| Auch bei den funktionellen, psychogenen und
psychosomatischen, den im Rahmen affektiver, schizoaffektiver oder
schizophrener Störungen auftretenden Brust- oder Herzschmerzen sind die
Beschwerden vielgestaltig. Schmerzen können stechend, ziehend,
drückend oder brennend, verkrampfend oder wellenförmig erlebt werden,
begleitet von Schwäche, Schwindel und Atembeschwerden, Tachykardie oder
Zittern. Von den Betroffenen werden sie manchmal bedrohlicher erlebt und
dramatischer geschildert als ein tatsächlicher Herzinfarkt, der sich
bekanntlich in subklinischen Symptomen äußern oder sogar stumm
verlaufen kann. |
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In der ICD-10-Version werden die psychogenen Thoraxschmerzen als
„Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären
Systems“ (F 45.3) oder als „Panikstörung“ (F 41.0)
geführt, gelegentlich ist eine „Hypochondrische Störung“ (F
45.2) in Erwägung zu ziehen. In der Vergangenheit gab es hierfür eine
ganze Serie von Synonyma: Herzneurose, Herzphobie, Effortsyndrom,
Da-Costa-Syndrom. |
| Funktionelle Herzschmerzen treten gehäuft im Rahmen von
Angststörungen auf, insbesondere bei der generalisierten Angststörung
oder bei Panikattacken mit ihrer ausgestanzten Symptomatik – dem abrupten
Auftreten mit oder ohne Auslöser, auch aus dem Schlaf heraus und ihrem
Abklingen nach Minuten bis zu wenigen Stunden. Katastrophenverhalten mit
Todesangst oder der Furcht, den Verstand zu verlieren, gibt ihnen eine
dramatische Ausdrucksgestaltung. |
| Angststörungen mit Brustschmerzen können mit oder ohne
koronare Herzerkrankung auftreten. In einigen Studien wurden sie aber
gehäuft bei Brustschmerzen und negativem Organbefund festgestellt, sodass
die Psychopathologie von generalisierten Angst- oder von Panikstörungen
eine koronare Herzkrankheit nicht ausschließt, sondern nur weniger
wahrscheinlich macht. |
| Information kann heilen |
| Ist eine objektiv bedrohliche Erkrankung ausgeschlossen, so ist
die entsprechende Aufklärung schon Bestandteil der angemessenen
Behandlung. Der Patient muss allerdings den Eindruck gewonnen haben, dass die
Untersuchung gründlich erfolgt ist und er ernst genommen wird, das
Verhalten des Arztes echt ist. Wenn dann die psychische Entstehung durch die
Erfassung von Biographie und Persönlichkeit des Patienten erwiesen ist,
die Diagnose einer psychogenen oder psychosomatischen Entstehung getroffen
wurde, so sind wiederkehrende organbezogene Abklärungen, Serien von EKGs
und häufige Wiederholungen von biochemischen Markern (Troponine),
Angiographien und weitere somatische Diagnostikmaßnahmen chronifizierende
Fehler. Fragliche Befunde, Artefakte und irrelevante Anomalien dürfen
nicht ins Zentrum der Aufmerksamkeit rücken. Leider erfolgen aber dann
immer wieder vertrauensstörende Widersprüchlichkeiten: Einerseits
wird dem Patienten nach entsprechender Diagnostik erklärt, dass keine
organische Ursache vorliegt, andererseits aber dann Glyceroltrinitrat verordnet
für den Fall, dass solche Beschwerden wieder auftreten! |
| Hier sind im akuten Fall die Benzodiazepine (z.B. Alprazolam,
Lorazepam) hervorragend wirksam, kommen aber für die Dauerbehandlung schon
wegen ihres Abhängigkeitspotenzials nicht in Betracht. In der
langfristigen Behandlung ist psychiatrische bzw. psychotherapeutische Kompetenz
gefordert. |
| Kardiovaskuläre Krankheiten und
Depressionen |
| Bei koronarer Herzkrankheit liegt in etwa 20% gleichzeitig eine
klinisch relevante depressive Störung vor. Das Mortalitätsrisiko ist
dadurch deutlich höher als bei Herzpatienten ohne Depression. Auf der
anderen Seite sind depressiv Kranke einem um den Faktor 2 erhöhten Risiko
ausgesetzt, kardiovaskulär zu erkranken. Wie ist das zu erklären? Bei
einer Depression werden über den Hypothalamus der Sympathikus aktiviert
und der Parasympathikus gehemmt. Folgen sind eine Erhöhung von
Herzfrequenz, Blutdruck, vasomotorischem Tonus und kardialer
Kontraktilität. Die verminderte Parasympathikusaktivität bedeutet
eine geringere Anpassungsbereitschaft der Herzfrequenz, was bei Herzinfarkt ein
wichtiger prognostischer Faktor ist. Die Verringerung der
Parasympathikusaktivität erniedrigt die Schwelle der vulnerablen
ventrikulären Perioden. Die Risiken eines Kammerflimmerns und eines
Myokardinfarkts sind dadurch erhöht. |
| Bei Herzkranken ist entsprechend sorgfältig auf depressive
Störungen zu achten. Sie sind mit entsprechenden Antidepressiva zu
behandeln, bei leichter Ausprägung mit selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (z.B. Citalopram, Paroxetin, Sertralin) oder
bei mäßiger bis starker Ausprägung mit dualen Serotonin- und
Noradrenalin-Wie eraufnahmehemmern (Mirtazapin, Venlafaxin) in Verbindung mit
supportiver Psychotherapie. Beide Substanzen erwiesen sich auch bei der
Assoziation von Depression und Angst wirksam und wertvoll. Die ansonsten bei
chronischen Schmerzpatienten besonders gut wirkenden trizyklischen
Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin) sind hier wegen ihrer
kardialen Risiken kontraindiziert. |
| Auch an Schizophrenien denken! |
| Seltener als bei Angststörungen und Depressionen kommt es im
Rahmen von Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises zu Missempfindungen
oder Schmerzen im Bereich der Brust. Der funktionelle Charakter dieser vom
Gehirn ausgehenden Beschwerden geht aus dem Wechsel von Lokalisation und
Zeitgestalt, von Qualität und Intensität hervor. Neben den
unspezifischen Schmerzerlebnissen gibt es die eigenartigen Coenästhesien,
die oft mit „Als ob und doch anders“ – oder „Wie wenn“
– Vergleichen umschrieben werden. Unter dem Einfluss von Stress
können sie in offen erkennbare Halluzinationen übergehen und sich bei
entsprechender Entlastung bzw. Behandlung wieder zurückbilden. In diesem
Zusammenhang ist aber auch zu beachten, dass Schmerzschwelle und -toleranz bei
chronischen Schizophrenien erhöht, dass Reagibilität und
Beschwerdeäußerungen verringert sind. Dies begünstigt nach
mehreren Studien das Nichterkennen vital bedrohlicher Krankheiten wie
Herzinfarkt, Entzündungen, Ulkusleiden und Frakturen und trägt zur
verringerten Lebenserwartung dieser Menschen bei. |
Phobie. |
| Auch hier ist wieder der Ausschluss somatischer Ursachen und die
Diagnosestellung durch die Erhebung positiver Kriterien zu fordern.
Bedauerlicherweise reicht aber die Querschnittsuntersuchung nicht immer zur
sicheren Diagnose aus, da Beschwerden und psychopathologisches Zustandsbild
nicht hinreichend spezifisch sind, sodass selbst Experten auf diesem Gebiet
dann eine Verlaufsbeobachtung benötigen. |
| Für Nichtpsychiater ist jedoch das Darandenken
an diese Möglichkeiten mit der Folgerung der interdisziplinären
Zusammenarbeit der wichtigste Punkt. |
| ROLAND WÖRZ, Bad Schönborn
woerz.roland@t-online.de Literatur beim
Verfassersss |
horaxschmerz ist ein wichtiges Warnsignal bei Erkrankungen der
inneren Organe (Interozeption), der Thoraxwand (Exterozeption) und des
Bewegungssystems (Propriozeption). Da Herz-/Kreislaufkrankheiten an erster
Stelle der Todesursachen stehen, ist die rasche Diagnostik und ggf. angemessene
Behandlung der zahlreichen internistischen Ursachen vorrangig, speziell eines
Herzinfarkts. Die Aufstellung des „American College of Cardiology“
der möglichen Zeichen von Angina pectoris oder Herzinfarkt lässt
allerdings eine Unspezifität erkennen, wobei zu den qualitativen
Unterschieden noch verschiedene Ausprägungen kommen:
