Pharmakologie

Kostensenkende Innovationen: Der erste selektive injizierbare Cox-2-Hemmer

Mit Parecoxib ist seit Mai 2002 der erste selektive injizierbare Cox-2-Hemmer in Deutschland verfügbar. Die innerhalb von Minuten analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch wirksame Substanz bietet für die Prävention und Therapie chronischer Schmerzen zahlreiche interessante Aspekte, schildert Dr. med. Gerhard Müller- Schwefe, Göppingen.

Pharmakologie und Kinetik

Das Prodrug Parecoxib* wird nach i.v.- oder i.m.-Injektionen schnell in die wirksamen Metaboliten, vor allem Valdecoxib, hydrolysiert. Diese Umwandlung erfolgt unabhängig von Leberund Nierenfunktion. Nach i.v.-Applikation von 40 mg setzt die Wirkung bereits nach sieben bis zehn Minuten ein und dauert 12 bis 24 Stunden.

Die gastrointestinale Verträglichkeit von Parecoxib ist in zahlreichen Studien mit Plazebo vergleichbar. Dies erklärt sich durch die gegenüber Cox-1 um 33.000 mal höhere Cox-2-Selektivität von Valdecoxib. (Zum Vergleich: Celecoxib besitzt eine 1000mal höhere Cox-2-Affinität, Diclofenac eine 3mal höhere Cox-1-Affinität, ASS gar eine 10mal höhere Cox-1-Affinität).

Die Serumhalbwertszeit von Valdecoxib beträgt 8 – 12 Stunden, die Ausscheidung erfolgt vorwiegend renal.

* unter dem Warenzeichen Dynastat® im Handel.

Abb. 1: Das Prodrug Parecoxib wird zu Valdecoxib hydrolysiert.

Klinische Relevanz

Die Cox-2 induzierte, Prostaglandin E 2 vermittelte periphere Sensitivierung ist bei allen operativen und traumatischen Eingriffen Grundlage zentraler Lernprozesse. Effektive präventive, d. h. präoperative oder intraoperative Analgesie ist nach diesem Konzept nicht nur in der Lage, den postoperativen Analgetikabedarf zu reduzieren, sondern leistet auch einen wichtigen Beitrag zur Prävention der Schmerzchronifizierung.

Aufgrund der parenteralen Applikationsform und des schnellen Wirkeintritts sowie der gastrointestinalen Sicherheit kann Parecoxib nicht nur präoperativ, sondern auch intraoperativ und postoperativ ohne Einfluss auf die Thrombozytenaggregation gegeben werden.

Gesundheitsökonomische und gesundheitspolitische Aspekte

Rund ein Drittel der Gesamtkosten des Gesundheitssystems entstehen im stationären Bereich. Unter den Sparzwängen der Gesundheitspolitik ist deshalb eine Verlagerung hin zu mehr ambulanten Operationen unumgänglich. Dies setzt eine sichere und effektive perioperative Analgesie zwingend voraus.

Darüber hinaus ermöglicht frühzeitige, d. h. prä- und intraoperative Prävention der Schmerzchronifizierung eine frühzeitige Mobilisation.

Pharmako-ökonomische Überlegungen waren bisher überwiegend von sektoralem Denken geprägt. Unter den Gesichtspunkten einer neuen, von Bundesgesundheitsministerin ULLA SCHMIDT geforderten globalen Betrachtungsweise kommt effektiverem perioperativem Schmerzmanagement besondere Bedeutung zu. Parecoxib kann hierzu einen wichtigen Beitrag leisten.

Abb. 2: Postoperative Mobilisation kann schmerzbedingt erheblich erschwert sein.

Off-Label-Use hilft Kosten sparen

Parecoxib ist in Europa zur Kurzzeittherapie bei postoperativen Schmerzen zugelassen.

Aufgrund seiner hohen Cox-2-Selektivität sowie seines Sicherheitsprofils und des schnellen Wirkeintritts erscheint es jedoch für alle Indikationen sinnvoll, bei denen eine schnelle Hemmung von Entzündungsmediatoren bei parenteraler Applikation sinnvoll erscheint.

Erste Erfahrungen im akuten Migräneanfall zeigen bei i.v.-Gabe eine Triptanen vergleichbare Wirksamkeit bei längerer Nachhaltigkeit der Wirkung und wesentlich geringeren Kosten.

Gleiches gilt für die Mobilisation und Rehabilitation bei teilweise versteiften Gelenken. Nach eigenen Erfahrungen ermöglichen 80 mg Parecoxib i.v. gegeben die passive Mobilisation und aktive Rehabilitation teilversteifter Kniegelenke nach operativen Eingriffen, die andernfalls eine Narkosemobilisation notwendig gemacht hätten.

Auch in der Palliativmedizin sind die parenterale Applikationsform und lange Wirkdauer von Parecoxib bei hoher gastrointestinaler Sicherheit von Vorteil.

12,5 : 97,5

Dieses Verhältnis kennzeichnet nach MICHAEL ÜBERALL (Göppinger Schmerztage 2002) die Verordnungshäufigkeit selektiver Cox-2-Hemmer bei gesetzlich Krankenversicherten zu Privatversicherten.

Angesichts des hohen, Einnahmedauer und Alters-unabhängigen gastrointestinalen Risikos unselektiver Cox-Hemmer (bundesweit jährlich ca. 3000 Tote alleine durch NSAR-induzierte gastrointestinale Blutungen), sowie der Forderung von Bundesgesundheitsministerin SCHMIDT, dass es keine Einschränkungen in der Versorgung von Schmerzpatienten geben werde, erscheint dies skandalös.

Aber nicht nur unter straf- und haftungsrechtlichen Gesichtspunkten, sondern auch unter dem Aspekt globaler Wirtschaftlichkeit und Effizienz sind innovative Cox-2-Hemmer, wie das injizierbare Parecoxib, sinnvoll.

GERHARD MÜLLER-SCHWEFE, Göppingen gerhard.mueller-schwefe@mueller-schwefe.de