SCHMERZTHERAPIE

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS

Sonderheft 2005

21. Jahrgang 2005

Ehemals StK

Inhalt

Editorial

Individualität ................................. 2

Zukunft der Schmerztherapie

Im Fokus: individuelle Behandlungsziele ...................................... 3

Pharmakotherapie

Das Ende des WHO-Stufen-schemas? ..................................... 6

Diagnostik und Dokumentation

Der Deutsche Schmerzfragebogen 8

Aktuell

Global Day against Pain 2005 .... 11

Psychotherapie

Individualisierte Psychotherapie oder evidenzbasierte Interven-tionen? ........................................ 12

Arzneimittelsicherheit

Online-Dokusystem für Schmerztherapeuten mit Weitblick und Mehrwert ..................................... 14

Gesundheitspolitik

Integrierte Versorgungsmodelle in der Schmerztherapie – wichtiger denn je! ........................ 18

Abrechnung

Sechs Monate auf Bewährung: EBM 2000plus ............................ 20

Interventionelle Schmerztherapie

ISIS-Guidelines ........................... 22

Der Schmerzfall aus der Klinik

Schmerzen nach Wirbelsäulen-operationen ................................. 25

Bücherecke

Das neue Grundlagenbuch der DGS ............................................ 26

Kasuistik

Pseudoradikuläre Rücken- schmerzen .................................. 27

Neue Werte in der Schmerz- therapie: Individualität

www.dgschmerztherapie.de

ISSN 1613-9968

2

Editorial

Individualität

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

diese Ausgabe SCHMERZTHERAPIE setzt sich besonders mit Individualität auseinander.

Alle Menschen sind gleich“ ist eins der wesentlichen Credos unserer Gesellschaft. Diese Gleichheit führt dazu, dass alle Patienten nach gleichen Kriterien und Leitlinien behandelt werden sollen, dass bei vergleichbarer Erkrankung auch die gleichen Therapiemaßnahmen standardisiert helfen sollen. Die tägliche Erfahrung zeigt aber, dass Menschen nicht alle gleich sind, sie haben unterschiedliche Wünsche, Bedürfnisse, Ziele und Hoffnungen, unterschiedliche Geschichten und Erfahrungen, unterschiedliche Beziehungen, kurz all das, was wir unter Individualität zusammenfassen.

Therapieziel Schmerzfreiheit?

Das von allen Ärzten angenommene Therapieziel der Schmerztherapie war immer vollständige Schmerzfreiheit. Dieses Ziel ist bei akuten Schmerzen, die als hilfreicher Warner darauf hinweisen, dass ein Organ oder Gewebe gestört ist, durchaus richtig und sinnvoll. Wenn die Störung beseitigt ist, muss der Schmerz auch verschwunden sein.

Ganz anderes gilt beim chronischen Schmerz. Die Annahme, Patienten mit chronischen Schmerzen hätten als Behandlungsziel „kein Schmerz“, wurde in einer großen Untersuchung eindeutig widerlegt. Bei mehr als 5100 Patienten zeigte sich, dass die Mehrheit dieser Patienten ein Erträglichkeitsniveau bei Schmerzen angibt, das häufig über 0 liegt. Nur 10% der Patienten stellen sich vollständige Schmerzfreiheit als Behandlungsziel vor. Für alle anderen ist eine Schmerzreduktion auf ein erträgliches Niveau entscheidend, wobei das erträgliche Niveau von jedem einzelnen Menschen unterschiedlich definiert wird. Schmerzempfinden und Schmerzerträglichkeit sind so individuell wie die Menschen selbst.

Schmerzen messen

Die Erfassung der Schmerzintensität wie auch der Zielvorstellung wird nur durch aktive Mitarbeit des Patienten möglich. Anders als bei der Messung von biologischen Werten wie dem Blutdruck und dem Blutzuckerspiegel, bei denen sowohl die aktuellen Messgrößen ohne Mitwirkung des Patienten erfasst werden können wie auch die Zielgrößen bekannt sind, erfordert sowohl das Erfassen der aktuellen Schmerzintensität als auch die Definition und Vereinbarung einer Zielvorstellung die aktive Mitarbeit des Patienten. Mithilfe einfacher Skalen wie der visuellen Analogskala, einer 10 cm langen Skala, die von 0 bis 100 (0 kein Schmerz bis 100 stärkster vorstellbarer Schmerz) reicht, lassen sich diese Größen in der täglichen Arbeit einfach ermitteln.

Was ist klinisch relevante und signifikante Schmerzreduktion?

Eine neue Untersuchung zeigt: Nur wenn Ärzte die Schmerzintensität richtig einschätzen, wird das Behandlungsziel erreicht. Die korrekte Einschätzung der Schmerzintensität des Patienten durch den Arzt ist entscheidend für den Therapieerfolg. In einer Studie mit über 400 Rückenschmerzpatienten schätzten lediglich 19,4% der Ärzte die Schmerzen ihrer Patienten korrekt ein. In dieser Patientengruppe war allerdings die Ansprechrate auf die Behandlung 93%. Im Gegensatz hierzu sind die Behandlungsergebnisse schlechter sowohl wenn Ärzte die Schmerzen ihrer Patienten überschätzen als auch wenn sie diese unterschätzen. Auch die Ansicht, dass starke Schmerzen immer als 50 oder mehr auf der 100-Punkte visuellen Analogskala der Schmerzintensität angegeben werden, ist völlig irrig, wie Michael Überall und ich zeigen konnten. Kein Schmerz war in einer Untersuchung von Patienten mit 0 bis 16 Punkten auf der visuellen Analogskala verbunden, mäßiger Schmerz von 9 bis 75 und extrem starker Schmerz von 26 bis zu 100.

Was sind gute Ergebnisse?

All diese Daten zeigen, dass die bisher gültigen Messgrößen für Schmerzintensität und Schmerztherapie zwar dem Definitionsbedürfnis der Forscher und Ärzte entgegenkommen, mit dem wirklichen Leben der Schmerzpatienten aber nichts zu tun haben. Die Wissenschaft definiert starke Schmerzen gemeinhin als 50 und mehr auf der visuellen Analogskala. Gute relevante Schmerzreduktion wird als 30%ige Schmerzreduktion bzw. 50%ige Schmerzreduktion auf der visuellen Analogskala bewertet.

In einer Studie mit mehr als 5100 Patienten konnten Michael Überall und ich nachweisen, dass eine 50%ige Schmerzreduktion für lediglich 17,5% der Patienten das Erreichen des individuellen Behandlungsziels (IBZ) bedeutet. Mehr als 82% sind mit diesem angeblich signifikanten und guten Ergebnis nicht zufrieden.

Nur das Treffen des individuellen Behandlungsziels des einzelnen Patienten gewährleistet eine effektive Schmerztherapie.

Deutscher Schmerzfragebogen

Ein wesentliches Instrument der Kommunikation wie auch der adäquaten und individuellen Beurteilung der Situation eines Patienten ist der Deutsche Schmerzfragebogen. Dieser hilft nicht nur Patienten besser zu verstehen und Kommunikation zu verbessern, sondern er schützt auch vor allfälligen Regressen wegen zu teurer Medikation oder zu aufwändiger Behandlung, da hier die entsprechende Behandlungsnotwendigkeit vom Patienten selbst dokumentiert und nachgewiesen wird.

Wie wichtig solche Dokumenta-tion sein kann, zeigt Thomas Nolte unter anderem in seinem Beitrag „Das Ende des WHO-Stufenschemas?“ auf. Schmerztherapeutisch tätige Ärzte werden hier von einem Institut der AOK und Ersatzkassen auf der Grundlage ihrer Verordnungsanalyse zur Rede gestellt, eingeschüchtert und sollen zu unsinnigen Therapie-schemata gedrängt werden.

Auch das In-Frage-Stellen eines etablierten Schemas wie des WHO-Stufenschemas zeigt, dass standardi

Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen

Haderer

Nicht nur beim Fernsehen benötigt jeder sein individuelles Programm.

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Erwartungen – ein individuelles Phänomen

Parallel zur individuellen Wahrnehmung chronischer Schmerzen unterliegen auch die Erwartungen bzw. Zielvorstellungen der Patienten hinsichtlich eines erstrebenswerten/sinnvollen Ergebnisses schmerztherapeutischer Maßnahmen erheblichen interindividuellen Schwankungen. So gaben in einer standardisierten Querschnittsbefragung von 5169 Patienten mit chronischen Schmerzen nur 5,5% als erstrebenswertes Behandlungsziel „absolute Schmerzfreiheit“ an, wohingegen die überwältigende Mehrheit der befragten Patienten eine Schmerzlinderung auf ein für sie persönlich, individuell relevantes Ziel als erstrebenswert angaben.

Klinische Relevanz versus statistische Signifikanz

Angesichts dieser Daten stellt sich zunächst die Frage, ob derartige individuelle Behandlungsziele für die ärztliche Therapie überhaupt bedeutsam sind. Geht es Patienten mit chronischen Schmerzen, bei denen es gelungen ist, die Schmerzen auf ein von ihnen zuvor festgelegtes Ziel zu reduzieren, wirklich besser als solchen, bei denen die Schmerzlinderung zwar das individuelle Behandlungsziel verfehlt hat, das Ausmaß der Reduktion jedoch – z.B. im Vergleich zur Ausgangssi- tuation vor Therapiebeginn – hochsignifikant war?

Wir sind dieser Frage im Rahmen einer prospektiven Studie an 443 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgegangen, die aufgrund ihrer Beschwerden eine mehrwöchige Rehabilitationsbehandlung erhalten haben – und haben verglichen, welche Konsequenzen bzw. Auswirkungen das Erreichen (n = 226) bzw. das Verfehlen individueller Behandlungsziele (n = 217) für die betroffenen Patienten hatte (s. Tabellen 1 und 2 sowie Abbildung 1–3). Dabei zeigte sich, dass – unabhängig von den zum Einsatz gekommenen medikamentösen wie nicht medikamentösen Behandlungsverfahren – für den Patienten das Erreichen eines von ihm festgelegten individuellen Behandlungsziels mit dramatischen Verbesserungen in allen erfassten Befindlichkeits- und Beschwerdedimensionen einhergeht, wohingegen das Verfehlen selbst vorgegebener Ziele und Erwartungen – trotz zum Teil deutlicher und für die Gruppe statistisch hochsignifikanter Schmerzreduktionen – mit deutlich geringeren Verbesserungen einhergeht.

Das erste Problem: Ziel

Der Begriff „Ziel“ bezeichnet ethymologisch einen in der Zukunft liegenden, gegenüber dem Gegenwärtigen im Allgemeinen veränderten, erstrebenswerten und angestrebten Zustand. Ein Ziel ist ein definierter und angestrebter Endpunkt eines Prozesses, meist einer menschlichen Handlung, bzw. im vorliegenden Fall der ärztlichen Behandlung. Mit dem Ziel ist der Erfolg eines Projekts (im vorliegenden Fall der Therapie) Arbeit markiert. Dabei erfolgt durch die Festlegung eines Zieles auch eine normative Aussage des Entscheidungsträgers (im vorliegenden Fall des Patienten) über einen zukünftigen Zustand, von dem er annimmt, dass er ihn durch eigenes aktives Handeln beeinflussen kann (und will).

Die Frage, ob der Mensch sich vorwiegend selbst Ziele setzt oder ob er mit gleicher Intensität und entsprechendem Engagement auch Ziele verfolgt, die z. B. andere Personen festgelegt haben, war und ist Gegenstand philosophischer Überlegungen. Zusätzlich stellt sich natürlich die Frage, welche Ziele sich der Mensch setzen oder verfolgen soll? Eines der grundlegenden Probleme der Ethik.

In der kognitiven Motivationspsychologie wird der Begriff „Ziel“ für zwei verschiedene Sachverhalte verwendet. Erstens kann „Ziel“ einen Zustand bezeichnen, den ein Organismus durch sein Verhalten anstrebt. Zweitens kann „Ziel“ die subjektive Repräsentation ei

Ziele vereinbaren!

Durch Fragen nach einem „erträglichen Maß der Schmerzen“, „dem erstrebenswerten Behandlungsziel“ bzw. der „Schmerzintensität, mit der sich leben lassen könnte“, eröffnet das Arzt-Patient-Gespräch gerade bei chronischen Schmerzpatienten nicht nur neue Perspektiven auf realistische Behandlungsziele, sondern ermöglicht auch die Formulierung konkreter und konkretisierbarer Zielvereinbarungen für einen virtuellen Behandlungsvertrag, deren Realisierung von beiden Seiten (Arzt wie Patient) jederzeit ra-tional überprüft werden kann.

Erwartungen treffen?

Über die (positiven!) motivationspsychologischen Auswirkungen der gemeinsamen Bestrebungen von Arzt und Patient zur Erreichung eines individuellen Behandlungsziels hinaus stellt das Konzept des individuellen Behandlungsziels jedoch auch die bislang gängige Praxis der Beurteilung neuer medikamentöser Therapieverfahren infrage – welche meist ein standardisiertes Behandlungsziel (z.B. die Schmerzreduktion auf 50% des Ausgangswertes vor Behandlungsbeginn) als Responderkriterium wählen. Die Zukunft wird zeigen, ob die gegenwärtig zu beobachtende Tendenz zur Selektion immer abstrakterer Behandlungsziele im Rahmen kontrollierter klinischer Studien (z.B. 30% Schmerzreduktion) für die praktische Behandlung der Patienten nennenswerte Konsequenzen haben wird.

Wäre alleine schon das Gespräch um die Problematik divergierender Zielvorstellungen zwischen betreuendem Arzt und Schmerzpatient hinsichtlich des Ausmaßes einer sinnvollen Schmerzlinderung Anlass genug, das Instrument der individuellen Schmerzreduktion in den praktischen Behandlungsalltag einzuführen, so ergeben sich durch den Vergleich mit dem in klinischen Studien bevorzugt eingesetzten Parameter des standardisierten Behandlungszieles SBZ50 auch neue Optionen für den Einsatz dieses Instrumentes in der klinischen Forschung.

Scheiterten bisherige Versuche zur Erhebung individualskalierter Deskriptoren des Behandlungszieles am hohen zeitlichen Aufwand und der fehlenden Möglichkeit zum interindividuellen Vergleich (wie z.B. im Falle der individuell skalierten Schmerzdeskriptoren nach Scholz [10]), bzw. an ihrer geringen Sensitivität und der starken Abhängigkeit von sprachlichen Faktoren (wie z.B. im Falle des gerade in angloamerikanischen Ländern beliebten Pain Relief Scores (PAR), einer nominalskalierten Reihe von verschiedenen Begriffen zur Quantifizierung der Schmerzreduktion, die von „keine“, über „gering“, „mäßig“ und „stark“ bis „vollständig“ reichen), so ermöglicht der mittels einer konventionellen visuellen Analogskala erhobene Wert des individuellen Behandlungszieles (IBZ) auch im Rahmen kontrollierter klinischer Studien die Definition neuer – nicht nur statistisch, sondern auch praktisch relevanter – Endpunkte. Unter Umständen ließen sich durch die Erhebung dieses Parameters auch die zum Teil beträchtlichen Differenzen zwischen den in kontrollierten klinischen Studien berichteten großartigen Behandlungserfolgen und den mitunter zum Teil ernüchternden Ergebnissen im praktischen Alltag erklären.

Michael Überall, Nürnberg Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen

Zukunft der Schmerztherapie

Tabelle 1: Demographische Daten und Ausmaß der schmerzbedingten Einschränkungen bei 443 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen vor Beginn der Rehabilitationsbehandlung

Individuelles Behandlungsziel

Erreicht Verfehlt

Anzahl Patienten (n) 226 217

Anteil Frauen (%) 58,4 46,5

Alter in Jahren (MW±SD) 50,9±11,0 49,6±11,4

Alter über 60 Jahre (%) 20,8 20,3

Erkrankungsdauer über 3 Jahre (%) 52,7 56,2

Chronifizierungsstadium 3 (%) 69,5 59,4

Schmerzintensität vor Therapiebeginn (MW±SD; mm VAS) 72,4±11,9 75,9±12,5

Individuelles Behandlungsziel (MW±SD; mm VAS) 34,0±16,3 22,5±13,1

Mehrjährige Arbeitsunfähigkeit (%) 25,7 22,1

Arbeitslosigkeit (%) 16,4 5,5

Einschränkungen beruflicher/hausfraulicher Tätigkeiten (%) 88,1 89,9

Einschränkungen körperlicher Unternehmungen (%) 83,2 83,9

Einschränkungen geistiger Tätigkeiten (%) 60,2 62,2

Einschränkungen sozialer Aktivitäten (%) 34,2 34,0

Einschränkungen des Appetits (%) 61,1 63,1

Einschränkungen von Lebenslust & Antrieb (%) 32,5 33,1

Einschränkungen der Sexualität (%) 60,6 62,2

SES-Summenscore affektive Items (MW±SD) 16,7±9,9 16,2±9,8

SES-Summenscore sensorische Items (MW±SD) 12,4±6,9 13,3±8,0

ADS (MW±SD) 16,6±10,3 15,8±8,1

Einschränkungen häuslicher & familiärer Aktivitäten (MW±SD) 6,0±2,5 5,3±2,8

Einschränkungen von Freizeit & Erholung (MW±SD) 5,8±2,7 5,9±2,7

Einschränkungen sozialer Unternehmungen (MW±SD) 5,1±3,0 5,2±2,7

Einschränkung von Haus- & Berufsarbeit (MW±SD) 6,6±2,6 6,6±2,8

Einschränkungen der Selbstständigkeit in

Körperpflege & Alltagsverrichtungen (MW±SD) 3,0±2,5 2,9±2,5

Sehr starke oder starke Schmerzlinderung möglich (%) 1,8 0,0

(Anmerkung: Die Gruppierung der Patienten erfolgte aufgrund der bei Abschluss der Rehabilitationsbehandlung erreichten Schmerzreduktion hinsichtlich eines vor Behandlungsbeginn festgelegten individuellen Behandlungsziels [IBZ]).

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Pharmakotherapie

Überall, Müller-Schwefe

Abb. 3: Konsequenzen der Erreichung individueller Behandlungsziele auf die Arbeitsfähigkeit betroffener Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.

Das Ende des WHO-Stufenschemas?

Von besonderer Tragweite ist jedoch die Tatsache, dass gerade die Nebenwirkungen der Untergruppe der NSAR für zahlreiche schwer wiegende bis fatale Nebenwirkungen verantwortlich sind. Dies betrifft insbesondere multimorbide ältere Patienten, die durch ihre eingeschränkten Organreserven besonders häufig von unerwünschten Arzneimittelwirkungen betroffen sind. Dies belegen auch Untersuchungen aus dem Forschungsvorhaben „Arzneimittelrisikoerfassung“ der Universitäten Dresden, Jena und Rostock (http://www.med.uni-jena.de/ikph/Projekte/uaw/uaw.htm), die als multizentrisches Projekt die „Erfassung und Bewertung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), die zu Krankenhausaufnahmen führen“ zum Ziel hat. Dabei gehören NSAR-bedingte Nebenwirkungen (ASS, Diclofenac, Ibuprofen) zu den häufigsten Ursachen von nebenwirkungsbedingten ungeplanten Krankenhausaufenthalten mit häufig fatalen Konsequenzen für die Betroffenen.

Schützenhilfe durch pharmPRO

Besonders unerwartet haben jetzt die führenden Schmerz-Fachgesellschaften, die auf diese Risiken seit langem hinweisen, Schützenhilfe in ihrer Argumentation gegen das sture Einhalten des WHO-Stufenschemas vom Institut pharmPRO erhalten. Dieses Institut pharmPRO erstellt eine datengestützte Analyse der ambulanten ärztlichen Verordnungen, die dann mit einem kompetenten Beratungsapotheker der AOK und gegebenenfalls zusätzlich mit einem Pharmakotherapieberater der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) analysiert und diskutiert werden.

Zitat Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 20 vom 20.05.2005, Seite [16]: „ Diese Pharmakotherapieberatung soll den Arzt auf der Basis der durch die Verordnungsanalyse erlangten Transparenz bei einer rationalen, qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unterstützen. Gleichzeitig können während einer Beratung leistungsrechtliche Änderungen und andere Themen im Zusammenspiel zwischen Ärzten und Krankenkassen diskutiert werden. Die intensive präventive Beratung kann auch helfen, spätere Auseinandersetzungen, zum Beispiel wegen der Verschreibungsfähigkeit bestimmter Arzneimittel oder der Überschreitung von Richtgrößen, zu verhindern.“

Dieses „unabhängige wissenschaftliche“ Institut veröffentlichte im Juli dieses Jahres in Abstimmung mit dem Bundesverband der AOK wie auch dem VdAK eine Kosten-Nutzen-Nebenwirkungs-Analyse, die zu dem Ergebnis kommt, dass die Opioide der Stufe II nach WHO, und hier insbesondere die retardierten Opioide, gänzlich entbehrlich seien. Empfohlen wird bei der Behandlung von mittelschweren chronischen Schmerzen ein Behandlungsversuch mit Paracetamol-Codein initial. Sollte hierbei keine ausreichende Analgesie erreichbar sein, wäre nach diesen Empfehlungen eine sofortige und frühzeitige Umstellung auf stark wirksame Opioide indiziert. Argumentiert wird damit, dass entweder aus Gründen der Arzneimittelsicherheit (Tramadol) oder wegen unzureichender Datenlage (Tilidin, Naloxon) der Einsatz dieser mittelstark wirkenden Opioide nicht empfohlen werden kann.

Diese Erkenntnisse werden vermittelt in Anschreiben an Kolleginnen und Kollegen in Rheinland-Pfalz, denen im gleichen Atemzug ihre Verordnungskosten von Opioiden derselben Stufe II mitgeteilt werden. Aus dieser Verknüpfung wird deutlich, welche Intentionen sich hinter diesen eher taktischen als medizinisch-wissenschaftlich haltbaren Manövern verbirgt. Indem dem Adressaten vermittelt wird, dass sein Verordnungsverhalten im Bereich der Opioide der Stufe II nicht wissenschaftlich begründet ist und er darüber hinaus Kosten in wahrscheinlich nicht unerheblicher Größenordnung verursacht hat, soll hier über die Strategie der Verunsicherung und des vorauseilenden Gehorsams das Verordnungsverhalten angstgesteuert beeinflusst werden.

Cave Untertherapie

Bei der geringen Verbreitung von BTM-Rezepten in der hausärztlichen Versorgung sind die Konsequenzen fatal: Noch mehr und länger Untertherapie auf der Stufe I nach WHO, da selbst den weniger erfahrenen schmerztherapeutisch tätigen Ärzten klar ist, dass Paracetamol-Codein, zumal in der unretardierten Darreichungsform, einen Rückfall in die schmerztherapeutische Steinzeit bedeutet. Außerdem ist der Sprung von der Stufe I auf die Stufe III nach WHO-Stufenschema gerade für ältere Patienten, die eher nach dem Motto „start low – go slow“ therapiert werden sollten, selbst bei niedrigster Einstiegsdosis, oft zu hoch gegriffen. Therapieversager wegen opioid-typischer Nebenwirkungen werden auf diese Weise deutlich zunehmen, die Vorurteilsbildung gegenüber stark wirkenden Opioide wird weiter neue Nahrung bekommen.

Die Sparwut der Krankenkassen, unterstützt durch die pseudowissenschaftliche Argumentationshilfe eines krankenkassenabhängigen Instituts, illustriert einmal mehr den Irrsinn unseres sektoralisierten Gesundheitswesens. Hier werden Ziele der Kosteneinsparung mit pseudowissenschaftlichen Desinformationen zur massiven Beeinflussung des Verschreibungsverhaltens missbraucht.

Hohe Folgekosten

Die Auswirkungen sind ganz klar: Medikamentenkosten eingespart, der Patient mit unzureichend behandelten Schmerzen mit hohem Nebenwirkungsrisiko bleibt dabei auf der Strecke, frei nach dem Motto „Kosten sparen um jeden Preis!“.

Die Folgekosten unzureichend behandelter Schmerzen sowie die zwangsläufig entstehenden Mehrbehandlungen, häufig eben auch in stationären Einrichtungen, wie die bereits zitierte Studie belegt, fallen nicht ins Gewicht, da sie ja einem anderen Budget zugeordnet werden. Diese politisch motivierten Entscheidungen reihen sich in den Abbau, ja die Zerschlagung differenzierter Therapiestrategien und Versorgungsmöglichkeiten in der Schmerztherapie ein. Wir sollten uns nicht noch mehr daran gewöhnen!

E-Mail: nolte@dgschmerztherapie.de

www.schmerzzentrum-wiesbaden.de

In den letzten Jahren wird von den führenden Fachgesellschaften mehr und mehr die Sinnhaftigkeit der Stufentherapie nach dem WHO-Stufenschema von 1986 diskutiert. Kritisiert wird insbesondere, dass viele Patienten zu lange mit Medikamenten der Stufe I, den Nichtopioidanalgetika, behandelt werden, obwohl diese entweder aufgrund ihrer zahlreichen Nebenwirkungen für den Patienten nachteilig sind oder aber ihre Wirksamkeit aufgrund ihrer eingeschränkten analgetischen Potenz zu einer Untertherapie mit dem Risiko einer ungebremsten Chronifizierung beiträgt. Neue Gefahren der Untertherapie drohen durch scheinbar kostengünstige Ratschläge von pharmPRO, die Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident und Leiter des Schmerz- und Palliativzentrums Wiesbaden, kritisiert.

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Pharmakotherapie

Abb. 1: So könnte die pharmakologische Schmerztherapie der Zukunft aussehen.

Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

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Diagnostik und Dokumentation

Der Deutsche Schmerz-Fragebogen – die Zukunft der Behandlungsdokumentation

Ab 1. November 2005 haben die beiden großen Schmerzgesellschaften, die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), einen gemeinsamen Deutschen Schmerz-Fragebogen. Über dessen Inhalte und welche Vorteile diese praxisnahe Behandlungsdokumentation für Arzt und Patient bietet, informiert Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident DGS und Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS – Nürnberg.

Die Betreuung chronisch schmerzkranker Menschen stellt deutlich höhere Anforderungen an Dokumentation und Datenverwaltung als die Behandlung von Patienten mit akuten Schmerzen, bei denen häufig die Angabe von Grund- und Begleiterkrankungen sowie die entsprechenden Kodierungen bzw. Dokumentationen unter Verwendung interna-tionaler Krankheitsschlüssel (z.B. ICD-10) genügt. Chronische Schmerzen mit all ihren Besonderheiten und ihren zahlreichen, in vielen Fällen meist unbekannten pathophysiologischen Veränderungen als eigenständiges Problemfeld anzuerkennen und Betroffene adäquat behandeln zu können, erfordert nicht nur im artifiziellen Umfeld klinischer Studien oder spezieller Laborversuche umfangreiche Dokumentationen, sondern auch – und insbesondere – im praktischen Alltag.

Die Qualitätssicherungsvereinbarung fordert: dokumentieren, dokumentieren, dokumentieren …

Entsprechend der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. § 135 Abs. 2 SGB V kann und darf die Betreuung Betroffener „nur von solchen Ärzten gewährleistet werden, die über eine besondere Qualifikation verfügen und bestimmte organisatorische Vorgaben erfüllen“. Dabei ist der an der Qualitätssicherungsvereinbarung teilnehmende Arzt nicht nur verpflichtet, chronisch schmerzkranke Patienten umfassend menschlich und ärztlich zu versorgen, sondern er hat auch für eine umfassende Dokumentation der Befunde seiner Patienten, deren individuelle Besonderheiten, die von ihm getroffenen Behandlungsmaßnahmen und deren Auswirkungen Sorge zu tragen.

Abschnitt C (Anforderungen an den schmerztherapeutisch tätigen Arzt), §5 (Schmerztherapeutische Versorgung), Absatz 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung definiert dabei klar die Aufgaben und Pflichten des schmerztherapeutisch tätigen Arztes. Danach umfasst die schmerztherapeutische Versorgung insbesondere

• die Erhebung einer standardisierten Anamnese einschließlich Auswertung von Fremdbefunden,

• die Durchführung einer Schmerzanalyse

• die differenzialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit,

• die Aufstellung eines inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplans unter Berücksichtigung des ermittelten Chronifizierungsstadiums,

• eine eingehende Beratung des Patienten

• die gemeinsame Festlegung der Therapieziele,

• die Vermittlung bio-psycho-sozialer Zusammenhänge und geeigneter Schmerzbewältigungsstrategien,

• den indikationsbezogenen Einsatz schmerztherapeutischer Behandlungsverfahren.

Die für den einzelnen Behandlungsfall erforderlichen individuellen Dokumentationsverpflichtungen werden in Abschnitt C, §7 (Dokumentation) Absatz 1 und 2 erläutert. Demnach müssen für jeden Behandlungsfall die folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert (d.h. unter Verwendung entsprechender Dokumentationsinstrumente) dokumentiert werden und (entsprechend Absatz 2) auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigung (oder alternativen) Organisationen vorgelegt werden können:

• Art, Schwere und Ursache der zugrunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten,

• Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums,

• psychosomatische bzw. psychopathologische Auswirkungen,

• der (bisherige und aktuelle) Behandlungsverlauf,

• (bisherige und aktuell eingeleitete) therapeutische Maßnahmen,

• Kontrolle des Verlaufes entsprechend standardisierter Verfahren.

Mit derart umfangreichen Anforderungen an Datenerhebung und Dokumentation setzt die Qualitätssicherungsvereinbarung ein eindeutiges Zeichen und macht damit deutlich, dass eine zielführende Behandlung chronisch schmerzkranker Menschen weder ohne ausführliche Evaluation der bio-psycho-sozialen Rahmenbedingungen noch ohne entsprechende Dokumentationen des therapeutischen Konzeptes und dessen Umsetzung sinnvoll ist.

Endlich: gemeinsamer deutscher Schmerz-Fragebogen

Umgekehrt müssen derartige Dokumentationsanforderungen jedoch auch in praktikabler und praxisnaher Weise in den täglichen Ablauf einer schmerztherapeutischen Einrichtung integriert werden, um einerseits ihre Nutzung zu erleichtern und andererseits ihren besonderen Stellenwert als essenzielles Managementtool für die Betreuung chronisch kranker Menschen zu unterstützen. Aus diesem Grund haben die beiden großen deutschen schmerztherapeutischen Fachgesellschaften – die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) – beschlossen, einen einheitlichen Deutschen Schmerz-Fragebogen zu konzipieren.

Ausgangspunkt der gemeinsamen Zusammenarbeit waren die umfangreichen Erfahrungen beider Fachgesellschaften mit entsprechenden Projekten, sodass die Mitglieder der zu diesem Zweck gegründeten Arbeitsgruppe (vonseiten der DGS Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Dr. med. Oliver Emrich und Frau Dipl. Psych. Hanne Seemann sowie vonseiten der DGSS Prof. Dr. med. Michael Zenz, Priv-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Pfingsten und Dr. med. Bernhard Nagel) sich rasch auf die Inhalte eines gemeinsamen Deutschen Schmerz-Fragebogens einigen konnten und anschließend dessen Umsetzung für die Mitglieder der jeweiligen Fachgesellschaften vorantrieben. Als Ergebnis dieser Arbeit hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) am 30. Oktober 2005 auf ihrer außerordentlichen Mitgliederversammlung in Frankfurt/M. den Deutschen Schmerz-Fragebogen erstmalig öffentlich vorgestellt und angekündigt, diesen ab dem 1. November 2005 allen interessierten und schmerztherapeutisch tätigen Institutionen zur Verfügung zu stellen (Abb. 1–4).

Ziel des von der DGS herausgegebenen Instruments des Deutschen Schmerz-Fragebogens und seiner vier Hauptkomponenten (Schmerz-Fragebogen, Schmerz-Tagebuch, Zwischendokumentation und Veranlasste Maßnahmen) ist es nicht, nur die organisatorischen Abläufe bei der Schmerzdiagnostik und -behandlung sowohl innerhalb einer Einrichtung als auch bei Überweisungen zu anderen Fachdisziplinen oder für die Fallbesprechung im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzkonferenz zu erleichtern, sondern auch – durch die Integration zahlreicher Instrumente zur medizinischen und psychologischen Evaluation – das ganze Ausmaß der Betroffenheit chronisch schmerzkranker Menschen zu erfassen und bei der konzeptionellen Umsetzung neuer Therapiemaßnahmen zu berücksichtigen. Gerade dem letzten Aspekt kommt dabei aktuell angesichts der allerorts drohenden Budgetkürzungen eine besondere Bedeutung zu, bieten doch derartige Dokumentationsinstrumente eine optimale Möglichkeit zum Nachweis der Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit getroffener Therapieentscheidungen und liefern gegebenenfalls umfangreiches Datenmaterial für die Argumentation mit Leistungserstattern, Behörden und Ämtern.

Eine Win-Win-Konstellation für Patient und Arzt

Durch die Ausgestaltung als Selbstauskunftsbogen werden die meisten Komponenten des Deutschen Schmerz-Fragebogens (d.h. der Schmerz-Fragebogen, das Schmerz-Tagebuch und die Zwischendokumentation) von Betroffenen selbst ausgefüllt und dienen in der ärztlichen Praxis zunächst der Unterstützung des Arzt-Patienten-Gesprächs. Durch die umfangreichen Instrumente des Deutschen Schmerz-Fragebogens erhält der Therapeut einen intensiven Ein- und Überblick über die individuellen Besonderheiten des jeweiligen Patienten.

Wesentliche Bestandteile des Deutschen Schmerz-Fragebogens sind Fragen zur Schmerzvorgeschichte, zur aktuellen Schmerzsituation, zum Stadium der Chronifizierung, zu Begleiterkrankungen, zu aktuellen und früheren Therapien, zur Biografie, zum sozialen Status, zu Stimmung, Affekt und Lebensqualität. Dabei erlaubt die Einbeziehung standardisierter Testverfahren für jeden Patienten die Erstellung eines individuellen Chronifizierungsprofils, anhand dessen kritische Konstellationen (z.B. bzgl. Depressivität oder Angst) bei der Erstvorstellung ebenso rasch erfasst werden können, wie sie später im Behandlungsverlauf beobachtet werden können.

Klassisches Paper-Pencil- Instrument

Die primäre Ausgestaltung des Deutschen Schmerz-Fragebogens als klassisches „Paper-Pencil“-Instrument kommt insbesondere den Bedürfnissen der Patienten und den spezifischen Anforderungen des ärztlichen Gesprächs entgegen, bei dem der Patient und seine Beschwerden im Zentrum des ärztlichen Interesses stehen sollten und nicht die elektronische Patientenakte. Unter Nutzung des Deutschen Schmerz-Fragebogens wird nicht nur der Verlauf des ärztlichen Gesprächs operationalisiert, sondern auch dessen Horizont erweitert. Unklarheiten in der Dokumentation können im Gespräch geklärt und standardisiert dokumentiert werden.

Vom Papier in die Datenbank – ein Job für die Profis von der GAF

Durch die Optimierung seiner Ausgestaltung für Optical-Character-Recognition-(OCR)- Verfahren eröffnet der Deutsche Schmerz-Fragebogen auch neue Perspektiven für die elektronische Datendokumentation und Verwaltung bei der Betreuung chronisch schmerzkranker Patienten. So können die vom Patienten unter Verwendung des Deutschen Schmerz-Fragebogens – oder auch der ergänzenden Instrumente – notierten Angaben und Informationen unter Nutzung spezieller Duplex-Scanner entweder direkt in der Praxis oder durch Nutzung eines speziellen Dienstleistungsangebots der Gesellschaft für Algesiologische Fortbildung digitalisiert werden und stehen dann in elektronischer Form nicht nur als 1:1-Kopie des Original-Fragebogens, sondern auch als Datenbank für umfangreiche Auswertungen, Verlaufsanalysen, Befund-/Gutachtenerstellungen, etc. zur Verfügung, deren Inhalte um die mit jeder neuen Vorstellung zusätzlich erhobenen Angaben ergänzt werden können.

Kaum Kosten, kein Aufwand und dennoch großer Nutzen

Aufgrund der fehlenden Anschaffungskosten für teure Praxishardware wie auch der fehlenden Arbeitsbelastung des Praxispersonals durch das mitunter technisch aufwendige Scannen und Bearbeiten der Patientenangaben bietet insbesondere letztgenannte Version des Deutschen Schmerz-Fragebogens der DGS für den Kosten-Nutzen-orientiert arbeitenden Schmerztherapeuten erhebliche Vorteile. So vereint das DGS-Modell doch durch sein Konzept in einmaliger Weise Praktikabilität im Praxisalltag mit höchsten Ansprüchen an Qualitätssicherung und Dokumentation. Umgekehrt entfallen finanziell das Praxisbudget belastende Neuanschaffungen ebenso wie zeitaufwendige PC-Arbeiten der Arzthelferinnen.

Unterm Strich resultiert durch die Verwendung des Deutschen Schmerz-Fragebogens der DGS mehr Zeit für das, was schmerztherapeutisch wirklich entscheidend ist, die Arbeit mit und für den Patienten. Damit bietet der Deutsche Schmerz-Fragebogen der DGS eine einmalige Gelegenheit zur Integration moderner Aspekte der Qualitätssicherung nicht nur für die klinische Schmerzforschung, sondern auch und gerade für die patientennahe Versorgung in schmerztherapeutisch tätigen Schwerpunktpraxen und regionalen Schmerzzentren.

Michael Überall, Nürnberg

DGS/DGSS

Abb. 1: Startseite Deutscher Schmerz-Fragebogen.

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Diagnostik und Dokumentation

DGS/DGSS

Abb. 2: Fragen zum Schmerz.

DGS/DGSS

Abb. 3: Körperschema.

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Diagnostik und Dokumentation

DGS/DGSS

Abb. 4: Bisherige Schmerztherapie/Lebensbereiche.

TCM-Ausbildung in der DGS/DAfNA akkreditiert

Die DAfNA, Deutsche Akademie für Neuraltherapie und Akupunktur e.V., hat mittlerweile die Akkreditierung zur Vollausbildung zum B-Diplom Akupunktur über die Ärztekammer Westfalen-Lippe erhalten, berichtet Dr. med. Oliver Emrich,Vizepräsident DGS und Präsident der DAfNA, Ludwigshafen.

Über die DAfNA kann damit die DGS die vollumfängliche Ausbildung in diesem Segment neben den etablierten Fachgesellschaften (z.B. DÄGFA, DÄGFAN) anbieten. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Frau Dr. S. Maurer, Bad Bergzabern, wird das derzeit geforderte Curriculum von 340 Stunden in Zusammenarbeit mit Repräsentanten der TCM der Universitäten Wien und Innsbruck angeboten. Ein Fortbildungsaufenthalt in China ist ebenfalls für das Frühjahr 2006 vorgesehen (www.dafna.de, www.dgschmerztherapie.de).

Akupunktur- aufwertung im EBM

Gleichzeitig wird sich die DGS zusammen mit der DAfNA und den anderen Fachgesellschaften massiv gegen die geplante Abwertung der Akupunktur einsetzen. Basierend auf einer wissenschaftlich/qualitativ sehr fragwürdigen Panelbefragung schlagen offenbar einige Kassen vor, die Akupunktur in den EBM einzubinden. Vorgeschlagen ist nach nicht offiziell bestätigten Informationen eine Bewertung um 8 Euro pro Sitzung. Damit wäre die Akupunkturbehandlung genauso unwirtschaftlich wie gegenwärtig die spezielle Schmerztherapie. Gemeinsame schnelle Gegenwehr ist hier unverzüglich erforderlich.

Oliver Emrich, Ludwigshafen

Brunner

SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Aktuell

Global Day against Pain 2005

Die IASP widmet den Welttag des Schmerzes 2005 am 17. Oktober den Kindern. Schmerzlinderung ist zwar ein verbrieftes menschliches Recht, dennoch sind Schmerzen von Kindern rund um die Welt untertherapiert.

Die Fakten

Ursachen des kindlichen Schmerzes reichen von schweren Erkrankungen wie Krebs bis zu Traumen, Verbrennungen, Infektionen, Kriegsfolgen und Gewalt. Auch viele ärztliche Interventionen verursachen Schmerzen und daher leiden eine große Anzahl von Kindern an chronischen und wiederkehrenden Schmerzen. Frühe Therapie tut umso mehr Not, da bei Chronifizierung eine Reihe von Folgeschäden drohen und dies die gesamte soziale und psychische Entwicklung beeinträchtigen kann.

Situation in Deutschland

Hochrechnungen aufgrund jüngster epidemiologischer Studien der Universität Lübeck ergeben, dass einige hunderttausend Kinder in Deutschland chronische oder immer wiederkehrende Schmerzen haben. Mehr als zehn Prozent dieser Kinder fehlen schmerzbedingt in der Schule oder können wegen ihrer Schmerzen nachts nicht schlafen, berichten deutsche Experten wie Dr. Boris Zernikow, Datteln. Noch immer ist die Versorgung von schmerzkranken Kindern mangelhaft: Unsicherheiten über die Gabe von Medikamenten und ihre Dosierung und die Behandlung von Kindern in Kliniken für Erwachsene sind nur einige Probleme.

Warum leiden viele Kinder im 21. Jahrhundert?

Schmerzen bei Neugeborenen und Kleinkindern sind oft schwer zu erkennen und daher wurden eine Reihe von speziellen Diagnosetests für Kleinkinder entwickelt. Ein weiterer Grund für die Untertherapie ist, dass die Behandlungsrisiken überschätzt werden und den Kindern wirksame Medikamente wie z.B. Opioide vorenthalten werden. Auch für Kinder gilt aber, dass sie bei einer sinnvollen Opioidtherapie, die die Dosierung nach der Uhr und der Stärke der Beschwerden ausrichtet, keine Gefahr der Sucht besitzt.

Ziele

Der spezielle Arbeitskreis für Schmerz in der Kindheit der IASP hat sich daher als Ziel gesetzt, die Professionellen im Gesundheitswesen mehr mit den Diagnosemöglichkeiten und den Therapieformen für kindlichen Schmerz vertraut zu machen. Auch das Bewusstsein der Eltern von betroffenen Kindern dafür, dass auch kindliche Schmerzen therapierbar sind, soll gefördert werden. Die erforderlichen Medikationen sollten ebenso wie die nicht medikamentösen Therapiemodalitäten verfügbar sein, sodass Schmerz gemessen, verhindert und therapiert werden kann.

Das verbriefte Recht auf Schmerzlinderung sollte weltweit auch im Kindesalter umgesetzt werden. StK

Ein weltweites Anliegen: Schmerz bei Kindern.

Hilfreiche Links und Informationen im Internet

pediatric-pain.ca/ppl

Pediatric Pain Letter provides free, open-access, peer-reviewed commentaries on pain in infants, children and adolescents.

www.ppprofile.org.uk

Diese Webseite beschreibt die Entwicklung des Pediatric PainT Profils, ein Instrument zur Erfassung von Schmerzen bei Kindern mit schweren neurologischen Erkrankungen und kann heruntergeladen werden.

www.ippcweb.org

Eine Initiative für Pediatric Palliative Care: interdisziplinäres Ausbildungs- und Qualitätssicherungsprogramm, um die familienzentrierte Versorgung von Kindern mit lebensbedrohlichen Erkrankungen zu verbessern.

www.ich.ucl.ac.uk/cpap

Children‘s Pain Assessment Project „Ziele: Die Verbreitung der Forschungsergebnisse zur Messung von Schmerzen bei Kindern; Konsensus zu erzielen über die Richtlinien, wie Kinderschmerzen an Krankenhäusern zu behandeln sind.“

www.thesufferingchild.net

Das Leidende Kind ist eine Online-Zeitschrift über Kinderschmerz, mit Reviews, Originalien, Richtlinien etc. seit 2002.

www.ampainsoc.org/advocacy/pediatric.htm

Pediatric Chronic Pain: A Position Statement from the American Pain Society

www.sch.edu.au/departments/pain_research

Pain Research Unit, Sydney Children‘s Hospital.

www.pediatric-pain.ca

Pediatric Pain: Science Helping Children Pediatric Pain Research Lab located in the IWK Grace Health Centre and the Psychology Department of Dalhousie University in Halifax, Nova Scotia, Canada.

www.psych.ubc.ca/kens_lab/painlab

Pain Research Laboratory, University of British Columbia – Kenneth D. Craig‘s pain research team in Vancouver, Canada.

www.painsourcebook.ca

Pediatric Pain Sourcebook of Protocols, Policies and Pamphlets.

www.med.umich.edu/1libr/child/child60.htm

Pediatric Pain Management: vermittelt Ärzten den Zugang zur verhaltenstherapeutischen Therapie.

www.painandhealth.org/pediatric-links.html

Mayday Pain Project – viele Links

www.childcancerpain.org

Cancer Pain Management in Children – From Texas Children‘s Cancer Center, Texas Children‘s Hospital, Houston. Informationen zum Thema „Krebsschmerz bei Kindern“.

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Psychotherapie

Individualisierte Psychotherapie oder evidenzbasierte Interventionen?

Die Forderung nach Leitlinien und evidenzbasierten Interventionen hat schon in der somatischen Medizin deutliche Limitationen, in der Psychotherapie stößt sie auf Grenzen, die beachtet werden müssen, will man nicht andere, teils noch größere Probleme provozieren. Insbesondere chronische Verläufe, die mit der individuellen Lebensgeschichte des Patienten verquickt sind, wie bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen, können nicht ausschließlich standardisiert und auf der Basis evidenzbasierter Verfahren behandelt werden. Wie der Spagat zwischen Leitlinien und maßgeschneiderter Psychotherapie zu lösen ist, erläutert Dipl.-Psych. Hanne Seemann, Heidelberg.

Dipl.-Psych. Hanne Seemann, Heidelberg

Standardisierung und Generalisierbarkeit

Das Risiko, dass ein bestimmter Patient gerade nicht zu der Gruppe gehört, für die empirische Evidenzen vorliegen, ist zu groß, als dass man es tolerieren könnte. Zum Beispiel haben Patienten, die an Wirksamkeitsstudien teilnehmen, meist ganz andere Merkmale als diejenigen, die uns im klinischen Alltag begegnen – auf die die gewonnenen Forschungsergebnisse dann eben nicht generalisierbar sind. Auch sind z.B. amerikanische Studien auf unseren Kulturraum nicht direkt übertragbar.

Die Evidenz für die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Methode leitet sich aus randomisierten kontrollierten Studien her – doppelblinde Kontrolle kann in der Psychotherapie aus evidenten Gründen nicht verlangt werden, aber auch Wartekontrollgruppen sind aus ethischen Gründen oft kaum legitimierbar – und setzt die standardisierte Anwendung detailliert beschriebener Verfahren voraus. Jedoch lassen sich auch in der maßgeblichen Forschungsliteratur, die für Metaanalysen herangezogen wird, kaum einmal nachvollziehbare Verfahrensdarstellungen finden, außer das Therapieverfahren wurde manualisiert. Wenn beispielsweise eine Intervention mit „Schmerzbewältigungstraining“ benannt wird, weiß niemand, auch der Psychologe nicht, was dort konkret stattgefunden hat.

Trainingsverfahren

In den Übergangsgebieten zwischen somatischer Medizin und Psychotherapie – beispielsweise bei psychophysiologischen Verfahren wie Biofeedback, Physiotherapie, progressiver Muskelrelaxation, körpertherapeutischem Training – gelingt die Standardisierung für bestimmte Schmerzsyndrome noch einigermaßen, weshalb wir hier auch eine Forschungslage vorfinden, die es erlaubt, Empfehlungen auszusprechen. Es sei aber an dieser Stelle schon darauf hingewiesen, dass Outcome-Verzerrungen bereits im Vorfeld der Anwendung entstehen können, wenn die Indikationsstellung nur über das Störungsbild vorgenommen und die Patientencompliance nicht beachtet wird. Ich erinnere an die vielen inkonsistenten Ergebnisse über die (Un-)Wirksamkeit von TENS, die sich letztendlich daraus erklären ließen, dass viele Patienten das Gerät einfach nicht regelmäßig angewendet hatten. Analoges ist von allen selbst angewendeten übenden Verfahren zu erwarten, wenn nicht bereits im Vorfeld die Motivation des Patienten und während der Anwendung eine lückenlose Kontrolle gewährleistet ist – was wiederum so manchen Patienten in die Reaktanz, d.h. in den Widerstand führt.

Standardisierte Behandlungsprogramme

Die nächste Stufe Richtung Psychotherapie stellen standardisierte Programme für die Einzel- bzw. (häufiger) die Gruppentherapie dar, die bei chronischen Kopf- und Rückenschmerzen weite Verbreitung und Beforschung erfahren haben.

Diese Programme können unter dem Label Psychoedukation und übende Verfahren zusammengefasst werden. Sie sind inhaltlich meist sehr vielfältig, enthalten aufklärende Informationen, entspannende und körperaktivierende Trainingselemente, die Lebensqualität fördernde und antidepressiv wirksamen Strategien wie das zunächst seltsam anmutende „Genusstraining“ und Übungen zur Gedankendisziplinierung. Hypnotherapeutische Ansätze arbeiten besonders mit stimmungsaufhellenden und -ausgleichenden Trancen und inneren Bildern, die das Transmittermilieu im Körper schmerzinkompatibel beeinflussen sollen.

Die Wirksamkeit solcher „Pakete“ ist nachgewiesen. Aus meiner Sicht ist sie vor allem darauf zurückzuführen, dass sich die Patienten mit großem Spürsinn genau diejenigen Elemente heraussuchen und anwenden, die sie für sich, entsprechend ihrer individuellen und aktuellen Problemlage, am besten gebrauchen können. Anders gesagt: Die Patienten individualisieren die therapeutischen Angebote für sich und entwickeln für bestimmte Teile des Programms eine hohe Compliance. Den Rest lassen sie weg oder vergessen ihn schnellstens wieder. Das geht aus Post-hoc-Befragungen zur Patientenzufriedenheit und zur Anwendungskontinuität im Follow-up hervor, die mittlerweile ein übliches Outcome-Kriterium in der Anwendungsforschung ist, wie zum Beispiel in der Studie zum Göttinger Rücken-Intensiv-Programm.

Zieht man dann noch in Betracht, dass in der genannten Studie besonders diejenigen Patienten vom Therapieprogramm profitierten, die eine positive Erfolgserwartung zum Beginn der Therapie mitbrachten (was den klassischen Plazeboeffekt abbildet), so haben wir es mit zwei mächtigen individuellen Kriterien zu tun, die nicht nur in Betracht gezogen, sondern aktiv gefördert werden sollten.

Schmerzpsychotherapie

Geht man noch einen Schritt weiter in Richtung Psychotherapie im „eigentlichen“ Sinn, so geraten wir auf das Feld der „Superindividualisierung“ bei allen drei Beteiligten: Pa-tient, Therapeut und Therapieverfahren.

Was den Patienten betrifft, so scheint sein Schmerzsyndrom noch am ehesten kategorisierbar zu sein – was allerdings z.B. angesichts der über 100 Kopfschmerzkategorien der IHS eben oft nur eine theoretische Übung ist. Die individuellen Besonderheiten des Patienten selbst, seine Geschichte, seine Anlagen und Dispositionen, sein Umfeld im weitesten Sinn, seine Hoffnungen und Ängste und so weiter entziehen sich trotz vieler Versuche der Kategorisierung. Ergebnisse von Persönlichkeitstests z.B. haben nur akademischen Wert für die Forschung und sind keinesfalls praxistauglich für den Einzelfall – man kann aus ihnen keine Handlungsoption ableiten.

Während die Versorger sich um größere Standardisierung bemühen, nehmen die Patienten ihrerseits immer stärker eine indivi-dualisierte Arztwahl vor, indem sie nicht mehr den räumlich nächstgelegenen Arzt aufsuchen, sondern ihn individuell auswählen – sei es nach ihren persönlichen Präferenzen – „er nimmt sich Zeit“, „er spricht mit mir“ – oder über die Medien, auch Internet, und sonstige Empfehlungen. In der Psychotherapie wird dieser Entwicklung mit Probesitzungen Rechnung getragen, nach denen (besonders) der Patient entscheidet, ob ein Therapeut individuell zu ihm passt.

Die Besonderheiten des Psychotherapeuten – entgegen landläufiger Meinung mancher Ausbilder diverser Therapieschulen kommen nach dem Absolvieren der umfangreichen Curricula doch keine „reinrassigen“ schulspezifischen Therapeuten heraus, nicht einmal bei der Verhaltenstherapie –, seine Präferenzen und Gewohnheiten, seine persönliche Fähigkeit, mit den wesentlichen Anliegen des Patienten in Kontakt zu kommen, was wiederum von seiner eigenen Geschichte bestimmt wird, seine Intuition. Alles sind individuelle Größen, die einen Therapeuten erst zu einem Gegenüber für den Patienten machen. Auch ist unzweifelhaft der Fall, dass die Probleme des Patienten der Zeit und ihren wechselnden Einflüssen und Zufällen außerhalb des Therapieraumes unterliegen. Es wäre insofern ein psychotherapeutischer Kunstfehler, eine vorformulierte Intervention „durchzuziehen“.

Psychotherapeuten wird an dieser Stelle ein hohes Maß an Flexibilität und angewandtem Konstruktivismus abverlangt, wenn sie in Anbetracht ihrer Kassenanträge mit den geforderten detaillierten therapeutischen Ziel- und Wegbeschreibungen mit Bert Brecht feststellen müssen: „Ja, mach nur einen Plan, sei nur ein großes Licht, und mach dann noch nen zweiten Plan – gehen tun sie beide nicht.“

Individuelle Beratung erfordert maßgeschneiderte Interventionen

Stellt sich also die Frage, wie man in der psychosozialen Beratung und Psychotherapie die Forderung nach empirischer Evidenz und individueller Therapie unter ein Dach bekommen kann.

Wenn Ärzte und Psychotherapeuten einen vielfältigen Fundus an therapeutischen Interventionen auf Lager haben, wenn sie sich laufend genügend Grundlagenwissen aneignen, um chronische Schmerzzustände aus möglichst unterschiedlichen Perspektiven beurteilen zu können – neurophysiologisch, psychophysiologisch, psychisch, kognitiv, lebensgeschichtlich –, wenn sie in der Lage sind, die Sichtweisen anderer Fachgebiete in Betracht zu ziehen und, wenn möglich, zu integrieren – Schmerzkonferenzen sind dafür ein gutes Übungsfeld – und wenn sie auf dieser Basis in der Lage sind, dem Patienten ein passendes Angebot zu machen, dann können sich beide miteinander im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung damit auseinander setzen.

Dann wird sich der Patient mit seiner eigenen Entscheidung identifizieren, zu der ihm der Therapeut verholfen hat – und dann stellt sich die Frage nach der Compliance nicht mehr. Dann stellt sich in der Therapie auch nicht mehr die Frage, welches (standardisierte) Verfahren auf jemanden oder auf ein Symptom angewendet werden soll – sozusagen die vorgeschriebene Benutzung eines bestimmten Instruments für ein bestimmtes Objekt –, weil wir es hier ganz eindeutig mit Subjekt-Subjekt-Beziehungen zu tun haben, die sich einer mechanistischen Methode entziehen.

Wenn wir wissenschaftlich denken gelernt haben, dann ist die erste zu beachtende Regel, dass die Methode zu ihrem Gegenstand passen muss. Das heißt nichts anderes, als dass wir als Individuen für andere Individuen, wenn wir sie fördern wollen, individuelle Methoden wählen müssen.

Hanne Seemann, Heidelberg

Liebermann

Erhebliche lebensgeschichtliche Verquickung ...

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Psychotherapie

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Trotzdem: Maßgeschneiderte, d.h. individualisierte Psychotherapie.

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Arzneimittelsicherheit

Online-Dokusystem für Schmerztherapeuten mit Weitblick und Mehrwert

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie hat mit der Etablierung des Online-Meldesystems für unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach dem UAW-Patientenmeldesystem nun den zweiten Meilenstein hinsichtlich einer Verbesserung der Therapiesicherheit für Patient und Arzt gesetzt. Wie dieses zukunftsträchtige Meldeverfahren für unerwünschte Arzneimittelwirkungen aussieht und welche Vorteile es speziell für Schmerztherapeuten bietet, beschreibt Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident DGS und Leiter des regionalen Schmerzzentrums DGS, Nürnberg.

Die Entwicklung neuer Arzneimittel, die zum Teil hochselektiv in Stoffwechselvorgänge und Funktionen des Organismus eingreifen, hat in den vergangenen Jahrzehnten die naturwissenschaftlich begründete Medizin entscheidend geprägt und den Umgang mit Neuentwicklungen wie auch mit neu zugelassenen Medikamenten dramatisch verändert:

a) So erfolgt die Evaluation ihrer klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit im Rahmen des klinischen Studienprogramms aus Kosten- und Zeitgründen in Form multizentrischer internationaler Studien mit zunehmend höherer Beteiligung von Ländern der so genannten Dritten Welt;

b) wurde/wird ihre behördliche Zulassung vor allem unter wir tschaftspolitischen Aspekten national wie international beschleunigt

c) und wird ihre Vermarktung durch pharmazeutische Unternehmen aus Wettbewerbsgründen zunehmend global und aggressiv betrieben.

Spektakuläre Marktrücknahmen

Hinzu kommen in steigendem Maße aus ökonomischen Gründen zunehmend restriktivere Interventionsstrategien vonseiten der Leistungserstatter und des Bundes, die vor dem Hintergrund jahrzehntelanger Fehlentwicklungen im Vergütungssystem nun versuchen, der durch Neuentwicklungen verursachten „Kostenexplosion“ Herr zu werden.

So wird es erklärlich, warum – trotz umfangreicher klinischer Studien und einer im Laufe der vergangenen Jahre zunehmend besser werdenden und vor allem quantitativ immer umfangreicheren Datenlage vor Zulassung – nach einer breiten Markteinführung in den (aus wirtschaftlicher Sicht) primären Zielmärkten Nordamerika, Europa und Japan binnen kürzerer Zeit zahlreiche behandlungsbedingte Nebenwirkungen beobachtet werden und mitunter auch schwer wiegende Krankheiten oder gar Todesfälle resultieren.

Arzneimittelsicherheit zählt

Dies in Verbindung mit der ausschließlich kostenfokussierten Argumentation diverser Institutionen zur Begutachtung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin hat in den letzten Jahren zu spektakulären Marktrücknahmen geführt, deren Sinnhaftigkeit aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht und nicht zuletzt auch aus Sicht des Patienten bisweilen kritisch(er) hinterfragt werden müsste (als bislang geschehen).

Unabhängig von den theoretischen Hintergründen und den praktischen Auswirkungen dieser Vorgänge, haben diese Ereignisse – aber auch gezielte Bemühungen von Fachkreisen, verantwortlichen Institutionen und verschiedenen Fachverbänden – in den letzten Jahren dazu geführt, dass die Arzneimittelsicherheit zu einem auch von der allgemeinen Öffentlichkeit wahrgenommenen Thema geworden ist. Dabei ist insbesondere deutlich geworden, dass nicht nur die Instrumente für die Überwachung der Risiken einer Pharmakotherapie intensiver entwickelt und gefördert, sondern auch Unabhängigkeit und Neutralität der bewertenden Strukturen hinterfragt und evaluiert werden müssen.

Spontanmeldungen unzureichend

Für die Entdeckung neuer Risiken von Arzneimitteln nach ihrer Zulassung ist das Spontanmeldesystem für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von zentraler Bedeutung. Seine Funktionalität hängt primär entscheidend von der Mitarbeit der Ärzteschaft ab (leider sind sowohl Qualität als auch Quantität der Meldungen noch immer unbefriedigend, wofür u. a. mangelnde Kenntnisse über die Strukturen und Ziele des Spontanmeldesystems verantwortlich sind), während seine Bedeutung als medizinisches Instrument primär mit Qualität und Transparenz des offiziellen Bearbeitungs-, Interpretations- und Veröffentlichungsverfahrens variiert (und man nicht immer umhinkommt festzustellen, dass das intransparente Bearbeitungs- und Veröffentlichungsverfahren eher gesundheitspolitischen und ökonomischen Interessen folgt als medizinisch-wissenschaftlichen).

Im Grunde verfügt Deutschland auch im internationalen Vergleich über ein effektives System der Pharmakovigilanz, das Nutzen und Risiken von Arzneimitteln nach ihrem Markteintritt fortlaufend bewertet. Wichtigstes Frühwarnsystem, um unbekannte und seltene Reaktionen aufzuspüren, ist das Spontanmeldesystem. Dabei melden Ärzte entsprechend §6 der Musterberufsordnung („Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, die ihnen aus ihrer ärztlichen Behandlungstätigkeit bekannt werdenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft mitzuteilen“) auf eigene Initiative („spontan“) UAW-Verdachtsfälle an eine zent-rale Stelle. In Deutschland sind dies unter anderem die pharmazeutischen Hersteller, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beziehungsweise im Fall von Sera und Impfstoffen das Paul-Ehrlich-Institut und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.

Vorteile und Mängel

Das Spontanmeldesystem hat zahlreiche Vorteile:

• Diese liegen in der Überwachung des gesamten Arzneimittelspektrums und der dauerhaften, im Vergleich zu Studien zeitlich unbefristeten Beobachtung einer großen Basispopulation, in der alle potenziellen Risikogruppen eingeschlossen sind, wie z. B. alte Patienten mit verschiedenen Krankheiten und Komedikationen, Kinder oder Schwangere.

• Es handelt sich um ein relativ kostengünstiges System, das schnell Signale liefern kann, auch im Hinblick auf spezielle Risikofaktoren oder Arzneimittelwechselwirkungen unter den Bedingungen der täglichen Praxis.

• Die Handhabung ist einfach: einmal pro Monat erscheint im Deutschen Ärzteblatt auf der hinteren inneren Umschlagseite der Standardmeldebogen, der auch im Internet (www.akdae.de5050/05UAW-Berichtsbogen.pdf) jederzeit abgerufen werden kann. (Anmerkung: Eine Meldung an die AkdÄ kann aber auch zunächst formlos oder telefonisch erfolgen.)

Das Spontanmeldesystem hat zahlreiche Mängel:

• Der schwerwiegendste Mangel sind die Ärzte selbst: Sie sind „Melde-Muffel“ (selbst für schwere UAW liegt die Meldequote nach Schätzungen der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft nur bei 5–10% – wobei Ärzte auf Nachfragen als Gründe für die ausbleibende Meldung angaben, dass ihnen die UAW bekannt, die Kausalität unsicher oder das Ereignis zu banal gewesen sei; ein Fünftel der Befragten gab an, die Meldewege nicht zu kennen, der Mehrzahl der Befragten waren die Kriterien für eine Meldung völlig unbekannt).

• Die erhöhte Aufmerksamkeit der verordnenden Ärzte bei neu eingeführten Arzneimitteln führt dazu, dass UAW von neuen Präparaten in der Regel häufiger gemeldet werden als von vergleichbaren länger eingeführten Arzneimitteln (und umgekehrt werden altbekannte UAW von traditionellen Medikamenten verharmlost, bagatellisiert und nicht gemeldet).

• Zum anderen sind die Prozesse der Meldungsverarbeitung bzw. das Bekanntmachungsverfahren (sowohl bzgl. der den einzelnen Fall meldenden Arzt interessierende Bearbeitung als auch die zusammenfassende Rückmeldung/Veröffentlichung vorliegender Meldungen) intransparent, unvollständig und nicht selten wenig hilfreich.

• Zu allem Überfluss droht meldenden Ärzten durch Nachfragen seitens der Behörden, Ämter und pharmazeutischen Unternehmungen auch „ein Berg an Arbeit“, den es – neben der Alltagssprechstunde – zu bewältigen gilt.

Dies alles zusammen hat dazu geführt, dass die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) zusammen mit dem Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie & Palliativmedizin (IQUISP) ein papierloses Online-Meldesystem entwickelt hat, um einerseits das Meldeverfahren (zunächst nur!) für schmerztherapeutisch tätige Ärzte zu vereinfachen und andererseits den teilnehmenden Schmerzspezialisten gesellschaftsintern zeitnah und lückenlos Feedback über das quantitative und qualitative Spektrum der abgegebenen Meldung zu geben (Abb. 1–7).

Wie erfolgt die Nutzung des Online-Meldesystems?

Über http://www.uaw-meldung.de gelangen Schmerzspezialisten unter Nutzung einer gesicherten und verschlüsselten Datenleitung auf die öffentlich zugängliche Homepage des UAW-Meldesystems. Über diese gelangen sie – durch Angabe ihres DocCheck-Usernamens und Passwortes – in den geschlossenen Bereich des Meldesystems (erkennbar am Symbol für die 128-Bit-Verschlüsselung am rechten unteren Bildschirmrand des Browserfensters).

Innerhalb des geschlossenen Meldebereichs werden dem Nutzer in einer Übersicht seine bisher erfolgten Meldungen angezeigt. Zusätzlich hat er über die Navigationsleisten am oberen und seitlichen Bildschirmrand links die Möglichkeit, aktiv zu werden und eine neue Meldung abzugeben (links), Zwischenberichte aufzurufen oder über den systeminternen E-Mail-Client Anfragen an die Systemadministratoren abzusenden.

Wird das System für die Dauer von 15 Minuten nicht genutzt, so erfolgt aus Sicherheitsgründen ein automatischer Session-Time-Out, d.h. der Nutzer verliert seine Zugangsberechtigung, wird auf die Homepage verlinkt und muss sich von dort ggf. erneut einwählen.

Fragen zur Praxis

Wird eine spezielle Zugangskennung benötigt oder muss neue Software installiert werden?

Nein, um das Online-Meldesystem nutzen zu können, benötigen Sie lediglich einen laufenden PC mit funktionierendem Internetanschluss und einen DocCheck-Account (als Arzt oder Apotheker!), über den Sie sich dem System gegenüber ausweisen können. Als Systemvoraussetzungen sollte auf Ihrem PC das Internetbrowserprogramm Microsoft Internet-Explorer (Version 5.0 oder neuer) installiert sein. (Ältere Browser können aufgrund der geringeren Datenverschlüsselungsrate keine Verbindung herstellen!)

Wie muss/soll ich im Rahmen des Online-Meldesystems melden?

Sobald eine Ärztin bzw. ein Arzt den Verdacht hat, dass zwischen der Anwendung eines Arzneimittels und einer unerwünschten Reaktion ein ursächlicher Zusammenhang besteht, sollte über das UAW-Online-Meldesystem eine entsprechende Meldung erfolgen. Hierzu ruft der Nutzer über die horizontale Navigationsleiste oben das Fenster mit der Kennung „UAW“ auf und aktiviert anschließend links den Button „neue Meldung“. Anschließend wird er auf die erste von insgesamt sechs Seiten geführt, auf der er – analog zum klassischen Meldeverfahren über Papierbogen – seine Angaben zu dem von ihm beobachteten UAW vornimmt.

Für die Meldung notwendig sind Informationen zur eindeutigen Zuordnung des Patienten: das Geburtsdatum, das Geschlecht und die Initialen. So können ggf. erfolgte Mehrfachmeldungen ausgeschlossen werden. Außerdem müssen die beobachtete unerwünschte Wirkung und das verdächtigte Arzneimittel aufgeführt sein. Dabei ist es wichtig, nicht nur den Wirkstoff zu melden, sondern auch das tatsächlich eingenommene Handelspräparat, da zahlreiche Nebenwirkungen nicht substanzspezifisch sind, sondern durch Beimengungen in der individuellen Komposition der verschiedenen Handelspräparate ausgelöst werden.

Weitere Angaben betreffen das beobachtete unerwünschte Ereignis, dessen Verlauf, eventuell ergriffene Gegenmaßnahmen sowie individuelle Besonderheiten des Patienten. Hierzu gehören die Dosierung, die Applikationsroute und die Behandlungsdauer der verdächtigten Medikation, der Zeitpunkt des UAW-Auftretens, die UAW-Dauer, ihr Verlauf und ihr Ausgang. Angaben zum Schweregrad sind ebenso wichtig wie Informationen über eine ggf. erfolgte Reexposition, über Komedikationen (ebenfalls mit Angaben über die Dosierung, die Applikationsroute und die Dauer) und über Begleiterkrankungen.

Um Rückfragen zu ermöglichen, werden den Meldedaten automatisch der Name, die Berufsbezeichnung und die Anschrift des Berichtenden hinzugefügt und anschließend der Bericht an die zuständigen offiziellen Stellen weitergeleitet. Dabei kann der Berichtende grundsätzlich entscheiden, ob er seine Meldung an das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und/oder den Arzneimittelhersteller senden möchte. Die Meldung selbst erfolgt anschließend papier- und kostenlos.

Die übermittelten Daten werden nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes grundsätzlich nur an die vorgenannten und vom Berichtenden ausgewählten Stellen weitergegeben und sind ausschließlich für ggf. notwendige Rückfragen bestimmt.

Was muss/soll ich melden?

Gerade zunächst nicht gesicherte Fälle können zur Identifizierung bisher unbekannter UAW führen. Aus diesem Grund sollen nicht nur (scheinbar) gesicherte Ereignisse, sondern auch Verdachtsfälle gemeldet werden. Für den Verdacht genügt dabei, dass ein zeitlicher Zusammenhang besteht oder eine andere Ursache nicht erkennbar ist (Anmerkung: Es ist zu beachten, dass im Einzelfall zwischen der Gabe des Arzneimittels und der unerwünschten Reaktion eine Latenzzeit bestehen kann).

Die Vermutung, dass ein Arzneimittel neben anderen Faktoren zu einer Reaktion beigetragen hat, sollte ebenso gemeldet werden wie der Verdacht auf Wechselwirkungen. Dies gilt auch für UAW, die auf Medikationsfehlern wie z.B. der Nichtbeachtung einer eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Kontraindikation beruhen. Zu beachten ist, dass idealerweise alle beobachteten UAW gemeldet werden sollten, um auch einen Vergleich der Verträglichkeits- und Sicherheitsdaten zwischen neuen und alten Medikamenten zu ermöglichen.

Von besonderem Interesse sind grundsätzlich alle schweren UAW, die tödlich oder lebensbedrohend waren, zur Arbeitsunfähigkeit oder einer erheblichen Beeinträchtigung führten, eine stationäre Behandlung oder deren Verlängerung zur Folge hatten oder zu einer kongenitalen Anomalie führten sowie alle bisher unbekannten (d. h. nicht in der Fachinformation aufgeführten) UAW, alle UAW, die bei Kindern auftreten oder verzögert auftretende UAW.

Wenn in besonderen Fällen Arzneimittel außerhalb ihrer Zulassung (»Off-Label-Use«) angewendet werden, sind grundsätzlich alle auftretenden unerwünschten Ereignisse bzw. UAW zu melden. Auch UAW-Verdachtsfälle, die im Zusammenhang mit der Einnahme von pflanzlichen Arzneimitteln stehen, sollten gemeldet werden.

Allgemeine Vorteile des Online-Meldesystems

Bereits bei der Dokumentation aller notwendigen Informationen zeigen sich die besonderen Eigenschaften und Vorteile des PC-gestützten Online-Meldeverfahrens, da die meisten Angaben unter Zuhilfenahme entsprechender und regelmäßig aktualisierter Datenbanken direkt auf der Web-Seite des Online-Meldesystems kodiert werden können (wie z. B. die Rote Liste, ICD-10, OPS etc.). Darüber hinaus vermeidet die Eingabe der Daten in intelligente Eingabefelder fehlerhafte oder unsinnige Fehleinträge und erhöht damit die Berichtsqualität.

Durch die elektronische Datenerfassung können die dokumentierten Beobachtungen „per Mausklick“ ohne weiteren Aufwand und insbesondere ohne zusätzliche Kosten allen offiziellen Stellen gemeldet werden. Die sonst üblichen Faxkosten oder Ausgaben für Porto und Briefumschlag entfallen vollständig.

Vorteile speziell für die Schmerztherapie

Die Besonderheiten der speziellen Schmerztherapie zeigen sich auch in den zum Einsatz gelangenden Therapieverfahren. Nicht selten sind Kombinationsbehandlungen und die Verordnung von Medikamenten im Grenzbereich ihrer Zulassung bzw. deren Off-Label-Einsatz notwendig, um chronischen Schmerzpatienten eine zumindest zufrieden stellende Beschwerdelinderung zu ermöglichen. Hierfür sind umfangreiche Informationen nicht nur über die Wirksamkeit der zum Einsatz kommenden Präparate, sondern auch und insbesondere über deren Verträglichkeit dringend erforderlich.

Wie in keinem anderen Bereich der Pharmakotherapie werden in der Schmerztherapie auch neue oder alternative Substanzen genutzt, empfohlene Dosierungsbereiche ausgereizt oder gar überschritten und empfohlene Anwendungsdauern verlängert. Damit stoßen Schmerztherapeuten in pharmakotherapeutische Grenzbereiche vor, die von anderen Fachgruppen nur selten erreicht werden. Dies erfordert spezielle Hilfestellungen und Angebote, um solchermaßen engagierten Kollegen beizustehen und sie in der Betreuung ihrer Patienten maximal zu unterstützen. Das Online-Meldesystem bietet nicht nur einige dieser Möglichkeiten, es erlaubt darüber hinaus auch dem exklusiven Kreis der schmerztherapeutisch engagierten Kolleginnen und Kollegen den Zugriff auf spezifische Bewertungen der von ihnen dokumentierten Therapien unter Aspekten größtmöglicher Praktikabilität. So werden meldende Ärzte nicht nur direkte (Hintergrund-)Informationen zu den von Ihnen gemeldeten Fällen, sondern alle beteiligten Kolleginnen und Kollegen auch in regelmäßigen Abständen Berichte über die eingegangenen Ereignisse, aktuelle Entwicklungen innerhalb des Meldesystems (z.B. Top 10 etc.) und nützliche Informationen zur Vermeidung bzw. zum Umgang mit unerwünschten Ereignissen im Praxisalltag erhalten.

DGS als Vorreiter

Mit der Etablierung des Online-Meldesystems für unerwünschte Arzneimittelwirkungen hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie nach dem UAW-Patientenmeldesystem nun den zweiten Meilenstein hinsichtlich einer Verbesserung der Therapiesicherheit für Patient und Arzt gesetzt. Dabei wurden im Rahmen der konzeptionellen Umsetzung des klassischen Spontanmeldesystems für unerwünschte Arzneimittelwirkungen die Vorteile des Papiersystems (einfache Dokumentation, etc.) mit denen elektronischer Meldesysteme (hohe Datenqualität, Einbindung elektronischer Datenbanken, Vereinfachung des Meldeverfahrens etc.) kombiniert. Herausgekommen ist ein System, das die spezifischen Bedürfnisse chronisch schmerzkranker Menschen und ihrer Therapeuten nach höchster Behandlungssicherheit und aktuellsten Behandlungsanweisungen praxisnah umsetzt.

Doch wie andere Melde- und Informationssystemen lebt das UAW-Online-Meldesystem der DGS auch von der Beteiligung derjenigen und der Annahme durch diejenigen, für die es geschaffen wurde. Denn eines kann auch ein noch so komplexes elektronisches System unverändert nicht: die menschlichen Schwächen des Anwenders kompensieren. So stehen und fallen – bei allen Vorteilen und Stärken – die Funktionalität und der Nutzen des Online-Meldesystems mit dem Meldeverhalten der teilnehmenden Ärzte. Letztlich soll und kann das vorliegende elektronische Spontanmeldesystem dazu beitragen, die Morbidität und Mortalität aufgrund von unerwünschten Wirkungen von Arzneimitteln zu verringern. Damit hilft es uns allen, die Arzneimitteltherapie für unsere von chronischen Schmerzen geplagten Patienten wirksamer und vor allem sicherer zu gestalten. Ein großer Anspruch und die Zukunft wird zeigen, wie sinnvoll wir ihn nutzen werden.

Michael Überall, Nürnberg

DGS

DGS

Abb. 1: Landing-Page des Online-UAW-Meldesystems.

Abb. 2: UAW-Berichtsbogen, Seite 1 (Patient).

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Arzneimittelsicherheit

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Abb. 3: UAW-Berichtsbogen, Seite 2 (Ereignis).

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Abb. 4: UAW-Berichtsbogen, Seite 3 (Medikation).

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Arzneimittelsicherheit

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Abb. 5: UAW-Berichtsbogen, Seite 4 (Anamnese).

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Abb. 6: UAW-Berichtsbogen, Seite 5 (Verlauf).

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Arzneimittelsicherheit

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Abb. 7: UAW-Berichtsbogen, Seite 6 (Abschluss).

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SCHMERZTHERAPIE Sonderheft 2005 (21. Jg.)

Gesundheitspolitik

Integrierte Versorgungsmodelle in der Schmerztherapie – wichtiger denn je!

Die desaströsen Umsatzeinbrüche bei schmerztherapeutischen Schwerpunktpraxen sind nun nach Vorliegen der ersten Quartalsergebnisse bestätigt. Die von den Fachgesellschaften DGS und DGSS prognostizierten Einbrüche von bis zu 50% haben sich bewahrheitet. Die von der KBV, namentlich von Herrn Weigeldt, zugesagten schnellen Anpassungen, stehen nun unmittelbar an, wenn es nicht vor Ablauf der Übergangsregelungen wiederum zu einer massiven Zunahme von Protestaktionen der Schmerztherapeuten wie auch zu weiterem Abbau qualifizierter schmerztherapeutischer Versorgung kommen soll. Einziger Lichtblick sind, so erläutert Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident, die integrierten Versorgungsmodelle in der Palliativmedizin und der Schmerztherapie.

Eine Erkenntnis ist auf jeden Fall ganz deutlich! Die Schmerztherapie benötigt neben neuen Honorarstrukturen dringend neue Versorgungskonzepte, die sich von der im EBM zementierten kleinteiligen unkoordinierten Leistungserbringung ohne definierte Interventionszeitpunkte und Ergebnisorientierung deutlich abheben. Denn auch die Qualitätssicherungsvereinbarung führt in der Konsequenz zu dem, was sie eigentlich verhindern soll: der zunehmenden Chronifizierung. Mit viel Aufwand definiert sie zuvor in ihrer Präambel den chronischen Schmerzpatienten, vergisst aber dabei durch definierte Interventionszeitpunkte, die prioritär notwendige Vermeidung dieses sich epidemisch ausbreitenden Leidens.

Abgestufte Versorgung nötig

Nur wenn die hoch gesteckten Qualitätsanforderungen in der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie auch auf die Vorbehandler angewendet werden, um präventiv eine abgestufte und antichronifizierende Versorgungskette aufzubauen, wäre ein gewisse Ernsthaftigkeit auf der Suche nach angemessenen Lösungen erkennbar.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erweist sich in diesem Kontext einmal mehr als bürokratischer Sachverwalter ohne Ziel- und Ergebnisorientierung. Die Vorstellung eines chronischen Schmerzpatienten vor der Schmerztherapiekommission negiert dabei jede Kenntnis über Chronifizierungsmechanismen, die nach dieser Zeit auf höchstem Niveau irreversibel abgeschlossen sind und sich höchstens in einer Einbahnstraße weiter zuspitzen. Darüber hinaus fördern diese