Schmerzkonsil

Analoge Abrechnung der Schmerzanamnese

Immer wieder werden Schmerztherapeuten mit dem Ansinnen von Privatversicherern konfrontiert, die aufwendige Schmerzanalyse bei chronisch Schmerzkranken gratis zu erbringen oder als einfache Beratung abzurechnen. § 6 (2) der GOÄ wird ignoriert, und die spezifischen Erfordernisse der Schmerztherapie werden nicht gekannt. Zur Frage der korrekten Abrechnung der Schmerzanalyse nimmt Dr. Dietrich Jungck, Leiter der DGS Hamburg und Präsident des VDÄA, im Schmerzkonsil Stellung.

	Dr. H. K.N: In Ihrem DGS Heft 2/01, Kasuistik Postnukleotomiesyndrom, berechnen Sie in der GOÄ die Ziffer A30 und 31. Die Continentale hat diese Abrechnung bei einem ähnlichen Fall abgelehnt und als Abrechnung die Ziffer 3 vorgeschlagen. Gibt es inzwischen rechtsverbindliche, aktuell auch von der Bundesärztekammer abgesegnete Richtlinien zum Thema Schmerzanalyse und Analogbewertung? Für eine auch dem Versicherer gegenüber durchsetzungsfähige Antwort auf meine Frage wäre ich Ihnen sehr dankbar.
Dr. DIETRICH JUNGCK, DGS-Leiter Hamburg: Zum qualifizierten schmerztherapeutischen Vorgehen gehört die Anwendung algesiologischer Standards. Diese sind von den algesiologischen Gesellschaften erarbeitet worden und haben seit 1991 Eingang in die SchmerztherapieGesellschaftbarungen gefunden. Sie sind u.a. im Heft DGS 1/95 dieser Zeitschrift und im DGS Sonderheft 1995 veröffentlicht worden.
Zu den algesiologischen Standards gehört vor Aufnahme jeglicher Behandlung die z.B. in den SchmerztherapieGesellschaftbarungen folgendermaßen (oder sehr ähnlich) beschriebene Leistung:

"Erhebung einer standardisierten Anamnese einschließlich Auswertung von Fremdbefunden, Durchführung einer Schmerzanalyse und differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit und Therapieplanung, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen".

(Hierfür wurde bei den Verhandlungen über die SchmerztherapieGesellschaftbarungen von einem Zeitbedarf zwischen einer und zweieinhalb Stunden ausgegangen - siehe auch

Beitrag auf Seite 6 - 8 dieser Ausgabe).

Fast wortgleich wurde diese Leistung 1994 vom Ausschuss für die Weiterentwicklung der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) der Bundesärztekammer (BÄK) übernommen und vom Vorstand der BÄK gebilligt. An diesen Sitzungen haben neben Vertretern anderer Berufsverbände Herr Dr. med. GERHARD MÜLLER-SCHWEFE und ich für DGS und VDÄA teilgenommen. In den Protokollen des Arbeitskreises der BÄK finden sich diese Legenden:

482. Erhebung der standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden, Durchführung einer Schmerzanalyse und differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit und Therapieplanung, Beratung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen (mindestens 60 Minuten, mit Dokumentation) 900 Punkte

Die Leistung nach Nr. 482 ist innerhalb von 12 Monaten nur einmal berechnungsfähig.

483. Algesiologische Folgeanamnese mit Überprüfung des Therapiekonzeptes und ggf. Planung weiterer algesiologischer Maßnahmen, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen (mindestens 20 Minuten, mit Dokumentation) 300 Punkte

Die Leistung nach Nr. 483 ist innerhalb von 6 Monaten nur zweimal berechnungsfähig.

Die Bewertungen in Punkten richteten sich nach denen für andere ärztliche Leistungen, wobei von 900 Punkten pro Stunde ausgegangen wurde. Maß für die Bewertung rein ärztlicher Tätigkeit war die neu geschaffene Position 30 für die homöopathische Erstanamnese, für die ebenfalls eine Mindestzeit von 60 Minuten festgelegt wurde. Schon bei den Beratungen wurden die Parallelen in den Leistungslegenden betont.
Bekannterweise ist 1996 nur der erste Teil der GOÄ-Novelle in Kraft getreten. Von den Novellierungen des zweiten Teils konnten nur einige Leistungen aktualisiert werden, so die Einführung der Akupunktur gegen Schmerzen, die Überführung der Sympathikusblockaden in den Abschnitt "Anästhesie" und die Aufnahme von Zuschlägen bei ambulanter Durchführung von Anästhesieleistungen (auch zu schmerztherapeutischen Zwecken).
Die komplette Novellierung des zweiten Teils der GOÄ ist aus politischen bzw. finanziellen Gründen aufgeschoben worden.
Aus diesem Grunde wurde es nötig, für algesiologische Leistungen analoge Abrechnungen nach § 6 (2) der GOÄ festzulegen. Hier heißt es "Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden." Es wird allgemein empfohlen, bei "entsprechenden" Leistungen den Empfehlungen der BÄK zu folgen, wenn solche vorliegen. Der Text der amtlichen Gebührenordnung schreibt jedoch ein solches Vorgehen nicht zwingend vor.
Die algesiologischen analogen Leistungen und deren Bewertungen wurden mit der BÄK (Briefe vom 27.12.1996 und 13.01.1997) für die Schmerzanalyse, die algesiologische Folgeanamnese und weitere Leistungen nach den im Ausschuss erarbeiteten Legenden und Bewertungen abgestimmt.
Sie haben jedoch bisher keinen Eingang in die "offizielle" Liste der BÄK gefunden, da hierzu weitgehendes Einvernehmen
zwischen BÄK, Bundesgesundheitsministerium, Bundesinnenministerium (u.a. wegen Beihilfen) und Verband der Privaten Krankenversicherungen e.V. notwendig ist, was bisher nicht zu erzielen war.

Dennoch halten wir die Abrechnung der genannten Ziffern analog zu den GOÄ-Nummern 30 und 31 für sachlich gerechtfertigt und wirtschaftlich geboten, wenn diese Voraussetzungen gegeben sind:
	Der Leistungsinhalt ist vollinhaltlich nach algesiologischen Standards erbracht (Standardisierte Schmerzanamnese, Auswertung von Fremdbefunden, Schmerzanalyse, Differentialdiagnostik, Therapieplanung, Beratung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen).
	Es handelt sich um Patienten mit chronischen Schmerzen oder chronischer Schmerzkrankheit.
	Die Zeitvorgabe ist eingehalten.

Es wird empfohlen, den selbstzahlenden Patienten vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Aufstellung der in Frage kommenden Analogabrechnungen auszuhändigen, damit diese selbst entscheiden können, ob sie eine Behandlung unter diesen Vertragsbedingungen wünschen.

Ebenfalls wird empfohlen, der zuständigen Ärztekammer diese analogen Abrechnungspositionen zur Information, Überprüfung und Beratung zu geben, damit im Zweifelsfall die Privatversicherer bzw. die Patienten dort auch sachlich gerechtfertigte Auskünfte einholen können.

Die Versuche mancher Kostenträger, die Schmerzanamnese in einer Beratungsziffer aufgehen zu lassen und damit praktisch gratis einzufordern, beruhen allermeist auf Unkenntnis über die Erfordernisse der Schmerztherapie, was durch sachliche Information über Notwendigkeit, Umfang und Zeitbedarf für die Schmerzanamnese zu ändern ist.

Selten kommt es jedoch auch vor, dass trotz Aufklärung auf der Ablehnung der Bezahlung beharrt wird. Hier kann nur vermutet werden, dass auf Kosten von Schmerztherapeuten auf sittenwidrige Art gespart werden soll. Angestellte von Kassen sind sicher in der Lage, Unterschiede in der Anamneseerhebung bei Patienten mit Schnupfen und Schmerzpatienten zu verstehen.

Festzuhalten ist, dass für den Arzt in diesen Fällen nicht die Versicherung, sondern der Patient der Vertragspartner ist und die Bezahlung der Rechnung schuldet, wenn diese korrekt erstellt wurde. Auf das Vertragsverhältnis zur Privatkasse kann und soll kein Arzt Einfluss nehmen.

DIETRICH JUNGCK, Hamburg jungck.hh@t-online.de