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Schmerzkonsil |
Wie spasmogen sind Opioide?Sind Opioide bei Kolikschmerzen durch ihre spasmogenen Effekte kontraindiziert? Diese oft zitierte Nebenwirkung der Opioide wird bei starken Kolikschmerzen klinisch kaum relevant, so dass Opioide durchaus bei Nieren- und Gallenkoliken eingesetzt werden können, betont Dr. med. Oliver Heine, Limburg/Lahn, aufgrund der Studienlage. |
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| Oliver Heine, Limburg/Lahn |
 pioide spielen heute sowohl in der Tumorschmerztherapie als auch
in der Behandlung nicht-tumorbedingter Schmerzzustände eine herausragende
Rolle. Bezüglich der wesentlichen Nebenwirkungen sind vor allem
Übelkeit und Erbrechen sowie die Obstipation von klinischer Bedeutung.
Darüber hinaus kann es, insbesondere zu Beginn der Therapie, zu
Müdigkeit und Sedierung kommen. Aus klinischer Sicht existieren für
die Opioidmedikation keine absoluten Kontraindikationen [1]. Allerdings finden
sich in pharmakologischen Lehrbüchern zur möglichen
Spasmogenität der verschiedenen Opioide und den daraus resultierenden
relativen Indikationseinschränkungen widersprüchliche Angaben. |
| Klinische Bedeutung bei subanalgetischen Dosierungen |
| Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen in den vergangenen Jahren war vor allem die Frage nach der klinischen Relevanz möglicher spasmogener Wirkungen der Opioide in den Gallengängen und im Bereich des Sphinkter Oddi. |
| Eine Arbeitsgruppe um Helm und Mitarbeiter [2] untersuchte das Kontraktionsverhalten des Sphinkter Oddi durch die direkte intraluminale Sphinkter-Oddi-Manometrie mittels ERCP (endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie) genauer. 19 Patienten mit Verdacht auf biliäre oder pankreasbedingte Erkrankung wurden in die Studie einbezogen. Als Medikation wurden vier subanalgetische Dosen (2,5; 2,5; 5 und 10 µg/kg Körpergewicht i.v.) von Morphin in fünfminütigen Intervallen appliziert. In der Folge zeigte sich eine Frequenzsteigerung der phasischen Druckwellen des Sphinkter Oddi bis zu einem Maximum von 10–12/min, eine Simultanisierung dieser phasischen Wellen entlang des Sphinktersegmentes, ein Anstieg der Wellenamplitude von 72 (±26) auf 136 (±31) mmHg und eine Zunahme des Basaldruckes von 10 (±1) auf 29 (±9) mmHg (p<0.05). Auch postulierten Helm et al. durch den Einsatz verschiedener Antagonisten (Atropin und Naloxon) vor der Morphingabe, dass nicht nur die µ-Rezeptoren, sondern auch cholinerge Nervenfasern einen Einfluss auf den Tonus der glatten Muskulatur des Sphinkter Oddi ausüben. |
| Im Jahre 1990 untersuchte die Arbeitsgruppe um Thune [3] – ebenfalls mit der Sphinkter-Oddi-Manometrie – bei 36 Patienten während elektiver Cholezystektomie den Einfluss intravenöser kumulativer äquivalenter Dosen von Morphin (maximale Dosis: 10 µg/kg) und Pethidin (maximale Dosis: 100 µg/kg) auf die Sphinkter-Oddi-Motilität. Wenn auch Morphin eine Steigerung der mittleren Kontraktionsfrequenz induzierte (Pethidin zeigte eine Abnahme dieser), so zeigten beide Opioide in dieser Studie keine Änderung des Basaldruckes, der Wellenamplitude und der Verbreitungsrichtung der Kontraktion. |
| Relevanz bei therapeutischen Dosierungen |
| Elta und Mitarbeiter [4] und Sherman et al. [5] untersuchten erstmals den Einfluss von Pethidin auf die Sphinkter-Oddi-Kontraktionen in therapeutisch analgetischen Dosen (1 mg/kg i.v.). Beide Arbeitsgruppen kamen zu dem Ergebnis, dass Pethidin zwar eine Frequenzsteigerung der phasischen Kontraktionen induziert, aber signifikante Unterschiede bezüglich der Basaldrücke konnten nicht nachgewiesen werden. Ein Review-Artikel von Thompson [6], der weitere Publikationen mit Tierversuchen sowie Untersuchungen mit intraoperativen und postoperativen Patienten auswertete, kam zu dem Ergebnis, dass alle klinisch relevanten Opioide eine Frequenzsteigerung der phasischen Druckwellen im Bereich des Sphinkter Oddi induzieren. Thompson stellte auch fest, dass die daraus resultierende Drucksteigerung vor allem bei Patienten mit akuter Pankreatitis eine besondere klinische Bedeutung hat. |
| Behandlung von Schmerzzuständen bei akuter Pankreatitis |
| Fast zeitgleich zur Publikation von Thompson eruierten Isenhower et al. [7] und van Voorthuizen et al. [8], welche Opioide bei Schmerzzuständen der akuten Pankreatitis zu präferieren seien. Beide Arbeitsgruppen schlussfolgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für die in vielen Lehrbüchern beschriebene Überlegenheit von Pethidin im Vergleich zu anderen Opioiden in dieser Indikation gibt. Beide Autoren wiesen auf die mögliche Neurotoxizität des Pethidinmetaboliten Norpethidin hin, und leiteten daraus die Frage ab, ob Pethidin im Vergleich zu Morphin bei akuten Gallengangskoliken oder akuter Pankreatitis wirklich bevorzugt eingesetzt werden sollte. |
| Akute Nierenkolik undOpioide |
| Auch urologische Erkrankungen wie die akute Nierenkolik werden – zumindest bei stärkeren Kolikschmerzen – mit Opioiden behandelt. Vergleichbar dem Gallengang und dem Sphinkter Oddi wären Kontraktilitätssteigerungen im Bereich des Ureter denkbar. Weder in einer doppelblinden randomisierten Studie [9] bei 47 Patienten mit Verdacht auf Nierenkolik, die entweder mit Tramadol (50 mg) oder Pethidin (50 mg) behandelt wurden, zeigten sich unerwünschte Nebenwirkungen, noch in einer von Han et al. [10] durchgeführten Untersuchung. Letztere Arbeitsgruppe testete den analgetischen Effekt von oral verabreichtem Morphin (30 mg) oder Pentazocin (100 mg) bei extrakorporaler Stoßwellen-Lithotripsie. Keiner der insgesamt 100 Patienten zeigte klinisch eine opioidinduzierte renale Kolik. |
| Fazit |
| Opioide sind bei mittleren bis starken Schmerzen in der Therapie von Gallengangskoliken, akuten Pankreatitiden und akuten Nierenkoliken für eine effektive Schmerzkontrolle unerlässlich. Die verschiedenen Opioide scheinen alle eine mehr oder weniger ausgeprägte Frequenzsteigerung der phasischen Kontraktionen im Gallengang bzw. im Bereich des Sphinkter Oddi zu bewirken. Besonders für die Schmerzbehandlung der akuten Pankreatitis hat dieser Effekt klinische Relevanz. |
| Bisherige Übersichtsartikel konnten in der Behandlung der akuten Pankreatitiden keine therapeutische Überlegenheit eines Opioids gegenüber einem anderen belegen. Auch der Einsatz von Opioiden bei akuter Nierenkolik bedeutet für die Patienten eine wirksame und sichere Therapieoption. |
| OLIVER HEINE, Limburg/Lahn. Literatur beim Verfassersss |
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