Editorial

Fakten und Mythen

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

EBM ist zu einem der wichtigsten Begriffe in der Medizin geworden. EBM steht nicht nur für ‚Einheitlicher Bewertungsmaßstab’, das Leistungsverzeichnis der gesetzlich Versicherten für alle ambulant tätigen Ärzte, das heißt künftig auch für Klinikärzte und Ärzte in Versorgungszentren. Bedeutung für Schmerzpatienten hat dieses – von der Gesundheitspolitik erneut aufgeschobene Leistungsverzeichnis – vor allem deshalb, weil sich daran die Erwartung knüpft, dass sich hierin qualifizierte schmerztherapeutische Versorgung unabhängig von Lust und Laune der einzelnen Krankenkasse als Leistungsanspruch für alle gesetzlich Versicherten wiederfindet

(siehe Beitrag S.4). EBM steht aber auch für Evidenced Based Medicine, einer Medizin, die ihre diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen auf der Grundlage überprüfbarer Daten trifft.

G. Müller-Schwefe,
Göppingen

Um so mehr muss es verwundern, dass längst tot geglaubte Vorurteile und Mythen, die längst in der Gruft der widerlegten Glaubenssätze beerdigt schienen, wieder auferstehen und für Verunsicherung und Verweigern sinnvoller Therapien sorgen.

Diese Erfahrungen mit Schmerzen und Schmerztherapie sind leider kein Einzelfall.

Mythos Sucht
Unter dem Titel „Oxycodon (Oxygesic®): Missbrauch, Abhängigkeit und tödliche Folgen durch Injektion zerstoßener Retardtabletten“, hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und damit das Sprachrohr der Bundesärztekammer wie auch der gesamten deutschen Ärzteschaft am 05. September 2003 eine zweiseitige Abhandlung über die angebliche Missbrauchsgefahr von Oxygesic® veröffentlicht.
Mythos statt Evidenz?	Gerade die Pharmakotherapie ist eine Domäne Evidenz-basierter Empfehlungen.
	Deshalb muss es besonders verwundern, wenn die Arzneimittelkommission mit einem seit 13 Jahren nicht mehr im deutschen Handel befindlichen nicht retardierten Opioid (Eukodal®), wie auch mit nur in den USA vertriebenen oxycodonhaltigen Mischungen ein Suchtpotenzial von retardiertem Oxycodon als Monosubstanz belegen möchte. Mit dem Literaturzitat „anonym“ herangezogene anekdotische Fälle besitzen ebenso wenig Evidenz wie die Aussage, „Oxycontin® soll in der Drogenszene den Namen Hillbilly-Heroin haben“. Derartige Aussagen bergen keinerlei wissenschaftliche Inhalte, sondern dienen allenfalls der Stimmungsmache.
Ohne Zweifel gilt es bei jeder Pharmakotherapie, Sorge um das Leben von Drogenabhängigen zu tragen, wie dies die Arzneimittelkommission in den Mittelpunkt ihrer Erwägungen gestellt hat. Gerade deshalb aber kann das weit größere Problem der unzureichenden Versorgung chronisch schmerzkranker Menschen mit stark wirksamen Schmerzmitteln vom Opioidtyp durch Stellungnahmen mit derartig dünner Datenlage nicht erneut in Frage gestellt werden. Angesichts der Dimension von statistisch gesicherten 15 Millionen schmerzkranken Menschen in Deutschland, von denen 900.000 bis 1.000.000 unter starken opioidpflichtigen Schmerzen leiden, ist ohne Zweifel eine Abwägung notwendig, welcher Stellenwert der Sorge um eine sinnvolle und ausreichende Versorgung von Schmerzpatienten im Verhältnis zum Problem von Drogenabhängigen zukommt.
Die von der Arzneimittelkommission gewählte Überschrift muss angesichts der Tatsache, dass beim BfArM kein einziger Todesfall durch missbräuchliche Anwendung von retardiertem Oxycodon in Deutschland gemeldet ist, Unverständnis erwecken. Auch die von den Autoren vorgeschlagene Beschränkung hochdosierten Oxycodons nur für Tumorpatienten, lässt alte, längst widerlegte Vorurteile über Tumorschmerz neu aufleben. Die Pathomechanismen der Schmerzentstehung unterscheiden sich bekanntlich nicht bei tumorbedingten und nicht tumorbedingten Schmerzen.

Fakten
Dem von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft initiierten Reanimationsversuch des Opioidmythos stehen klare Fakten entgegen:
	Selbst in dem von der Kommission zitierten „Frühwarnsystem Sucht“ findet sich ausschließlich ein einziger dokumentierter Fall von Oxygesic®-Missbrauch.
	Beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist bis heute kein einziger Todesfall durch missbräuchliche Anwendung von retardiertem Oxycodon (Oxygesic ®) in Deutschland gemeldet.
	Jedes Jahr kommen in Deutschland mehr Menschen durch die Einnahme von nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln und NSAR zu Tode als durch Drogen.
Angesichts dieser Tatsachen und der fehlenden Organtoxizität von Opioiden kann die zentrale Aussage der Arzneimittelkommission: „Die Sorge um eine optimale Versorgung der Schmerzpatienten in der Bundesrepublik darf die Sorge um das Leben von Drogenabhängigen nicht verdrängen“, nicht unkommentiert bleiben. Vielmehr ist zu fordern, dass die Sorge um das Leben von Drogenabhängigen und hieraus abgeleitete Vorurteile die adäquate Versorgung von chronischen Schmerzpatienten und deren Leben nicht weiterhin in Frage stellen darf.

Mythos Schmerztherapie verkürzt das Leben
„Ärztin Approbation entzogen“, „Sterbehilfe oder Totschlag?“, „Internistin als Todesengel“. So und ähnlich lauteten die Schlagzeilen, die Mitte Oktober durch die Republik gingen. Der Hintergrund: Eine Internistin wird beschuldigt, durch zu hohe Morphindosen und Benzodiazepingaben Karzinompatienten vorzeitig ins Jenseits befördert zu haben. Und erneut stehen längst tot geglaubte Mythen auf, – keine Talkshow, keine Diskussionsrunde, in der nicht ernsthaft darüber diskutiert wird, ob man bei Karzinompatienten Schmerztherapie um den Preis eines verkürzten Lebens durchführen solle.	Ulla Schmidt, Berlin, erläutert in Dresden ihre Gesundheitsreform.
Fakten
Die Fakten sind genau umgekehrt: Durch richtig durchgeführte, adäquate Schmerztherapie, auch mit Opioiden, hat kein Mensch auch nur eine Sekunde kürzer gelebt, im Gegenteil: Effektive Schmerztherapie schafft Ressourcen zur Bewältigung drängender Lebensfragen, verhilft zu Lebensqualität und Lebensinhalt und verhindert schmerzinduzierte Immunsuppression.

Mythos Klinik und Versorgungszentrum

Kliniken und Polikliniken stehen nach dem Credo des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes in der Qualitätshierarchie an oberster Stelle. Diesem Glaubenssatz huldigt nicht nur Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt SPD), sondern erstaunlicherweise auch das CDU-geführte Sozialministerium in Baden- Württemberg, das mit dem Landeskrankenhausausschuss überregionale und regionale Schmerzzentren ausschließlich an Universitätskliniken und Krankenhäuser der Zentralversorgung definiert hat.

Fakten
Dem von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft initiierten Reanimationsversuch des Opioidmythos stehen klare Fakten entgegen:
	In Kliniken treffen Patienten zu 50% bis 90% auf Nicht-Fachärzte, in Allgemeinund Facharztpraxen zu 98% auf Fachärzte.
	Zahlreiche Kliniken – auch Universitätskliniken – leiten ihre schmerztherapeutische Kompetenz ausschließlich aus der Fachgebietskompetenz des Abteilungsleiters ab, die schmerztherapeutische Qualifikation beruht oft auf Eigendeklaration.
	Qualifizierte Schmerztherapie ist in der ganzen Republik ausschließlich an die Qualifikation der Schmerztherapeuten gekoppelt.
	Bei niedergelassenen Vertragsärzten sind jährliche Rezertifizierung der „Allgemeinen“ und „Speziellen Schmerztherapie“, wie sie vor Jahren von DGSDGS und DGSS einführt wurden, Voraussetzung für die schmerztherapeutische Tätigkeit.
	Viele in Klinikambulanzen tätige Schmerztherapeuten unterziehen sich ebenfalls dieser jährlichen Rezertifizierung.
	DGS und DGSS werden in diesem Bereich ihre Kooperation weiter intensivieren.


Qualitätsmanagement soll ein Kennzeichen der Gesund- heitsreform sein (von links: Rainer Schwitalski, Ulla Schmidt, Prof. Dr. M. Schrappe).	Prof. Michael Zenz, Bochum, DGSS und Gerhard Müller-Schwefe, DGS, Koalition gegen den Schmerz, formulieren gemeinsam Qualitätskriterien.

Mythos Ärzte plündern Gesundheitssystem aus

„Spitzenverdiener“ sind Ärzte in Deutschland laut der WELT vom 06.10.2003. Deshalb kann dieser Berufsgruppe auch ohne weiteres immer mehr an Verwaltungsarbeit und Dokumentationspflicht aufgebürdet werden. Der Mythos vom Spitzenverdiener Arzt wird weiterhin sorgsam gepflegt, weil so zusätzliche Belastungen für diese Berufsgruppe einer inneren Notwendigkeit folgen müssen.

Fakten

Die Fakten sehen jedoch völlig anders aus. In Hamburg ist jede dritte Praxis in Geldnot, jede fünfte Praxis steht unter Aufsicht der Bank. Auch in Berlin mussten 10% der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ihre Honorare an ihre Bank abtreten. Derartige „Spitzenverdienste“ lassen angesichts einer Mindestwochenarbeitszeit von 51 Stunden und zusätzlichen Bereitschaftsdiensten nur einen Schluss zu, dass Sie, liebe Kolleginnen und Kollegen, allen Diffamierungen zum Trotz ärztlichem Handeln und Idealen weiter verbunden sind.

Dieses Heft beleuchtet besonders die Schmerztherapie in der Inneren Medizin.

Auch hier sind häufig Mythen einer adäquaten Therapie im Wege, beispielsweise einer Lanzeittherapie von Morb. Crohn Kranken mit Opioiden (s. Beitrag S. 8). Obwohl bei diesen Patienten neben der Analgesie die obstipierende Wirkung von Morphin und anderen Opioiden von besonderem Vorteil ist, erfahre ich immer wieder, dass diese Patienten aus Unkenntnis verunsichert und als Abhängige eingeschüchtert werden.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, lassen Sie uns gemeinsam daran arbeiten, dass die Therapie unserer Patienten wie auch unsere eigene Lebensgestaltung von Fakten und nicht von Mythen bestimmt werden. Dazu wünsche ich Ihnen in diesem DGS-Heft viele Anregungen.

In diesem Sinne grüße ich Sie herzlich Ihr

GERHARD MÜLLER-SCHWEFE, Göppingen

Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie - Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

gerhard.mueller-schwefe@mueller-schwefe.de