind sie für die Sicherstellung der Patientenversorgung auch im Sinne einer Medizin mit Menschlichkeit unverzichtbar.

DIETRICH JUNGCK, Hamburg jungck.hh@t-online.de

* Diese Persönlichkeiten haben sich um die Schmerztherapie in Hamburg und in Deutschland verdient gemacht. Ihnen wurde deshalb anlässlich des Hamburger Schmerztages 2001 der Hamburger Schmerzpreis des Verbandes Deutscher Ärzte für Algesiologie – Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten – verliehen.