Innere Medizin

Viszeraler Schmerz

Chronisch Schmerzkranke, darunter auch viele Patienten mit internistischen Grundleiden, sind immer noch sträflich unterversorgt. Schmerztherapie ist auch bei viszeralen Schmerzen ein wichtiger Bestandteil der multimodalen Therapie, die parallel zur kausalen hausärztlichen bzw. internistischen Therapie frühzeitig einsetzen sollte, fordert Magdalene Brons, DGS-Vizepräsidentin und Leiterin der DGS Leer.

Magdalene Brons, Leer.

ehandlung von chronisch schmerzkranken Patienten ist in Deutschland leider, auch nach Jahren des Beklagens dieses Umstands, immer noch ein Problem. Auch die Versorgung von Patienten mit „klassischen“ Schmerzkrankheiten, wie z.B. Rückenschmerz, Kopfschmerz, Neuralgien oder Phantomschmerzen, ist längst noch keine Selbstverständlichkeit.

Schmerzen auch symptomatisch lindern
Noch weitaus stiefmütterlicher aber werden die Patienten behandelt, deren Schmerz eigentlich ein Symptom einer chronischen Erkrankung ist, dann aber in chronischen Schmerz oder eine chronische Schmerzkrankheit übergegangen ist. Patienten mit Ischämieschmerzen oder mit diabetischer Polyneuropathie, um nur zwei große Patientengruppen zu benennen, werden meist lediglich als kurativ zu behandelnde Patienten wahrgenommen. Selbstverständlich ist die kausale hausärztliche bzw. internistische Behandlung bei diesen Patienten ein absolutes Muss. An erster Stelle steht natürlich die diagnostische Abklärung, dann aber sicherlich auch eine kompetente haus- oder fachärztliche Begleitung der chronischen Grunderkrankung.
Leider aber wird allzu oft vergessen, dass diese Patienten nicht unerheblich beeinträchtigt sind durch ihre chronische Schmerzkrankheit, die sie, wenn man sie persönlich befragt, meist als erheblich schwerwiegender empfinden als die Grunderkrankung.
Die ganzheitliche Betrachtungsweise des Patienten und das interdisziplinäre Herangehen an mit chronischem Schmerz verbundene chronische Erkrankungen ist immer noch keine Realität im klinischen Alltag.	Endoskopie bei Morbus Crohn: Multiple, bizarre Ulzerationen.
Nach meiner Erfahrung wird insbesondere die palliative, schmerztherapeutische Behandlung von chronischen Bauchschmerzen hausärztlicherseits enorm vernachlässigt. Das zeigt sich u. a. darin, dass nur wenige Patienten im schmerztherapeutischen Patientengut dieser Gruppe angehören. Nur selten kommt es etwa bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen dazu, dass sie durch Haus- oder mitbehandelnde Fachärzte, z.B. Gastroenterologen, eine Überweisung zum Schmerztherapeuten erhalten. Eher noch sehen wir in den Schmerzpraxen Patienten mit Bauchschmerzen im Rahmen von funktionellen Störungen.

Kasuistiken

Um den Blick für diese Patientengruppe neu zu schärfen und möglichst gleich von Beginn der Diagnosestellung an für eine parallele Betrachtungsweise zu plädieren, habe ich für diesen Artikel vier Kasuistiken zusammengestellt, in denen Patienten mit chronischen Bauchschmerzen mit somatischer Diagnose davon profitieren konnten, parallel zur kurativen Behandlung schmerztherapeutisch eingestellt zu werden.

Morbus Crohn und Schmerz

Es stellt sich eine 55-jährige Patientin vor, die seit 20 Jahren unter einem Morbus Crohn leidet. Unter Sulfalazin ließ sich die Stuhlfrequenz von anfangs 10 bis 14 pro Tag auf 2 bis 4 pro Tag senken. In den Jahren kam es immer wieder zu entzündlichen Schüben, die auch kortisonpflichtig waren. Die Patientin hat ihren Ernährungs- und Lebensstil, soweit es ihr möglich war, an die chronische Erkrankung angepasst. Dennoch leidet sie unter täglichen, meist im zeitlichen Zusammenhang mit der Defäkation stehenden, kolikartigen Schmerzen, die dann auch regelmäßig etwa ein bis zwei Stunden anhalten. Die multimodale schmerztherapeutische Behandlung mit Entspannungstraining nach Jacobson, klassisch-chinesischer Körperakupunktur, unterstützt durch chinesische Pharmakotherapie und Tuina-Massagen, Neuraltherapie nach Hunecke und eine pharmakotherapeutische Einstellung auf retardiertes Tilidin mit einer Dosis von 8-stündlich 250 mg führte zu einer Verminderung der Schmerzintensität auf der numerischen Analogskala von 8 auf 3. Die Patientin ist seit 2,5 Jahren kontinuierlich mit dieser Schmerztherapie, die sich additiv zur weiter geführten internistischen Therapie versteht, zufrieden.

Chronische Pankreatitis und Schmerz

Hausärztlicherseits vorgestellt wurde eine 35-jährige Patientin mit drei kleinen Kindern, die eine langjährige Alkoholanamnese hinter sich hat. Nach dem letzten stationären Entzug ist sie seit mittlerweile drei Jahren trocken und in der Lage, ihre Kinder allein und gewissenhaft zu versorgen. Wegen anhaltender Oberbauchschmerzen, die sich nach eingehender vollständiger Diagnostik als Korrelat einer chronischen Pankreatitis erwiesen, hatte sie sich angewöhnt, in unregelmäßigen Abständen bis zu 120 Tropfen Tilidin pro Tag bei Bedarf einzunehmen. Mit der Überweisung zur Schmerztherapie ist der Entzug dieser unretardierten Opioide angestrebt.

Nach Rücksprache mit dem Hausarzt wird nicht nur dieser Entzug durchgeführt, sondern die Patientin ebenfalls auf retardierte Stufe-IIOpioide eingestellt. Es lässt sich deutlich machen, dass die in Eigenregie durchgeführte Schmerzmedikation der Patientin nicht allein Ausdruck der Suchtpersönlichkeit, sondern auch Ausdruck einer chronischen Schmerzkrankheit ist, die es rechtfertigt, von einem opioidpflichtigen Schmerz zu sprechen. Die Patientin wurde für drei Jahre auf eine stabile Dosis von 12-stündlich 350 mg retardiertes Tilidin eingestellt. Erneute, alkoholunabhängige Schübe machten es notwendig, auf den dann erneut erhöhten Schmerzpegel (auf der numerischen Analogskala jetzt nach anfänglicher 50%iger Reduktion wieder auf 7) mit einer Einstellung der Patientin auf Stufe-III-Opioide zu reagieren. Zur Zeit ist sie mit einem 50 µg Fentanyl- Pflaster, das sie 72-stündlich wechselt, befriedigend eingestellt und ihrem Alltag wieder gewachsen.

Die medikamentöse Therapie wurde begleitet von psychosomatisch stützenden Gesprächen und der Teilnahme an einem Schmerzbewältigungsprogramm nach BASLER.

Primär sklerosierende Cholangitis

Es stellt sich eine 42-jährige Patientin vor, die seit sechs Jahren mit der Diagnose einer PSC (primär sklerosierende Cholangitis) lebt. Sie ist mittlerweile auf einem hohen Ranglistenplatz der Lebertransplantationsliste angelangt und hat neben einem dauerhaften Schmerz im linken Oberbauch rezidivierende Schübe der im Rahmen der Grunderkrankung auftretenden Cholangitiden. Auch diese Patientin wird selbstverständlich kausal weiter internistisch betreut, es finden neben den regelmäßigen Stagings zur Überprüfung der Leberfunktion und der Abgleichung der Notwendigkeit einer schnelleren Transplantation bei Verdacht auf drohende maligne Entartung orale oder wenn nötig intravenöse antibiotische Behandlungen statt.

Nach Rücksprache mit den Transplantationsmedizinern wird die Patientin zusätzlich auf retardiertes Oxycodon (Oxygesic®) eingestellt (8-stündlich 20 mg), das in den Phasen erhöhten Durchbruchschmerzes mit der Rescue- Medikation – unretardierte Morphintropfen – ergänzt wird. Darunter ist die Patientin z.B. in der Lage, notwendige psychotherapeutische Behandlungen für sich und den durch die Grunderkrankung der Mutter und die damit verbundene Perspektive ebenfalls beeinträchtigten vierjährigen Sohn wahr zu nehmen.

Endometriose und Schmerzen
Nicht immer sind es internistische Ursachen, die zu chronischen Bauchschmerzen führen. Eine der häufigsten Schmerzerkrankungen bei jungen Frauen, die mit Bauchschmerz verbunden ist, ist die Endometriose. Zyklusabhängig reihen sich Phasen heftigeren Schmerzes an Phasen mit geringerem Schmerz. Ich berichte von einer Patientin, die sich seit mittlerweile sechs Jahren in meiner Behandlung befindet. Zu Beginn der Behandlung war sie nicht selten in der prämenstruellen Phase nicht in der Lage, ihrer Arbeit als Vollzeitlaborantin im Schichtdienst nachzukommen und musste krank geschrieben werden. Die Therapie umfasste ein Coping-Seminar, viszerale Osteopathie, Akupunktur, Neuraltherapie und medikamentös eine Kombination aus Kanalmodulatoren und NSAR.
Mittlerweile wird die Medikation nur noch bei Bedarf an zwei bis drei Tagen des Zyklus eingenommen. Eine aktive Mitarbeit in der Selbsthilfegruppe unterstützt die Bewältigung der Grund- und der Schmerzerkrankung, die im Fall der Patientin auch mit Kinderlosigkeit verbunden ist.
Erfreulich ist, dass es immer wieder Zeichen dafür gibt, dass Umdenken möglich ist. So war ich beispielsweise beim 5. Deutschen Endometriose-Kongress eingeladen, etwas über die Behandlung des Endometriose - Schmerzes aus schmerztherapeutischer Sicht zu berichten.
The times they are a changing.

	Zeitgleiche Schmerztherapie
	Es bleibt zu wünschen, dass in der Zukunft auch bei Übersichtsarbeiten wie z.B. der 1998 von MARIANNE und OTTO KLOKE herausgegebenen „Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen in der Inneren Medizin“ dem Aspekt der zeitgleichen kurativen und palliativen Behandlung nach und gegebenenfalls auch während der notwendigen Phase der Diagnostik mehr Raum eingeräumt werden wird. So findet sich hier im Kapitel Schmerz bei gastrointestinalen Erkrankungen nach einer Aufzählung funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen und einer weiteren Aufzählung verschiedener medikamentöser Möglichkeiten (NSAR, Opioide, trizyklische Antidepressiva, Anxiolytika, Prokinetika, Säuresekretionshemmer, Laxanzien, Spasmolytika) folgende Zusammenfassung:
	„Abdominale Schmerzen stellen für den Kliniker stets eine Herausforderung dar. Der akute Schmerz weist häufig auf eine vital bedrohliche Erkrankung hin, die eine umgehende diagnostische Abklärung und kausale Therapie erfordert. Der chronische Schmerz kann durch vielfältige organische Ursachen bedingt sein. Da die Identifizierung der Ursache eines Schmerzes die Voraussetzung für eine erfolgversprechende kausale Therapie darstellt, sollte immer das Ziel
bestehen, die Ursachen eines chronischen Schmerzes zu identifizieren. Allerdings ist – auch unter Ausschöpfung der verfügbaren diagnostischen Maßnahmen – nur bei einem Teil aller Patienten mit chronischen oder chronisch rezidivierenden Schmerzen eine organische Ursache von Beschwerden mit den in der klinischen Routine verfügbaren diagnostischen Maßnahmen nachweisbar. Bei allen übrigen muss von einer sog. funktionellen Störung ausgegangen werden. Dabei dürfte eine Störung der Verarbeitung von viszeralen Afferenzen oder der Regulation der Motilität ursächlich an der Entstehung der Symptome beteiligt sein.“
Die in diesem Absatz deutlich zum Ausdruck gebrachte dualistische Denkweise wird dem Schmerz als menschlicher Empfindung im biopsychosozialen Zusammenhang nicht gerecht. Eine Trennung in organisch bedingte und damit notwendigerweise nach Diagnostik kurativ anzugehende Schmerzen auf der einen Seite und funktionelle Störungen auf der anderen Seite erscheint zu einfach.
Die vier angeführten Kasuistiken zeigen, dass es Schmerzen im Rahmen einer chronischen Grunderkrankung geben kann, die, über ihre Funktionen als Warnsymptom des Körpers hinaus, als chronischer Schmerz ebenfalls einer adäquaten Therapie zugeführt werden müssen.
MAGDALENE BRONS, Leer brons@STK-ev.de