 hronische Schmerzen sind ein Krankheitsbild von herausragender
epidemiologischer und volkswirtschaftlicher Bedeutung, ebenso wie Erkrankungen
des Herzens und der Gefäße. |
| Durch die steigende Lebenserwartung wird die Zahl all dieser
chronischen Erkrankungen zunehmen. |
| Dabei sind die arteriellen Durchblutungsstörungen der
Herzkranzgefäße sowie die der peripheren arteriellen
Gefäße diejenigen, die am häufigsten Ischämieschmerzen
auslösen. Beide sind regionale Ausprägungen einer generalisierten
Arteriosklerose. Die ischämiebedingte Symptomatik der Koronarsklerose oder
koronaren Herzkrankheit (KHK) bezeichnen wir als Angina pectoris. Die der
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) als Claudicatio intermittens
(„Schaufensterkrankheit“). |
| Ursächlich ist immer eine nicht mehr kompensierbare
Unterversorgung eines Organs oder einer Gewebestruktur mit Sauerstoff.
Risikofaktoren sind Nikotinkonsum, Hypertonus, Fettstoffwechselstörungen,
Übergewicht und Diabetes mellitus. |
| Koronare Herzkrankheit (KHK) |
| Unter koronarer Herzkrankheit versteht man eine
Koronarinsuffizienz, d.h. ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und
-bedarf im Herzmuskel. Dieser Sauerstoffmangel kann Schmerzen verursachen, die
sich in Angina-pectoris-Anfällen ausdrücken. Angina pectoris bedeutet
„Enge in der Brust“. Ein Anfall tritt meistens während
körperlicher oder seelischer Belastungen und somit erhöhtem kardialen
Sauerstoffbedarf auf. |
| Die Schmerzlokalisation ist meist links thorakal, retrosternal
oder (seltener) rechts thorakal oder im Schulterbereich. Eine Ausstrahlung in
den linken Arm wird häufig empfunden, seltener eine in die
Hals-Kiefer-Region oder den Oberbauch. Die Beschwerden können sich auf
andere Körperregionen ausdehnen und ein Taubheitsgefühl oder
Schmerzen in Schultern, Armen oder Gelenken sowie in Kiefer, Nacken, Rachen,
Zähnen, Gaumen oder sogar im Ohrläppchen hervorrufen. Die
Schmerzqualität wird mit Schwere, Enge, Brennen, Druck oder Beklemmung
hinter dem Brustbein beschrieben. Es können auch Übelkeit, Atemnot
oder ein Gefühl des Erstickens auftreten. Die Schmerzstärke wird auf
einer numerischen Analogskala von 0–10 bei etwa 6–7 (–10)
angegeben. Schmerz- und Beschwerdedauer betragen nur wenige Minuten. Die
Beschwerden beginnen langsam, steigern sich und flachen wieder ab. |
| Verlauf |
| Die typischen Verlaufsformen der symptomatischen KHK sind stabile
und instabile Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und
Reizleitungsstörungen. Bei der stabilen Angina pectoris ist der
Schmerzcharakter der Anfälle gleichbleibend. Die Beschwerden lassen sich
medikamentös beeinflussen. |
Abb. 1:
Schmerzprojektion bei Angina pectoris. |
| Bei der instabilen Angina pectoris treten die Beschwerden mit
zunehmender Dauer und Intensität auch in Ruhe oder bei geringer Belastung
auf. Sie reagieren verzögert auf Nitroglyzerin. Die instabile Angina
pectoris kann sich aus der stabilen Form entwickeln. |
| Die starken oder wiederholten Schmerzreize können zu einer
Chronifizierung führen. Der Schmerz hat immer weniger Leit- und
Warnfunktion und immer mehr selbstständigen Krankheitswert. Die Anamnese
ist in der Regel länger als ein halbes Jahr. Einschränkung der
Lebensqualität und Schmerzhäufigkeit und -stärke korrelieren
hierbei oft nicht mit dem Koronarbefund. |
| Für die Prognose der KHK entscheidend sind das Ausmaß,
die Lokalisation, der Stenosegrad sowie der Funktionszustand des linken
Ventrikels. |
| Von der Angina pectoris zu unterscheiden sind die Symptome eines
akuten Herzinfarktes. Dieser geht oft mit starken Schmerzen (Druck, Brennen) in
der linken Brust – verbunden mit Todesangst – einher. Vegetative
Begleitsymptome sind Übelkeit und Schweißausbruch. |
| Therapie |
| Entscheidend für den Verlauf der KHK ist die Ausschaltung
der Risikofaktoren: Übergewicht, Nikotinkonsum, arterielle Hypertonie
sowie schlecht eingestellter Diabetes mellitus. |
| Die medikamentöse Therapie soll das Verhältnis von
Sauerstoffangebot und -bedarf des Herzens verbessern. Dies geschieht durch
Gefäßerweiterung und somit Senkung der Vorlast und damit des
enddiastolischen linksventrikulären Druckes und der daraus resultierenden
Verbesserung der Perfusion. |
| Zur Linderung pektanginöser Beschwerden werden Nitrate,
ß-Rezeptorenblocker und Kalzium-Kanal-Antagonisten eingesetzt. Besteht
eine Herzinsuffizienz, kommen Angiotensin- Converting-Enzym-Hemmer, Diuretika
und Digitalis zum Einsatz. Azetylsalizylsäure in niedriger Dosierung oder
andere Thrombozytenaggregationshemmer werden empfohlen. |
| Weitere therapeutische Möglichkeiten sind die koronare
Revaskularisation mittels invasiver Kathetertechniken, wie die PTCA, Stent-
Implantation und Laserungen sowie die operativen Methoden der Bypass-Chirurgie
mit und ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. |
| Problematische Angina-pectoris-Beschwerden führen zu
schmerzbedingter starker Einschränkung der Lebensqualität, zu
psychischen Belastungen, verändertem Bewegungsmuster und durch
Inaktivität zu muskulären Verspannungen. Von schmerztherapeutischen
Methoden profitieren könnten jene zehn Prozent der Patienten mit Angina
pectoris, die nicht mehr auf eine Behandlung ansprechen. |
| Die schmerztherapeutischen Methoden können zum einen
symptomorientiert sein. Dort, wo auch der erhöhte Sympathikustonus
reguliert wird, haben sie aber auch direkte Auswirkung auf die
Koronarperfusion. |
| Methoden |
| Nach spezieller Schmerzanamnese und
therapiebegleitender Dokumentation müssen mit dem Patienten individuelle
Therapiepläne erstellt werden. Unter Beachtung des Risikoprofils ist ein
Stufenschema zu empfehlen. |
| Ein Entspannungstraining nach Jacobson kann
geeigneten Patienten empfohlen werden. |
| Begleitend kann eine Körperakupunktur zu einer
muskulären Entspannung und psychischen Stabilisierung führen. Der
Erfolg ist jedoch nicht vorhersehbar. In der Regel sind mehrere Sitzungen
notwendig. |
| Eine medikamentöse Therapie kann sich, wie bei
chronischen Schmerzen üblich, an dem WHO-Stufenschema orientieren, z. B.:
Regelmäßige Gaben retardierter Opioide der Stufe II bzw. III
kombiniert mit kurzwirksamen Opioiden bei Schmerzspitzen. Bei muskulärer
Beteiligung kommen auch Stufe-I-Analgetika zum Einsatz. |
| Durch die transkutane Nervenstimulation können
sowohl muskuläre Entspannung als auch Veränderung von
Schmerzverarbeitung und kardialem Sympathikotonus erreicht werden. Es sollte
parasternal mit einem 2-Kanal- Gerät und einer Burst-Stimulation mit 30 Hz
mehrmals täglich über 20 Minuten therapiert werden. Eine
Kontraindikation besteht bei implantierten Demand-Herzschrittmachern und
Defibrillatoren. |
| Durch Ganglion-Stellatum-Blockaden wird der kardiale
Sympathikustonus herabgesetzt. Dieses Ganglion ist eine Verschmelzung von
zervikalen und thorakalen Sympathikusganglien. Blockadeserien (5–10) des
linksseitigen Ganglion Stellatum mit Mepivacain und/oder Ropivacain können
durchgeführt werden. Dabei müssen die für
Regionalanästhesien üblichen Vorsichtsmaßnahmen beachtet
werden. |
| Als invasive erfolgversprechende Methode steht die elektrische
Reizung des Rückenmarks zur Verfügung. Diese kann eine deutliche
Linderung der Beschwerden erzielen. Die als „spinal cord stimulation“
(SCS) bezeichnete Neuromodulation ist seit 30 Jahren in der Behandlung von
Patienten mit chronischen Rumpf- und Gliederschmerzen bekannt. Seit 1987 wird
die SCS auch bei Angina pectoris eingesetzt. Über eine Elektrode auf
Höhe der oberen Brustwirbel (Th1/Th2) wird das Rückenmark stimuliert.
Der Impulsgeber kann wie ein Herzschrittmacher implantiert werden. Die
Patienten fühlen sich direkt nach der Stimulation besser, haben geringere
anginöse Beschwerden. Randomisierte Studien belegen zudem eine
Verbesserung der Belastbarkeit als Hinweis auf antiischämische Effekte
durch die die Sympathikusaktivität herabsetzende Vasodilatation,
Widerstandsabnahme und Nachlastsenkung. Der SCS-Effekt ist so selektiv, dass
der Warnschmerz eines Infarkts nicht ausgeschaltet wird. |
Abb. 2:Herzoperation mittels extrakorporaler
Zirkulation. |
| Die frühzeitige Zusammenarbeit von Hausärzten,
Kardiologen, Kardiochirurgen und Schmerztherapeuten ist die notwendige
Voraussetzung für eine verbesserte Betreuung von Patienten mit
problematischen Angina- pectoris-Beschwerden. Dabei muss jede Schmerztherapie
ein Teil eines von allen Partnern akzeptierten gemeinsamen Behandlungskonzeptes
sein. |
| Differenzialdiagnose Herzphobie |
| Von Ischämie bedingten Herzschmerzen ist die Herzphobie oder
Herzneurose abzugrenzen, die als „nervöses Herzklopfen“ schon
1832 vom englischen Internisten Hope beschrieben wird. |
| Auslösend ist häufig der Tod einer Bezugsperson. Es
treten anfallsartig herzbezogene dramatische Panikattacken mit Herzrasen
(Herzfrequenz von bis zu etwa 160 Herzschläge pro Minute), Extrasystolen,
Blutdruckspitzen, brennendem Schmerz sowie Stiche und Ziehen in der linken
Thoraxhälfte, Schwitzen, Schwindel, Atemnot, Übelkeit auf. Diese sind
mit Vernichtungsgefühl und Todesangst verbunden. Die Patienten fühlen
sich körperlich und nicht psychisch krank. Gehäuft treten ebenfalls
eine Agoraphobie und Sozialphobie auf. Durch die Konzentration auf die
vermeintliche Herzerkrankung mit Einbeziehung des sozialen Umfeldes sind die
Patienten in ihrer Lebensgestaltung stark eingeschränkt. |
| Die Angaben zur Häufigkeit schwanken zwischen 10 und 30%(!)
aller mit Herzbeschwerden behandelten kardiologischen Patienten. Laut
amerikanischen Studien liegt der Anteil von Herzphobikern bei Brustschmerzen
und negativem Koronarangiogramm sogar bei bis zu 50%. |
| Thoraxschmerz |
| Die weitere Differenzialdiagnose eines Thoraxschmerzes macht die
Einteilung in somatische und viszerale Schmerzen erforderlich. Somatisch
bedingt können Schmerzen des BruDGSorbes durch radikuläre
Wirbelsäulensyndrome, eine Zosterneuralgie, Myalgien,
Interkostalneuralgien, Arthritiden, einem Tietze-Syndrom (Chondropathia
tuberosa – schmerzhafte Verdickung des Rippenknorpels), Neuropathien oder
aber auch durch Tumoren hervorgerufen werden. Nicht zuletzt liegen viele
Triggerpunkte im Bereich der Muskulatur des BruDGSorbes oder projizieren den
Schmerz dorthin. Dabei ist der somatisch bedingte Thoraxschmerz meist
oberflächlich, scharf begrenzt, gut lokalisierbar und wird meist als
stechend-brennend empfunden. Er ist durch Druck lokal auslösbar. |
| Viszerale Schmerzursachen können durch Erkrankungen von
Herz, Perikard, Aorta, Lunge, Mediastinum oder Verdauungstrakt verursacht
werden. Dabei wird der viszeral bedingte Thoraxschmerz in der Tiefe liegend,
als diffus, ausstrahlend, oft dumpf-bohrend empfunden. Er ist durch Druck lokal
nicht auslösbar. Hier ist eine weiterführende internistische
Diagnostik erforderlich. Tritt das Schmerzereignis sehr heftig erstmalig auf,
muss immer auch an die Möglichkeit eines Herzinfarktes gedacht werden.
Hier ist eine sofortige Diagnostik und gegebenenfalls Therapie
erforderlich. |
| Seltener, aber vor der Lungenembolie die häufigste akut
lebensbedrohliche thorakale Schmerzäußerung ist das akute
Aortensyndrom. Dieses entsteht durch Dissektion der Aorta. Ein Sekunden bis
Minuten anhaltender vernichtender Schmerz mit mehrgipfligem Verlauf und
Verlagerung der Schmerzlokalisation entsprechend der
reißverschlussartigen Dissektion der Aorta sind typisch. |
| Therapie |
| Die Therapie ist kausal. Kurativ können die
erkrankten Gefäße nicht geheilt werden. Ziel ist, die Auswirkungen
der Erkrankung zu mindern und ein Fortschreiten zu verlangsamen oder zu
stoppen. Neben der Ausschaltung von Risikofaktoren ist ein Gehtraining
notwendig. Gymnastik, Bewegungsbäder und Unterschenkelgüsse sind
sinnvoll. |
| Prostaglandin wie E1-Analogon Alprostadil (Prostavasin®)
führen zu einer Durchblutungsverbesserung. Thrombozytenaggregationshemmer
sollen das Verklumpen der Blutplättchen und eine weitere Lumeneinengung
verhindern. |
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| Interventionelle Katheterverfahren ermöglichen die
Rekanalisierung von hochgradigen Stenosen und Verschlüssen. Aortenund
Beckenarterienverschlüsse können Gefäßoperationen
notwendig machen. Nervenblockaden des Sympathikus führen zu einer
Vasodilatation und Schmerzlinderung. Sie können ein Gehstreckentraining
begleiten. Bei der periduralen Applikation von Lokalanästhetika ist die
Verwendung von Ropivacain aufgrund der geringen motorischen Blockade
vorteilhaft. Eine direkte Grenzstrangblockade führt häufig auch noch
im Stadium III und IV zu einer Durchblutungsverbesserung und Schmerzlinderung.
Ist dieses der Fall, ist eine Grenzstrangneurolyse sinnvoll. Sind nur
Unterschenkel und Füße betroffen, können als erstes Blockaden
des Nervus ischiadicus durchgeführt werden. |
| Die elektrische Stimulation (SCS) afferenter Nervenbahnen im
Hinterhorn des Rückenmarks wird als milde Parästhesie wahrgenommen
und kann Schmerzen lindern. Ziel ist die Überdeckung des Schmerzareales
mit Parästhesien. |
