Inhaltzurückweiter

Kasuistik

Lumboischialgie
Sensibilität für neue Befundentwicklungen sind eine Grundvoraussetzung für verantwortungsvolle schmerztherapeutische Arbeit. Auch operativ- interventionelle Eingriffe können noch überraschende Erfolge ergeben, wenn im Vorfeld eine suffiziente Schmerztherapie, auch mit retardierten Opioiden, durchgeführt wurde, schildert Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen.
Praxisfall
Der jetzt 55-jährige Patient unterzog sich 1972 einer Bandscheibenoperation L5/S1 rechts. Nach acht Wochen Krankenhaus sowie Krankengymnastik konnte er seine Tätigkeit als Stahlbaumonteur wieder aufnehmen. In der Freizeit konnte er wieder Fußball spielen, 10 km joggen und kam im Rahmen seiner Tätigkeit auch Auslandsaufträgen nach. 1988 kam es während der Arbeit zu einem „Verhebetrauma“, nachdem er eine Palette ungeschickt angehoben hatte. Symptomatisch wurde eine Lumboischialgie mit Ausstrahlung nach rechts diagnostiziert. Die bildgebende Diagnostik ergab einen Rezidivprolaps L5/S1 rechts, „Spritzen“ hätten zusammen mit Kortison einigermaßen Erleichterung gebracht. Sport sei seitdem nicht mehr möglich. Trotzdem arbeitete er als Maschinenschlosser und litt an intermittierenden Schmerzen.
1999 begibt er sich in speziell schmerztherapeutische Behandlung in unser Schmerzzentrum. Es wird eine standardisierte Auswertung des bisherigen Verlaufs aufgenommen. Begonnen wird eine konsequent zeitkontingente Schmerztherapie mit dem Konzept: Orale Analgetika, KG, Aktivierung – der Versuch misslingt.
Im März 1999 wird der Patient operiert. Der diesmalige postoperative „Outcome“ ist dürftig. Es folgen sieben Monate Arbeitsunfähigkeit. Die Parästhesien im Bein sind unverändert. Der Schmerz war eher stärker. Die rechte äußere Fußsohle und die Ferse wurden taub und schmerzhaft, das vorher wirksame Tilidin/Naloxon reichte nicht mehr aus. Die Gesamtsituation wurde dadurch kompliziert, dass zunehmend eine triptanpflichtige Migräne imponierte. In seiner Familie hatten vier von sieben Kindern Migräne.
Im März 2001 kam dann erneut ein Bandscheibenprolaps zur bildgebenden Darstellung. Der Patient war jetzt in orthopädischer Behandlung. Schmerzmittel (Diclofenac) kamen zur Anwendung. Zeitgleich erhielt er eine Racz-Katheter-Therapie, die der Patient privat zu begleichen hatte. Der Erfolg blieb aus. Die Wirkung sei durch eine „intraspinale Zyste“ behindert gewesen. Der Patient war fast durchgehend arbeitsunfähig.
Therapie und Verlauf
Von November 2002 bis Januar 2003 haben wir eine ambulante Schmerztherapie begonnen und retardiertes Oxycodon in das Therapiesetting eingeführt. Danach wurde es eisig: Der Patient rutschte zu Hause auf einer Eisplatte aus und fiel auf den Steiß („schräg auf die linke Hüfte“). Die klinische Diagnostik ergab jetzt einen „großen Sequester“ im Bereich L5/ S1.
Im Gefolge wurde eine peridurale Katheterbehandlung durchgeführt mit LA/Kortison mit einer positiven Wirkung über sechs Wochen. Es erfolgte eine zeitkontingente Einstellung bis Juli 2003 auf täglich 100 mg retardiertes Oxycodon (zwölfstündlich 50 mg), einem Cox-II-Hemmer, Flupirtin und Trimipramin. Dauernde Arbeitsunfähigkeit bestand seit Juni 2003. Der Patient ist unter der oralen Therapie fast schmerzfrei. Im
Der große Sequester wird operativ ausgeräumt. Die Schmerzmittel, die über einen langen Zeitraum eingenommen worden waren, wurden abrupt abgesetzt. Es kam zu keinerlei Entzugssymptomen. Die Arbeitsunfähigkeit endet mit befriedigender Schmerzfreiheit und neu gewonnener Arbeitsfähigkeit ab Oktober 2003.
Diskussion
Dieses Beispiel zeigt exemplarisch einerseits die Notwendigkeit konsequenter Schmerztherapie, andererseits die fortwährende Pflicht zur sorgfältigen Befund- und Verlaufskontrolle. Es besteht die Pflicht, Patienten vor und nach operativen Eingriffen schmerztherapeutisch zu versorgen. Es besteht aber auch ein nicht endender Auftrag, Befundänderungen sorgfältig zu registrieren und einer (wenn noch möglich) kurativen Behandlung zuzuführen.
OLIVER EMRICH, Ludwigshafen

Oliver.emrich@STK-ev.de
HOMEzurückweiter