Inhaltzurückweiter

Palliativmedizin

Was ist palliativ zum
Wohle des Patienten zu tun?

Betreuung lässt den Ruf nach aktiver Sterbehilfe schnell verstummen. Ambulante vernetzte Versorgungsstrukturen sind daher in Deutschland dringend erforderlich, um diesen Anforderungen gewachsen zu sein, fordert Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden.
Thomas Nolte, Wiesbaden.
icht nur im Bereich chronischer Schmerzkrankheiten, sondern auch insbesondere bei Tumorschmerzpatienten und Menschen in ihrer Lebensendphase sind Schmerzen ein häufiges und zerstörerisches Symptom. Deshalb ist die nach wie vor hohe Akzeptanz der aktiven Sterbehilfe bei 70% der Bevölkerung in Deutschland, wie auch bei 48% in der deutschen Ärzteschaft, Ausdruck fehlenden Wissens oder mangelnden Vertrauens in die Möglichkeiten der medizinischen Versorgung in der Lebensendphase. Überall dort, wo professionelles palliativmedizinisches Handeln seit Jahren etabliert ist, ist der Ruf nach Euthanasie schnell verstummt! Denn durch konsequente Schmerztherapie und kompetente Symptomkontrolle in einem umfassenden bio-psycho-sozialen Behandlungskonzept bleiben die Lebensqualität und Würde des Menschen bis zuletzt erhalten.
Herausforderung der Zukunft
Der Blick auf den Status quo wie auch auf den zu erwartenden demographischen Wandel in Deutschland lassen das Ausmaß der noch zu bewältigenden Aufgaben erkennen. Außerdem werden die Zunahme der Singlehaushalte und der aktuelle Rückgang der Geburten das Fürsorgepotenzial der Familien noch weiter schwächen, die häusliche und familiäre Betreuung SchwerDGSranker mit weit vorangeschrittener Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung noch weiter verschlechtern.
Aber auch die Veränderungen im Gesundheitswesen werden eine vermehrte Beanspruchung der ambulanten Versorgungsstrukturen nach sich ziehen: Reformen durch Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen im Bereich der stationären Versorgung werden dazu führen, dass in Zukunft vermehrt multimorbide Patienten zu einem früheren Zeitpunkt als bisher aus der Klinik entlassen werden, so dass sich die Anforderungen im ambulanten Bereich stark verändern werden. Auch das Sterben wird unter zunehmendem Kostendruck im Gesundheitswesen nach Hause oder in Hospize ausgelagert werden.
Perspektiven
Deshalb ist besonders zu begrüßen, dass der 106. Deutsche Ärztetag im Mai 2003 die besondere Bedeutung der Palliativmedizin als wesentliches Element ärztlichen Handelns herausgestellt hat. Neben den Gesichtspunkten der Fort- und Weiterbildung standen insbesondere die Fragen einer abgestuften palliativmedizinischen Versorgung im Mittelpunkt der Diskussionen wie auch der Beschlussfassungen.
Gefordert wurde insbesondere der Aufbau einer flächendeckenden Versorgung im ambulanten Bereich durch Politik und Krankenkassen, die den Besonderheiten einer zeitund zuwendungsintensiven Betreuung im wahrsten Sinne Rechnung trägt! Ohne einen Paradigmenwechsel mit der Gleichstellung von kurativer und palliativer Medizin wird dieser Wechsel jedoch noch lange auf sich warten lassen. Allerdings werden die demographischen Veränderungen in den nächsten 50 Jahren in Deutschland wie auch die Weiterentwicklung der medizinischen Möglichkeiten die Notwendigkeit des Umsteuerns zu einer Frage des Überlebens unserer Sozialsysteme machen.




Abb. 1: Bevölkerungsanteil der > 70-Jährigen.

Strategien für die Zukunft
In Ländern mit einer gut entwickelten Palliativmedizin sterben über 50% der Patienten in ihrer Lebensendphase zuhause, wenn sie von spezialisierten ambulanten Palliativdiensten mit betreut und versorgt werden. Diese kooperieren mit Palliativstationen, schmerztherapeutischen Einrichtungen, Hospizen und Krankenhäusern und koordinieren mit dem Hausarzt, den Pflege- und Hospizdiensten die Betreuung des Patienten und auch seiner Angehörigen im häuslichen Umfeld.
Auch in Deutschland könnten 60 bis 80% aller Patienten in der Lebensendphase bis zum Tod ihrem Wunsch gemäß behandelt und betreut werden, wie Erfahrungen des Palliativmedizinischen Konsiliardienstes in Nordrhein- Westfalen belegen. Allerdings herrscht im Bereich qualifizierter ambulanter Palliativdienste eine noch hoffnungslose Unterversorgung! Während die Bettenzahlen stationär auf Palliativstationen und auch in Hospizen in den letzten Jahren exponentiell angestiegen sind, stagniert im ambulanten Bereich die Entwicklung auf unterstem Niveau, da jede Entwicklung an den fehlenden Honorarstrukturen scheitert. Die dreißig in Deutschland arbeitenden ambulanten Einrichtungen, teilweise ohne palliativ-ärztliche Kompetenz, arbeiten finanziell auf (unsicherer) Spendenbasis oder werden (noch) durch Modellprojekte finanziert. In der Regelversorgung fehlen sie bis heute gänzlich! Dabei wird auf Jahre hinaus eine Unterstützung der Hausärzte/innen vor Ort aufgrund fehlender Ausbildung in der Schmerztherapie und Palliativmedizin notwendig sein. So wie der Deutsche Ärztetag den Konsiliararzt für Palliativfragen abteilungsübergreifend für Krankenhäuser einfordert, wird auch in der ambulanten Versorgung eine derartige konsiliarische Unterstützung der hausärztlichen Versorgungsebene in Zukunft notwendig und unverzichtbar sein.
Hausärztliche Versorgung
Dem Hausarzt obliegt hierbei unbestritten in der Lebensendphase die koordinative und therapeutische Betreuung seines Patienten im Sinne seiner vielfach postulierten Lotsenfunktion. Er/sie ist aber auf die Unterstützung durch einen qualifizierten Palliativdienst aus geschulten Ärzten und Pflegenden angewiesen, um diese komplexe und sich ständig verändernde Situation medizinisch, pflegerisch wie auch psycho-sozial gemeinsam meistern zu können und vorausschauend zu planen. Denn krisenhafte Entwicklungen in der Lebensendphase führen immer wieder zu unnötigen Belastungen des Patienten durch diagnostische Maßnahmen, die leider oft ohne Berücksichtigung der Prognose der Erkrankung und seines eigenen Willens veranlasst werden, wie auch durch überstürzte Krankenhauseinweisungen, insbesondere auch zu Zeiten des notärztlichen Dienstes, die nicht zuletzt auch vermeidbare Kosten nach sich ziehen. Insbesondere ein über 24 Stunden erreichbares Palliativteam würde den Hausarzt in der Therapieplanung und -koordination konsiliarisch und supportiv zu allen Fragen und zu allen Zeiten unterstützen.
Dies ist auch im Sinne des Patienten, der eine durch den Hausarzt koordinierte und abgestufte schmerztherapeutische und palliativmedizinische Basisversorgung als Voraussetzung für ein Höchstmaß an Lebensqualität in der Lebensendphase benötigt. Hierbei steht die Kompetenzerweiterung im Team durch interdisziplinäre Kooperation als Leitidee im Mittelpunkt dieses palliativmedizinischen Konzeptes!

Abb. 2: Netzwerk Palliativmedizin.
Aufgaben des Palliativdienstes
Die Aufgabe des ambulanten Palliativdienstes im Zusammenwirken mit dem Hausarzt ist die wohnortnahe Versorgung des Betroffenen im familiären Umfeld für eine qualifizierte Betreuung bis zuletzt.
Im Mittelpunkt der Eignung dieses Palliativdienstes steht der Nachweis einer besonderen Qualifikation
1. in Schmerztherapie und Symptomkontrolle
2. durch Schulung in der Palliativmedizin
3. in ethischen Fragen mit sozialer Kompetenz
4. in organisatorischen Fragen.
Die Unterstützung des Hausarztes in seiner zentralen Rolle erlaubt die Kontinuität in der hausärztlichen Versorgung, fördert den interdisziplinären Dialog und stabilisiert die häusliche Umgebung des Patienten. Durch das abgestimmte gemeinsame Vorgehen in einem Behandlungsteam werden insbesondere auch die Möglichkeiten der häuslichen Betreuung bis zuletzt ausgeschöpft und stationäre Einweisungen konsequent vermieden.
Einsatzspektrum des Palliativteams
Neben den organisatorischen Aufgaben, der Kompetenz in Kommunikation und Ethik, stehen hochqualifizierte schmerztherapeutische und palliativmedizinische Kenntnisse und Fähigkeiten im Mittelpunkt der Aufgabenstellung des Palliativteams. Dazu gehören:
die medikamentöse Schmerztherapie, insbesondere der Einsatz von Opioiden
die dazu notwendige Ko-Medikation zur Prävention von Nebenwirkungen
Maßnahmen zur Symptomkontrolle
der Einsatz von Ko-Analgetika
der Übergang auf invasive schmerztherapeutische Verfahren
das Legen von Peridural- und Spinalkathetern
der Einsatz von Patienten-gesteuerten Infusionssystemen PCA
die Überwachung und das Nachfüllen dieser Systeme3f33f3
die Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes des Patienten
das Legen von peripheren und zentralen Venenzugängen
das Erstellen von Infusionsplänenralen
das Legen von Urindauerkathetern
die Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters
die Drainage von Körperflüssigkeiten (Magensonde)
die Entlastung von Aszites und Pleuraergüssen (intermittierend/kontinuierlich)
die Überwachung der Wundversorgung bei Dekubitus und Hautnekrosen
auch die patientengemäße individuelle Begrenzung dieser Maßnahmen.
Aufgrund des krankenhausersetzenden Charakters dieser Leistungen ist eine 24- Stunden-Bereitschaft in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt unverzichtbar.
Zusammenfassung
In Anbetracht des bereits bestehenden Mangels in der palliativmedizinischen Versorgung wie auch der zu erwartenden demographischen Entwicklungen mit ihren Auswirkungen auf die Morbidität und damit der Beanspruchung der Sozialsysteme ist eine Änderung der bisher praktizierten Strategie der Nichtwahrnehmung der menschlichen, ethischen und medizinischen Probleme am Lebensende unabdingbar. Gemeinsame Anstrengungen von Politik und Krankenkassen sind längst überfällig und dringlich geboten.
Durch den Einsatz eines hochqualifizierten Palliativdienstes an der Schnittstelle zwischen schwerDGSrankem Patienten und Pflegedienst, Hospizdienst, Angehörigen und Seelsorger ist im Zusammenspiel mit dem Hausarzt eine wesentliche Verbesserung der ambulanten palliativmedizinischen Versorgung des Patienten möglich. Vorrangig ist dabei der Zugewinn an Lebensqualität für den schwerDGSranken Patienten in der Terminalphase seiner Erkrankung und die Unterstützung des familiären Umfeldes, da, seinem Wunsch entsprechend, eine häusliche Betreuung bis zuletzt in hohem Maße in Würde möglich wird. Wahrscheinlich wird auch dann der Zuspruch nach aktiver Sterbehilfe in der Öffentlichkeit leiser werden.
THOMAS NOLTE, Wiesbaden

nolte@STK-ev.de
HOMEzurückweiter