|
Kasuistik |
Inkurables metastasierendes Prostatakarzinom |
| Vielerorts wird Schmerz bei Patienten mit inkurablen Erkrankungen unzureichend therapiert. Dabei ist besonders bei diesen Patienten mit begrenzter Lebenserwartung eine wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Schmerztherapie sowie konsequente Symptomkontrolle wünschenswert. Moderne zuverlässig wirksame Retardformulierungen, wie z.B. Hydromorphon, ermöglichen in Kombination mit einem Bisphosphonat und einem Antikonvulsivum auch bei diffusen Metastasen sowohl eine effiziente Schmerzreduktion wie auch eine Verbesserung der individuellen Lebensqualität in dieser letzten Lebensphase, schildert Dr. med. Ilka Kniesel, DGS Remscheid. |
| Praxisfall | |
| Ein 72-jähriger Patient stellt sich in unserer Schmerzambulanz mit stechenden, tiefsitzenden Dauerschmerzen vor, die sich im Sitzen bis auf maximale Intensität steigern. Er schildert eine Ausstrahlung seiner Schmerzen von den Beckenschaufeln beiderseits in die Beine, teilweise vergesellschaftet mit quälendem Brennen. |  Karzinom der Prostata (Lymphknotenmetastase). |
| Die Anamnese ergibt ein mäßig differenziertes Prostatakarzinom, das bei Diagnosestellung im März 2000 bereits diffus ossär metastasiert war. Trotz durchgeführter Operation und adjuvanter Chemotherapie ist der Tumorprogress nicht zu stoppen. In sämtlichen Lebensbereichen ist der Patient mittlerweile auf die Unterstützung seiner sich um ihn sorgenden Ehefrau angewiesen. | |
| Bei der körperlichen Untersuchung sind besonders beide Beckenschaufeln stark druck- und klopfschmerzhaft. Unter der bisherigen analgetischen Therapie mit 125 µg transdermalem Fentanyl mit Wechsel alle 3 Tage, vom engagierten Hausarzt verordnet, sei die vorbestehende Obstipation zwar behoben, die Schmerzintensität lässt sich jedoch kaum mehr beeinflussen. | |
| Diagnose |
| Es handelt sich hierbei um ein kombiniertes nozizeptiv-neuropathisches Tumorschmerzsyndrom bei metastasierendem Prostatakarzinom. Anhand der durchgeführten radiologischen sowie skelettszintigraphischen Untersuchungen (Ganzkörper-CT, Schädel-CT mit und ohne Kontrastmittel, Skelettszintigraphie) finden sich im Bereich der gesamten Wirbelsäule, Schädelkalotte, diverser Rippen und des Sternums, Os sacrum, Azetabulum und rechtem Femur osteoblastische und osteolytische Metastasen. Weitere Lymphknotenmetastasen bzw. Organmetastasen finden sich nicht. |
| Therapie und Verlauf |
| Wegen unzureichender Analgesie und immer häufigerem Auftreten von Durchbruchsschmerzen im Rahmen fortschreitender ossärer Metastasierung stellen wir von transdermalem Fentanyl-System auf ein orales Retardopioid um. Wir verordnen retardiertes Hydromorphon in einer Anfangsdosierung von 16 mg 12-stündlich. Zusätzlich erhält der Patient zur Kopierung von Durchbruchsschmerzen den rasch wirksamen Fentanyl-Stix in einer Dosierung von zunächst 200 µg. Im weiteren Behandlungsverlauf titrieren wir das Hydromorphon entsprechend Schmerztagebuch auf zuletzt 40 mg 12-stündlich. Der Patient muss nur noch selten auf das unretardierte Fentanyl zurückgreifen. Zur Obstipationsprophylaxe verordnen wir Makrogol. Ergänzt wird dieses Konzept in einschleichender Dosierung mit Gabapentin, beginnend 300mg abends auf eine Erhaltungsdosis von 8-stündlich 300mg. Hierunter sind die Brennschmerzsensationen deutlich rückläufig. Zu keinem Zeitpunkt tritt eine opioidbedingte Übelkeit auf, so dass nach der Opioidrotation zügig auf eine Emesisprophylaxe verzichtet werden kann. Als koanalgetische Substanz erhält der Patient zusätzlich 70 mg Alendronsäure 1mal pro Woche neben Kalzium und Vitamin D. Bei erneuter Wiedervorstellung berichtet der Patient über eine zufriedenstellende, gut erträgliche Schmerzreduktion. Lediglich bei länger anhaltender körperlicher Belastung treten mittelstarke Schmerzen auf, die sich sicher und effizient mit dem schnell wirksamen Opioid kupieren lassen. Seit etwa fünf Monaten besteht diese analgetische Dauermedikation unverändert fort und der Patient ist dankbar für ein Stück wiedergewonnene Lebensqualität. |
| Diskussion |
| In der letzten Lebensphase eines Menschen sind effektive Schmerztherapie sowie Symptomkontrolle für seine individuelle Lebensqualität von entscheidender Bedeutung. Die Auswahl des richtigen Opioids, mit zuverlässiger Retardierung und sicherer Wirkung sind für die Lebensqualität und das Befinden des Patienten mit entscheidend. Mit Hydromorphon steht uns ein optimal retardierter Wirkstoff zur Verfügung, der sich zudem gerade bei multimorbiden Patienten durch seine geringe Plasmaeiweißbindung auszeichnet. |
| ILKA KNIESEL, Remscheid |
  |