Pro und Contra

Racz-Katheter bei chronischen Rückenschmerzen

Befreit der Racz-Katheter Millionen von Rückenschmerzgeplagten von ihren Schmerzen oder ist dies nur ein Werbeslogan des amerikanischen Erfinders Prof. Gabor Racz, Texas? Kaum ein Thema wird so heiss diskutiert wie diese Technik, und wir lassen daher mit Dr. med. Winfried Hoerster, DGS-Leiter Gießen, einen Gegner und mit Dr. Scheiderhan, München, einen der Verfechter dieser Technik in Deutschland zu Wort kommen.

ehen Sie, diese dünne Sonde hat schon mehrere Millionen Patienten auf der ganzen Welt von ihren chronischen Rückenschmerzen befreit“, erklärt Prof. GABOR RACZ, Texas-Tech-Universität in Lubbock – Fakt oder Werbung?

Winfried Hoerster, Gießen.	Contra Dr.Winfried Hoerster, DGS-Leiter Gießen:
	Radikuläre Schmerzen mechanischer, chemischer, ischämischer oder entzündlicher Genese werden zum überwiegenden Teil erfolgreich konservativ behandelt. Nach einer gründlichen strukturierten Anamnese und sorgfältiger Befunderhebung, insbesondere in Kombination mit einer neurologisch-manualtherapeutischen Untersuchung, wird die Diagnostik der Ursache der radikulären Schmerzen durch bildgebende Verfahren unterstützt.
	Wenn durch kurzfristige orale Gabe von antiphlogistisch wirkenden NSAR, Steroiden und ggf. Opioiden keine ausreichende Schmerzlinderung zur Einleitung von Dehnungstechniken, Lockerung der reflektorisch verspannten Muskulatur und stabilisierender Krankengymnastik erreicht werden kann, werden interventionelle Techniken erforderlich. Im Verlauf eines Stufenplans kommen zunächst die Techniken mit den geringsten Komplikationsmöglichkeiten zum Einsatz.
Oft sind Lamina-Blockaden oder Ramusdorsalis- Blockaden völlig ausreichend, den erwünschten Erfolg zu erzielen. Wenn nicht, wird evidence-basiert nach diagnostischer Spinalnervenblockade unter CT oder Bildwandlerkontrolle mit 0,5 ml Lidocain die pathologisch veränderte Nervenwurzel verifiziert und dokumentiert. Nach einer Serie therapeutischer Spinalnervenblockaden mit 3–5 ml Ropivacain mit Zusatz von 8 mg Dexamethason oder 10–20 mg Triamcinolon sind nach einem aktuellen Überblick der Studienlage nach Prof. WITTENBERG, Chefarzt der Orth. Klinik in Herten, 43% der Patienten mit radikulären Schmerzen mit gutem Erfolg therapiert. Durch einmalige Periduralanästhesie mit Injektionen von Bupivacain/ Ropivacain und Triamcinolon kann die Erfolgsquote auf 54% gesteigert werden. Durch mehrfache Injektionen von Ropivacain mit Dexamethason oder Triamcinolon durch einen Katheter in den periduralen Raum kann die schmerzlindernde Wirkung bis auf etwa 80% verbessert werden. Dabei ist es nicht erforderlich, dass die Katheterspitze genau an der geschädigten Nervenwurzel platziert wird. Wie Kontrastmitteluntersuchungen beweisen, verteilen sich 5 ml Flüssigkeitsvolumen über mindestens drei Etagen des jeweiligen Wirbelsäulenabschnitts. Die Verwendung röntgenologischer Verfahren, wie CT oder Bildwandler mit gezielter Platzierung der Katheterspitze ist überflüssig, verursacht eine nicht zu unterschätzende Strahlenbelastung und vermeidbare Kosten.
Der nach anästhesiologischen Grundsätzen eingeführte Periduralkatheter nach „Loss-of-resistence-Methode“ sicher punktiertem periduralem Raum ist eine weltweit vieltausendfach durchgeführte Methode mit extrem hohem Sicherheitspotenzial. Die Form der verwendeten Tuohy-Kanüle gewährt in vielen Fällen eine Richtungsgebung des Periduralkatheters. Länger andauernde Manipulationen mit einem durch metallenen Führungsdraht versteiften Katheter führt zu einer nachvollziehbaren Erhöhung des Risikos von Gefäßverletzungen, Duraperforationen und Nervenwurzelreizungen. Die peridurale Injektion kristallinen Kortisons führt zu weiteren Gewebereizungen und Verklebungen, 10 %ige NaCl-Lösung führt zu einer zusätzlichen chemischen Irritation nervaler Strukturen, Hyaluronidase kann möglicherweise im gesunden Bindegewebe die Ausbreitung von Lokalanästhetika erleichtern, aber mit Sicherheit keine fortgeschrittenen postoperativen Vernarbungen und Verklebungen im Wirbelkanal auflockern. Beide Substanzen sind für die Injektion in den Wirbelkanal nicht zugelassen!
In einer von ROYE aus Grevenbroich vorgestellten Studie wurde mit der Methode nach Racz eine Erfolgsquote von 70% angegeben. Wittenberg aus Herten führt nur die etablierte anästhesiologische Periduralanästhesie durch. Nach einer umfangreichen Erhebung der Deutschen Arzneimittelkommission sind zur Zeit keine Standards der Indikation und Durchführung der Behandlung radikulärer Schmerzen nach Racz bekannt. Es handelt sich um experimentelle Studien, zu denen weiterer Aufklärungsbedarf besteht (Dt. Ärzteblatt vom 28.3.03). Nach übereinstimmender Auffassung der Teilnehmer am Up-Date 2003 der Orthopädie und Traumatologie über strukturelle Diagnostik und Therapie der Wirbelsäulenerkrankung am 10.–11.10.03 in Neuss wurden die Indikationen zur Methode nach RACZ radikal zusammengestrichen und nur in wenigen ausgewählten Fällen bei Versagen aller anderen Methoden in Erwägung gezogen.
Wozu die Aufforderung an die deutschen Krankenkassen, endlich diese Therapie mit dem Wirbelsäulen-Katheter in den Leistungskatalog aufzunehmen? Seit Einführung der EBM in der Fassung von 1996 ist die Periduralanästhesie mit Katheter zur Schmerztherapie eine anerkannte erstattungsfähige Leistung. Wieso zahlreiche Anwender der Methode nach Racz diese kassenärztliche Leistung privat liquidieren dürfen, bleibt mir ein ungelöstes Rätsel. Bis heute fehlt ein wissenschaftlich nachprüfbarer Nachweis, dass die Methode der Periduralanästhesie mit einem durch einen Führungsdraht stabilisierten Katheter irgendeinen Vorteil bietet vor dem seit Jahrzehnten vieltausendfach mit bestem Erfolg eingesetzten Katheter ohne Führungsdraht, der ohne bildgebende Verfahren, daher ohne Strahlenbelastung im Wirbelkanal platziert werden kann.

Zu gerne würden wir uns überzeugen lassen, dass Narbengewebe nach einer Bandscheibenoperation, das zu Nervenwurzelkompression geführt hat – mit mehr oder weniger heftigen radikulären Schmerzen – nach Injektion von angeblich narbengewebelösendem Enzym Hyaluronidase tatsächlich aufgelöst wird und der permanente Druck von der Nervenwurzel genommen wird. Zu gerne würden wir uns auch davon überzeugen lassen, dass 10% Kochsalzlösung einen entquellenden Effekt auf die druckgeschädigte Nervenwurzel, auf die aus der Bandscheibe herausgequetschte, gallertartige Nucleus-pulposus-Masse oder auf welche Struktur auch immer, die im Wirbelkanal als störend empfunden wird, haben kann – etwa im Sinne einer osmotischen Reaktion.

Leider ist das osmotische Ungleichgewicht zwischen der 10%igen Kochsalzlösung und des ödematös gequollenen Gewebes in ganz kurzer Zeit ausgeglichen und der behauptete Effekt der Entwässerung und des Abschwellens von Bandscheibengewebe oder Nervenwurzeln verpufft. Epiduroskopische Kontrollen haben die klinische Erfahrung der mangelnden Wirksamkeit viele Male bestätigt.

Was bleibt bei der ganzen aufwändigen Technik? Nachgewiesenermaßen die antiphlogistische Wirkung von Dexamethason oder anderen Kortikosteroiden und der analgetische Effekt durch das Lokalanästhetikum (Tab. 1 und 2). Eine Übersicht über die relevante Literatur zu den Erfolgen einer rückenmarksnahen Applikation verschiedener Pharmaka beweist immer wieder die Wirksamkeit von Steroiden. Wie diese Substanzen in den Wirbelkanal platziert werden, erscheint nebensächlich. Es werden die besten Erfahrungen mit der intrathekalen Applikation gemacht.

Eine deutliche Verbesserung der Wirkung einer periduralen Injektion wird durch mehrere Wiederholungen in kurzen Abständen erreicht. Dies erfolgt für den Patienten am schonendsten durch einen auf konventionelle anästhesiologische Technik gelegten Periduralkatheter, der im Mittel vier bis sieben Tage zur dreimal täglichen Injektion von Ropivacain mit individuell ermitteltem Volumen und in der erforderlichen Konzentration benutzt wird. Zu Beginn der Therapie wird, sofern keine Kontraindikationen bestehen, 8 mg Dexamethason mit der Morgendosis über fünf Tage zusätzlich appliziert. Diese Methode wird seit dem Jahr 1980 in unserem Krankenhaus überaus erfolgreich eingesetzt zur Behandlung radikulärer Schmerzen bei spinaler Stenose durch Bandscheibenprolaps oder Narbenbildungen nach Bandscheibenoperationen.

Dazu bedarf man aber keiner Epiduroskopie, keiner CT- oder Röntgenkontrolle und auch keines teuren Spezialkatheters mit Führungsdraht. Auch der gewählte Zugang vom Sakralkanal birgt erhebliche Infektionsgefahren, die nur durch ebenfalls sehr kostenintensive Antibiose vertreten werden kann.

Fazit: Konventionelle Periduralanästhesie im Vorteil

Die Methode nach RACZ, mit Injektionen von Substanzen, die nicht zur periduralen Anwendung zugelassen sind, durch einen Spezialkatheter, der durch bildgebende Verfahren genau an den gewünschten Wirkort platziert wird, stellt ganz und gar kein Allheilmittel gegen alle Arten von Rückenschmerzen dar. Seit vielen Jahren wird die Methode ausgesprochen werbewirksam propagiert, ohne bis heute einen nachvollziehbaren besseren Effekt als die klassische anästhesiologische Methode der indirekten Platzierung eines Periduralkatheters mit Injektion langwirkender Lokalanästhetika und Kortikosteroiden beweisen zu können. Um die positiven, nachweisbaren Wirkungen von dieser Kombination im periduralen Raum des Wirbelkanals erzielen zu können, bedarf es auf keinen Fall eines durch Bildwandler gesteuerten Katheters, der sowieso nicht auf die ventrale Seite des Duraschlauches an den möglichen Bandscheibenvorfall vorgeschoben werden kann: Es kommt einzig und allein auf das nötige Volumen der injizierten Lösung an, die sich im Wirbelkanal um die betroffenen Nervenwurzeln herum verteilt. Diese Technik ist viel tausendmal mit gutem Erfolg durchgeführt und in der Wirkung mit vielen Studien überzeugend belegt worden.

WINFRIED HOERSTER, Gießen

schmerzambulanz.hoerster@t-online.de

	Pro Dr. Reinhard Schneiderhan, München:
	Die minimal invasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik unter Einsatz eines speziellen drahtgeführten Kathetersystems wurde Anfang der 80iger Jahre von dem Anästhesisten und Schmerztherapeuten Prof. Gabor Racz in den USA entwickelt. Zwischenzeitlich wurden sowohl die technischen Vorgehensweisen wie auch die Kathetertechnik selbst weiterentwickelt.
	Reinhard Schneiderhan, München

Stellenwert der minimal invasiven Wirbelsäulenkatheter nach Prof. Racz

Waren es 1998 noch weniger als zehn Anwender in der Bundesrepublik Deutschland, so gab es im Jahr 2000 mehr als 100 Anwender mit gegenwärtig steigender Tendenz. Im Jahr 2000 waren es 43 Kliniken, die diese Behandlungsmethode einsetzten, davon 17 Universitätskliniken bzw. Lehrkrankenhäuser von Universitäten.

Technische Vorgehensweise

Es werden drei unterschiedliche Zugangswege unterschieden:

1. Kaudaler Zugang über den Canalis sacralis. Für den Einsatz vonVeränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule bzw. Brustwirbelsäule.

2. Zervikal und thorakal – interspinöser bzw. paraspinöser Zugang. Bei diesem Zugang wird paraspinös 1 cm kontralateral der zu behandelnden Seite ein bis zwei Segmente unterhalb des zu behandelnden Segmentes in den Epiduralraum zur Behandlung der Brustwirbelsäule bzw. der Halswirbelsäule eingegangen.

3. Der technisch schwierige transforaminale Zugang, bei dem 4–5 cm lateral des Processus spinosus ca. ein Segment kaudal des zu behandelnden Segmentes mit dem Introducer in den Epiduralraum eingegangen wird. Dieser Zugang kommt bei ausgeprägten postoperativen epiduralen Narbenbildungen bzw. Narbenfibrosen, bei epiduralen Adhäsionen sowie bei ausgeprägten Spinalkanalstenosen und bei Wirbelsäulenskoliosen zum Einsatz.

Der Wirbelsäulenkatheter nach Prof. RACZ (EWK) unterscheidet sich im Wesentlichen vom Anlegen eines Periduralkatheters zur epiduralen Anästhesie. Im Gegensatz zu den herkömmlichen Epiduralkathetern zur Schmerzbehandlung handelt es sich bei dem epiduralen Wirbelsäulenkatheter nach Prof. RACZs um einen steuer- und lenkbaren Spezialkatheter, der durch unterschiedliche Drahtsysteme und durch unterschiedliche Längen sowie durch variierende Flexibilitätsgrade der einzelnen Katheter entsprechend den pathomorphologischen Veränderungen bzw. entsprechender Lokalisationen vor den Eingriffen ausgewählt wird.

Für den Behandlungserfolg ist eine korrekte Platzierung des Katheters auf der exakten Höhe der betroffenen Seite und im ventralen Epiduralraum zwingend erforderlich; und nur so wird eine maximale Konzentration der durch den Katheter einzubringenden Wirkstoffe genau dort erreicht, wo das Gewebe durch diese beeinflusst werden soll. Die exakte Lage des Katheters z.B. an der Nervenwurzel, der postoperativen epiduralen Narbe oder der epiduralen Verklebung ist somit wesentliche Voraussetzung dafür, dass die Einengung der Nervenwurzel bzw. der Bandscheibe durch zielgenaue Abgabe begrenzter Volumina an Arzneimitteln beseitigt oder zur Rückbildung gebracht werden kann. Gleiches gilt für die Behandlung von Ligamentum flavum Hypertrophien.

Im ventralen Epiduralraum liegen 90% der Schmerzrezeptoren des rückenmarknahen Bereiches. Dies ist ein weiterer wichtiger Grund, weshalb genau dort die Katheterspitze liegen muss. Um diese exakte Platzierung zu erreichen, muss der Anwender eine entsprechende umfassende Erfahrung aufweisen. So wird z.B. der Katheter beim Platzieren auf der Höhe L5/S1 völlig anders vorbereitet, wie bei der Platzierung einer Höhe L4/L5 oder L3/L4. Aufgrund der unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten wie z.B. Spondylolisthesis, Skoliose, epidurale Adhäsionen sowie postoperativen Narbenbildungen kann es nicht selten vorkommen, dass eine direkte Platzierung der Katheterspitze in den gewünschten Bereich zunächst auf direktem Wege nicht möglich ist.

Zum Beispiel würde in einem Fall einer epiduralen Verklebung im Lateralbereich des Epiduralraumes eine Platzierung zunächst bis zur entsprechenden Höhe des zu behandelnden Segmentes erfolgen, um dann unter sorgfältiger Anpassung der Form des Katheters und entsprechend sorgfältiger Platzierung durch den Introducer ein mechanisches Lösen von Vernarbungen und Verklebungen im Epiduralraum von der medialen Linie nach lateral erreichen zu können.

Hierzu sind wiederholte Kontrastmittelgaben sowie Bildwandlereinstellungen in a.p.- und seitlichem sowie teilweise im schrägen Strahlengang erforderlich. Insbesondere das Lösen von Verwachsungen und Verklebungen im Epiduralraum fordert ein sehr hohes Maß an Geschick und Erfahrung des Operateurs.

Hierin liegt ein weiterer, entscheidender Unterschied zu einer epiduralen Anästhesie. Denn bei letzterer wird weitgehend ungezielt und dementsprechend ohne Kontrolle der Führung und Lage des Katheters an irgendeiner Stelle der Wirbelsäule in den Epiduralraum eingegangen, um mit Hilfe einer Lokalanästhetikagabe eine ungezielte Anästhesie der umgebenden Strukturen durchzuführen.

Nach der korrekten Platzierung der Katheterspitze erfolgt nochmals eine abschließende Epidurographie zur Darstellung der Abflussverhältnisse sowie deren pathomorphologischen Veränderungen, wie z.B. epidurale Adhäsionen bzw. Vernarbungen in benachbarten Segmenthöhen.

Nur anhand dieser Informationen kann schlussendlich die angepasste Volumengabe des Anwenders bestimmt werden. Diese Vorgehensweise ist zwingend erforderlich, um etwaige Schädigungen benachbarter Nervenstrukturen durch auftretende Druckmaxima nach zu schneller Injektion oder Injektion zu großer Volumina zu verhindern.

An den darauffolgenden zwei Tagen werden dann wiederholt Medikamente zielgenau durch das Kathetersystem appliziert.

Wirkprinzip

E. M. LEWANDOWSKI (Pain Digest 1997, S. 323–330) und die Kollegen C. DEVENS, A. VEIHELMANN, Prof. H. J. REFIOR, Orthopädische Klinik, Klinikum Großhadern der LMU München („Therapie von Bandscheiben-bedingten Lumboischialgien durch die perkutane Epiduralkathetertechnik“ – Vergleichende Studie dieser Behandlungsmethode) haben das Wirkprinzip zusammengefasst. Der osmotische Effekt der hypertonen Kochsalzlösung führt zu einer Schrumpfung von angrenzendem Weichteilgewebe und zu einer Flüssigkeitsvolumenzunahme im Epiduralraum. Dies führt zu einer Mikrodissektion von epiduralen Verklebungen. Die Enzyminjektion führt zu einem Auflösen der Proteoglykane der Grundsubstanz. Proteoglykane sind Inhalt der Grundsubstanz sowie der Kelloidsubstanz und in epiduralen Verklebungen vorhanden.

Dieser Effekt wurde auch als „Hypodermoklysis“ in der Veröffentlichung von O. HEFTER, S. K. DOBKEN und M. H. YUDELL im Journal of Pediatry bezeichnet. Dies wiederum führt zu einem Lösen epiduraler Verklebungen. Die Dura, die sich aus Kollagenfasern, Elastinfasern und oberflächlichen Fibroblasten zusammensetzt, ist von der Gabe der Hyaluronidase unbeeinträchtigt. Die Resorption des betroffenen Gewebes für Lokalanästhetika wird somit verbessert (Studie von Zahl und Mitarbeitern, Anesth. 1990, 72, 230–232). In einer Studie von SONGER MN-Ghos wurde ein weiterer Effekt der Hyaluronidase beschrieben. Hyaluronidase konnte in einer Studie an Hunden wie auch an Menschen eine signifikant geringere Ausbildung von epiduralen Fibrosen nach Rückenmarksoperationen oder rückenmarksnahen Operationen erreichen. Auch SOLCKE und Mitarbeiter („The management of chronic spinal pain by blockade“ – Pain 1994, 58, 1-90) konnte diesen Effekt nach Gabe von Hyaluronidase in einer Studie bei 28 Patienten bestätigen.

Schließlich führt der Lokalanästhesieeffekt zu einer gezielten Schmerzunterbindung und Reduktion der Empfindlichkeit auf mechanische Reize bei Nozizeptoren sowie nozizeptiven Axonen.

Einschlusskriterien für die EWK

Gemäß der prospektiven Studie von Dr. C. DEVENS und Prof. Dr. H. J. REFIOR:

1. Bei zunehmenden Sensibilitätsstörungen;

2. Bei persistierendem Schmerzsyndrom länger als vier Wochen bei oben genannten Indikationen
im Alter von 18 bis 80 Jahren;

3. Patienten mit Bandscheibenprotrusion/ -prolaps mit Dermatom entsprechender radikulärer
Schmerzsymptomatik ohne motorisches Defizit;

4. Postdiskektomiesyndrom, postoperative epidurale Narbe;

5. Konservative Therapie über mindestens sechs Wochen mit dreimal pro Woche Krankengymnastik.

Der hohe Stellenwert der minimal invasiven epiduralen Wirbelsäulenkatheter nach Prof. Racz in den USA hat mittlerweile auch die Rückenschmerzzentren in der Bundesrepublik Deutschland erreicht. Dies wird nicht nur durch die zunehmende Anzahl der Anwender in bundesdeutschen Universitätskliniken bestätigt.

Zahlreiche Studien zu dieser Behandlungsmethode wurden bereits durchgeführt, wie z.B. die prospektive randomisierte Studie zum Stellenwert der minimal invasiven epiduralen Wirbelsäulenkathetertechnik von Dr. C. DEVENS und Prof. Dr. H.J. REFIOR aus der Orthopädischen Universitätsklinik im Klinikum Großhadern München. Eine kontrollierte einfach verblindete Studie zum Nachweis der Wirksamkeit der minimal invasiven epiduralen Wirbelsäulenkatheter bei der Behandlung des chronisch radikulären Schmerzsyndroms wird gegenwärtig von der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie im Klinikum Rechts der Isar der TU München von Prof. Dr. R. GRADINGER und Dr. L. GERDESMEYER geleitet. Diese Studie soll einen konfirmatorischen Wirksamkeitsnachweis der epiduralen Schmerzkathetertechnik bei Patienten mit chronisch radikulärem Schmerzsyndrom bei Radikulopathie nach Bandscheibenprotrusion/-prolaps oder Z.n. Bandscheibenoperation führen. Diese Studie ist doppelt verblindet, plazebokontrolliert, randomisiert und verfügt über ein Parallelgruppendesign mit zwei Gruppen:

1. EWK nach Prof. RACZ bei chronisch radikulärem Schmerzsyndrom und

2. Kontrollgruppe als Plazebobehandlung mit alleiniger epiduraler Lokalanästhesie. Die Pilotstudie wurde gerade von Dr. L. GERDESMEYER in „Der Orthopäde“ (Band 32, Heft 10, 2003) veröffentlicht. Als erstes Fazit wurde folgendes zusammengefasst: Bei der Behandlung der chronischen Radikulopathie nach Bandscheibenvorfällen oder Bandscheibenprotrusionen gibt es bis heute keine Therapie mit erbrachtem Wirksamkeitsnachweis. In der Pilotstudie der Orthopädischen Universitätsklinik Rechts der Isar, München, konnten die bislang publizierten Ergebnisse der EWK bestätigt werden. Das Verfahren ist komplikationslos und erzielt in einem hohen Prozentsatz gute klinische Ergebnisse. Diese rechtfertigen den Einsatz der Technik, wenn Sie unter strenger Indikationsstellung und kontrollierten Bedingungen durchgeführt wird. Als minimal-invasives Verfahren sollte die Indikation zur Kathetertechnik vor einer möglichen operativen Intervention gestellt werden.

Die endgültigen Ergebnisse werden den Stellenwert der jeweiligen Behandlungsmethoden aufzeigen.

REINHARD SCHNEIDERHAN, München

info@orthopaede.com

Quellenverzeichnis beim Verfasser